استئصال الكيس الصفراوي بالمنظار وفغر الغضروف الصفيري Roux-en-Y عند البالغين

الأكياس الصفراوية عند البالغين نادرة نسبيا ، وقليل من التقارير لديها خيارات علاج مفصلة. هنا ، نقدم حالة توضح الاستئصال بالمنظار للخراجات الصفراوية وفغر الصفراو الصفراوي الخلفي Roux-en-Y في البالغين ، مما يوفر بديلا للإدارة السريرية.

الكيسات الصفراوية (CCs) ، والمعروفة باسم التوسعات الصفراوية الخلقية ، أكثر انتشارا في آسيا. يتم تشخيص غالبية المرضى الذين يعانون من أعراض البطن وعلاجهم خلال مرحلة الطفولة المبكرة ، مما يؤدي إلى انخفاض معدل انتشار CCs لدى البالغين. العلاج المفضل ل CCs هو استئصال الكيس الكامل متبوعا بفغر الصفراو الصائمي. أصبحت الجراحة بالمنظار مقبولة الآن على نطاق واسع أكثر من الجراحة المفتوحة التقليدية بسبب شقوقها الأصغر والتعافي الأسرع وألم أقل بعد الجراحة. ومع ذلك ، هناك عدد قليل من التقارير عن استئصال CCs بالمنظار عند البالغين. تقدم هذه المقالة بروتوكولا يصف ويوضح الإجراء الكامل لاستئصال الكيس الصفراوي بالمنظار وفغر الصفراو الصائمي Roux-en-Y. خضعت امرأة تبلغ من العمر 32 عاما تم تشخيص إصابتها ب CC 2.5 سم × 3 سم لعملية جراحية باستخدام نهج بالمنظار مع مفاغرة ما بعد القولون. استمر الإجراء 290 دقيقة مع فقدان دم يقدر بحوالي 100 مل. أظهر فحص متابعة للجهاز المقطعي المحوسب للبطن في اليوم السادس بعد الجراحة تعافيا مرضيا ، مما أدى إلى خروجها من المستشفى في اليوم التاسع. تهدف هذه الدراسة إلى إثبات جدوى وسلامة استئصال CCs بمساعدة التنظير البطني لدى البالغين. من المتوقع أن يصبح هذا الإجراء الخيار الجراحي المفضل ل CCs لدى البالغين بسبب الحد الأدنى من الصدمات الجراحية والتعافي السريع بعد الجراحة.

يمكن أن تكون الكيسات الصفراوية (CCs) ، والمعروفة أيضا باسم التوسعات الصفراوية الخلقية ، مفردة أو متعددة وتشمل القنوات الصفراوية داخل الكبد أو خارج الكبد. توجد هذه الأكياس بشكل شائع في آسيا ، حيث يكون معدل الإصابة أعلى بحوالي 100 مرة مما هو عليه في أوروبا والولايات المتحدة ، مما يؤثر على حوالي 1 من كل 1000 فرد¹. يتم تشخيص CCs بشكل شائع عند الأطفال². ومع ذلك ، فقد زاد عدد المرضى البالغين الذين تم تشخيص إصابتهم ب CCs في السنوات الأخيرة ، لا سيما بين الإناث الشابات ، اللواتي يتأثرن بمعدل أعلى بأربع مرات من الذكور³. لا تزال مسببات CCs غير واضحة ، ولكن من المقبول على نطاق واسع أن السبب قد يكون ارتجاع سائل البنكرياس إلى القناة الصفراوية المشتركة ، والذي يسببه اتحاد الأقنية البنكرياسية الصفراوي الشاذ (APBDU) ^4،5. لا تظهر CCs لدى البالغين أعراضا محددة وغالبا ما تظهر مع آلام في البطن واليرقان والحمى ، والتي عادة ما تكون بسبب مضاعفات التهاب الأقنية الصفراوية. بالإضافة إلى التهاب الأقنية الصفراوية ، تشمل المضاعفات الأخرى لالتهاب الأقنية الصفراوية حصوات المرارة والتهاب البنكرياس وحصوات القناة الصفراوية وسرطان القنوات الصفراوية⁶. نظرا لخطر الإصابة بسرطان القنوات الصفراوية والمضاعفات الأخرى ، يوصى بإزالة الخراجات الصفراوية (CCs^{) 2}.

