CTガイド下オゾン媒介腎除神経による抵抗性高血圧患者に対する在宅血圧コントロールの改善

腰部神経節にO_{2-O 3} 混合ガスを注入するCTガイド下オゾン媒介腎除神経(RDN)は、降圧薬の負担を軽減し、在宅血圧コントロール率の向上を実現します。私たちは、抵抗性高血圧症(RH)患者の治療における腎動脈損傷を最小限に抑える、新しい、簡素化された、片側性の造影剤のないRDN技術を紹介します。

近年の臨床試験からの蓄積された証拠は、腎交感神経除神経(RDN)の血圧(BP)低下効果を一貫して支持しています。ただし、最も広く使用されているカテーテルベースのRDN技術には、臨床現場ではまだ制限があります。したがって、BP制御のための代替RDNアプローチを開発する必要があります。以前の臨床試験では、CTガイド下オゾン媒介RDNが、抵抗性高血圧症(RH)患者の処置後12週間でオフィスと外来の両方のBPを効果的に低下させることを実証しました。この研究では、RH患者15人の在宅BPコントロールにおけるこの技術の有効性をさらに評価しました。手術後の降圧薬の使用の減少に基づくと、全コホートの在宅血圧(<140/90mmHg)の制御率は、4週目、8週目、12週目でそれぞれ60.0%/93.3%、80.0%/100%、80.0%/100%、ベースライン腎機能が正常な患者では4週目、8週目、12週目で57.1%/90.91%/90.91%/100%でした。さらに、33.3%の患者が最適な朝の血圧目標である≤135/85mmHgを達成しました。手術中または手術後の合併症は報告されませんでした。RHの管理における腎動脈損傷を回避する、簡素化された、片側的に操作される造影剤のないRDN技術を紹介します。

抵抗性高血圧症(RH)は、降圧薬を3種類服用しているにもかかわらず血圧目標を達成できない場合、または血圧目標を達成したが降圧薬が4種類以上必要な場合に診断されます¹。RHは、心血管および腎臓の有害事象のリスクが有意に高いことに関連しています²。腎交感神経除神経(RDN)は、外科的交感神経切除術または現在のカテーテルベースのRDNによるもので、^RH3,4,5の治療に有効であることが実証されました。

侵襲性と重篤な副作用により、外科的交感神経切除術は排除されました。カテーテルベースのRDNには、造影剤依存性、腎動脈損傷の可能性、比較的低い費用対効果、特別な^{カテーテルアシ}スタンスの必要性など、まだいくつかの制限があります6。これらの制限は、RDN アプローチの改善の必要性を浮き彫りにしています。近年、CTガイド下血管周囲エタノール媒介RDN、経尿道的腹腔鏡下RDN、腹腔鏡下単行性RDNなどの他のRDN技術が導入されており、効果的な血圧低下が実証されています7,8,9,10。

交感神経節、特にT9-L2からの神経節は、腎交感神経神経支配の重要な構成要素であり、CTガイダンス^11,12の下で標的にするのに便利です。smpathetic神経節は外科のRDNの最も早いターゲットだった。最近の動物実験では、腹腔体幹神経節にエタノールを注入すると、血圧が大幅に低下することが示されています。高濃度のオゾン(18-30μg/mL)は、アポトーシスおよび神経芽細胞死の発生率の増加を促進する¹³。私たちの以前の試験では、CTガイド下オゾン媒介RDNがRH患者の処置後12週間でオフィスおよび外来の血圧を効果的に低下させることが示されました¹⁴。本研究では、このRDNのアプローチによる降圧レジメンの変化と在宅血圧制御率の効果を評価する。

この研究は、広州赤十字病院倫理委員会 (No. 2022-145-01) によって承認され、登録前にすべての参加者から書面によるインフォームド コンセントが得られました。この単群臨床試験は、Chictr.org.cn 年に設計および登録されました(ChiCTR2300071375)。

