Laparoskopik Sol Hemihepatektomi ve Kaudat Lob Rezeksiyonu

Kaudat lobun intrahepatik kolanjiokarsinomu, benzersiz konumu nedeniyle birçok cerrah için bir zorluktur. Burada, kolanjiokarsinom için kaudat lob rezeksiyonu ile kombine laparoskopik sol hemihepatektominin adım adım detaylarını gösteren bir protokol sunuyoruz.

İntrahepatik kolanjiokarsinom (ICC), karaciğerin sık görülen malign tümörüdür. Radikal cerrahi rezeksiyon, ICC için potansiyel küratif tedavinin temel dayanağıdır. Kaudat lobda ICC için anatomik karaciğer rezeksiyonu en zor karaciğer rezeksiyonlarından biridir. Çünkü tümör derinde bulunur ve sol hepatik pedikül, sağ hepatik pedikül ve orta hepatik ven gibi çevredeki kan damarlarını kolayca istila eder. Kaudat lobun laparoskopik anatomik hepatektomisi sadece negatif insizyon marjı sağlamakla kalmaz, aynı zamanda hastalar için daha minimal invaziv bir yaklaşım sunar. Bu teknik, gelecekte kaudat lobun radikal cerrahisi için tercih edilen seçenek olmaya adaydır. Bu cerrahi protokolde, sol kaudal lobda yerleşimli intrahepatik kolanjiokarsinomu (yaklaşık 3.2 × 1.9^cm2 boyutlarında) olan 65 yaşında erkek hastaya laparoskopik sol hemihepatektomi ve kaudat lob rezeksiyonu kombine edilerek postoperatif herhangi bir komplikasyon olmaksızın başarılı bir şekilde uygulandı. Postoperatif patolojik incelemede vaskülatürde tümör trombüsü görülebilen bir kolanjiokarsinom görüldü. Hasta ameliyat sonrası 14. günde taburcu edildi. Laparoskopik sol hemihepatektomi ve kaudat lob ICC tedavisi için kaudat lobektomi güvenle uygulanabilir ve işlemin morbidite veya mortalitesine önemli bir katkıda bulunmaz.

İntrahepatik kolanjiokarsinom, intrahepatik safra yolu epitel hücrelerinden köken alır ve karaciğerin sekonder safra kanalının üzerinde meydana gelen bir kolanjiokarsinomdur. ICC insidansı, primer karaciğer kanserinin %10 ila %15'ini ve safra kanalı kanserinin yaklaşık %20'sini oluşturan hepatosellüler karsinomdan (HCC) sonra ikinci sıradadır¹. Dünyada ICC insidansı her geçen yıl artmakta ve son 40 yılda %140 oranında artmaktadır². Cerrahi rezeksiyon, ICC için potansiyel küratif tedavinin temel dayanağı olmaya devam etmektedir. Ancak hastaların sadece %20 ila %30'unda cerrahi rezeksiyon olasılığı vardır. Cerrahi rezeksiyon sonrası, ICC hastalarının 5 yıllık genel sağkalım oranı sadece %20 ila %35'tir3. Bunun nedeni, radikal rezeksiyon yapılsa bile, sadece birkaç hastada negatif sınırlar elde edilebilmesidir⁴. Erken ICC hastalarının küratif cerrahi alması özellikle önemlidir. ICC hastaları için küratif cerrahi, cerrahi sınırlar ile yakından ilişkilidir. Yakın zamanda yapılan iki meta-analiz ^5,6, >1 cm'lik bir cerrahi kenar genişliğinin daha iyi genel sağkalım ile ilişkili olduğunu göstermiştir. 126 hastayı içeren bir çalışma⁷, ≥1.0 cm'lik bir marjın daha iyi genel sağkalım (OS) ve nükssüz sağkalım (RFS) ile ilişkili olduğunu göstermiştir.

