Escissione laparoscopica di cisti coledococleare e coledocodigiunostomia di Roux-en-Y negli adulti

Le cisti del coledoco negli adulti sono relativamente rare e pochi studi hanno opzioni di trattamento dettagliate. Qui, presentiamo un caso che dimostra la resezione laparoscopica delle cisti del coledoco e della coledocodigiunostomia Roux-en-Y del colon posteriore negli adulti, offrendo un'alternativa per la gestione clinica.

Le cisti del coledoco (CC), note come dilatazioni congenite del coledoco, sono più diffuse in Asia. La maggior parte dei pazienti con sintomi addominali viene diagnosticata e trattata durante la prima infanzia, il che si traduce in una minore prevalenza di CC negli adulti. Il trattamento di scelta per i CC è l'escissione completa della cisti seguita da coledocodigiunostomia. La chirurgia laparoscopica è ora più ampiamente accettata rispetto alla tradizionale chirurgia a cielo aperto grazie alle sue incisioni più piccole, al recupero più rapido e al minor dolore postoperatorio. Tuttavia, ci sono pochi studi sull'escissione laparoscopica dei CC negli adulti. Questo articolo presenta un protocollo che descrive e dimostra la procedura completa per l'escissione laparoscopica di una cisti del coledoco e la coledocodigiunostomia di Roux-en-Y. Una donna di 32 anni con diagnosi di CC di 2,5 cm per 3 cm è stata sottoposta a un intervento chirurgico con approccio laparoscopico con anastomosi post-colon. La procedura è durata 290 minuti con una perdita di sangue stimata di circa 100 ml. Una TAC addominale di follow-up il sesto giorno postoperatorio ha mostrato un recupero soddisfacente, portando alla sua dimissione il nono giorno. Questo studio mira a dimostrare la fattibilità e la sicurezza dell'escissione assistita per via laparoscopica dei CC negli adulti. Si prevede che questa procedura diventerà l'opzione chirurgica preferita per i CC negli adulti grazie al suo trauma chirurgico minimo e al rapido recupero postoperatorio.

Le cisti del coledoco (CC), note anche come dilatazioni congenite del coledoco, possono essere singole o multiple e coinvolgere i dotti biliari intraepatici o extraepatici. Queste cisti si trovano più comunemente in Asia, dove l'incidenza è circa 100 volte superiore rispetto all'Europa e agli Stati Uniti, colpendo circa 1 individuo su 1.000¹. I CC sono più comunemente diagnosticati nei bambini². Tuttavia, il numero di pazienti adulti con diagnosi di CC è aumentato negli ultimi anni, in particolare tra le giovani donne, che ne sono colpite a un tasso quattro volte superiore rispetto ai maschi³. L'eziologia dei CC rimane poco chiara, ma è ampiamente accettato che la causa possa essere il reflusso del liquido pancreatico nel dotto biliare comune, causato da un'unione duttale pancreaticobiliare anomala (APBDU)^4,5. I CC negli adulti non hanno sintomi specifici e spesso si presentano con dolore addominale, ittero e febbre, che sono comunemente dovuti alle complicanze della colangite. Oltre alla colangite, altre complicanze dei CC includono calcoli biliari, pancreatite, calcoli del dotto biliare e colangiocarcinoma⁶. A causa del rischio di colangiocarcinoma e di altre complicanze, si raccomanda la rimozione delle cisti coledocali (CC)².

La classificazione di Todani è il criterio clinico più comunemente usato per la stadiazione delle cisti del coledoco (CC). Classifica i CC in cinque tipi, con l'80% delle lesioni adulte di tipo I cisti⁷. Il trattamento per la dilatazione biliare di tipo I si è evoluto; Inizialmente ha comportato la cisti-digiunostomia, ma è progredita fino alla rimozione completa della cisti e alla ricostruzione del dotto biliare. In precedenza, il trattamento per le cisti coledocali (CC) di tipo I era l'enterostomia da cisti. Tuttavia, in seguito si è scoperto che questa procedura era associata a complicanze a lungo termine, tra cui stenosi anastomotica, colangite ricorrente e neoplasie maligne⁸. La rimozione totale a cielo aperto della cisti e la ricostruzione biliare sono ora comuni⁹ e sono diventate le procedure chirurgiche dominanti per il trattamento delle cisti coledocali¹⁰. Essendo un gruppo con un'elevata morbilità, le donne più giovani richiedono risultati più estetici dai loro interventi chirurgici e questa domanda ha portato a un maggiore uso della laparoscopia nel trattamento delle cisti del coledoco¹¹. Diversi studi hanno dimostrato che la resezione laparoscopica CC è paragonabile in efficacia alla chirurgia a cielo aperto ma meno invasiva, il che la rende forse un'opzione migliore per le cisti del coledoco 11,12,13.

