Laparoskopische linke Hemihepatektomie kombiniert mit Resektion des Kauzatlappens

Das intrahepatische Cholangiokarzinom des Schwanzlappens ist aufgrund seiner einzigartigen Lage eine Herausforderung für viele Chirurgen. Hier stellen wir ein Protokoll vor, das die laparoskopische linke Hemihepatektomie in Kombination mit einer Saudarmappenresektion beim Cholangiokarzinom Schritt für Schritt zeigt.

Das intrahepatische Cholangiokarzinom (ICC) ist der häufigste bösartige Tumor der Leber. Die radikale chirurgische Resektion ist die Hauptstütze der potenziell kurativen Behandlung von ICC. Die anatomische Leberresektion bei ICC im Schwanzlappen ist eine der schwierigsten Leberresektionen. Weil der Tumor tief sitzt und leicht in die umliegenden Blutgefäße eindringt, wie z. B. den linken Leberstiel, den rechten Leberstiel und die mittlere Lebervene. Die laparoskopische anatomische Hepatektomie des Schwanzlappens sorgt nicht nur für einen negativen Inzisionsrand, sondern bietet auch einen minimalinvasiveren Zugang für den Patienten. Diese Technik ist im Begriff, in Zukunft die bevorzugte Wahl für radikale Operationen des Schwanzlappens zu werden. In diesem chirurgischen Protokoll wurde ein 65-jähriger Patient mit intrahepatischem Cholangiokarzinom (Größe ca. 3,2 × 1,9 cm²) im linken Schwanzlappen erfolgreich und ohne postoperative Komplikationen einer laparoskopischen linken Hemihepatektomie in Kombination mit einer Schwanzlappenresektion unterzogen. Die postoperative pathologische Untersuchung zeigte ein Cholangiokarzinom mit einem im Gefäßsystem sichtbaren Tumorthrombus. Der Patient wurde am 14. postoperativen Tag entlassen. Die laparoskopische linke Hemihepatektomie in Kombination mit einer Caudat-Lobektomie zur Behandlung der ICC des Caudatlappens kann sicher durchgeführt werden und trägt nicht wesentlich zur Morbidität oder Mortalität des Eingriffs bei.

Das intrahepatische Cholangiokarzinom geht von intrahepatischen Gallengangsepithelzellen aus und ist ein Cholangiokarzinom, das oberhalb des sekundären Gallengangs der Leber auftritt. Die Inzidenz des ICC ist nach dem hepatozellulären Karzinom (HCC) die zweithäufigste und macht 10 % bis 15 % des primären Leberkrebses und etwa 20 % des Gallengangskrebses^{aus 1}. Die Inzidenz von ICC hat weltweit von Jahr zu Jahr zugenommen und ist in den letzten 40 Jahren um 140 %^{gestiegen 2}. Die chirurgische Resektion ist nach wie vor die Hauptstütze der potenziell kurativen Behandlung von ICC. Allerdings haben nur 20 bis 30 % der Patienten die Möglichkeit einer chirurgischen Resektion. Nach chirurgischer Resektion liegt die 5-Jahres-Gesamtüberlebensrate von ICC-Patienten bei nur 20 % bis 35 %³. Denn selbst bei einer radikalen Resektion können nur wenige Patienten negative Ränder erzielen⁴. Für frühe ICC-Patienten ist es besonders wichtig, eine kurative Operation zu erhalten. Die kurative Chirurgie bei ICC-Patienten steht in engem Zusammenhang mit den Operationsrändern. Zwei aktuelle Metaanalysen ^5,6 zeigten, dass eine chirurgische Randbreite von >1 cm mit einem besseren Gesamtüberleben assoziiert ist. Eine Studie⁷ mit 126 Patienten zeigte, dass ein Rand von ≥1,0 cm mit einem besseren Gesamtüberleben (OS) und einem rezidivfreien Überleben (RFS) verbunden war.

