Escisión laparoscópica del quiste de colédoco y coledocojunostomía en Y de Roux en adultos

Los quistes de colédoco en adultos son relativamente raros y pocos informes tienen opciones de tratamiento detalladas. Presentamos un caso que demuestra la resección laparoscópica de quistes de colédoco y coledocojuneyunostomía en Y de Roux de colon posterior en adultos, ofreciendo una alternativa para el manejo clínico.

Los quistes de colédoco (CC), conocidos como dilataciones congénitas de colédoco, son más prevalentes en Asia. La mayoría de los pacientes con síntomas abdominales son diagnosticados y tratados durante la primera infancia, lo que resulta en una menor prevalencia de CC en adultos. El tratamiento de elección para las CC es la extirpación completa del quiste seguida de coledocojunyunostomía. La cirugía laparoscópica ahora es más ampliamente aceptada que la cirugía abierta tradicional debido a sus incisiones más pequeñas, recuperación más rápida y menos dolor postoperatorio. Sin embargo, hay pocos informes sobre la escisión laparoscópica de CC en adultos. Este artículo presenta un protocolo que describe y demuestra el procedimiento completo para la exéresis laparoscópica de un quiste de colédoco y la coloqueoyeyunostomía en Y de Roux. Mujer de 32 años diagnosticada de CC de 2,5 cm por 3 cm intervenida quirúrgicamente por vía laparoscópica con anastomosis postcolónica. El procedimiento duró 290 min con una pérdida de sangre estimada de aproximadamente 100 mL. La TAC abdominal de seguimiento al sexto día postoperatorio mostró una recuperación satisfactoria, lo que llevó a su alta al noveno día. Este estudio tiene como objetivo demostrar la factibilidad y seguridad de la escisión de CC asistida por laparoscopia en adultos. Se espera que este procedimiento se convierta en la opción quirúrgica preferida para los CC en adultos debido a su mínimo trauma quirúrgico y rápida recuperación postoperatoria.

Los quistes de colédoco (CC), también conocidos como dilataciones congénitas de colédoco, pueden ser simples o múltiples e involucran los conductos biliares intrahepáticos o extrahepáticos. Estos quistes se encuentran con mayor frecuencia en Asia, donde la incidencia es aproximadamente 100 veces mayor que en Europa y los Estados Unidos, afectando aproximadamente a 1 de cada 1,000^individuos. Las CC se diagnostican con mayor frecuencia en niños². Sin embargo, el número de pacientes adultos diagnosticados con CC ha aumentado en los últimos años, especialmente entre las mujeres jóvenes, que se ven afectadas en una tasa cuatro veces mayor que los hombres³. La etiología de las CC sigue siendo incierta, pero es ampliamente aceptado que la causa puede ser el reflujo de líquido pancreático hacia el colédoco, que es causado por una unión ductal pancreaticobiliar anómala (APBDU)^4,5. Los CC en adultos no tienen síntomas específicos y, a menudo, se presentan con dolor abdominal, ictericia y fiebre, que comúnmente se deben a las complicaciones de la colangitis. Además de la colangitis, otras complicaciones de las CC incluyen cálculos biliares, pancreatitis, cálculos en las vías biliares y colangiocarcinoma⁶. Debido al riesgo de colangiocarcinoma y otras complicaciones, se recomienda la extirpación de los quistes de colédoco (CC)².

La clasificación de Todani es el criterio clínico más utilizado para la estadificación de los quistes de colédoco (CC). Clasifica los CC en cinco tipos, siendo el 80% de las lesiones en adultos quistes de tipo I⁷. El tratamiento para la dilatación biliar tipo I ha evolucionado; Inicialmente implicó un quiste-yeyunostomía, pero ha progresado hasta la extirpación completa del quiste y la reconstrucción del conducto biliar. Anteriormente, el tratamiento para los quistes de colédoco tipo I (CC) era la enterostomía quística. Sin embargo, posteriormente se descubrió que este procedimiento estaba asociado con complicaciones a largo plazo, incluyendo estenosis anastomótica, colangitis recurrente y neoplasia maligna⁸. La extirpación total abierta del quiste y la reconstrucción biliar son ahora comunes⁹ y se han convertido en los procedimientos quirúrgicos dominantes para el tratamiento de los quistes de colédoco¹⁰. Al ser un grupo con alta morbilidad, las mujeres más jóvenes exigen más resultados cosméticos de sus cirugías, y esta demanda ha llevado a un mayor uso de la laparoscopia en el tratamiento de los quistes de colédoco¹¹. Varios estudios han demostrado que la resección laparoscópica de CC es comparable en eficacia a la cirugía abierta, pero menos invasiva, lo que la convierte en una mejor opción para los quistes de colédoco 11,12,13.

