כריתת ציסטה כולדוכלית לפרוסקופית ו-Roux-en-Y Choledochojejunostomy במבוגרים

ציסטות כולדוקליות אצל מבוגרים הן נדירות יחסית, ולמעט דיווחים יש אפשרויות טיפול מפורטות. כאן, אנו מציגים מקרה המדגים כריתה לפרוסקופית של ציסטות כולדוקליות וכולדוכולוגיות של המעי הגס האחורי Roux-en-Y choledochojejunostomy במבוגרים, המציע אלטרנטיבה לניהול קליני.

ציסטות כולדוקליות (CCs), הידועות בשם התרחבות כולדוקלית מולדת, נפוצות יותר באסיה. רוב החולים עם תסמיני בטן מאובחנים ומטופלים במהלך הילדות המוקדמת, מה שמביא לשכיחות נמוכה יותר של CCs במבוגרים. הטיפול המועדף עבור CCs הוא כריתת ציסטה מלאה ואחריה choledochojejunostomy. ניתוח לפרוסקופי מקובל כיום יותר מניתוח פתוח מסורתי בשל החתכים הקטנים יותר, ההחלמה המהירה יותר ופחות כאבים לאחר הניתוח. עם זאת, ישנם מעט דיווחים על כריתה לפרוסקופית של CCs במבוגרים. מאמר זה מציג פרוטוקול המתאר ומדגים את ההליך המלא לכריתה לפרוסקופית של ציסטה כולדוקלית וכולדוכולוגית Roux-en-Y. אישה בת 32 שאובחנה עם CC בגודל 2.5 ס"מ על 3 ס"מ עברה ניתוח בגישה לפרוסקופית עם אנסטומוזיס פוסט קולוני. ההליך נמשך 290 דקות עם אובדן דם משוער של כ-100 מ"ל. סריקת CT בטן מעקב ביום השישי לאחר הניתוח הראתה התאוששות משביעת רצון, מה שהוביל לשחרורה ביום התשיעי. מחקר זה נועד להדגים את ההיתכנות והבטיחות של כריתה בסיוע לפרוסקופי של CCs במבוגרים. הליך זה צפוי להפוך לאופציה הכירורגית המועדפת עבור CCs במבוגרים בשל הטראומה הכירורגית המינימלית וההתאוששות המהירה לאחר הניתוח.

ציסטות כולדוקליות (CCs), הידועות גם בשם התרחבות כולדוקלית מולדת, יכולות להיות בודדות או מרובות ולערב את צינורות המרה התוך-כבדיים או החוץ-כבדיים. ציסטות אלו נמצאות לרוב באסיה, שם השכיחות גבוהה פי 100 מאשר באירופה ובארצות הברית, ומשפיעה על 1 מכל 1,000 אנשים¹. CCs מאובחנים לרוב בילדים². עם זאת, מספר החולים הבוגרים המאובחנים עם CCs גדל בשנים האחרונות, במיוחד בקרב נשים צעירות, שנפגעו בשיעור גבוה פי ארבעה^{מגברים.} האטיולוגיה של CCs נותרה לא ברורה, אך מקובל כי הסיבה עשויה להיות ריפלוקס של נוזל הלבלב לתוך צינור המרה המשותף, הנגרם על ידי איחוד חריג של צינור הלבלב (APBDU)^4,5. ל-CCs במבוגרים אין תסמינים ספציפיים ולעתים קרובות מופיעים עם כאבי בטן, צהבת וחום, הנובעים בדרך כלל מסיבוכי כולנגיטיס. בנוסף לכולנגיטיס, סיבוכים אחרים של CCs כוללים אבני מרה, דלקת הלבלב, אבני דרכי המרה וכולנגיוקרצינומה⁶. בשל הסיכון לכולנגיוקרצינומה וסיבוכים אחרים, מומלץ להסיר ציסטות כולדוקליות (CCs)².