ICC cerrahisinde, ICC hastalarının prognozu için önemli olan^anatomik karaciğer rezeksiyonu 8, sadece güvenli bir cerrahi sınır elde etmekle kalmaz, aynı zamanda ihlal edilen karaciğer pedikülünü eksize edebilir. Bir çalışma⁹ , kaudat lob kolanjiokarsinomu için en yaygın sızma yolunun safra kanalından değil, Glisson sistemi boyunca fibröz bağ dokusundan geçtiğini bildirmiştir. Önceki bir çalışmada, Si ve ^ark.10 702 ICC hastasından elde edilen verileri gözden geçirmiş ve komplikasyon insidansının anatomik rezeksiyon ile anatomik olmayan rezeksiyon arasında benzer olduğunu ve anatomik rezeksiyonun daha iyi hastalıksız sağkalım ve 1, 3 ve 5 yıllık genel sağkalım ile ilişkili olduğunu bulmuşlardır. ICC ile ilgili başka bir eğilim eşleştirme çalışması¹¹ , anatomik olmayan rezeksiyonu OS için bağımsız bir risk faktörü olarak tanımladı (p < 0.05).

Bununla birlikte, kaudat ICC'nin cerrahi rezeksiyonu cerrah için zor olabilir. Karaciğer parankimine derin nüfuz etmesi ve ana damarlara¹² (inferior vena kava, orta veya sağ hepatik venler, portal ven ve ligamentum venosum) yakınlığı gibi benzersiz anatomik konumu nedeniyle cerrahların kaudat lobu keşfetmesi çok zordur. Bunlar, ameliyat sırasında geniş bir görüş alanı elde etmeyi ve görünmez bir kesme kenarı elde etmeyi zorlaştırabilir. Son yıllarda, karaciğer anatomisinin ayrıntılı çalışması, laparoskopik teknolojinin hızlı gelişimi ve hassas karaciğer rezeksiyonu kavramının sürekli teşvik edilmesiyle, ICC cerrahi yönetimi izole kaudat lobektomiden^13,14 kaudat lobektomi ile kombine laparoskopik hemihepatektomiye¹⁵ kadar büyümüştür, literatürde nadiren bildirilmektedir. Gelecekte bu tür operasyonların yaygın kullanımına rehberlik etmek için başarılı operasyonların videolarına büyük ihtiyaç duyulmaktadır. Bu çalışmada, kaudat lobda intrahepatik kolanjiokarsinomu tedavi etmek için kaudat lob rezeksiyonu ile kombine laparoskopik sol hemihepatektomi sunulmaktadır.

65 yaşında Çinli erkek hasta, abdominal ultrasonografi ile tesadüfen saptanan karaciğer kitlesi ile hastaneye başvurdu. Fizik muayenede anlamlı bir anormallik saptanmadı. Rutin kan testleri, karaciğer fonksiyon testleri, pıhtılaşma ve tümör göstergeleri (AFP, CEA, CA199) dahil olmak üzere laboratuvar incelemeleri normaldi. Üst karın bölgesinin gelişmiş bilgisayarlı tomografisi (BT), S1/4/8 bileşkesinde 3.2 x 1.9^cm2 anormal tutulum gölgesi gösterdi ve orta hepatik ven (MHV) ve sol hepatik venin (LHV) ortak bir gövdeyi paylaştığını gösterdi (Şekil 1A). Üst karın bölgesinin gelişmiş manyetik rezonans görüntülemesinde (MRG) de aynı bölgede 2.5 x 2.0^cm2 boyutlarında nodül saptandı, ancak ICC'yi düşündürdü (Şekil 1B). Preoperatif değerlendirmeyi tamamladıktan sonra, negatif cerrahi sınır sağlamak için laparoskopik sol hemihepatektomi ve kaudat lob rezeksiyonu yapmaya karar verdik.

Bu protokol, Meizhou Halk Hastanesi'nin insan araştırmaları etik komitesinin yönergelerini takip eder. Bu tedavi ile ilgili bilgi ve verilerin yayınlanması için hastalardan bilgilendirilmiş onam alındı.