En este artículo se presenta un caso de exéresis laparoscópica de un quiste de colédoco (CC, Todani tipo I) y una coledocojununostomía en Y de Roux detrás del colon en un adulto. Describe el procedimiento completo de resección laparoscópica del CC y la anastomosis en Y de Roux coledochal-yeyunal. Después de diseccionar y extirpar el CC, se extirpó la vesícula biliar. Posteriormente, se preparó el asa yeyunal y se incidieron el ligamento gastrocólico y el mesocolon transverso para crear un canal para el asa yeyunal. A continuación, el asa yeyunal se elevó a través de este canal hasta el ligamento hepatoduodenal para una anastomosis de extremo a lado con el conducto biliar común. Posteriormente, la abertura mesocólica se cerró. Se realizó una anastomosis lateral del yeyuno aproximadamente a 45 cm del estoma anastomótico yeyunal. Tras la limpieza de la cavidad abdominal y la hemostasia, se dio por concluida la operación. Este enfoque es eficaz, permite una rápida recuperación postoperatoria y preserva la posición anatómica del intestino, lo que lo convierte en una opción de tratamiento preferida para la CC (Todani tipo I).

El protocolo del estudio se llevó a cabo de acuerdo con el Comité de Ética del Hospital Popular de Shenzhen, Segunda Facultad de Medicina de la Universidad de Jinan. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los pacientes para este estudio y la cirugía posterior.

NOTA: Paciente femenina de 36 años de edad que presentó dolor epigástrico intermitente y fue diagnosticada de quiste de colédoco (CC), dilatación de colédoco tipo I, mediante colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM). No se observaron cálculos ni otras obstrucciones en los conductos biliares.

1. Estudio preoperatorio

1. Determinar la localización, el tamaño y la vascularización periférica del quiste con base en estudios de imagen y seleccionar el abordaje quirúrgico adecuado (Figura 1).
   1. Utilizar la ecografía abdominal para la valoración inicial de los pacientes. Si la ecografía sugiere la presencia de CC, se deben realizar más pruebas diagnósticas, como la tomografía computarizada (TC) abdominal y la CPRM para confirmar el diagnóstico.
2. Excluyendo contraindicaciones para la cirugía.
   1. Dado que se trata de una afección benigna, concentre la evaluación preoperatoria primaria en el estado general del paciente, incluida la función hepática, renal, pulmonar y cardíaca, para asegurarse de que el paciente pueda tolerar el procedimiento.
   2. Después de normalizar la función hepática del paciente y una vez que la inflamación haya disminuido, realice el procedimiento.
      NOTA: En los casos en los que hay dilatación secundaria del conducto biliar común debido a cálculos biliares u otras causas, no es necesaria la extirpación del quiste de colédoco; En cambio, el tratamiento de la enfermedad primaria tiene prioridad.

2. Anestesia

1. Realice la operación bajo anestesia general.
   1. Insertar un catéter venoso central (8Fr) en el preoperatorio para administrar la medicación intraoperatoria y postoperatoria.
   2. Inserte un catéter de arteria radial (20 G) y déjelo en su lugar para monitorear la presión arterial intraoperatoria en tiempo real. Para prevenir la infección intraoperatoria, administrar 1,5 g de cefuroxima sódica por vía intravenosa 30 min antes de la cirugía.
      NOTA: Los anestesiólogos determinan la dosis de anestésico para los pacientes en función de su altura, peso, edad y otras características personales.

