성인의 복강경 담즙 낭종 절제 및 Roux-en-Y Choledochojejunostomy

성인의 담관 낭종은 비교적 드물며, 자세한 치료 옵션이 있는 보고는 거의 없다. 여기에서는 성인의 담관 낭종의 복강경 절제술과 후결장 Roux-en-Y choledochojejunostomy를 보여주는 사례를 제시하여 임상 관리의 대안을 제공합니다.

선천성 담즙 확장으로 알려진 담즙 낭종(CC)은 아시아에서 더 널리 퍼져 있습니다. 복부 증상이 있는 환자의 대다수는 어린 시절에 진단되고 치료되기 때문에 성인의 CC 유병률이 낮습니다. CC에 대해 선택되는 치료법은 완전 낭종 절제 후 담즙 절제술입니다. 복강경 수술은 절개 부위가 작고 회복이 빠르며 수술 후 통증이 적기 때문에 기존 개복 수술보다 더 널리 받아들여지고 있습니다. 그러나 성인의 복강경 절제술에 대한 보고는 거의 없다. 이 논문은 담관 낭종의 복강경 절제술과 Roux-en-Y 담즙 절제술에 대한 전체 절차를 설명하고 시연하는 프로토콜을 제시합니다. 2.5cm x 3cm CC로 진단받은 32세 여성은 결장 후 문합과 함께 복강경 접근법을 사용하여 수술을 받았습니다. 이 절차는 290분 동안 진행되었으며 약 100mL의 출혈이 예상되는 것으로 나타났습니다. 수술 후 6일째 되는 날에 실시한 후속 복부 CT 스캔에서 만족스러운 회복이 나타나 9일째 되는 날에 퇴원했습니다. 이 연구는 성인에서 복강경을 이용한 CC 절제의 타당성과 안전성을 입증하는 것을 목표로 합니다. 이 절차는 최소한의 수술 외상과 빠른 수술 후 회복으로 인해 성인의 CC에 선호되는 수술 옵션이 될 것으로 예상됩니다.

선천성 담관 확장(congenital choledochal dilations)으로도 알려진 담즙 낭종(choledochal cyst, CC)은 단일 또는 다발성일 수 있으며 간내 또는 간외 담관을 침범할 수 있습니다. 이 낭종은 아시아에서 가장 흔하게 발견되며, 아시아에서는 유럽과 미국보다 발병률이 약 100배 높으며 1,000명 중 약 1명에게 영향을 미칩니다¹. 고관절 참조는 소아에서 가장 흔하게 진단된다². 그러나 최근 몇 년 동안 CC로 진단된 성인 환자의 수가 증가하고 있으며, 특히 젊은 여성에서 발병률이 남성보다 4배 더 높은 비율로 증가하고 있다³. CC의 병인은 불분명하지만, 그 원인은 비정상적인 췌장담도관 연합(APBDU)에 의해 발생하는 췌장액이 총담관으로 역류하는 것일 수 있다는 것이 널리 받아들여지고 있습니다^4,5. 성인의 CC는 특별한 증상이 없으며 일반적으로 담관염의 합병증으로 인한 복통, 황달 및 발열을 동반합니다. 담관염 외에도 CC의 다른 합병증으로는 담석, 췌장염, 담관 결석, 담관암 등이 있습니다⁶. 담관암(cholangiocarcinoma) 및 기타 합병증의 위험이 있기 때문에 담관낭종(choledochal cysts, CC)을 제거하는 것이 좋다².

Todani 분류는 담관 낭종(CC)의 병기를 결정하기 위해 가장 일반적으로 사용되는 임상 기준입니다. CC는 5가지 유형으로 분류하며, 성인 병변의 80%가 I형 낭종⁷입니다. I형 담즙 확장에 대한 치료법이 발전해 왔습니다. 처음에는 낭종-제주노절개술(cyst-jejunostomy)이 필요했지만 진행되어 낭종을 완전히 제거하고 담관을 재건하는 것으로 진행되었습니다. 이전에는 I형 담관 낭종(CC)에 대한 치료법이 낭종 장루였습니다. 그러나 이 절차는 나중에 문합 협착, 재발성 담관염 및 악성 종양을 포함한 장기적인 합병증과 관련이 있는 것으로 밝혀졌습니다⁸. 개복 낭종 제거와 담즙 재건술은^{이제 흔한} 일이 되었으며9 담관 낭종 치료를 위한 지배적인 수술 절차가 되었다¹⁰. 이환율이 높은 그룹으로서 젊은 여성들은 수술에서 더 많은 미용적 결과를 요구하며, 이러한 요구로 인해 담관 낭종 치료에서 복강경 검사의 사용이 증가했다¹¹. 여러 연구에서 복강경 CC 절제술이 개복 수술과 효능이 비슷하지만 덜 침습적이어서 담관 낭종에 더 나은 선택일 수 있음을 보여주었다 11,12,13.