تصنيف Todani هو المعيار السريري الأكثر استخداما لتحديد مراحل الأكياس الصفراوية (CCs). يصنف CCs إلى خمسة أنواع ، مع 80٪ من الآفات البالغة هي الأكياس من النوع^{الأول 7}. تطور علاج التوسع الصفراوي من النوع الأول. تضمنت في البداية فغر الكيس الصائم ولكنها تطورت إلى إزالة الكيس تماما وإعادة بناء القناة الصفراوية. في السابق ، كان علاج الأكياس الصفراوية من النوع الأول (CCs) هو فغر الأمعاء الكيس. ومع ذلك ، وجد لاحقا أن هذا الإجراء مرتبط بمضاعفات طويلة الأمد ، بما في ذلك تضيق مفاغرة ، والتهاب الأقنية الصفراوية المتكرر ، والأورام^{الخبيثة 8}. أصبحت إزالة الكيس الكلي المفتوح وإعادة بناء القناة الصفراوية شائعة^{الآن 9} وأصبحت الإجراءات الجراحية السائدة لعلاج الخراجات الصفراوية¹⁰. كمجموعة ذات مراضة عالية ، تطالب النساء الأصغر سنا بمزيد من النتائج التجميلية من جراحاتهن ، وقد أدى هذا الطلب إلى زيادة استخدام تنظير البطن في علاج الخراجات الصفراوية¹¹. أظهرت العديد من الدراسات أن استئصال CC بالمنظار يمكن مقارنته في فعاليته بالجراحة المفتوحة ولكنه أقل توغلا ، وربما يجعله خيارا أفضل للخراجات الصفراوية^11،12،13.

تقدم هذه المقالة حالة استئصال بالمنظار لكيس صفراوي (CC ، Todani type I) وفغر Roux-en-Y خلف القولون عند شخص بالغ. يصف الإجراء الكامل لاستئصال المنظار ل CC ومفاغرة الدرولة الصائمية Roux-en-Y. بعد تشريح واستئصال CC ، تمت إزالة المرارة. بعد ذلك ، تم تحضير الحلقة الصائمية ، وتم شق الرباط المعدي القولوني والقولون المتوسط المستعرض لإنشاء قناة للحلقة الصائمية. ثم تم إحضار الحلقة الصائمية من خلال هذه القناة إلى الرباط الكبدي الاثني عشر من أجل مفاغرة من طرف إلى جانب مع القناة الصفراوية المشتركة. تم إغلاق الفتحة المتوسطة في وقت لاحق. تم إجراء مفاغرة الصائم جنبا إلى جنب على بعد حوالي 45 سم من الفغرة الصائمية. بعد تطهير تجويف البطن والتأكد من الإرقاء ، تم الانتهاء من العملية. هذا النهج فعال ، ويسمح بالتعافي السريع بعد الجراحة ، ويحافظ على الوضع التشريحي للأمعاء ، مما يجعله خيارا علاجيا مفضلا ل CC (Todani type I).

تم إجراء بروتوكول الدراسة وفقا للجنة الأخلاقيات في مستشفى شنتشن الشعبي ، كلية الطب الثانية بجامعة جينان. تم الحصول على موافقة خطية مستنيرة من المرضى لهذه الدراسة والجراحة اللاحقة.

ملاحظة: عانت مريضة تبلغ من العمر 36 عاما بألم شرسوفي متقطع وتم تشخيص إصابتها بكيس صفراوي (CC) ، من النوع الأول من التوسع الصفراوي ، باستخدام تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي (MRCP). لم يلاحظ أي حصوات أو عوائق أخرى في القنوات الصفراوية.