3. Técnica quirúrgica

1. Ajuste de la operación
   1. Coloque al paciente en una posición de inclinación con los pies hacia abajo con las piernas separadas. El cirujano se coloca a la izquierda del paciente, mientras que el primer asistente y el operador de cámara se colocan a la derecha y entre las piernas del paciente.
   2. Inserte un trocar de 10 mm debajo del ombligo del paciente para crear un orificio de observación. Establecer un neumoperitoneo de dióxido de carbono y luego insertar cuatro trócares quirúrgicos bajo visión laparoscópica directa.
   3. Coloque dos trócares de 12 mm en la línea medioclavicular, equidistantes de la apófisis xifoides al ombligo (coloque el trócar superior en la línea medioclavicular izquierda y el trócar inferior en la derecha).
   4. Coloque dos trócares de 5 mm en la línea axilar anterior, también equidistantes de la apófisis xifoides al ombligo (proyecte el trócar superior a la línea axilar anterior derecha y el trócar inferior a la izquierda) (Figura 2).
2. Fase de exploración
   1. Antes de la disección, explore las cavidades abdominal y pélvica en sentido contrario a las agujas del reloj para detectar otras lesiones, como derrame, adherencias o secreción purulenta.
      NOTA: Teniendo en cuenta que se trata de una afección benigna, solo se realizó una breve exploración de las cavidades abdominal y pélvica.
3. Fase de disección
   1. Retire la extirpación de la vesícula biliar.
      1. Realizar una disección completa de las estructuras dentro del triángulo de Calot, pinzando y cortando la arteria cística y el conducto cístico, seguido de la extirpación completa de la vesícula biliar del hígado (Figura 3A, B).
   2. Suspender el ligamento hepático redondo.
      1. Corta el ligamento hepático redondo y luego suspende de la pared abdominal anterior. Levante el hígado hacia arriba para visualizar el área quirúrgica completamente (Figura 3C).
   3. Diseccionar el ligamento hepatoduodenal y exponer el colédoco.
      1. Comenzar la disección en el lado derecho del ligamento hepatoduodenal para evitar dañar ningún vaso (Figura 3D). Después de exponer el colédoco, libérelo del lado izquierdo para evitar daños en las venas y arterias hepáticas (Figura 3E).
      2. Luego, diseccionar el quiste distalmente hacia los lados hepático y pancreático hasta reducirlo al tamaño de un conducto normal (Figura 3F).
      3. Si el quiste está tan adherido a los tejidos circundantes que la disección es difícil, retire solo el revestimiento del conducto biliar común, dejando la capa externa intacta para evitar daños en la vena porta y la arteria hepática ubicada detrás de ella.
   4. Separe el extremo distal del CC.
      1. Pinzar el conducto biliar común aproximadamente 3 cm por debajo del CC y luego seccionar el conducto biliar común por encima del pinzamiento (Figura 3G).
      2. Utilice dos hemobloqueos grandes (12 mm) para cerrar la parte inferior del conducto biliar común, evitando el desplazamiento del clip o el reflujo pancreático.
         NOTA: En este paciente, se cortó un sitio sano de unos 3 cm por debajo del quiste; El cirujano debe pinzar la bilis común lo más distalmente posible.
   5. Exploración colangiscópica
      1. Utilice la coledocoscopia para detectar la presencia de cálculos en las vías biliares o variaciones anatómicas de las vías biliares (Figura 3H).
         NOTA: Se deben eliminar las piedras en los conductos biliares. La colangioscopia intraoperatoria tiene como objetivo identificar variantes del conducto biliar para confirmar la ubicación del conducto hepático común cortado. Además, combina los resultados de la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) preoperatoria para aclarar las variaciones anatómicas de la confluencia biliopancreática, con el objetivo de extirpar la mayor cantidad posible de quiste biliar distal evitando la lesión del conducto pancreático.
4. Fase de reconstrucción
   1. Establecer el canal intestinal postcolónico.
      1. Busque dos áreas avasculares en el mesenterio del colon transverso y el ligamento gastrocólico, y luego use un bisturí ultrasónico para hacer dos aberturas, cada una de aproximadamente 3 cm de diámetro, para que sirvan como canales para el asa aferente (Figura 3I, J).
         NOTA: Para prevenir hernias intraperitoneales postoperatorias, el tamaño de las aberturas debe corresponder al diámetro del yeyuno del paciente. Si es necesario, se puede reducir el diámetro de los orificios mediante sutura después de la coledocooyeyunostomía.
   2. Eliminar CC.
      1. Separe el quiste del conducto biliar común, retire la muestra y envíela para su examen patológico.
         NOTA: En este caso, los resultados finales no mostraron evidencia de malignidad (Figura 3K).
      2. Combinar los resultados de la CPRM preoperatoria para aclarar las variaciones anatómicas de la confluencia biliopancreática y extirpar la mayor cantidad posible del quiste biliar distal, evitando la lesión del conducto pancreático. Cierre el muñón con dos hemo-cerraduras grandes.
         NOTA: El tipo de APBDU en este paciente es que el conducto biliar común se une al conducto pancreático fuera de la pared duodenal. En tales casos, el conducto biliar común se puede cortar en la unión de los conductos biliares dilatados y normales, y la probabilidad de lesión del conducto pancreático es generalmente baja. Supongamos que hay una combinación de conductos pancreáticos que se unen al conducto biliar común fuera de la pared intestinal duodenal u otros tipos complejos de confluencia; El conducto biliar dilatado suele estar cerca del conducto pancreático. En esos casos, cada estructura ductal alrededor de la pared del saco debe identificarse cuidadosamente para evitar daños en el conducto pancreático. Si es necesario, se puede identificar el páncreas apretándolo y observando la presencia de líquido pancreático que sale de la abertura en la pared del saco para identificar el conducto pancreático.
   3. Coledocojunostomía laparoscópica.
      1. Incidir el yeyuno a unos 10 cm del ligamento de Treitz. Luego, levante la extremidad inferior seccionada hacia arriba a través del mesenterio colónico transverso y el ligamento gastrocólico hasta el área del conducto biliar común a través del canal.
      2. Hacer una incisión de 1,5 cm en el yeyuno con un bisturí ultrasónico y luego anastomosarlo hasta el colédoco. Utilice dos suturas de polidioxanona (PDS) 5-0 para anastomosar el extremo a lado y la mucosa a la mucosa. Cerrar consecutivamente las paredes posterior y anterior de la anastomosis (Figura 3L, M).
         NOTA: Para prevenir la estenosis anastomótica, se recomienda el uso de suturas interrumpidas para cerrar la anastomosis en pacientes con un diámetro de la vía biliar común inferior a 8 mm. Es importante asegurar una alineación sin tensión de los tejidos y una buena circulación sanguínea en la pared del tubo; De lo contrario, se pueden formar fácilmente fístulas anastomóticas.
   4. Yeyunoyeyunostomía
      1. Realizar una yeyuunoyunostomía entre el yeyuno (situado a 40 cm distal del estoma anastomótico yeyunal) y el miembro superior seccionado mediante una grapadora de corte lineal de lado a lado (Figura 3N). Posteriormente, utilizar suturas 4-0 PDS para reforzar la anastomosis y evitar fugas.
   5. Limpie la cavidad abdominal y coloque drenajes.
      1. Retirar la gasa de la cavidad abdominal y asegurar una hemostasia adecuada. Finalmente, coloque dos drenajes 22F con ranuras laterales, uno en cada anastomosis.