1. スタディデザイン

注: これは、手術前後の患者の在宅血圧制御率を観察することを目的とした前向き単群臨床試験でした。

1. 次の包括的な基準を設定します:18歳から80歳までの年齢。-BPが140/90 mmHgを超えるままの高血圧患者は、通常は利尿薬を含む、異なるクラスの3つの降圧薬を同時に使用しても、140/90 mmHgを超えるままです。または、≥4 の降圧薬で BP が 140/90 mmHg 未満の患者。
2. 次の患者を除外します:診断された二次性高血圧;脊椎の変形または感染性;-以前の腎動脈血管形成術またはカテーテルベースの除神経;-以前の腰椎内椎間板高周波アブレーションまたは交感神経閉塞;-登録前3か月以内の心筋梗塞、脳血管障害、または一過性脳虚血発作の病歴;フォローアップ期間中に必要に応じてスケールをタイムリーにアップロードしなかった患者。
3. 降圧薬負荷(AHMB)の評価
   1. 用量を無視して、薬のクラスの数を数えることにより、降圧薬の負担を評価します。減薬の基準が満たされた場合は、投与量に関係なく、1つのクラスの薬をやめることを1つの負担を減らすことを検討してください。.アドヒアランスを維持し、証明されていない投薬の変更を防ぐために、フォローアップチームに毎週患者と投薬計画を確認してもらい、減刑の対象となる患者が処方された調整に従っていることを確認します。
4. 降圧薬を減らすための基準を、手術後の少なくとも2回の連続測定で収縮期血圧(SBP)≤110mmHgに設定します。
5. ホームBPモニター
   1. 在宅血圧測定の精度を確保するために、すべての患者に、起床時、午前 10:00、午後 4:00、就寝前という標準化された方法で、毎日 4 つの異なる時点で自宅血圧を測定するように正式にトレーニングします。患者に自宅の血圧測定値を記録フォームに記録するように要求し、これはフォローアップ中に研究チームによって毎週収集されます。在宅血圧コントロールを ≤140 mmHg の SBP、拡張期血圧 (DBP) ≥90 mmHg と定義します。
      注:上腕動脈の血圧を測定するために、電子自動装置を使用しました。
6. 安全性:電話、メッセージングアプリ、または外来診療所で起こりうるすべての有害事象を報告し、記録します。潜在的な合併症には、起立性低血圧、胃腸機能障害、排尿障害、男性の勃起不全などがあります。

2. 施術前の準備(病棟患者様向け腹臥位トレーニング)

1. 患者にベッドの上で腹臥位を取り、腕を頭の上で平行に伸ばしてもらいます。
2. 下腹部の下に枕を置いて腰椎のカーブを平らにし、背中と臀部が同じレベルにあることを確認します。
   注意: 枕の配置は、個々の体型によって異なる場合があります。
3. このエクササイズを1日2回、2〜3日間実施し、少なくとも20分間位置を静止させることを目的としています。

3. オゾン媒介性腎除神経(CT検査室)

