Valutazioni momentanee momentanee dietetiche assistite da dispositivi mobili per la valutazione dell'aderenza alla dieta mediterranea in modo continuativo

Di seguito viene presentato un protocollo di studio volto a monitorare l'aderenza continua alla dieta mediterranea (MedDiet) mediante valutazioni ecologiche momentanee. Il metodo valuta l'assunzione dei principali gruppi di alimenti della MedDiet e calcola un indice di aderenza.

Le valutazioni ecologiche momentanee (EMA) dietetiche assistite da dispositivi mobili sono emerse come un nuovo strumento che consente la valutazione dell'assunzione alimentare in tempo reale, in un contesto reale e in modo continuo. Hanno il potenziale per ridurre al minimo il bias di richiamo, l'onere dei partecipanti e degli investigatori e ridurre l'investimento economico e di tempo, massimizzando al contempo la validità ecologica.

Abbiamo sviluppato una serie di EMA volti a valutare l'aderenza continua a MedDiet. Quattro EMA a scelta multipla vengono inviati ogni giorno in modo casuale da un totale di otto domande. Le EMA indagano sul consumo di 11 gruppi alimentari chiave della dieta mediterranea nelle ultime 24-48 ore in modo semi-quantitativo. Gli EMA catturano la frequenza giornaliera del consumo di frutta, verdura e olio extra vergine di oliva in diversi giorni della settimana. Inoltre, gli EMA rilevano la frequenza settimanale del consumo di prodotti integrali, bevande zuccherate, noci, legumi, dolci, pesce e frutti di mare, carni rosse e lavorate. Un sistema di punteggio progettato alla base degli EMA estrae la percentuale di aderenza alle raccomandazioni MedDiet e calcola un indice di qualità della dieta ogni settimana. Periodicamente ai volontari vengono inviati rapporti personalizzati che evidenziano i punti di forza e di debolezza della loro dieta. Si prevede inoltre che le EMA abbiano un effetto comportamentale, rafforzando la scelta dei cibi mediterranei.

La dieta mediterranea (MedDiet) è un modello alimentare associato alla longevità e a molteplici benefici per la salute. Un'elevata aderenza a MedDiet è stata correlata a una diminuzione del rischio di mortalità generale, malattie cardiovascolari, incidenza complessiva di cancro, malattie neurodegenerative e diabete¹. In particolare, la MedDiet, a base di prodotti stagionali e locali, è caratterizzata da un elevato apporto di alimenti di origine vegetale (frutta, verdura, legumi, noci e cereali non raffinati) e da un moderato apporto di pesce, uova, latticini e pollame. L'olio d'oliva rappresenta la principale fonte di grassi. Il consumo di acidi grassi saturi è basso, con un consumo molto basso di carni rosse e lavorate, dolci e alimenti trasformati. La MedDiet è inoltre caratterizzata da un moderato apporto di etanolo, per lo più sotto forma di vino consumato durante i pasti².

La valutazione della dieta è complessa e impegnativa. La corretta valutazione delle pratiche dietetiche e l'aderenza a MedDiet nello studio della nutrizione è la chiave per cercare di trovare associazioni tra questo modello dietetico e i suoi risultati di salute. I metodi tradizionali utilizzati per valutare la dieta sono i questionari sulla frequenza degli alimenti, i diari alimentari e il richiamo dietetico 24 ore su 24. Sono stati ampiamente utilizzati nell'epidemiologia della nutrizione e nella nutrizione clinica, tuttavia, sono altamente soggetti a segnalazioni errate, bias di richiamo e dipendono dalla capacità del partecipante di stimare il contenuto di cibo e le dimensioni delle porzioni. Questi metodi tradizionali di valutazione dietetica richiedono molto tempo, sono costosi e rappresentano un onere importante sia per i partecipanti che per i ricercatori ^3,4. Per superare questi limiti, è necessario riformulare la valutazione dietetica tradizionale. L'obiettivo della valutazione dietetica è quello di raggiungere un equilibrio tra la raccolta di dati accurati e affidabili con le risorse consumate e l'onere per il partecipante³. Diversi ricercatori hanno sviluppato approcci complementari per valutare l'aderenza alla MedDiet. Questi approcci calcolano i punteggi dietetici compositi che derivano dalla combinazione di diverse caratteristiche dietetiche associate a MedDiet². Il primo punteggio MedDiet è stato creato nel 1995 da Trichoupoulou et al. (1995)⁵ e comprende un totale di 8 componenti. Il punteggio ha valutato la frequenza di consumo di 7 gruppi di alimenti: verdure, frutta e noci, legumi, cereali, carne e prodotti a base di carne, latte e latticini e assunzione di alcol. L'ottavo componente era una misurazione della qualità del grasso; il rapporto tra acidi grassi monoinsaturi e saturi (MUFA/SFA)⁵. Uno dei questionari di valutazione MedDiet più utilizzati, il MEDAS (Mediterranean Diet Adherence Screener) è stato sviluppato durante lo studio PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea) con l'obiettivo di controllare la compliance all'intervento dietetico⁶. Il MEDAS è uno screener dietetico convalidato di 14 elementi che considera elementi aggiuntivi rispetto al primo punteggio MedDiet come il tipo di olio utilizzato in cucina, il consumo di zucchero in bevande e dolci e il consumo della tipica salsa di pomodoro speziata spagnola nota come "sofrito". Il questionario si è rivelato utile per valutare l'aderenza a MedDiet soprattutto in contesti limitati nel tempo come ampi studi epidemiologici e pratica clinica generale⁶.