In der ICC-Chirurgie kann mit der anatomischen Leberresektion, die für die Prognose von ICC-Patienten wichtig ist⁸, nicht nur ein sicherer chirurgischer Rand erzielt werden, sondern auch der verletzte Leberstiel exzidiert werden. Eine Studie⁹ berichtete, dass der häufigste Infiltrationsweg für das Cholangiokarzinom des Schwanzlappens durch fibröses Bindegewebe entlang des Glisson-Systems und nicht über den Gallengang führt. In einer früheren Studie überprüften Si et ^al.10 die Daten von 702 ICC-Patienten und stellten fest, dass die Häufigkeit von Komplikationen zwischen anatomischer Resektion und nicht-anatomischer Resektion ähnlich war und die anatomische Resektion mit einem besseren krankheitsfreien Überleben und Gesamtüberleben nach 1, 3 und 5 Jahren verbunden war. Eine weitere Propensity-Matching-Studie¹¹ über ICC identifizierte die nichtanatomische Resektion als unabhängigen Risikofaktor für das OS (p < 0,05).

Die chirurgische Resektion des Caudatus ICC kann jedoch für den Chirurgen eine Herausforderung darstellen. Für Chirurgen ist es sehr schwierig, den Schwanzlappen zu untersuchen, da er eine einzigartige anatomische Lage aufweist, wie z. B. sein tiefes Eindringen in das Leberparenchym und seine Nähe zu den wichtigsten Gefäßen¹² (der Vena cava inferior, der Vena breticum media oder right, der Pfortadern und dem Ligamentum venosum). Diese können es schwierig machen, während der Operation ein breites Sichtfeld zu erhalten und eine unsichtbare Schnittkante zu erhalten. In den letzten Jahren hat sich das chirurgische Management des ICC mit der detaillierten Untersuchung der Leberanatomie, der rasanten Entwicklung der laparoskopischen Technologie und der kontinuierlichen Förderung des Konzepts der präzisen Leberresektion von der isolierten Caudat-Lobektomie^13,14 zur laparoskopischen Hemihepatektomie in Kombination mit der Caudat-Lobektomie¹⁵ entwickelt, über die in der Literatur nur selten berichtet wird. Es besteht ein großer Bedarf an Videos von erfolgreichen Operationen, um die breite Nutzung solcher Operationen in der Zukunft zu steuern. In dieser Arbeit wird eine laparoskopische linke Hemihepatektomie in Kombination mit einer Resektion des Caudatlappens zur Behandlung eines intrahepatischen Cholangiokarzinoms im Schwanzlappen vorgestellt.

Ein 65-jähriger Chinese wurde mit einer zufällig festgestellten Lebermasse im Bauchultraschall ins Krankenhaus eingeliefert. Die körperliche Untersuchung zeigte keine signifikanten Auffälligkeiten. Laboruntersuchungen, einschließlich routinemäßiger Blutuntersuchungen, Leberfunktionstests, Gerinnungs- und Tumorindikatoren (AFP, CEA, CA199), waren normal. Die erweiterte Computertomographie (CT) des Oberbauchs zeigte einen abnormalen Verstärkungsschatten von 3,2 bis 1,9 cm² am Übergang S1/4/8 und zeigte, dass die mittlere Lebervene (MHV) und die linke Lebervene (LHV) einen gemeinsamen Rumpf hatten (Abbildung 1A). Eine verbesserte Magnetresonanztomographie (MRT) des Oberbauchs zeigte ebenfalls einen 2,5 bis 2,0 cm² großen Knoten im gleichen Bereich, der jedoch auf eine ICC hindeutet (Abbildung 1B). Nach Abschluss der präoperativen Abklärung entschieden wir uns für eine laparoskopische linke Hemihepatektomie in Kombination mit einer Resektion des Schwanzlappens, um einen negativen chirurgischen Rand zu gewährleisten.

Dieses Protokoll folgt den Richtlinien der Ethikkommission für Humanforschung des Volkskrankenhauses Meizhou. Es wurde eine Einverständniserklärung der Patienten eingeholt, um Informationen und Daten im Zusammenhang mit dieser Behandlung freizugeben.