La operación duró 290 min con alrededor de 100 mL de pérdida de sangre. El CC del paciente fue extirpado por completo. El paciente se recuperó bien después de la cirugía, sin mostrar signos de fístula pancreática postoperatoria ni fístula biliar. El líquido de drenaje se clarificó y disminuyó diariamente. La TAC de seguimiento de abdomen superior al sexto postoperatorio indicó una buena recuperación postoperatoria (Figura 4). Los drenajes se re...

Los quistes de colédoco son propensos a complicaciones como la colangitis, que puede causar dolor abdominal recurrente, ictericia y fiebre; La inflamación repetida puede incluso conducir a transformaciones malignas. Por lo tanto, es necesario el diagnóstico precoz y la extirpación completa del quiste¹⁴. La ecografía abdominal debe ser la primera opción ante la sospecha de un quiste de colédoco (CC). Si la ecografía muestra ecos anormales en el área del co...

Los autores no tienen nada que revelar.

Este trabajo contó con el apoyo de la Fundación de Innovación Científica y Tecnológica de Shenzhen (Nº JCYJ20220530152200001), el Fondo de Investigación Médica en Ciencia y Tecnología de Guangdong (Nº B2023388) y el Fondo de Proyectos del Programa de Ciencia y Tecnología de Shenzhen (Nº SGDX20230116092200001). Agradecemos a los anestesiólogos y enfermeras de quirófano que ayudaron con la operación.