סיווג טודאני הוא הקריטריון הקליני הנפוץ ביותר לשלב ציסטות כולדוקליות (CCs). הוא מסווג CCs לחמישה סוגים, כאשר 80% מהנגעים במבוגרים הם ציסטות מסוג^{I 7}. הטיפול בהרחבת מרה מסוג I התפתח; זה היה כרוך בתחילה בציסטה-ג'ג'ונוסטומיה אך התקדם להסרה מלאה של הציסטה ושחזור צינור המרה. בעבר, הטיפול בציסטות כולדוקליות מסוג I (CCs) היה אנטרוסטומיה של ציסטה. עם זאת, הליך זה נמצא מאוחר יותר כקשור לסיבוכים ארוכי טווח, כולל היצרות אנסטומוטית, כולנגיטיס חוזרת וממאירות⁸. הסרת ציסטה מלאה פתוחה ושחזור מרה נפוצים כיום⁹ והפכו להליכים הכירורגיים הדומיננטיים לטיפול בציסטות כולדוקליות¹⁰. כקבוצה עם תחלואה גבוהה, נשים צעירות דורשות יותר תוצאות קוסמטיות מהניתוחים שלהן, ודרישה זו הובילה לשימוש מוגבר בלפרוסקופיה בטיפול בציסטות כולדוקליות¹¹. מספר מחקרים הראו כי כריתת CC לפרוסקופית דומה ביעילותה לניתוח פתוח אך פחות פולשנית, מה שהופך אותה לאופציה טובה יותר עבור ציסטות כולדוקליות 11,12,13.

מאמר זה מציג מקרה של כריתה לפרוסקופית של ציסטה כולדוכלית (CC, Todani סוג I) וכולדווכוג'וג'ונוסטומיה Roux-en-Y מאחורי המעי הגס אצל מבוגר. הוא מתאר את ההליך המלא של כריתה לפרוסקופית של ה-CC והאנסטומוזיס הכולדוכל-ג'ג'ונלי Roux-en-Y. לאחר ניתוח וכריתת ה-CC, כיס המרה הוסר. לאחר מכן, הוכנה לולאת הג'ג'ונל, והרצועה הגסטרוקולית והמזוקולון הרוחבי נחתכו כדי ליצור תעלה ללולאת הג'ג'ונל. לאחר מכן הועלתה לולאת הג'ג'ונל דרך תעלה זו לרצועת הכבד לתריסריון לאנסטומוזה מקצה לצד עם צינור המרה המשותף. הצמצם המזוקולי נסגר לאחר מכן. אנסטומוזה מצד לצד של הג'ג'ונום בוצעה כ-45 ס"מ מהסטומה האנטומוטית של הג'ג'ונל. לאחר ניקוי חלל הבטן והקפדה על המוסטזיס, הניתוח הסתיים. גישה זו יעילה, מאפשרת התאוששות מהירה לאחר הניתוח ושומרת על המיקום האנטומי של המעי, מה שהופך אותה לאופציה טיפולית מועדפת ל-CC (טודני סוג I).

פרוטוקול המחקר נערך בהתאם לוועדת האתיקה של בית החולים העממי של שנג'ן, המכללה הרפואית השנייה של אוניברסיטת ג'ינאן. התקבלה הסכמה מדעת בכתב מהמטופלים למחקר זה ולניתוח שלאחר מכן.

הערה: מטופלת בת 36 הציגה כאב אפיגסטרי לסירוגין ואובחנה עם ציסטה כולדוקלית (CC), התרחבות כולדוקלית מסוג I, באמצעות כולנגיופנקראטוגרפיה בתהודה מגנטית (MRCP). לא הובחנו אבנים או חסימות אחרות בדרכי המרה.

