Excision laparoscopique du kyste cholédocho-queléjunostomie et cholédochojéjunostomie de Roux-en-Y chez l’adulte

Les kystes cholédoques chez l’adulte sont relativement rares, et peu de rapports ont des options de traitement détaillées. Ici, nous présentons un cas démontrant la résection laparoscopique de kystes cholédoques et la cholédochojéjunostomie du côlon colique postérieur chez l’adulte, offrant une alternative pour la prise en charge clinique.

Les kystes cholédoques (CC), connus sous le nom de dilatations cholédoques congénitales, sont plus répandus en Asie. La majorité des patients présentant des symptômes abdominaux sont diagnostiqués et traités pendant la petite enfance, ce qui se traduit par une prévalence plus faible de CC chez les adultes. Le traitement de choix pour les CC est l’excision complète du kyste suivie d’une cholédochojéjunostomie. La chirurgie laparoscopique est maintenant plus largement acceptée que la chirurgie ouverte traditionnelle en raison de ses incisions plus petites, de sa récupération plus rapide et de ses douleurs postopératoires moindres. Cependant, il existe peu de rapports sur l’excision par laparoscopie des CC chez l’adulte. Cet article présente un protocole qui décrit et démontre la procédure complète d’excision laparoscopique d’un kyste cholédoque et de cholédochojéjunostomie de Roux-en-Y. Une femme de 32 ans diagnostiquée avec une CC de 2,5 cm sur 3 cm a subi une intervention chirurgicale par laparoscopie avec anastomose post-colique. L’intervention a duré 290 minutes et la perte de sang a été estimée à environ 100 ml. Une tomodensitométrie abdominale de suivi le sixième jour postopératoire a montré une récupération satisfaisante, conduisant à sa sortie le neuvième jour. Cette étude vise à démontrer la faisabilité et l’innocuité de l’exérèse assistée par laparoscopie des CC chez l’adulte. Cette procédure devrait devenir l’option chirurgicale préférée pour les CC chez les adultes en raison de son traumatisme chirurgical minime et de sa récupération postopératoire rapide.

Les kystes cholédoques (CC), également connus sous le nom de dilatations cholédoques congénitales, peuvent être uniques ou multiples et impliquer les canaux biliaires intrahépatiques ou extrahépatiques. Ces kystes sont le plus souvent trouvés en Asie, où l’incidence est environ 100 fois plus élevée qu’en Europe et aux États-Unis, affectant environ 1 personne sur 1 000¹. Les CC sont le plus souvent diagnostiqués chez les enfants². Cependant, le nombre de patients adultes diagnostiqués avec des CC a augmenté ces dernières années, en particulier chez les jeunes femmes, qui sont touchées à un taux quatre fois plus élevé que les hommes³. L’étiologie des CC n’est pas claire, mais il est largement admis que la cause peut être le reflux de liquide pancréatique dans le canal cholédoque, qui est causé par une union canalaire pancréaticobiliaire anormale (APBDU)^4,5. Les CC chez les adultes ne présentent pas de symptômes spécifiques et se manifestent souvent par des douleurs abdominales, une jaunisse et de la fièvre, qui sont généralement dus aux complications de la cholangite. En plus de la cholangite, les autres complications des CC comprennent les calculs biliaires, la pancréatite, les calculs biliaires et le cholangiocarcinome⁶. En raison du risque de cholangiocarcinome et d’autres complications, l’ablation des kystes cholédoques (CC) est recommandée².

La classification de Todani est le critère clinique le plus couramment utilisé pour la stadification des kystes cholédoques (CC). Il classe les CC en cinq types, 80 % des lésions adultes étant des kystes de type I⁷. Le traitement de la dilatation biliaire de type I a évolué ; Il s’agissait initialement d’un kyste-jéjunostomie, mais a évolué vers l’ablation complète du kyste et la reconstruction du canal biliaire. Auparavant, le traitement des kystes cholédoques de type I (CC) était l’entérostomie de kyste. Cependant, il s’est avéré plus tard que cette procédure était associée à des complications à long terme, notamment une sténose anastomotique, une cholangite récurrente et une tumeur maligne⁸. L’ablation totale ouverte des kystes et la reconstruction biliaire sont maintenant courantes⁹ et sont devenues les procédures chirurgicales dominantes pour le traitement des kystes cholédoques¹⁰. En tant que groupe présentant une morbidité élevée, les jeunes femmes exigent plus de résultats esthétiques de leurs chirurgies, et cette demande a conduit à une utilisation accrue de la laparoscopie dans le traitement des kystes cholédoques¹¹. Plusieurs études ont montré que la résection CC laparoscopique est comparable en efficacité à la chirurgie ouverte mais moins invasive, ce qui en fait peut-être une meilleure option pour les kystes cholédoques 11,12,13.