Questo articolo presenta un caso di escissione laparoscopica di una cisti coledocale (CC, Todani tipo I) e una coledocodigiunostomia di Roux-en-Y dietro il colon in un adulto. Descrive la procedura completa di resezione laparoscopica del CC e dell'anastomosi coledocale-digiunale di Roux-en-Y. Dopo la dissezione e l'assoluzione del CC, la cistifellea è stata rimossa. Successivamente, è stata preparata l'ansa digiunale e il legamento gastrocolico e il mesocolon trasverso sono stati incisi per creare un canale per l'ansa digiunale. L'ansa digiunale è stata quindi portata attraverso questo canale al legamento epatoduodenale per un'anastomosi end-to-side con il dotto biliare comune. L'apertura mesocolica è stata successivamente chiusa. Un'anastomosi laterale del digiuno è stata eseguita a circa 45 cm dallo stoma anastomotico digiunale. Dopo aver pulito la cavità addominale e assicurato l'emostasi, l'operazione è stata conclusa. Questo approccio è efficace, consente un rapido recupero postoperatorio e preserva la posizione anatomica dell'intestino, rendendolo un'opzione di trattamento preferita per il CC (Todani tipo I).

Il protocollo di studio è stato condotto in conformità con il Comitato Etico dell'Ospedale del Popolo di Shenzhen, Secondo Collegio Medico dell'Università di Jinan. Il consenso informato scritto è stato ottenuto dai pazienti per questo studio e per il successivo intervento chirurgico.

NOTA: Una paziente di 36 anni presentava dolore epigastrico intermittente e le è stata diagnosticata una cisti coledocica (CC), dilatazione del coledoco di tipo I, utilizzando la colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP). Non sono stati osservati calcoli o altre ostruzioni nei dotti biliari.

1. Esame preoperatorio

1. Determinare la posizione, le dimensioni e la vascolarizzazione periferica della cisti in base agli studi di imaging e selezionare l'approccio chirurgico appropriato (Figura 1).
   1. Utilizzare l'ecografia addominale per la valutazione iniziale dei pazienti. Se l'ecografia suggerisce la presenza di CC, eseguire ulteriori test diagnostici, come la tomografia computerizzata addominale (TC) e la MRCP per confermare la diagnosi.
2. Escluse le controindicazioni alla chirurgia.
   1. Poiché si tratta di una condizione benigna, concentrare la valutazione preoperatoria primaria sulle condizioni generali del paziente, compresa la funzionalità epatica, renale, polmonare e cardiaca, per garantire che il paziente possa tollerare la procedura.
   2. Dopo aver normalizzato la funzionalità epatica del paziente e una volta che l'infiammazione si è attenuata, eseguire la procedura.
      NOTA: Nei casi in cui vi sia una dilatazione secondaria del dotto biliare comune dovuta a calcoli biliari o altre cause, non è necessaria la rimozione della cisti del coledoco; Invece, il trattamento della malattia primaria ha la precedenza.

2. Anestesia

1. Condurre l'operazione in anestesia generale.
   1. Inserire un catetere venoso centrale (8Fr) prima dell'intervento per somministrare farmaci intraoperatori e postoperatori.
   2. Inserire un catetere dell'arteria radiale (20 G) e lasciarlo in posizione per monitorare la pressione sanguigna intraoperatoriamente in tempo reale. Per prevenire l'infezione intraoperatoria, somministrare 1,5 g di cefuroxima sodica per via endovenosa 30 minuti prima dell'intervento.
      NOTA: Gli anestesisti determinano il dosaggio dell'anestetico per i pazienti in base all'altezza, al peso, all'età e ad altre caratteristiche personali.