1. עבודה לפני הניתוח

1. קבע את מיקומה, גודלה וכלי הדם ההיקפיים של הציסטה על סמך מחקרי הדמיה ובחר את הגישה הכירורגית המתאימה (איור 1).
   1. השתמש באולטרסאונד בטן להערכה ראשונית של המטופלים. אם האולטרסאונד מצביע על נוכחות של CCs, בצע בדיקות אבחון נוספות, כגון טומוגרפיה ממוחשבת בטן (CT) ו-MRCP כדי לאשר את האבחנה.
2. לא כולל התוויות נגד לניתוח.
   1. מכיוון שמדובר במצב שפיר, מקד את ההערכה הראשונית לפני הניתוח במצבו הכללי של המטופל, כולל תפקודי כבד, כליות, ריאות ולב, כדי להבטיח שהמטופל יוכל לסבול את ההליך.
   2. לאחר נורמליזציה של תפקוד הכבד של המטופל ולאחר שהדלקת שככה, בצע את ההליך.
      הערה: במקרים בהם יש התרחבות משנית של צינור המרה המשותף עקב אבני מרה או סיבות אחרות, אין צורך להסיר את הציסטה הכולדוקלית; במקום זאת, הטיפול במחלה הראשונית מקבל עדיפות.

2. הרדמה

1. בצע את הניתוח בהרדמה כללית.
   1. הכנס קטטר ורידי מרכזי (8Fr) לפני הניתוח כדי לתת תרופות תוך כדי ניתוח ואחרי הניתוח.
   2. הכנס קטטר עורק רדיאלי (20 גרם) והשאיר אותו במקומו כדי לנטר את לחץ הדם תוך כדי ניתוח בזמן אמת. כדי למנוע זיהום תוך ניתוחי, יש לתת 1.5 גרם נתרן cefuroxime תוך ורידי 30 דקות לפני הניתוח.
      הערה: מרדימים קובעים את מינון ההרדמה למטופלים על סמך גובהם, משקלם, גילם ומאפיינים אישיים אחרים.