1. 患者の上着を脱いで胴体を露出させます。
2. 電極を取り付け、心電図モニターに接続します。
3. 仰臥位の血圧を測定します。
4. 患者を腹臥位に切り替えてもらい、快適さと安定性を確保します。
5. 体表面の基準点として、CTガイド下での体表面穿刺点の正中線からの偏差距離の基準として機能するように、胴体の正中線(おおよそT12-L3レベル)に金属線を配置します。
6. 穿刺対象物を特定する
   1. CTスキャナーを使用して、腰椎の前後および側面の画像(範囲:S2〜T11)を取得し、椎骨のカウントと移行椎骨の評価を行います。
   2. 横方向の画像で、左腎動脈の起点レベルを特定し、このレベルでの椎骨右端の前外側3分の1にある注入目標点( 図1のポイントA)を決定します。
      注:腎動脈が同じレベルで横突起の真下にある場合は、横突起を避けるために注射レベルを調整します。.
   3. 対応する横断面の位置を記録します。
7. CTガイド下穿刺パラメータ測定
   1. ステップ3.6.2で選択した横方向の画像で、椎骨側の前外側3分の1にある注入ターゲットポイントA(図1)を特定します。
      注: 目標点は、同側大腰筋の筋膜の下、左腎動脈から 2 ~ 3 mm 離れている必要があります。
   2. Aから左大腰筋の外側の境界に沿って線を引きます。この線と体表との交点を皮膚穿刺点Bとし、腰椎体表面の金属線をC点に相当し、ABの長さ(針の挿入深さ)、ABとBCの間の角度(穿刺角度Q)、BCの長さ(体表面穿刺点の正中線からの横方向距離（図1)を測定したりする。
      注意: 針が軌道全体を通して大腰筋内に完全に留まることを確認してください。
8. 表面の穿刺ポイントの位置決め
   1. ステップ3.6.2で記録した位置にベッドを調整します。レーザーポジショニングラインをアクティブにし、マーカーを使用して2本のラインをマークします:1本は投影ライン(Aライン)に沿って、もう1本は体表面正中線上の交換金属ライン(Bライン)に沿っています。これら 2 本の線の交点は、ステップ 3.5 の点 C です。
   2. 金属線を取り外し、手順3.7で測定したBCセグメントの長さに従って、線Aの穿刺点Bに印を付けます。
9. 穿刺プロトコル
   1. ポイントBに長さマーカー付きの21G針を挿入し、予測された深さに対して所定の角度で穿刺します。穿刺点の周囲を0.4〜0.8cm±2mmのスライス厚さを連続してスキャンして、針先を確認します。
      注意: 抵抗が発生した場合は、過度の穿刺角度と針椎骨の接触を示している場合は、CTガイドの下で穿刺角度を引っ込めて再調整します。
   2. 10 mLシリンジを接続し、血液やガスが吸引されていないことを確認してから、2 mLの10%ロピバカインを注入します。.20mLのシリンジを使用して、医療用オゾン発生器から10mLのO_{2-O 3} ガス混合物を引き出し、針に沿ってゆっくりと注入します。CTスキャンを繰り返して、オゾン分布を表示します。
      注:オゾン濃度は30μg/ mLです。
10. 手術後、患者に仰臥位に横たわるように依頼し、5分ごとにカフBPを測定します。CTルームでのモニタリングが少なくとも20分間続くことを確認してください。

ベースライン特性:
当初、20人の患者が選択されました。腎動脈狭窄症と診断された2人の患者と睡眠時無呼吸症候群と診断された1人の患者が除外され、17人の患者が適格となった。この17人の患者のうち、2人は追跡調査を続けることができなかった。最後に、この臨床観察には、65.1歳から10.8歳までの15人の患者が含まれ±。6人の患者(6/15;40.0%)は慢性腎機能障害を有し、1人(1/15;5.9%)は登録時に透析を受けていた。11人の患者(11/15人、73.3%)は10年以上にわたって降圧薬を使用していた。24時間平均SBPとDBPは、それぞれ136.1±20.9mmHg、72.1±11.7mmHgで、AHMBは4.1±1.1でした。

施術後の降圧薬レジメンの変更
1人の患者は、手術後すぐに減薬基準を満たし、24時間後まで降圧薬を服用しませんでした。そのとき、彼女の血圧は徐々に110/70mmHg以上に上昇しました。他の6人の患者は、フォローアップ中に基準を満たしました。処置後12週間で、血圧を制御するために4種類以上の薬物を必要とする患者の割合は、参加者全体で87.8%から53.3%に、ベースラインの正常な腎機能を持つ患者では81.1%から45.5%に減少しました(表1)。

ホームBP制御率ポスト手順
ホームBPの制御率は、≤140/90mmHgのBP閾値に従って計算されました。SBPとDBPの全制御率は、4週目に60.0%と93.3%、8週目に80.0%と100%、12週目に80.0%と100%でした(図2A)。ベースラインの腎機能が正常な患者では、8週目と12週目にそれぞれSBP<140mmHgの基準に到達できなかったのは2人(18.2%)と1人(9.1%)だけでした(図2B)。