3. Tecnica chirurgica

1. Impostazione del funzionamento
   1. Posizionare il paziente in una posizione inclinata con i piedi in giù con le gambe divaricate. Il chirurgo si trova alla sinistra del paziente, mentre il primo assistente e l'operatore della telecamera sono posizionati a destra e tra le gambe del paziente.
   2. Inserire un trocar da 10 mm sotto l'ombelico del paziente per creare un foro di osservazione. Stabilire un pneumoperitoneo di anidride carbonica e quindi inserire quattro trocar operativi sotto visione laparoscopica diretta.
   3. Posizionare due trocar da 12 mm sulla linea medioclavicolare, equidistanti dal processo xifoideo all'ombelico (posizionare il trocar superiore sulla linea medioclavicolare sinistra e il trocar inferiore sulla destra).
   4. Posizionare due trocar da 5 mm sulla linea ascellare anteriore, anch'essi equidistanti dal processo xifoideo all'ombelico (proiettare il trocar superiore sulla linea ascellare anteriore destra e il trocar inferiore a sinistra) (Figura 2).
2. Fase di esplorazione
   1. Prima della dissezione, esplorare le cavità addominali e pelviche in senso antiorario per verificare la presenza di altre lesioni, come versamento, aderenze o secrezioni purulente.
      NOTA: Considerando che si tratta di una condizione benigna, è stata eseguita solo una breve esplorazione delle cavità addominali e pelviche.
3. Fase di dissezione
   1. Rimuovere la rimozione della cistifellea.
      1. Eseguire la dissezione completa delle strutture all'interno del triangolo di Calot, bloccando e recidendo l'arteria cistica e il dotto cistico, seguita dalla rimozione completa della cistifellea dal fegato (Figura 3A, B).
   2. Sospendere il legamento epatico rotondo.
      1. Accarezzare e tagliare il legamento epatico rotondo, quindi sospenderlo dalla parete addominale anteriore. Sollevare il fegato verso l'alto per visualizzare completamente l'area chirurgica (Figura 3C).
   3. Sezionare il legamento epatoduodenale ed esporre il dotto biliare comune.
      1. Iniziare la dissezione sul lato destro del legamento epatoduodenale per evitare di danneggiare i vasi (Figura 3D). Dopo aver esposto il dotto biliare comune, liberarlo dal lato sinistro per evitare danni alle vene epatiche e alle arterie (Figura 3E).
      2. Quindi, sezionare la cisti distalmente verso i lati epatico e pancreatico fino a quando non si riduce alle dimensioni di un dotto normale (Figura 3F).
      3. Se la cisti è così strettamente aderente ai tessuti circostanti che la dissezione è difficile, rimuovere solo il rivestimento del dotto biliare comune, lasciando intatto lo strato esterno per evitare danni alla vena porta e all'arteria epatica situata dietro di essa.
   4. Separare l'estremità distale del CC.
      1. Bloccare il dotto biliare comune a circa 3 cm al di sotto del CC, quindi sezionare il dotto biliare comune sopra il morsetto (Figura 3G).
      2. Utilizzare due grandi emoblocchi (12 mm) per chiudere la parte inferiore del dotto biliare comune, prevenendo la dislocazione della clip o il reflusso pancreatico.
         NOTA: In questo paziente è stato tagliato un sito sano circa 3 cm inferiore alla cisti; Il chirurgo dovrebbe clampare la bile comune il più distalmente possibile.
   5. Esplorazione colangioscopica
      1. Utilizzare la coledioscopia per verificare la presenza di calcoli del dotto biliare o variazioni anatomiche dei dotti biliari (Figura 3H).
         NOTA: Eventuali calcoli nei dotti biliari devono essere rimossi. La colangioscopia intraoperatoria mira a identificare le varianti del dotto biliare per confermare la posizione del dotto epatico comune reciso. Inoltre, combina i risultati della colangiopancreatografia a risonanza magnetica preoperatoria (MRCP) per chiarire le variazioni anatomiche della confluenza biliopancreatica, con l'obiettivo di rimuovere il più possibile la cisti biliare distale evitando lesioni al dotto pancreatico.
4. Fase di ricostruzione
   1. Stabilire il canale intestinale post-colon.
      1. Cercare due aree avascolari nel mesentere trasverso del colon e nel legamento gastrocolico, quindi utilizzare un bisturi a ultrasuoni per creare due aperture, ciascuna di circa 3 cm di diametro, che fungano da canali per l'ansa afferente (Figura 3I, J).
         NOTA: Per prevenire le ernie intraperitoneali postoperatorie, la dimensione delle aperture deve corrispondere al diametro del digiuno del paziente. Se necessario, il diametro dei fori può essere ridotto mediante sutura dopo coledocodigiunostomia.
   2. Rimuovi CC.
      1. Separare la cisti dal dotto biliare comune, rimuovere il campione e inviarlo per l'esame patologico.
         NOTA: In questo caso, i risultati finali non hanno mostrato alcuna evidenza di malignità (Figura 3K).
      2. Combinare i risultati della MRCP preoperatoria per chiarire le variazioni anatomiche della confluenza biliopancreatica e rimuovere la maggior parte possibile della cisti biliare distale evitando lesioni al dotto pancreatico. Chiudere il moncone con due grandi emo-chiusure.
         NOTA: Il tipo di APBDU in questo paziente è che il dotto biliare comune si unisce al dotto pancreatico al di fuori della parete duodenale. In questi casi, il dotto biliare comune può essere tagliato alla giunzione dei dotti biliari dilatati e normali e la probabilità di lesioni al dotto pancreatico è generalmente bassa. Supponiamo che ci sia una combinazione di dotto pancreatico che si unisce al dotto biliare comune al di fuori della parete intestinale duodenale o di altri tipi complessi di confluenza; Il dotto biliare dilatato è solitamente vicino al dotto pancreatico. In questi casi, ogni struttura duttale attorno alla parete del sacco deve essere accuratamente identificata per prevenire danni al dotto pancreatico. Se necessario, il pancreas può essere identificato schiacciandolo e osservando la presenza di liquido pancreatico che fuoriesce dall'apertura nella parete del sacco per identificare il dotto pancreatico.
   3. Coledocodigiunostomia laparoscopica.
      1. Incidere il digiuno a circa 10 cm dal legamento di Treitz. Quindi, sollevare l'arto inferiore sezionato verso l'alto attraverso il mesentere trasverso del colon e il legamento gastrocolico fino all'area del dotto biliare comune attraverso il canale.
      2. Praticare un'incisione di 1,5 cm sul digiuno con un bisturi a ultrasuoni e poi anastomosi nel dotto biliare comune. Utilizzare due suture di polidiossanone (PDS) 5-0 per anastomizzare l'estremità verso il lato e la mucosa verso la mucosa. Chiudere consecutivamente le pareti posteriore e anteriore dell'anastomosi (Figura 3L, M).
         NOTA: Per prevenire la stenosi anastomotica, si raccomanda l'uso di suture interrotte per chiudere l'anastomosi nei pazienti con un diametro del dotto biliare comune inferiore a 8 mm. È importante garantire un allineamento senza tensioni dei tessuti e una buona circolazione sanguigna nella parete del tubo; In caso contrario, possono facilmente formarsi fistole anastomotiche.
   4. Digiunodigiunodigiunostomia
      1. Eseguire una digiunodigiunostomia tra il digiuno (situato a 40 cm distalmente rispetto allo stoma anastomotico digiunodigiuno) e l'arto superiore sezionato utilizzando una suturatrice lineare da un lato all'altro (Figura 3N). Successivamente, utilizzare suture PDS 4-0 per rafforzare l'anastomosi e prevenire perdite.
   5. Pulire la cavità addominale e posizionare gli scarichi.
      1. Rimuovere la garza dalla cavità addominale e garantire un'emostasi adeguata. Infine, posizionare due scarichi 22F con scanalature laterali, uno in ogni anastomosi.