Cet article présente un cas d’exérèse laparoscopique d’un kyste cholédoque (CC, Todani type I) et d’une cholédochojéjunostomie de Roux-en-Y derrière le côlon chez un adulte. Il décrit la procédure complète de résection laparoscopique du CC et de l’anastomose cholédochale-jéjunale de Roux-en-Y. Après avoir disséqué et excisé le CC, la vésicule biliaire a été retirée. Par la suite, l’anse jéjunale a été préparée, et le ligament gastrocolique et le mésocôlon transverse ont été incisés pour créer un canal pour l’anse jéjunale. L’anse jéjunale a ensuite été amenée à travers ce canal jusqu’au ligament hépatoduodénal pour une anastomose de bout en bout avec le canal cholédoque. L’ouverture mésocolique a ensuite été fermée. Une anastomose latérale du jéjunum a été réalisée à environ 45 cm de la stomie anastomotique jéjunale. Après avoir nettoyé la cavité abdominale et assuré l’hémostase, l’opération a été conclue. Cette approche est efficace, permet une récupération postopératoire rapide et préserve la position anatomique de l’intestin, ce qui en fait une option de traitement privilégiée pour la CC (Todani de type I).

Le protocole de l’étude a été mené conformément au comité d’éthique de l’hôpital populaire de Shenzhen, deuxième collège médical de l’Université de Jinan. Un consentement éclairé écrit a été obtenu des patients pour cette étude et la chirurgie subséquente.

REMARQUE : Une patiente de 36 ans présentait une douleur épigastrique intermittente et a été diagnostiquée avec un kyste cholédoque (CC), dilatation cholédoque de type I, à l’aide d’une cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPRM). Aucune pierre ou autre obstruction dans les voies biliaires n’a été observée.

1. Bilan préopératoire

1. Déterminez l’emplacement, la taille et la vascularisation périphérique du kyste à l’aide d’études d’imagerie et choisissez l’approche chirurgicale appropriée (Figure 1).
   1. Utilisez l’échographie abdominale pour l’évaluation initiale des patients. Si l’échographie suggère la présence de CC, effectuez d’autres tests diagnostiques, tels que la tomodensitométrie abdominale (TDM) et la CPRM pour confirmer le diagnostic.
2. Exclusion des contre-indications à la chirurgie.
   1. Comme il s’agit d’une affection bénigne, concentrez l’évaluation préopératoire primaire sur l’état général du patient, y compris le foie, les reins, les poumons et la fonction cardiaque, pour vous assurer que le patient peut tolérer la procédure.
   2. Après avoir normalisé la fonction hépatique du patient et une fois que l’inflammation s’est atténuée, effectuez la procédure.
      REMARQUE : Dans les cas où il y a une dilatation secondaire du canal cholédoque due à des calculs biliaires ou à d’autres causes, l’ablation du kyste cholédoque n’est pas nécessaire ; Au lieu de cela, le traitement de la maladie primaire a la priorité.

2. Anesthésie

1. Réalisez l’opération sous anesthésie générale.
   1. Insérer un cathéter veineux central (8Fr) en préopératoire pour administrer les médicaments peropératoires et postopératoires.
   2. Insérez un cathéter artériel radial (20 G) et laissez-le en place pour surveiller la pression artérielle en peropératoire en temps réel. Pour prévenir l’infection peropératoire, administrer 1,5 g de céfuroxime sodique par voie intraveineuse 30 minutes avant l’intervention.
      REMARQUE : Les anesthésistes déterminent la posologie de l’anesthésique pour les patients en fonction de leur taille, de leur poids, de leur âge et d’autres caractéristiques personnelles.