L'ampia disponibilità di nuove tecnologie e i cambiamenti nel modo in cui le persone le utilizzano hanno creato l'opportunità di incorporare queste innovazioni nella valutazione dietetica. Offrono la possibilità di catturare la complessità dell'assunzione di cibo superando i suddetti limiti dei metodi tradizionali. In questo contesto, le valutazioni ecologiche momentanee (EMA) sono state sviluppate come strumento per utilizzare le nuove tecnologie nell'esecuzione di campionamenti ripetuti del comportamento e dell'esperienza attuali di un individuo⁷. L'introduzione delle EMA nella valutazione dietetica può migliorare l'accuratezza, la validità ecologica e la robustezza dei dati, riducendo al minimo i pregiudizi di segnalazione e richiamo e diminuendo gli oneri dei partecipanti e della ricerca. Inoltre, l'uso di EMA consente la valutazione continua della dieta; attraverso l'osservazione delle fluttuazioni nel tempo, l'osservazione dei cambiamenti all'interno della persona e la modellazione di queste variazioni. Le EMA hanno il potenziale per ridurre al minimo il bias di reattività, produrre tassi di conformità più elevati e ridurre il verificarsi di dati mancanti ^4,7,8. In sintesi, i principali vantaggi associati all'uso delle EMA sono: (1) la raccolta di dati così come avviene nell'ambiente naturale, (2) la raccolta di dati in tempo reale o quasi in tempo reale piuttosto che un'indagine retrospettiva, evitando così distorsioni di richiamo, e (3) il campionamento ripetuto, che consente lo studio dei comportamenti e delle esperienze in un determinato periodo di tempo^{4, 9}. L'uso degli EMA per valutare l'assunzione alimentare è in aumento e diversi studi clinici li hanno utilizzati per raccogliere informazioni dietetiche. Il tipo di dati raccolti in questi studi include: la frequenza dei pasti e degli spuntini, il consumo di gruppi di alimenti e bevande predefiniti e la registrazione di immagini alimentari ^4,7.

Per quanto ne sappiamo, l'approccio EMA non è mai stato utilizzato per studiare l'aderenza alla MedDiet. Lo scopo del presente studio è stato quello di sviluppare una serie di EMA assistiti da dispositivi mobili per valutare continuamente l'aderenza a MedDiet. Per fare ciò, abbiamo sviluppato un set di 8 EMA assistiti da dispositivi mobili per misurare il consumo di 11 gruppi di alimenti, inclusa la valutazione di quelli tipici della MedDiet (olio d'oliva, frutta, verdura, ecc.) insieme all'assunzione di gruppi di alimenti che rappresentano un consumo tipicamente basso nella MedDiet (carne lavorata e rossa, bevande zuccherate, ecc.).

Questo protocollo dimostra come valutare continuamente l'aderenza a MedDiet per mezzo di EMA su misura. Questo protocollo è stato rivisto e approvato dal comitato etico locale dell'Hospital del Mar: CEIm-PSMAR (numero di riferimento: 2019/8972).