1. عمل ما قبل الجراحة

1. حدد موقع الكيس وحجمه والأوعية الدموية الطرفية بناء على دراسات التصوير وحدد النهج الجراحي المناسب (الشكل 1).
   1. استخدم الموجات فوق الصوتية للبطن للتقييم الأولي للمرضى. إذا أشارت الموجات فوق الصوتية إلى وجود CCs ، فقم بإجراء المزيد من الاختبارات التشخيصية ، مثل التصوير المقطعي المحوسب للبطن (CT) و MRCP لتأكيد التشخيص.
2. باستثناء موانع الجراحة.
   1. نظرا لأن هذه حالة حميدة ، ركز التقييم الأولي قبل الجراحة على الحالة العامة للمريض ، بما في ذلك وظائف الكبد والكلى والرئة والقلب ، للتأكد من أن المريض يمكنه تحمل الإجراء.
   2. بعد تطبيع وظائف الكبد لدى المريض وبمجرد أن يهدأ الالتهاب ، قم بإجراء العملية.
      ملاحظة: في الحالات التي يكون فيها هناك توسع ثانوي في القناة الصفراوية المشتركة بسبب حصوات المرارة أو لأسباب أخرى ، فإن إزالة الكيس الصفراوي ليس ضروريا. بدلا من ذلك ، فإن علاج المرض الأولي له الأسبقية.

2. التخدير

1. إجراء العملية تحت التخدير العام.
   1. إدخال قسطرة وريدية مركزية (8Fr) قبل الجراحة لإدارة الأدوية أثناء الجراحة وبعدها.
   2. أدخل قسطرة شريان شعاعي (20 جم) واتركها في مكانها لمراقبة ضغط الدم أثناء الجراحة في الوقت الفعلي. للوقاية من العدوى أثناء الجراحة، يتم تطبيق 1.5 جم من سيفوروكسيم الصوديوم عن طريق الوريد قبل 30 دقيقة من الجراحة.
      ملاحظة: يحدد أطباء التخدير جرعة التخدير للمرضى بناء على طولهم ووزنهم وأعمارهم وخصائصهم الشخصية الأخرى.