이 논문은 성인의 담관 낭종(CC, Todani type I)의 복강경 절제술과 결장 뒤의 Roux-en-Y choledochojejunostomy를 제시합니다. CC의 복강경 절제술과 choledochal-jejunal Roux-en-Y 문합술의 전체 절차를 설명합니다. CC를 절개하고 절제한 후 담낭을 제거했습니다. 그 후, 제주널 루프(jejunal loop)를 준비하고, 위장 인대(gastrocolic ligament)와 횡방향 중결장(transverse mesocolon)을 절개하여 제주널 루프(jejunal loop)를 위한 통로를 만들었습니다. 그런 다음 제주널 루프(jejunal loop)를 이 채널을 통해 간십이지장 인대(hepatoduodenal ligament)로 올려 총담관(common bile duct)과의 종단 간 문합을 진행했습니다. 그 후 중결장 조리개가 닫혔습니다. 제주눔의 좌우 문합은 제주날 문합 장루에서 약 45cm 떨어진 곳에서 수행되었습니다. 복강을 청소하고 지혈을 확인한 후 수술을 종료했습니다. 이 접근법은 효과적이고, 수술 후 빠른 회복을 가능하게 하며, 장의 해부학적 위치를 보존하기 때문에 CC(Todani type I)에 선호되는 치료 옵션입니다.

연구 프로토콜은 지난 대학교 제 2 의과 대학 선전 인민 병원 윤리위원회에 따라 수행되었습니다. 이 연구와 후속 수술에 대해 환자로부터 서면 동의서를 받았습니다.

참고: 36세 여성 환자가 간헐적 상복부 통증을 호소하여 자기공명담췌장조영술(MRCP)을 사용하여 담췌관 낭종(CC), I형 담관 확장 진단을 받았습니다. 담관에서 돌이나 다른 장애물은 관찰되지 않았습니다.

1. 수술 전 정밀 검사

1. 영상 연구를 기반으로 낭종의 위치, 크기 및 말초 혈관을 결정하고 적절한 수술 방법을 선택합니다(그림 1).
   1. 환자의 초기 평가를 위해 복부 초음파를 사용합니다. 초음파 검사에서 CC의 존재가 확인되면 복부 컴퓨터 단층 촬영(CT) 및 MRCP와 같은 추가 진단 검사를 수행하여 진단을 확인합니다.
2. 수술 금기 사항은 제외합니다.
   1. 이는 양성 상태이므로 환자가 시술을 견딜 수 있는지 확인하기 위해 간, 신장, 폐 및 심장 기능을 포함한 환자의 일반적인 상태에 대한 1차 수술 전 평가에 초점을 맞춥니다.
   2. 환자의 간 기능이 정상화되고 염증이 가라앉으면 시술을 시행합니다.
      참고: 담석 또는 기타 원인으로 인해 총담관의 2차 확장이 있는 경우 담관 낭종을 제거할 필요가 없습니다. 대신, 일차 질환의 치료가 우선시됩니다.

2. 마취

1. 전신 마취 하에 수술을 실시하십시오.
   1. 수술 전에 중심정맥 카테터(8Fr)를 삽입하여 수술 중 및 수술 후 약물을 투여합니다.
   2. 요골 동맥 카테터(20G)를 삽입하고 수술 중 혈압을 실시간으로 모니터링할 수 있도록 제자리에 두십시오. 수술 중 감염을 예방하기 위해, 수술 30분 전에 세푸록심 나트륨 1.5g을 정맥 주사하십시오.
      참고: 마취과 의사는 환자의 키, 체중, 연령 및 기타 개인적 특성에 따라 환자의 마취 투여량을 결정합니다.