L'operazione è durata 290 minuti con circa 100 ml di perdita di sangue. Il CC del paziente è stato completamente rimosso. Il paziente si è ripreso bene dopo l'intervento chirurgico, non mostrando segni di fistola pancreatica o fistola biliare postoperatoria. Il liquido di drenaggio è stato chiarificato e diminuito quotidianamente. Una TC di follow-up dell'addome superiore al sesto postoperatorio ha indicato un buon recupero postoperatorio (Figura 4). I d...

Le cisti coledocali sono soggette a complicazioni come la colangite, che può causare dolore addominale ricorrente, ittero e febbre; L'infiammazione ripetuta può anche portare a trasformazioni maligne. Pertanto, sono necessarie una diagnosi precoce e la rimozione completa della cisti¹⁴. L'ecografia addominale dovrebbe essere la prima opzione quando si sospetta una cisti del coledoco (CC). Se l'ecografia mostra echi anomali nell'area del dotto biliare comune, è n...

Gli autori non hanno nulla da rivelare.

Questo lavoro è stato sostenuto dalla Science and Technology Innovation Foundation di Shenzhen (n. JCYJ20220530152200001), dal Guangdong Medical Science and Technology Research Fund (n. B2023388) e dallo Shenzhen Science and Technology Programme Project Fund (n. SGDX20230116092200001). Ringraziamo gli anestesisti e gli infermieri di sala operatoria che hanno assistito all'operazione.