各時間帯について、午前10:00、午後4:00、夜間の血圧と比較して、術後12週間の朝の血圧は他の血圧よりも有意に高かった(135.5 ± 8.9/81.6 ±6.4 vs 130.3 ± 8.9/79.2 ± 6.45、130.5 ± 7.7/76.9 ± 6.1、131.3 ± 8.0/77.5 ± 4.9)。3か月の追跡調査(9週目から12週目まで)で、すべての患者の各時点での血圧制御率はそれぞれ37.2%、81.0%、70.7%、および86.0%でした(図2C)。しかし、ベースラインの腎機能が正常な特許については、4つの時点でのコントロール率はそれぞれ55.6%、90%、77.8%、90.0%でした(図2D)。その中で、午前中の血圧の33.3%が最適な目標である≤135/85mmHgに達しました。処置中またはフォローアップ期間中に合併症は報告されませんでした。

図 1: 穿刺ポイント、深さ、パス、角度の特定 (A) 最初にポイント A を特定します。次に、AB線(腰筋の外側に沿って)を引いて点Bを取得し、ABの距離を穿刺深さとして測定し、BCの距離を皮膚の中心線までの横方向の距離と見なします。穿刺角(α)は、AB線とBC線の間の角度です。(B)混合ガスの拡散(赤矢印)。A:ポイントA(赤い星)-ターゲットポイント。ポイントC(白いスポット)-事前に配置された金属線の断面。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:ホームBP制御率。 (A)平均SBPおよびDBPのコントロール率は、4週目に60%および93%、8週目に80%および100%、12週目に80%および100%であった。(B)腎機能が正常な患者の大多数(91%)は、12週間のフォローアップで血圧コントロール目標を達成しました。(C)全患者の各時点における血圧制御率は、それぞれ37.2%、81.0%、70.7%、86.0%であった。(D)ベースライン腎機能が正常な患者では、4つの時点でのコントロール率はそれぞれ55.6%、90%、77.8%、90.0%であった。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

表1:処置後の降圧薬レジメンの変更。 手術後、血圧<を140/90mmHgに保つために≥4種類の降圧薬が必要だった患者の割合は、87.6%(15人中13人)から53.5人(15人中8人)に減少しました。ベースライン時に腎機能が正常な患者の場合、処置後、血圧<を140/90 mmHgに保つために≥4種類の降圧薬が必要だった患者の割合は、81.8%(11人中9人)から45.5%(11人中5人)に減少しました。上記の結果はいずれも、Fisher の正確検定で統計的有意性を満たしていません。Cr:クレアチニン。略語:CR =クレアチニン。

私たちの以前の研究では、オゾン媒介性RDNが病院内、オフィス、外来の血圧、および降圧薬の使用を大幅に減少させることが示されました。血圧低下は急速で、12週間の追跡調査を通じて持続しました。さらに、血圧低下効果は、ベースラインの腎機能が正常な患者で特に注目に値することが観察されました¹⁴。この研究では、CTガイド下オゾン媒介RDNは、RH患者に対する家庭用血圧制御の改善の効果を示しました。

腎臓の交感神経支配の解剖学的特性がこの技術の基本的な基礎として役立つことを考えると、注入プロセスの精度を確保することが最も重要です。したがって、注射のターゲットポイントは、左腎動脈が下行大動脈から発生する部位にできるだけ近づけて配置する必要があることを強く強調します。したがって、腎動脈を完全に表示し、血圧低下反応の悪さに関連している可能性のある副腎動脈を特定するために、最初のCTスキャンの厚さを1mmにすることをお勧めします。左腎動脈の起点が椎骨横突起の真下にある場合は、横突起を避けるために目標レベルを上向きに調整する必要があります。下位のターゲットレベルを選択しないことが不可欠です。これは、腎臓を神経支配する腰椎交感神経節が一般にT8-12およびL1-2レベル¹¹に位置しているためです。より低いレベルを選択すると、腎交感神経系の主要な解剖学的構成要素を見逃す可能性が大幅に高まり、それによって手順の有効性が損なわれます。

ターゲットポイントを特定するときは、椎骨の両側に沿って伸びる交感神経鎖の解剖学的配置を考慮することが重要です。したがって、最適なターゲットポイントは、腰椎の前外側の3分の1部分に正確に配置する必要があります。腰部大腰筋の大動脈は通常、椎骨に沿って流れていることを考えると、穿刺針は椎骨の端から約 ~1 mm 外側に正確に配置する必要があります。さらに、ターゲットポイントの選択は、腰椎交感神経節に近接するだけでなく、穿刺が大腰筋の筋膜を貫通することを保証する必要があります。これらの基準を満たさないと、オゾンが大腰筋に閉じ込められ、オゾンが神経節と接触するのを防ぎ、手順の有効性が低下する可能性があります。