3. 외과 기술

1. 동작 설정
   1. 다리를 벌리고 환자를 발이 아래로 기울어지게 하는 자세로 배치합니다. 외과의는 환자의 왼쪽에 서고, 부조수와 카메라 오퍼레이터는 환자의 다리 사이 오른쪽에 위치합니다.
   2. 환자의 배꼽 아래에 10mm 투관침을 삽입하여 관찰 구멍을 만듭니다. 이산화탄소 폐복막을 확립한 다음 직접 복강경 시야 아래에 4개의 수술용 투관침을 삽입합니다.
   3. xiphoid process에서 배꼽까지 등거리에있는 중간 쇄골 라인에 두 개의 12mm 투관침을 배치합니다 (상단 투관침은 왼쪽 중앙 쇄골 라인에, 하단 투관관은 오른쪽에 배치).
   4. xiphoid process에서 배꼽까지 등거리에 있는 두 개의 5mm 투관침을 전방 겨드랑이 선에 배치합니다(위쪽 투관침은 오른쪽 전방 겨드랑이 선으로, 아래쪽 투관관은 왼쪽으로 돌출)(그림 2).
2. 탐색 단계
   1. 절제 전에 시계 반대 방향으로 복부와 골반강을 탐색하여 삼출액, 유착 또는 화농성 분비물과 같은 다른 병변이 있는지 확인합니다.
      참고: 이것이 양성 상태라는 점을 고려하여 복부와 골반강에 대한 간단한 탐색만 수행되었습니다.
3. 해부 단계
   1. 담낭 제거를 제거합니다.
      1. Calot의 삼각형 내 구조를 완전히 해부하여 낭성 동맥과 낭성 관을 고정하고 절단한 다음 간에서 담낭을 완전히 제거합니다(그림 3A, B).
   2. 둥근 간 인대를 매달아 놓습니다.
      1. 조개를 잡고 둥근 간 인대를 자른 다음 전복벽에 매달아 놓습니다. 간을 위로 들어 올려 수술 부위를 완전히 시각화합니다(그림 3C).
   3. 간십이지장 인대를 절개하고 총담관을 노출시킵니다.
      1. 혈관 손상을 방지하기 위해 간십이지장 인대의 오른쪽에서 박리를 시작합니다(그림 3D). 총담관을 노출시킨 후 간정맥과 동맥의 손상을 방지하기 위해 왼쪽에서 담관을 제거합니다(그림 3E).
      2. 그런 다음 낭종이 정상 관 크기로 줄어들 때까지 낭종을 간과 췌장 쪽으로 원위부로 절개합니다(그림 3F).
      3. 낭종이 주변 조직에 너무 단단히 부착되어 박리가 어려운 경우 총담관의 내벽만 제거하고 바깥층은 그대로 두어 그 뒤에 위치한 문맥과 간동맥의 손상을 방지합니다.
   4. CC의 말단부를 분리합니다.
      1. CC보다 약 3cm 아래에 있는 총담관을 고정한 다음 클램프 위의 총담관을 횡단합니다(그림 3G).
      2. 두 개의 큰 헤모 록(12mm)을 사용하여 총담관의 하부를 닫아 클립이 빠지거나 췌장 역류가 발생하는 것을 방지합니다.
         참고: 이 환자에서는 낭종보다 약 3cm 아래의 건강한 부위를 절단했습니다. 외과의는 총담즙을 가능한 한 더 말단부로 고정해야 합니다.
   5. 담관경 탐사
      1. 담관경 검사를 사용하여 담관 결석의 존재 또는 담관의 해부학적 변형이 있는지 확인합니다(그림 3H).
         알림: 담관의 결석은 모두 제거해야 합니다. 수술 중 담관내시경검사는 절단된 총간관의 위치를 확인하기 위해 담관 변형을 식별하는 것을 목표로 합니다. 또한 수술 전 MRCP(Magnetic Resonance Cholangiopancreatography)의 결과를 결합하여 담췌장 합류점의 해부학적 변형을 명확히 하여 췌관 손상을 피하면서 원위 담췌장 낭종을 가능한 한 많이 제거하는 것을 목표로 합니다.
4. 재건 단계
   1. 결장 후 장 채널을 구축합니다.
      1. 횡방향 결장 장간막과 위장 인대에서 두 개의 무혈관 영역을 찾은 다음 초음파 메스를 사용하여 각각 직경 약 3cm의 두 개의 구멍을 만들어 구심성 루프의 채널 역할을 합니다(그림 3I, J).
         참고: 수술 후 복강내 탈장을 예방하려면 개구부의 크기가 환자의 제주눔 직경과 일치해야 합니다. 필요한 경우, 담즙 절개술 후 봉합하여 구멍의 직경을 줄일 수 있습니다.
   2. CC 제거를 클릭합니다.
      1. 총담관에서 낭종을 분리하고 검체를 제거한 다음 병리학적 검사를 위해 보냅니다.
         참고: 이 경우 최종 결과에서는 악성 종양의 증거가 나타나지 않았습니다(그림 3K).
      2. 수술 전 MRCP의 결과를 결합하여 담췌장 합류점의 해부학적 변화를 명확히 하고 췌관 손상을 피하면서 원위 담도 낭종을 가능한 한 많이 제거합니다. 두 개의 큰 헤모 락으로 그루터기를 닫습니다.
         참고: 이 환자의 APBDU 유형은 총담관이 십이지장 벽 외부의 췌관과 결합한다는 것입니다. 이러한 경우, 확장된 담관과 정상 담관의 접합부에서 총담관을 절단할 수 있으며, 췌관의 손상 가능성은 일반적으로 낮습니다. 췌관의 조합이 있다고 가정하고, 십이지장 장 벽 외부의 총담관과 연결하거나 다른 복잡한 유형의 합류점이 있다고 가정합니다. 확장된 담관은 일반적으로 췌관에 가깝습니다. 이러한 경우, 췌관의 손상을 방지하기 위해 낭 벽 주변의 각 관 구조를 주의 깊게 식별해야 합니다. 필요한 경우, 췌장을 짜서 췌장이 확인될 수 있는데, 이는 췌관을 확인하기 위해 췌장벽의 구멍에서 나오는 췌장액의 존재를 관찰함으로써 확인할 수 있다.
   3. 복강경 담즙 절개술.
      1. Treitz 인대에서 약 10cm 떨어진 곳에 제주넘을 절개합니다. 그런 다음 횡방향 대장 장간막과 위장 인대를 통해 채널을 통해 총담관 영역까지 transection된 하지를 위쪽으로 들어 올립니다.
      2. 초음파 메스로 제주눔을 1.5cm 절개한 후 총담관까지 문합합니다. 두 개의 5-0 폴리디옥사논 봉합사(PDS)를 사용하여 종단에서 좌우 및 점막에서 점막을 문합합니다. 문합의 후벽과 전방을 연속적으로 닫습니다(그림 3L, M).
         참고: 문합 협착을 방지하기 위해 일반적인 담관 직경이 8mm 미만인 환자의 경우 문합을 봉합하기 위해 중단된 봉합사를 사용하는 것이 좋습니다. 조직의 장력 없는 정렬과 튜브 벽의 원활한 혈액 순환을 보장하는 것이 중요합니다. 그렇지 않으면 문합 누공이 쉽게 형성될 수 있습니다.
   4. 제주노제주루(Jejunojejunostomy)
      1. 좌우 선형 절단 스테이플러를 사용하여 제주눔(제주노제주날 문합 장루에서 원위 40cm에 위치)과 절제된 상지 사이에 제주노제주루를 수행합니다(그림 3N). 그런 다음 4-0 PDS 봉합사를 사용하여 문합을 강화하여 누출을 방지합니다.
   5. 복강을 청소하고 배수구를 놓으십시오.
      1. 복강에서 거즈를 제거하고 적절한 지혈을 보장합니다. 마지막으로 측면 홈이 있는 두 개의 22F 배수구를 각 문합에 하나씩 배치합니다.