3. טכניקה כירורגית

1. הגדרת פעולה
   1. מקם את המטופל בתנוחת הטיה של כפות הרגליים כלפי מטה כשהרגליים מפושקות. המנתח עומד משמאל למטופל, בעוד העוזר הראשון ומפעיל המצלמה ממוקמים מימין ובין רגלי המטופל.
   2. הכנס טרוקר 10 מ"מ מתחת לטבור המטופל כדי ליצור חור תצפית. קבע פנאומופריטונאום של פחמן דו חמצני ולאחר מכן הכנס ארבעה טרוקרים ניתוחיים תחת ראייה לפרוסקופית ישירה.
   3. מקם שני טרוקרים של 12 מ"מ בקו האמצע של עצם הבריח, במרחק שווה מתהליך ה-xiphoid לטבור (הנח את הטרוקר העליון בקו האמצע השמאלי, ואת הטרוקר התחתון בימין).
   4. מקמו שני טרוקרים של 5 מ"מ בקו בית השחי הקדמי, גם הם במרחק שווה מתהליך ה-xiphoid לטבור (השליכו את הטרוקר העליון לקו בית השחי הקדמי הימני ואת הטרוקר התחתון לשמאל) (איור 2).
2. שלב החיפושים
   1. לפני הדיסקציה, חקור את חללי הבטן והאגן נגד כיוון השעון כדי לבדוק אם יש נגעים אחרים, כגון תפליט, הידבקויות או הפרשות מוגלתיות.
      הערה: בהתחשב בכך שמדובר במצב שפיר, בוצעה רק חקירה קצרה של חללי הבטן והאגן.
3. שלב דיסקציה
   1. הסר את הסרת כיס המרה.
      1. בצע דיסקציה מלאה של המבנים בתוך המשולש של קלוט, הידוק וניתוק העורק הציסטי והצינור הציסטי, ולאחר מכן הסרה מלאה של כיס המרה מהכבד (איור 3A,B).
   2. להשעות את רצועת הכבד העגולה.
      1. צדפה וחתך את רצועת הכבד העגולה, ואז תלה אותה מדופן הבטן הקדמית. הרם את הכבד כלפי מעלה כדי לדמיין את אזור הניתוח במלואו (איור 3C).
   3. לנתח את רצועת הכבד בתריסריון ולחשוף את צינור המרה המשותף.
      1. התחל את הדיסקציה בצד ימין של רצועת הכבד כדי למנוע נזק לכלי דם כלשהם (איור 3D). אחרי חשיפת צינור המרה המשותף, שחררו אותו מהצד השמאלי כדי למנוע נזק לוורידים ולעורקים בכבד (איור 3E).
      2. לאחר מכן, נתחו את הציסטה באופן דיסטלי לכיוון צד הכבד והלבלב עד שהיא מצטמצמת לגודל של צינור רגיל (איור 3F).
      3. אם הציסטה נצמדת כל כך חזק לרקמות הסובבות עד שהדיסקציה קשה, הסר רק את רירית צינור המרה המשותף, והשאיר את השכבה החיצונית שלמה כדי למנוע נזק לווריד הפורטל ולעורק הכבד הממוקם מאחוריו.
   4. הפרד את הקצה הדיסטלי של ה-CC.
      1. מהדקים את צינור המרה המשותף כ-3 ס"מ נחות מה-CC, ולאחר מכן חוצים את צינור המרה המשותף מעל המהדק (איור 3G).
      2. השתמש בשני מנעולי המו גדולים (12 מ"מ) כדי לסגור את החלק התחתון של צינור המרה המשותף, ולמנוע תזוזה של קליפס או ריפלוקס בלבלב.
         הערה: בחולה זה נחתך אתר בריא כ -3 ס"מ נחות מהציסטה; על המנתח להדק את המרה המשותפת בצורה רחוקה ככל האפשר.
   5. חקירה כולנגיסקופית
      1. השתמש בכולדוכוסקופיה כדי לבדוק נוכחות של אבנים בדרכי המרה או וריאציות אנטומיות של דרכי המרה (איור 3H).
         הערה: יש להסיר את כל האבנים בדרכי המרה. כולנגיוסקופיה תוך ניתוחית נועדה לזהות וריאנטים של דרכי המרה כדי לאשר את מיקום צינור הכבד המשותף המנותק. בנוסף, הוא משלב את התוצאות של כולנגיופאנקראטוגרפיה בתהודה מגנטית טרום ניתוחית (MRCP) כדי להבהיר את הווריאציות האנטומיות של מפגש הביליו-לבלב, במטרה להסיר כמה שיותר מציסטת המרה הדיסטלית תוך הימנעות מפגיעה בצינור הלבלב.
4. שלב השחזור
   1. קבע את תעלת המעי הפוסט-קולית.
      1. חפש שני אזורי כלי דם במזנטריה הרוחבית של המעי הגס וברצועה הגסטרוקולית, ולאחר מכן השתמש באזמל קולי כדי ליצור שני פתחים, כל אחד בקוטר של כ -3 ס"מ, כדי לשמש תעלות ללולאה הנכנסת (איור 3I, J).
         הערה: כדי למנוע בקע תוך צפקי לאחר הניתוח, גודל הפתחים צריך להתאים לקוטר הג'ג'ונום של המטופל. במידת הצורך ניתן להקטין את קוטר החורים על ידי תפירה לאחר choledochojejunostomy.
   2. הסר עותק.
      1. הפרד את הציסטה מצינור המרה המשותף, הסר את הדגימה ושלח אותה לבדיקה פתולוגית.
         הערה: במקרה זה, התוצאות הסופיות לא הראו עדות לממאירות (איור 3K).
      2. שלב את תוצאות ה- MRCP לפני הניתוח כדי להבהיר את הווריאציות האנטומיות של המפגש הביליו-לבלב ולהסיר כמה שיותר מציסטת המרה הדיסטלית תוך הימנעות מפגיעה בצינור הלבלב. סגור את הגדם עם שני מנעולי המו גדולים.
         הערה: סוג ה-APBDU בחולה זה הוא שצינור המרה המשותף מצטרף לצינור הלבלב מחוץ לדופן התריסריון. במקרים כאלה ניתן לחתוך את צינור המרה המשותף בצומת צינורות המרה המורחבים והרגילים, והסבירות לפגיעה בצינור הלבלב נמוכה בדרך כלל. נניח שיש שילוב של צינור הלבלב המצטרף לצינור המרה המשותף מחוץ לדופן המעי של התריסריון או סוגים מורכבים אחרים של מפגש; צינור המרה המורחב בדרך כלל קרוב לצינור הלבלב. במקרים אלה, יש לזהות בקפידה כל מבנה צינורי סביב דופן השק כדי למנוע נזק לצינור הלבלב. במידת הצורך ניתן לזהות את הלבלב על ידי סחיטתו והתבוננות בנוכחות נוזל הלבלב היוצא מהפתח בדופן השק כדי לזהות את צינור הלבלב.
   3. choledochojejunostomy לפרוסקופי.
      1. חתך את הג'ג'ונום במרחק של כ-10 ס"מ מרצועת טרייץ. לאחר מכן, הרם את הגפה התחתונה החוצה כלפי מעלה דרך המזנטריה הרוחבית של המעי הגס והרצועה הגסטרוקולית לאזור צינור המרה המשותף דרך התעלה.
      2. בצע חתך של 1.5 ס"מ בג'ג'ונום בעזרת אזמל קולי ולאחר מכן אנסטומוזה לצינור המרה המשותף. השתמש בשני תפרי פולידיוקסנון 5-0 (PDS) כדי להרוס את הרירית מקצה לצד ואת הרירית לרירית. סגור את הקירות האחוריים והקדמיים של האנסטומוזיס ברצף (איור 3L, M).
         הערה: כדי למנוע היצרות אנסטומוטית, מומלץ להשתמש בתפרים קטועים לסגירת האנסטומוזיס בחולים עם קוטר צינור מרה משותף של פחות מ-8 מ"מ. חשוב להקפיד על יישור ללא מתח של הרקמות וזרימת דם טובה בדופן הצינור; אחרת, פיסטולות אנסטומוטיות עלולות להיווצר בקלות.
   4. ג'ג'ונוג'וג'ונוסטומי
      1. בצע ג'ג'ונוג'ונוסטומיה בין הג'ג'ונום (הממוקם במרחק של 40 ס"מ מהסטומה האנטומוטית של הג'ג'וג'וג'ונל) לבין הגפה העליונה באמצעות מהדק חיתוך ליניארי מצד לצד (איור 3N). לאחר מכן, השתמש בתפרי PDS 4-0 כדי לחזק את האנסטומוזיס כדי למנוע דליפה.
   5. נקה את חלל הבטן והניח נקזים.
      1. הסר גזה מחלל הבטן והקפד על המוסטזיס נאות. לבסוף, הניחו שני ניקוז 22F עם חריצים צדדיים, אחד בכל אנסטומוזיס.