1. Disegno dello studio: Protocollo di campionamento

1. Determinare il numero di giorni per valutare l'assunzione alimentare; è richiesto un minimo di 1 settimana per ottenere il primo punteggio e, quindi, assicurarsi che il numero totale di giorni sia adattato su una base di 7 giorni (ad esempio, 4 settimane di valutazione per ottenere il punteggio di aderenza MedDiet nell'arco di un mese).
   NOTA: La determinazione del numero di giorni è strettamente correlata allo scopo dello studio. Negli studi che monitorano esclusivamente l'aderenza a MedDiet, si raccomandano brevi periodi di tempo, come 2 settimane. Nel caso di studi di intervento volti a migliorare l'aderenza a MedDiet, si raccomandano periodi di valutazione più lunghi.
2. Determinare il numero di ondate per lo studio (ad esempio, due periodi di monitoraggio di due settimane separati da un mese). Nel caso di studi longitudinali, la valutazione dell'aderenza a MedDiet può essere integrata nel campionamento ripetuto di volontari.
   NOTA: Lasciamo la decisione del numero di onde ai criteri del ricercatore. Questa decisione sarà probabilmente soggetta a una serie di criteri di valutazione, come lo scopo dell'indagine nel contesto dello studio, il tipo di volontari, tra gli altri. Sulla base della letteratura, la maggior parte degli studi monitora durante un solo periodo, mentre altri includevano fino a 8 ondate di raccolta dati. Gli studi con più di un periodo di monitoraggio hanno avuto una durata inferiore rispetto a quelli con un solo periodo di monitoraggio⁸.
3. Determinare il programma di consegna degli EMA (ad esempio, ogni sera alle 21:00).
4. Determinare la latenza delle EMA; come nella quantità di tempo concessa ai volontari per rispondere alle domande (ad esempio, 2 ore).

2. Selezione dei partecipanti

1. Definire i criteri di inclusione per la selezione dei partecipanti.
   1. Assicurati che i partecipanti possiedano uno smartphone.
      NOTA: In alternativa, lo studio può fornire smartphone nei casi in cui i partecipanti non ne abbiano uno.
   2. Assicurati che i partecipanti abbiano una buona connessione Internet sul proprio smartphone.
      NOTA: In alternativa, lo studio può fornire una connessione Internet ai partecipanti.
2. Definire i criteri di esclusione per la selezione del partecipante.
   1. Non includere partecipanti analfabeti e/o privi di competenze digitali.
   2. Non includere partecipanti che risiedono in ambienti privi di connessione a Internet.
3. Seleziona i partecipanti allo studio in base ai criteri di esclusione dell'inclusione.

3. Incontro con i partecipanti prima della valutazione

1. Pianifica una sessione introduttiva con i partecipanti.
2. Spiega in dettaglio come rispondere alle domande quotidiane, sottolineando come riceveranno le notifiche, come rispondere agli EMA e la quantità di tempo necessaria per rispondere.
   1. Informali che riceveranno le domande sul loro telefono tramite SMS. L'SMS ha allegato un link specifico che porta al questionario. Ogni link è specifico per il volontario e la giornata.
3. Presentare ai partecipanti le 8 domande dell'EMA, spiegare quali alimenti appartengono e quali non appartengono a ciascuna categoria e descrivere le porzioni quando appropriato (Tabella 1).
4. Per garantire la corretta comprensione degli EMA, preparare un test pilota con i partecipanti, fornendo loro un esempio di dieta e consentendo loro di rispondere agli EMA sulla base dell'esempio presentato.
   1. Prepara un esempio di dieta di un individuo che descriva specificamente i tipi di cibo consumati e le dimensioni delle porzioni. Un esempio è stato incluso come materiale supplementare.
   2. Fornisci l'esempio ai partecipanti via e-mail e chiedi loro di leggerlo attentamente.
   3. Consegna ai volontari le 8 domande incluse nel sondaggio EMA su un modulo online e chiedi loro di rispondere in base all'esempio di dieta fornito. Il modulo online è composto da 8 domande a scelta multipla e i volontari devono essere identificati con il loro numero di studio ID.
   4. Correggi le domande e restituisci un feedback personalizzato via email a ciascun volontario, con una spiegazione degli errori commessi.

Tabella 1: Elenco delle categorie di alimenti richieste, con esempi dettagliati di prodotti alimentari inclusi ed esclusi e la dimensione della porzione riportata.

4. Misurazione dell'aderenza a MedDiet mediante EMA.

1. Inviare quotidianamente quattro EMA randomizzate tramite un link allegato in un SMS (Figura 1) seguendo la frequenza settimanale delineata nella Tabella 2 per il periodo di tempo stabilito nello studio. In questo esperimento è stata utilizzata la piattaforma LimeSurvey (https://www.limesurvey.org) per la consegna dell'EMA e per l'archiviazione dei dati.

Tabella 2: Descrizione degli EMA, tipo di domanda, intervallo di indagine e frequenza.

Figura 1: Esempio di quattro EMA giornaliere ricevute dai partecipanti. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

2. Durante i primi giorni dello studio, verifica che i partecipanti rispondano agli EMA:
   1. Accedi all'interfaccia di amministrazione del questionario.
   2. Clicca sullo spazio delle risposte e cerca con il numero di volontari se hanno risposto e se la risposta è completa (indicata con un segno di spunta verde) o incompleta (indicata con una croce rossa).
   3. Contattare i partecipanti che non rispondono per rilevare eventuali problemi tecnici.