1. Präoperative Vorbereitung

1. Verbieten Sie dem Patienten, vor der Operation 6 Stunden lang zu essen und zu trinken.
2. Tragen Sie das Antibiotikum (1 g Ceftriaxon-Natrium) durch eine intravenöse Injektion aus dem Ellbogen auf, um eine Infektion zu verhindern, 30 Minuten vor dem Durchschneiden der Haut.
3. Verwenden Sie eine tracheale Intubation unter Vollnarkose. Punktion und Katheterisierung der rechten Arteria radialis (Kathetergröße, 20 G) und der Vena jugularis interna (Kathetergröße, 8 Fr) unter Ultraschallkontrolle.
4. Sterilisieren Sie die Haut mit einem Peeling auf 0,5 % Jodbasis und sterilen Handtüchern, um den Operationsbereich vollständig freizulegen. Desinfizieren Sie den Operationsbereich dreimal mit einem Jodophor.

2. Operationstechnik

1. Einstellung der Bedienung
   1. Schneiden Sie die Haut etwa 10 mm in Längsrichtung unterhalb des Nabels ein und führen Sie dann eine Einwegnadel des Pneumoperitoneums durch den Schnitt ein. Injizieren Sie CO₂ , nachdem die Pneumoperitoneumnadel mit dem Pneumoperitoneumgerät verbunden wurde, um das Pneumoperitoneum zu etablieren.
   2. Führen Sie dann einen 10 mm Eisentrokar in den Einschnitt ein. Wechseln Sie den Patienten von einer Rückenlage in eine Rückenlage mit gespreizten Beinen, um 30° angehobenem Kopf und gesenkten Füßen, nachdem keine Einstichschäden untersucht wurden.
      HINWEIS: Der Pneumoperitoneumdruck wurde auf 12 mmHg eingestellt.
   3. Platzieren Sie zwei 12-mm-Trokare an der rechten und linken Mittelklavikularlinie über den Nabelfingern (B und C), zwei 5-mm-Trokare an der rechten vorderen Achsellinie subkostal und die linke mittlere Clavicularlinie subkostal (D und E), siehe Abbildung 2.
   4. Führen Sie die Bauchexploration laparoskopisch durch. Auf Bauchverletzungen und Einstichblutungen prüfen; Überprüfen Sie, ob signifikante extrahepatische Metastasen vorhanden sind, um die Durchführbarkeit einer radikalen Operation zu bewerten.
2. Erkundungsphase
   1. Befreien Sie die linke Leberhälfte und teilen Sie die runden und falziformen Bänder wieder auf Höhe der Schädelgrube der Lebervene. Teilen Sie das linke Dreiecksband und das linke Koronarband und erstrecken Sie sich, bis der laterale Rand der linken Lebervene identifiziert ist.
   2. Klemmen Sie das proximale runde Band der Leber ein.
   3. Legen Sie das hepatoduodenale Band beim Zugang zum Omentum minor frei und positionieren Sie routinemäßig ein Leberblutfluss-Okklusionsband. Verwenden Sie bei Bedarf die Pringle-Methode, um den Leberblutfluss intermittierend zu blockieren.
3. Phase der Präparierung
   1. Präparieren Sie den linken Leberstiel mit dem extrathekalen Zugang.
      1. Nach dem Anheben des linken Seitenlappens legen Sie den Schwanzlappen frei, indem Sie ihn vollständig zum kleinen Omentum öffnen. Identifizieren, schlingen und präparieren Sie den linken Leberstiel mit einem nichttraumatischen Greifer und einer 10 mm rechtwinkligen Präparierzange.
      2. Einige Minuten später legen Sie mit einem Elektrokauter eine markierte Vorresektionslinie an, die auf der Ischämielinie der linken und rechten Leberhälfte basiert (Abbildung 3A, B).
   2. Verwenden Sie ein Ultraschallmesser, um das Lebergewebe zu schneiden, beginnend auf der oberen Leberoberfläche von vorne nach hinten, bis die Höhe des linken und rechten Leberstiels entlang der markierten Linie vollständig freigelegt ist (Abbildung 3C).