1. Ameliyat öncesi hazırlık

1. Ameliyattan önce hastanın 6 saat yemek yemesini ve 2 saat içmesini yasaklayın.
2. Cildi kesmeden 30 dakika önce enfeksiyonu önleyici olarak önlemek için antibiyotiği (1 g Seftriakson sodyum) dirsek intravenöz enjeksiyonu yoluyla uygulayın.
3. Genel anestezi altında trakeal entübasyon kullanın. Ultrason rehberliğinde sağ radial arteri (kateter boyutu, 20 G) ve internal juguler veni (kateter boyutu, 8 Fr) delin ve kateterize edin.
4. Cerrahi alanı tamamen ortaya çıkarmak için cildi %0,5 iyot bazlı ovma ve steril havlu çarşafları ile sterilize edin. Cerrahi bölgeyi üç kez iyodofor ile dezenfekte edin.

2. Cerrahi teknik

1. Çalışma ayarı
   1. Cildi göbek deliğinin altında yaklaşık 10 mm uzunlamasına kesin, ardından kesiden tek kullanımlık bir pnömoperitoneum iğnesi yerleştirin. Pnömoperitoneum iğnesi pnömoperitoneum makinesine bağlandıktan sonra pnömoperitoneum oluşturmak için CO₂ enjekte edin.
   2. Ardından, kesiye 10 mm'lik bir demir trokar yerleştirin. Delinme hasarı olmadığını inceledikten sonra hastayı sırtüstü pozisyondan sırtüstü pozisyona, bacaklar açık, baş 30° kaldırılmış ve ayaklar indirilmiş olarak değiştirin.
      NOT: Pnömoperitoneum basıncı 12 mmHg olarak ayarlandı.
   3. Göbek 4 parmağının (B ve C) üzerinde sağ ve sol orta klaviküler çizgiye iki adet 12 mm'lik trokar, sağ ön aksiller çizgi subkostal ve sol orta klaviküler çizgi subkostal (D ve E) iki adet 5 mm'lik trokar yerleştirin, bkz. Şekil 2.
   4. Abdominal eksplorasyonu laparoskopik olarak gerçekleştirin. Karın yaralanması ve delinme kanaması olup olmadığını kontrol edin; Radikal cerrahinin fizibilitesini değerlendirmek için önemli ekstrahepatik metastazların varlığını kontrol edin.
2. Keşif aşaması
   1. Karaciğerin sol yarısını serbest bırakın ve yuvarlak ve falsiform ligamanları hepatik ven fossa seviyesine geri bölün. Sol üçgen ligament ve sol koroner ligamenti bölün, sol hepatik venin lateral sınırı tanımlanana kadar uzanır.
   2. Karaciğerin proksimal yuvarlak ligamentini sıkıştırın.
   3. Küçük omentuma eriştikten sonra hepatoduodenal ligamenti ortaya çıkarın ve rutin olarak bir hepatik kan akışı oklüzyon bandı yerleştirin. Gerekirse, hepatik kan akışını aralıklı olarak engellemek için Pringle yöntemini kullanın.
3. Diseksiyon aşaması
   1. Ekstratekal yaklaşımı kullanarak sol hepatik pedikülü diseksiyon edin.
      1. Sol lateral lobu kaldırdıktan sonra, kaudat lobu daha küçük omentuma tamamen açarak ortaya çıkarın. Travmatik olmayan bir kavrayıcı ve 10 mm dik açılı diseksiyon forseps kullanarak sol hepatik pedikülü tanımlayın, askılayın ve inceleyin.
      2. Birkaç dakika sonra, karaciğerin sol ve sağ yarısının iskemi çizgisine dayalı bir elektrokoter ile belirgin bir ön rezeksiyon çizgisi oluşturun (Şekil 3A, B).
   2. Karaciğer dokusunu kesmek için ultrasonik bir bıçak kullanın, üst karaciğer yüzeyinden önden arkaya doğru, sol ve sağ hepatik pedikül seviyesi işaretli çizgi boyunca tamamen açığa çıkana kadar (Şekil 3C).
   3. Çapı >4 mm olan boruyu klipslerle sabitleyin ve distal ucunda ultrasonik bir bıçakla ayırın.
   4. Karaciğeri aktive etmek için zamanı kullanarak, kaudat lob ile inferior vena kava (IVC) arasındaki boşluğu dorsal bir yaklaşımla inceleyin. Kısa hepatik ven (VHS) ile karşılaştığınızda, bir hem-o-lok ile klempleyin ve ardından distal uçta bağlantısını kesin.
   5. IVC'yi tamamen açığa çıkardıktan sonra, kaudat lobun hayali sağ kenarı olan sağ parakaval düzlemi işaretleyin (Şekil 3D).
   6. Sol hepatik pedikülün süspansiyon hattını çıkardıktan sonra, doğrusal çatal bıçak yeniden yüklemeleri ile sol hepatik pedikülü ayırın (Şekil 4A).
   7. Sol hepatik pedikülün kırık ucu boyunca, kaudat lobun hepatik pedikülünü arayın ve diseksiyon yapın, ardından proksimal ucunu iki hem-o-loks ile klempleyin ve distal ucunu sol taraftaki yaklaşımla ultrasonik bir bıçakla kesin (Şekil 4B).
   8. Sağ paracaval düzlemi ortaya çıkarmak için ilk hepatik portalı sağa doğru çekin. Kaudat lobun sağ kenarı boyunca, işaretlendiği gibi, MHV ve sol hepatik venin (LHV) ortak gövdesi ortaya çıkana kadar sol ve sağ karaciğer pediküllerinin birleşme yerinin altındaki karaciğer parankimini kesin (Şekil 4C).
   9. Kaudat ven ile karşılaştığınızda, hem-o-lok ile klempleyin ve distal ucundan ayırın.
   10. Daha sonra, orta hepatik ven ve vena kavada traksiyon yaralanmasını önlemeye dikkat ederek, sol karaciğer ve kaudat lobunu tamamen ayırmak için doğrusal çatal bıçak yeniden yüklemeleri kullanarak MHV ve LHV'nin ortak gövdesinin transeksiyonunu tamamlayın.
   11. Yaranın tam hemostazından sonra, numuneyi bir torbaya koyun ve alt karın bölgesindeki göbek çevresinde 6 cm'lik dikey bir kesiden çıkarın. Sırasıyla karaciğer bölümüne ve hepatorenal girintiye iki drenaj tüpü yerleştirin.