5. Valutare l'aderenza settimanale alla MedDiet

1. Dopo 7 giorni dalla ricezione degli EMA, calcolare un punteggio di aderenza a MedDiet.
   1. Scarica tutte le risposte completate dal sito web del sondaggio.
      1. Accedi all'interfaccia di amministrazione del questionario.
      2. Fare clic sul menu per le risposte e quindi fare clic per esportare le risposte.
      3. Seleziona il formato dei dati da esportare e clicca su "solo risposte completate".
      4. Fare clic per esportare per scaricare il file.
   2. Apri il file excel e ordina le colonne per ordine del giorno e numero di volontari.
   3. Verifica la presenza di risposte duplicate ed eliminale, se presenti.
   4. Utilizzando un foglio di calcolo, ordinare tutte le risposte fornite da ciascun volontario e tradurre la risposta ottenuta in frequenze di consumo dei gruppi di alimenti richiesti, come dettagliato nella Tabella 3.
2. Confrontare le frequenze di consumo ottenute per ogni individuo con quelle descritte nella MedDiet assegnando il punteggio per ogni categoria di alimenti come dettagliato nella Tabella 3.
3. Somma i punteggi di tutti i gruppi di alimenti richiesti per ottenere il punteggio finale. Il punteggio è fissato ad un massimo di 11 punti. Inoltre, traduci il punteggio in percentuale e classificalo nei seguenti livelli di aderenza a MedDiet:
   Punteggio settimanale ≤ 5 punti (≤ 45%): Bassa aderenza al MedDiet
   Punteggio settimanale > 5 e < 8 punti (< 73%): Aderenza moderata a MedDiet
   Punteggio settimanale ≥ 8 punti (≥ 73%): Alta aderenza al MedDiet
4. Valutare il tasso di conformità dei partecipanti mediante il calcolo dell'accuratezza dei dati della settimana utilizzando la seguente formula:
   
   Numero di EMA a cui è stata data risposta: numero totale di richieste EMA a cui è stata data una risposta completa
   Numero di EMA consegnate: numero totale di prompt EMA inviati ai partecipanti: 4 prompt x 7 giorni della settimana =28
   NOTA: Le precisioni ≥80% sono considerate accettabili. Basse percentuali di accuratezza indicano una bassa compliance dei partecipanti e quindi la qualità dei dati ottenuti è scarsa e probabilmente non rappresentativa.
5. Inviare un feedback personalizzato al partecipante via e-mail; compreso il punteggio settimanale e il punteggio raggiunto in ogni categoria alimentare. Estendere la valutazione per un totale di 4 settimane consecutive per ottenere il punteggio mensile sommando i punteggi conseguiti nel periodo di 4 settimane (massimo 44 punti). Il punteggio calcolato mensilmente può essere classificato nei seguenti livelli di aderenza a MedDiet:
   Punteggio mensile ≤20 punti (≤45%): Bassa aderenza a MedDiet
   Punteggio mensile >20 e <32 punti (<73%): Aderenza moderata a MedDiet
   Punteggio mensile ≥32 punti (≥73%): Alta aderenza al MedDiet
6. Invia un feedback personalizzato al partecipante, incluso il punteggio mensile.

Tabella 3: Elementi e criteri di punteggiatura per calcolare il punteggio settimanale di aderenza a MedDiet.

Il presente protocollo è stato utilizzato in uno studio proof-of-concept che ha incluso un totale di 63 soggetti con un'età compresa tra 22 e 76 anni. L'obiettivo dello studio proof-of-concept era quello di confrontare l'aderenza alla dieta mediterranea ottenuta con l'approccio EMAs proposto con il test MEDAS convalidato. Il presente studio non ha avuto lo scopo di validare gli EMA, ma di confrontare entrambi gli strumenti come strumenti per misurare l'aderenza a MedDiet, per testarne ...

Qui descriviamo un protocollo per valutare l'aderenza di un individuo a MedDiet tramite un'applicazione mobile. Questo metodo utilizza EMA giornalieri per catturare il modello dietetico e, per mezzo di un algoritmo, calcola un punteggio settimanale che rappresenta il grado di aderenza alla MedDiet. Un punteggio positivo viene assegnato all'elevata assunzione di alimenti sani che sono caratteristici della MedDiet. Al contrario, viene assegnato un punteggio negativo all'assunzione di grupp...

Gli autori non hanno nulla da rivelare.

Questo lavoro è stato sostenuto da sovvenzioni dell'Alzheimer Association (18PTC-R-592192; The PART THE CLOUD to RESCUE (REverse, reStore, Cease and UndErstand) Brain Cell Degeneration in Alzheimer's disease Program), Instituto de Salud Carlos III (FEDERPI17/00223), CIBER de Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición (CIBEROBN) e DIUE de la Generalitat de Catalunya (2017 SGR 138) da Agència de Gestió d'Ajuts Universitaris i de Recerca (AGAUR).