CTイメージングにより、ターゲットポイントの近傍で腎交感神経支配に関与する2つの解剖学的構造、つまり大動脈と腎動脈の間の角度にある大動脈神経節と、腎動脈壁内に埋め込まれた交感神経線維が明らかになります。したがって、ターゲットポイントが低いほど、オゾンは1つまたは3つの関連する解剖学的ターゲットすべて(腰部交感神経節、大動脈神経節、および腎動脈壁の交感神経線維)に到達する可能性があり、より包括的な除神経が得られます。ただし、腎動脈の損傷を避けるように注意する必要があります。このリスクを最小限に抑えるために、注入点を腎動脈の2〜3 mm上に配置することを強くお勧めします。.

理想的なターゲットポイントが正確に決定されたら、表面の穿刺部位を特定するために、同側の大腰筋の側縁に沿って上向きに線を引く必要があります。このプロセスは、穿刺角度を最適化しながら、エントリポイントができるだけ横方向になるようにするのに役立ちます。大腰筋の横方向の境界を超える軌道は、腎筋膜を損傷する可能性があるため、避けることが重要です。女性患者、および大腰筋が比較的発達していない一部の男性では、穿刺角度は一般的に狭く、時には90°に近づくこともあります。この急な角度により、針が横突起に接触する可能性が高まり、複雑さが増し、追加の注意が必要になります。

この研究では、穿刺は左側のみで行われました。このアプローチは、腹部大動脈は通常脊椎の左側にあり、オゾンが大動脈神経節と腎動脈の外膜の両方に到達する可能性が高くなるため、解剖学的に有利です。対照的に、下大静脈は通常、腹部大動脈の右側に沿って走っており、大静脈損傷のリスクが高まるため、右側穿刺はより危険になります。

患者を腹臥位にした場合、CTのローカリゼーションと表面投影中に腰椎が一定のレベルに留まるようにします。成人の腎動脈は通常、L1-L2椎骨レベルに位置しているため、L1椎骨とL2椎骨の間の大きな角のずれを避けることが重要です。CTの測定と手順には通常5〜20分かかるため、安定性を確保するために、患者は少なくとも20分間腹臥位にとどまることをお勧めします。患者の動きが最も少ない場合でも、穿刺針が慎重に校正されたCTガイド軌道から逸脱する可能性があるため、手順全体で固定位置を維持することは、穿刺を成功させ、安全に行うために重要です。

この研究にはいくつかの制限があります。まず、それは偽対照群なしの非盲検観察的実現可能性研究でした。サンプルサイズは限られており、追跡期間は3か月に制限されていました。したがって、この技術の安全性と有効性をより堅牢に評価するためには、より大きなコホートと延長された追跡期間を対象としたランダム化比較試験が必要です。私たちの発見を検証し、根本的な経路の理解を深めるためには、さらなるメカニズム調査も必要です。交感神経と迷走神経の両方が異なる経路を介して血圧を調節しているが、解剖学的に共局在していることを考えると、これらの線維を正確に区別し、選択的に標的とすることは技術的に依然として困難であり、現在のRDN技術の一般的な制限です。したがって、オゾン注入後に観察された血圧低下を選択的交感神経調節のみに明確に帰することは困難です。さらに、この研究では、有効性の代理マーカーの1つとして薬物負荷を使用しました。薬の負担は有用な洞察を提供することができますが、顕著な制限があります。患者のアドヒアランス、薬物相互作用、疾患の進行に対する実際の治療効果などの要因が考慮されていないため、治療効果が完全に反映されていない可能性があります。今後の研究では、標準化された有効性スコア(WHO定義日用量[WHO-DDD]やHARC指数など)を組み込んで、治療結果をより包括的に評価する予定です。

著者は、宣言すべき金銭的な利益相反はありません。

この研究は、広州市科学技術局 (2023A03J0984 および 2024A03J0654) によって資金提供されています。