3. Technique chirurgicale

1. Réglage du fonctionnement
   1. Positionnez le patient en position d’inclinaison des pieds vers le bas, les jambes écartées. Le chirurgien se tient à la gauche du patient, tandis que le premier assistant et le caméraman sont positionnés à droite et entre les jambes du patient.
   2. Insérez un trocart de 10 mm sous le nombril du patient pour créer un trou d’observation. Établissez un pneumopéritoine de dioxyde de carbone, puis insérez quatre trocarts opératoires sous vision laparoscopique directe.
   3. Placez deux trocarts de 12 mm dans la ligne médio-claviculaire, à égale distance de l’apophyse xiphoïde et de l’ombilic (placez le trocart supérieur dans la ligne médio-claviculaire gauche et le trocart inférieur dans la droite).
   4. Placez deux trocarts de 5 mm dans la ligne axillaire antérieure, également à égale distance de l’apophyse xiphoïde et de l’ombilic (projetez le trocart supérieur sur la ligne axillaire antérieure droite et le trocart inférieur vers la gauche) (Figure 2).
2. Phase d’exploration
   1. Avant la dissection, explorez les cavités abdominale et pelvienne dans le sens inverse des aiguilles d’une montre pour vérifier la présence d’autres lésions, telles qu’un épanchement, des adhérences ou un écoulement purulent.
      REMARQUE : Étant donné qu’il s’agit d’une affection bénigne, seule une brève exploration des cavités abdominales et pelviennes a été effectuée.
3. Phase de dissection
   1. Retirez l’ablation de la vésicule biliaire.
      1. Effectuez une dissection complète des structures à l’intérieur du triangle de Calot, en clampant et sectionnant l’artère kystique et le canal cystique, puis l’ablation complète de la vésicule biliaire du foie (Figure 3A, B).
   2. Suspendez le ligament hépatique rond.
      1. Clamez et coupez le ligament hépatique rond, puis suspendez-le à la paroi abdominale antérieure. Soulevez le foie vers le haut pour visualiser complètement la zone chirurgicale (Figure 3C).
   3. Disséquer le ligament hépatoduodénal et exposer le canal cholédoque.
      1. Commencer la dissection sur le côté droit du ligament hépatoduodénal pour éviter d’endommager les vaisseaux (Figure 3D). Après avoir exposé le canal cholédoque, libérez-le du côté gauche pour éviter d’endommager les veines et les artères hépatiques (Figure 3E).
      2. Ensuite, disséquez le kyste distalement vers les côtés hépatique et pancréatique jusqu’à ce qu’il soit réduit à la taille d’un canal normal (Figure 3F).
      3. Si le kyste adhère si étroitement aux tissus environnants que la dissection est difficile, retirez uniquement la muqueuse du canal cholédoque, en laissant la couche externe intacte pour éviter d’endommager la veine porte et l’artère hépatique situées derrière elle.
   4. Séparez l’extrémité distale du CC.
      1. Clampez le canal cholédoque à environ 3 cm en dessous du CC, puis transectez le canal cholédoque au-dessus du clamp (Figure 3G).
      2. Utilisez deux grands verrous (12 mm) pour fermer la partie inférieure du canal cholédoque, empêchant ainsi le déplacement du clip ou le reflux pancréatique.
         REMARQUE : Chez ce patient, un site sain d’environ 3 cm inférieur au kyste a été coupé ; Le chirurgien doit clamper le chole le plus distal possible.
   5. Exploration cholangioscopique
      1. Utiliser la cholédochoscopie pour vérifier la présence de calculs biliaires ou de variations anatomiques des canaux biliaires (Figure 3H).
         REMARQUE : Tous les calculs dans les voies biliaires doivent être enlevés. La cholangioscopie peropératoire vise à identifier les variantes des voies biliaires afin de confirmer l’emplacement du canal hépatique commun sectionné. De plus, il combine les résultats de la cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPRM) préopératoire pour clarifier les variations anatomiques de la confluence biliopancréatique, dans le but d’éliminer autant que possible le kyste biliaire distal tout en évitant de blesser le canal pancréatique.
4. Phase de reconstruction
   1. Établir le canal intestinal post-colique.
      1. Recherchez deux zones avasculaires dans le mésentère colique transverse et le ligament gastrocolique, puis utilisez un scalpel à ultrasons pour faire deux ouvertures d’environ 3 cm de diamètre chacune qui serviront de canaux pour l’anse afférente (Figure 3I,J).
         REMARQUE : Pour prévenir les hernies intrapéritonéales postopératoires, la taille des ouvertures doit correspondre au diamètre du jéjunum du patient. Si nécessaire, le diamètre des trous peut être réduit par des sutures après cholédochojéjunostomie.
   2. Supprimez CC.
      1. Séparez le kyste du canal cholédoque, retirez l’échantillon et envoyez-le pour un examen pathologique.
         REMARQUE : Dans ce cas, les résultats finaux n’ont montré aucun signe de malignité (Figure 3K).
      2. Combinez les résultats de la CPRM préopératoire pour clarifier les variations anatomiques de la confluence biliopancréatique et enlever autant que possible le kyste biliaire distal tout en évitant de lécher le canal pancréatique. Fermez la souche à l’aide de deux grands verrous d’hémo.
         REMARQUE : Le type d’APBDU chez ce patient est que le canal cholédoque rejoint le canal pancréatique à l’extérieur de la paroi duodénale. Dans de tels cas, le canal cholédoque peut être coupé à la jonction des canaux biliaires dilatés et normaux, et la probabilité de lésion du canal pancréatique est généralement faible. Supposons qu’il existe une combinaison de canaux pancréatiques qui rejoignent le canal cholédoque à l’extérieur de la paroi intestinale duodénale ou d’autres types complexes de confluence ; Le canal biliaire dilaté est généralement proche du canal pancréatique. Dans ces cas, chaque structure canalaire autour de la paroi du sac doit être soigneusement identifiée pour éviter d’endommager le canal pancréatique. Si nécessaire, le pancréas peut être identifié en le pressant et en observant la présence de liquide pancréatique sortant de l’ouverture dans la paroi du sac pour identifier le canal pancréatique.
   3. Cholédochojéjunostomie laparoscopique.
      1. Incisez le jéjunum à environ 10 cm du ligament de Treitz. Ensuite, soulevez le membre inférieur transecté vers le haut à travers le mésentère colique transverse et le ligament gastrocolique jusqu’à la zone du canal cholédoque à travers le canal.
      2. Faites une incision de 1,5 cm au niveau du jéjunum à l’aide d’un scalpel à ultrasons, puis anastomosez-le jusqu’au canal cholédoque. Utilisez deux sutures en polydioxanone (PDS) 5-0 pour anastomoser l’extrémité vers l’arrière et la muqueuse contre la muqueuse. Fermer consécutivement les parois postérieure et antérieure de l’anastomose (Figure 3L, M).
         REMARQUE : Pour prévenir le rétrécissement anastomotique, il est recommandé d’utiliser des sutures interrompues pour fermer l’anastomose chez les patients dont le diamètre du canal cholédoque est inférieur à 8 mm. Il est important d’assurer un alignement sans tension des tissus et une bonne circulation sanguine dans la paroi du tube ; Sinon, des fistules anastomotiques peuvent facilement se former.
   4. Jéjunojéjunostomie
      1. Effectuer une jéjunojéjunostomie entre le jéjunum (situé à 40 cm distal de la stomie anastomotique jéjunojéjunale) et le membre supérieur transecté à l’aide d’une agrafeuse coupante linéaire latérale (Figure 3N). Par la suite, utilisez des sutures PDS 4-0 pour renforcer l’anastomose afin d’éviter les fuites.
   5. Nettoyez la cavité abdominale et placez les drains.
      1. Retirez la gaze de la cavité abdominale et assurez-vous d’une hémostase adéquate. Enfin, placez deux drains 22F avec des rainures latérales, un dans chaque anastomose.