הניתוח נמשך 290 דקות עם כ-100 מ"ל של איבוד דם. ה-CC של המטופל הוסר לחלוטין. המטופל התאושש היטב לאחר הניתוח, ולא הראה סימנים של פיסטולה בלבלב או פיסטולה מרה לאחר הניתוח. נוזל הניקוז התבהר וירד מדי יום. CT מעקב של הבטן העליונה לאחר הניתוח השישי הצביע על התאוששות טובה לאחר הניתוח (

ציסטות כולדוקליות מועדות לסיבוכים כגון כולנגיטיס, שעלולה לגרום לכאבי בטן חוזרים, צהבת וחום; דלקת חוזרת ונשנית עלולה אפילו להוביל לטרנספורמציות ממאירות. לכן יש צורך באבחון מוקדם והסרת ציסטה מלאה¹⁴. אולטרסאונד בטן צריך להיות האפשרות הראשונה כאשר יש חשד לציסט?...

למחברים אין מה לחשוף.

עבודה זו נתמכה על ידי קרן החדשנות במדע וטכנולוגיה של שנזן (מס' JCYJ20220530152200001), קרן המחקר למדע וטכנולוגיה רפואית של גואנגדונג (מס' B2023388) וקרן הפרויקט של תוכנית המדע והטכנולוגיה של שנזן (מס' SGDX20230116092200001). אנו מודים לרופאים המרדימים ולאחיות חדר הניתוח שסייעו בניתוח.