수술은 약 100mL의 출혈과 함께 290분 동안 지속되었습니다. 환자의 CC를 완전히 제거했습니다. 환자는 수술 후 잘 회복되어 수술 후 췌장 누공이나 담도 누공의 징후를 보이지 않았습니다. 배수액은 매일 정화되고 감소했습니다. 수술 후 6번째 부위에 실시한 상복부 CT 추적 검사에서 수술 후 회복이 양호한 것으로 나타났습니다(그림 4). 배액관은 수술 ...

담관 낭종은 담관염과 같은 합병증에 걸리기 쉬우며, 이는 재발성 복통, 황달 및 발열을 유발할 수 있습니다. 반복적인 염증은 악성 변형으로 이어질 수도 있습니다. 따라서 조기 진단과 낭종의 완전한 제거가 필요하다¹⁴. 복부 초음파는 담관 낭종(CC)이 의심되는 경우 첫 번째 옵션이어야 합니다. 초음파에서 총담관 부위에서 비정상적인 반향이 나타나면...

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이 연구는 선전시킴(Science and Technology Innovation Foundation of Shenzhen, No.JCYJ20220530152200001), 광둥성 의학과학기술연구기금(Guangdong Medical Science and Technology Research Fund, No.B2023388), 선전시 과학기술프로그램프로젝트기금(Shenzhen Science and Technology Programme Project Fund, No.SGDX20230116092200001)의 지원을 받았다. 수술을 도와준 마취과 의사와 수술실 간호사에게 감사드립니다.