L’opération a duré 290 minutes avec une perte de sang d’environ 100 ml. Le CC du patient a été entièrement retiré. Le patient s’est bien rétabli après l’opération, ne montrant aucun signe de fistule pancréatique ou de fistule biliaire postopératoire. Le liquide de drainage a été clarifié et diminué quotidiennement. Une tomodensitométrie de suivi de la partie supérieure de l’abdomen lors de la sixième postopératoire a indiqué une bonne récupération postopé...

Les kystes cholédoques sont sujets à des complications telles que la cholangite, qui peut provoquer des douleurs abdominales récurrentes, une jaunisse et de la fièvre ; Une inflammation répétée peut même entraîner des transformations malignes. Par conséquent, un diagnostic précoce et une ablation complète du kyste sont nécessaires¹⁴. L’échographie abdominale doit être la première option lorsqu’un kyste cholédoque (CC) est suspecté. Si l’éc...

Les auteurs n’ont rien à divulguer.

Ces travaux ont été soutenus par la Fondation pour l’innovation scientifique et technologique de Shenzhen (n° JCYJ20220530152200001), le Fonds de recherche en sciences et technologies médicales du Guangdong (n° B2023388) et le Fonds de projet du Programme scientifique et technologique de Shenzhen (n° SGDX20230116092200001). Nous remercions les anesthésistes et les infirmières de la salle d’opération qui ont aidé à l’opération.