   3. Fixieren Sie das Rohr mit einem Durchmesser von >4 mm mit Klammern und dissoziieren Sie es mit einem Ultraschallmesser am distalen Ende.
   4. Nutzen Sie die Zeit, um die Leber zu aktivieren, und präparieren Sie den Raum zwischen dem Schwanzlappen und der Vena cava inferior (IVC) durch einen dorsalen Zugang. Wenn Sie auf die kurze Lebervene (VHS) stoßen, klemmen Sie sie mit einem Hem-o-Lok ein und trennen Sie sie dann am distalen Ende.
   5. Nachdem Sie IVC vollständig freigelegt haben, markieren Sie die rechte paracavale Ebene, die den imaginären rechten Rand des Schwanzlappens darstellt (Abbildung 3D).
   6. Nachdem Sie die Aufhängungsleitung des linken Leberstiels entfernt haben, trennen Sie den linken Leberstiel durch lineares Nachladen des Messers (Abbildung 4A).
   7. Suchen Sie entlang des gebrochenen Endes des linken Leberstiels nach dem Leberstiel des Schwanzlappens und präparieren Sie ihn, klemmen Sie dann sein proximales Ende mit zwei Hem-o-Loks ein und schneiden Sie sein distales Ende mit einem Ultraschallmesser durch den linken Zugang (Abbildung 4B).
   8. Ziehe das erste Leberportal nach rechts, um die rechte parakavale Ebene freizulegen. Entlang des rechten Randes des Schwanzlappens, wie markiert, das Leberparenchym unterhalb der Verbindung des linken und rechten Leberstiels abschneiden, bis der gemeinsame Rumpf von MHV und linker Lebervene (LHV) freigelegt wurde (Abbildung 4C).
   9. Wenn Sie auf die Vena caudatus treffen, klemmen Sie sie mit hem-o-lok ein und trennen Sie sie an ihrem distalen Ende.
   10. Schließen Sie anschließend die Durchtrennung des gemeinsamen Rumpfes von MHV und LHV ab, indem Sie lineare Cutler-Nachladungen verwenden, um die linke Leber und den Schwanzlappen vollständig zu trennen, wobei darauf zu achten ist, dass eine Traktionsverletzung der mittleren Lebervene und der Hohlvene vermieden wird.
   11. Nach gründlicher Blutstillung der Wunde legen Sie die Probe in einen Beutel und entfernen Sie sie durch einen 6 cm langen vertikalen Schnitt um den Nabel im Unterbauch. Legen Sie zwei Drainageschläuche auf den Leberabschnitt bzw. den hepatorenalen Recessus.

Das relevante Ergebnis dieser Operation ist in Tabelle 1 dargestellt. Der gesamte Schwanzlappen und die linke Leber des Patienten wurden in 200 Minuten mit einem Blutverlust von 50 ml und einem Flüssigkeitsersatz von etwa 1500 ml entfernt. Die intraoperative Urinausscheidung betrug 150 ml. Die Zeit für die Durchtrennung des Leberparenchyms, einschließlich der Präparation des Leberstiels und des Raums zwischen dem Schwanzlappen der Leber und der unteren Hohlvene, betr...

Der Schwanzlappen ICC dringt häufig in die umgebenden Lebersegmente oder den angrenzenden Leberstiel ein, welches Behandlungsprinzip dem eines hilären Cholangiokarzinoms^{ähnelt 17}, und aufgrund seiner anatomischen Lage und biologischen Eigenschaften ist der Schwanzlappen ICC anfällig für Schäden an den umgebenden Strukturen während der Operation, was zu massiven Blutungen und postoperativem Gallenaustritt führt. Die laparoskopische Lobektomie des Pumas ist ...

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte offenzulegen.

Wir danken den Anästhesisten und OP-Schwestern, die bei der Operation assistiert haben.