Bu işlemin ilgili sonucu Tablo 1'de gösterilmiştir. Hastanın total kaudat lobu ve sol karaciğeri 200 dakika içinde 50 mL kan kaybı ve yaklaşık 1500 mL sıvı replasmanı ile çıkarıldı. İntraoperatif idrar çıkışı 150 mL idi. Hepatik pedikülün diseksiyonu ve karaciğerin kaudat lobu ile inferior vena kava arasındaki boşluğun diseksiyonu da dahil olmak üzere karaciğer parankiminin kesilme süresi 84 dakika idi. Pringle manevrası üç kez yapıldı...

Kaudat lob ICC sıklıkla çevredeki karaciğer segmentlerini veya bitişik karaciğer pedikülünü istila eder, bu tedavi prensibi bazı hiler kolanjiokarsinomlara^{benzer 17} ve anatomik konumu ve biyolojik özellikleri nedeniyle, kaudat lob ICC ameliyat sırasında çevredeki yapılara zarar vermeye eğilimlidir, bu da büyük kanamaya ve postoperatif safra sızıntısına yol açar. Bu nedenle laparoskopik kaudat lobektomi en zor karaciğer rezeksiyonlarından b...

Yazarların açıklanacak herhangi bir çıkar çatışması yoktur.

Ameliyatta yardımcı olan anestezi uzmanlarına ve ameliyathane hemşirelerine teşekkür ederiz.