3. التقنية الجراحية

1. إعداد التشغيل
   1. ضع المريض في وضع إمالة القدم لأسفل مع تقسيم الساقين. يقف الجراح على يسار المريض ، بينما يتم وضع المساعد الأول ومشغل الكاميرا على اليمين وبين ساقي المريض.
   2. أدخل مبزلا مقاس 10 مم تحت سرة المريض لإنشاء فتحة مراقبة. إنشاء الصفاق الرئوي لثاني أكسيد الكربون ثم إدخال أربعة مبازل جراحية تحت الرؤية بالمنظار المباشر.
   3. ضع مبازلين مقاس 12 مم في خط منتصف الترقوة ، على مسافة متساوية من عملية الخنجري إلى السرة (ضع المبزل العلوي في الخط الأوسط الترقوي الأيسر والمبزل السفلي في اليمين).
   4. ضع مبازلين مقاس 5 مم في الخط الإبطي الأمامي ، على مسافة متساوية أيضا من عملية الخنجري إلى السرة (قم بإسقاط المبزل العلوي إلى الخط الإبطي الأمامي الأيمن والمبزل السفلي إلى اليسار) (الشكل 2).
2. مرحلة الاستكشاف
   1. قبل التشريح ، استكشف تجاويف البطن والحوض بطريقة عكس اتجاه عقارب الساعة للتحقق من وجود آفات أخرى ، مثل الانصباب أو الالتصاقات أو الإفرازات القيحية.
      ملاحظة: بالنظر إلى أن هذه حالة حميدة ، تم إجراء استكشاف قصير فقط لتجاويف البطن والحوض.
3. مرحلة التشريح
   1. قم بإزالة إزالة المرارة.
      1. قم بإجراء تشريح كامل للهياكل داخل مثلث كالوت ، وتثبيت وقطع الشريان الكيسي والقناة الكيسية ، متبوعا بالإزالة الكاملة للمرارة من الكبد (الشكل 3 أ ، ب).
   2. تعليق الرباط الكبدي المستدير.
      1. البطلينوس وقطع الرباط الكبدي المستدير ، ثم تعليقه من جدار البطن الأمامي. ارفع الكبد لأعلى لتصور المنطقة الجراحية بالكامل (الشكل 3 ج).
   3. تشريح الرباط الكبدي والاثني عشر وكشف القناة الصفراوية المشتركة.
      1. ابدأ التشريح على الجانب الأيمن من الرباط الكبدي الاثني عشر لتجنب إتلاف أي أوعية (الشكل 3 د). بعد تعريض القناة الصفراوية المشتركة ، حررها من الجانب الأيسر لمنع تلف الأوردة والشرايين الكبدية (الشكل 3 ه).
      2. بعد ذلك ، قم بتشريح الكيس بعيدا باتجاه الجانبين الكبدي والبنكرياس حتى يتم تقليله إلى حجم القناة الطبيعية (الشكل 3F).
      3. إذا كان الكيس ملتصقا بإحكام بالأنسجة المحيطة بحيث يكون التشريح صعبا ، فقم بإزالة بطانة القناة الصفراوية المشتركة فقط ، مع ترك الطبقة الخارجية سليمة لمنع تلف الوريد البابي والشريان الكبدي الموجود خلفه.
   4. افصل الطرف البعيد من CC.
      1. قم بتثبيت القناة الصفراوية المشتركة بحوالي 3 سم أدنى من CC ، ثم قم بتمرير القناة الصفراوية المشتركة فوق المشبك (الشكل 3G).
      2. استخدم قفلين كبيرين للدم (12 مم) لإغلاق الجزء السفلي من القناة الصفراوية المشتركة ، مما يمنع إزاحة المشبك أو ارتجاع البنكرياس.
         ملاحظة: في هذا المريض ، تم قطع موقع صحي أقل من الكيس بحوالي 3 سم. يجب على الجراح تثبيت الصفراء المشتركة بأكبر قدر ممكن.
   5. استكشاف تنظير الأقنية الصفراوية
      1. استخدم تنظير الصفراو للتحقق من وجود حصوات القناة الصفراوية أو الاختلافات التشريحية في القنوات الصفراوية (الشكل 3H).
         ملاحظة: يجب إزالة أي حصوات في القنوات الصفراوية. يهدف تنظير القنوات الصفراوية أثناء الجراحة إلى تحديد متغيرات القناة الصفراوية لتأكيد موقع القناة الكبدية المشتركة المقطوعة. بالإضافة إلى ذلك ، فهو يجمع بين نتائج تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي قبل الجراحة (MRCP) لتوضيح الاختلافات التشريحية لالتقاء البنكرياس الصفراوي ، بهدف إزالة أكبر قدر ممكن من الكيس الصفراوي البعيد مع تجنب إصابة قناة البنكرياس.
4. مرحلة إعادة الإعمار
   1. إنشاء قناة ما بعد القولون.
      1. ابحث عن منطقتين لاوعائيتين في المساريق القولوني المستعرض والرباط المعدي القومي ، ثم استخدم مشرطا بالموجات فوق الصوتية لعمل فتحتين ، يبلغ قطر كل منهما حوالي 3 سم ، لتكون بمثابة قنوات للحلقة الواردة (الشكل 3I ، J).
         ملاحظة: لمنع الفتق داخل الصفاق بعد الجراحة ، يجب أن يتوافق حجم الفتحات مع قطر صائم المريض. إذا لزم الأمر ، يمكن تقليل قطر الثقوب عن طريق الخياطة بعد فغر الصفراو.
   2. إزالة CC.
      1. افصل الكيس عن القناة الصفراوية المشتركة ، وقم بإزالة العينة ، وأرسلها للفحص المرضي.
         ملاحظة: في هذه الحالة ، لم تظهر النتائج النهائية أي دليل على وجود ورم خبيث (الشكل 3 ك).
      2. اجمع بين نتائج MRCP قبل الجراحة لتوضيح الاختلافات التشريحية لالتقاء البنكرياس الصفراوي وإزالة أكبر قدر ممكن من الكيس الصفراوي البعيد مع تجنب إصابة قناة البنكرياس. أغلق الجذع باثنين من قفلات الدم الدموية الكبيرة.
         ملاحظة: نوع APBDU في هذا المريض هو أن القناة الصفراوية المشتركة تنضم إلى قناة البنكرياس خارج جدار الاثني عشر. في مثل هذه الحالات ، يمكن قطع القناة الصفراوية المشتركة عند تقاطع القنوات الصفراوية المتوسعة والطبيعية ، ويكون احتمال إصابة قناة البنكرياس منخفضا بشكل عام. لنفترض أن هناك مزيجا من قناة البنكرياس ينضم إلى القناة الصفراوية المشتركة خارج جدار الأمعاء الاثني عشر أو أنواع معقدة أخرى من التقاء. عادة ما تكون القناة الصفراوية المتوسعة قريبة من قناة البنكرياس. في هذه الحالات ، يجب تحديد كل هيكل قناة حول جدار الكيس بعناية لمنع تلف قناة البنكرياس. إذا لزم الأمر ، يمكن التعرف على البنكرياس عن طريق الضغط عليه وملاحظة وجود سائل البنكرياس الخارج من الفتحة في جدار الكيس لتحديد قناة البنكرياس.
   3. فغر الصفراو بالمنظار.
      1. شق الصائم على بعد حوالي 10 سم من رباط تريتز. بعد ذلك ، ارفع الطرف السفلي المتقاطع لأعلى من خلال المساريق القولوني المستعرض والرباط المعدي القومي إلى منطقة القناة الصفراوية المشتركة عبر القناة.
      2. قم بعمل شق 1.5 سم في الصائم بمشرط بالموجات فوق الصوتية ثم مفاغره في القناة الصفراوية المشتركة. استخدم خيوط 5-0 بولي ديوكسانون (PDS) لمفاغرة الغشاء المخاطي من طرف إلى جانب والغشاء المخاطي. أغلق الجدران الخلفية والأمامية للمفاغرة على التوالي (الشكل 3L ، M).
         ملاحظة: لمنع تضيق مفاغرة ، يوصى باستخدام الغرز المتقطعة لإغلاق مفاغرة المرضى الذين يقل قطر القناة الصفراوية المشترك لديهم عن 8 مم. من المهم ضمان محاذاة خالية من التوتر للأنسجة والدورة الدموية الجيدة في جدار الأنبوب. خلاف ذلك ، قد يتشكل الناسور المفاغرة بسهولة.
   4. فغر الصائم الصائم
      1. قم بإجراء فغر الصائم بين الصائم (البعيد 40 سم عن الفغرة الصائمية) والطرف العلوي المتقاطع باستخدام دباسة قطع خطية من جانب إلى آخر (الشكل 3N). بعد ذلك ، استخدم 4-0 خيوط PDS لتعزيز مفاغرة لمنع التسرب.
   5. نظف تجويف البطن وضع المصارف.
      1. قم بإزالة الشاش من تجويف البطن وتأكد من الإرقاء الكافي. أخيرا ، ضع مصارف 22 فهرنهايت مع أخاديد جانبية ، واحدة في كل مفاغرة.

استمرت العملية 290 دقيقة مع حوالي 100 مل من فقدان الدم. تمت إزالة CC الخاص بالمريض بالكامل. تعافى المريض جيدا بعد الجراحة ، ولم تظهر عليه أي علامات على ناسور البنكرياس أو الناسور الصفراوي بعد الجراحة. تم تنقية سائل التصريف وتقليله يوميا. أشارت متابعة التصوير المقطعي المحوسب ?...

الخراجات الصفراوية عرضة لمضاعفات مثل التهاب الأقنية الصفراوية ، والتي يمكن أن تسبب آلام البطن المتكررة واليرقان والحمى. قد يؤدي الالتهاب المتكرر إلى تحولات خبيثة. لذلك ، التشخيص المبكر وإزالة الكيس الكامل^{ضروريان 14}. يجب أن تكون الموجات فوق الصوتية للبطن هي ...

المؤلفون ليس لديهم ما يكشفون عنه.

تم دعم هذا العمل من قبل مؤسسة الابتكار في العلوم والتكنولوجيا في شنتشن (رقم JCYJ20220530152200001) ، وصندوق أبحاث العلوم والتكنولوجيا الطبية في قوانغدونغ (رقم B2023388) وصندوق مشروع برنامج العلوم والتكنولوجيا في شنتشن (رقم SGDX20230116092200001). نشكر أطباء التخدير وممرضات غرفة العمليات الذين ساعدوا في العملية.