Hemi-hepatectomia esquerda laparoscópica combinada com ressecção do lobo caudado

O colangiocarcinoma intra-hepático do lobo caudado é um desafio para muitos cirurgiões devido à sua localização única. Aqui, apresentamos um protocolo para mostrar os detalhes passo a passo da hemi-hepatectomia esquerda laparoscópica combinada com a ressecção do lobo caudado para colangiocarcinoma.

O colangiocarcinoma intra-hepático (ICC) é o tumor maligno comum do fígado. A ressecção cirúrgica radical é a base do tratamento potencialmente curativo para a CCI. A ressecção anatômica do fígado para ICC no lobo caudado é uma das ressecções hepáticas mais difíceis. Porque o tumor está localizado profundamente e invade facilmente os vasos sanguíneos circundantes, como o pedículo hepático esquerdo, o pedículo hepático direito e a veia hepática média. A hepatectomia anatômica laparoscópica do lobo caudado não apenas garante uma margem de incisão negativa, mas também oferece uma abordagem minimamente invasiva para os pacientes. Esta técnica está prestes a se tornar a escolha preferida para cirurgia radical do lobo caudado no futuro. Neste protocolo cirúrgico, um paciente do sexo masculino, 65 anos, portador de colangiocarcinoma intra-hepático (tamanho em torno de 3,2 × 1,9^cm2) localizado no lobo caudal esquerdo, foi submetido à hemi-hepatectomia esquerda laparoscópica combinada com ressecção do lobo caudado com sucesso, sem complicações pós-operatórias. O exame anatomopatológico pós-operatório mostrou colangiocarcinoma com trombo tumoral visível na vasculatura. A paciente recebeu alta hospitalar no 14º dia de pós-operatório. A hemi-hepatectomia esquerda laparoscópica combinada com lobectomia caudada para o tratamento do ICC do lobo caudado pode ser realizada com segurança e não aumenta significativamente a morbidade ou mortalidade do procedimento.

O colangiocarcinoma intra-hepático origina-se de células epiteliais do ducto biliar intra-hepático e é um colangiocarcinoma que ocorre acima do ducto biliar secundário do fígado. A incidência de CCI perde apenas para a do carcinoma hepatocelular (CHC), sendo responsável por 10% a 15% do câncer primário de fígado e cerca de 20% do câncer de ducto biliar¹. A incidência de CCI vem aumentando ano a ano no mundo, aumentando 140% nos últimos 40 anos². A ressecção cirúrgica continua sendo a base do tratamento potencialmente curativo para a CCI. No entanto, apenas 20% a 30% dos pacientes têm a possibilidade de ressecção cirúrgica. Após a ressecção cirúrgica, a taxa de sobrevida global em 5 anos dos pacientes com CCI é de apenas 20% a 35%³. Isso ocorre porque, mesmo que a ressecção radical seja realizada, apenas alguns pacientes podem obter margens negativas⁴. É particularmente importante que pacientes com ICC precoce obtenham cirurgia curativa. A cirurgia curativa para pacientes com CCI está intimamente relacionada às margens cirúrgicas. Duas metanálises recentes ^5,6 indicaram que uma largura de margem cirúrgica de >1 cm está associada a uma melhor sobrevida global. Um estudo⁷ envolvendo 126 pacientes mostrou que uma margem ≥1,0 cm foi associada a melhor sobrevida global (OS) e sobrevida livre de recorrência (RFS).

Na cirurgia de CCI, a ressecção anatômica do fígado, importante para o prognóstico dos pacientes com CCI⁸, não só pode obter uma margem cirúrgica segura, mas também pode extirpar o pedículo hepático violado. Um estudo⁹ relatou que a via de infiltração mais comum para colangiocarcinoma do lobo caudado é através do tecido conjuntivo fibroso ao longo do sistema de Glisson, não do ducto biliar. Em um estudo anterior, Si et ^al.10 revisaram dados de 702 pacientes com CCI e descobriram que a incidência de complicações foi semelhante entre ressecção anatômica e ressecção não anatômica, e a ressecção anatômica foi associada a melhor sobrevida livre de doença e sobrevida global em 1, 3 e 5 anos. Outro estudo de propensão¹¹ sobre CCI identificou a ressecção não anatômica como um fator de risco independente para SG (p < 0,05).

No entanto, a ressecção cirúrgica do ICC caudado pode ser um desafio para o cirurgião. É muito difícil para os cirurgiões explorar o lobo caudado devido à sua localização anatômica única, como sua penetração profunda no parênquima hepático e sua proximidade com os principais vasos¹² (veia cava inferior, veias hepáticas média ou direita, veia porta e ligamento venoso). Isso pode dificultar a obtenção de um amplo campo de visão durante a cirurgia e obter uma aresta de corte invisível. Nos últimos anos, com o estudo detalhado da anatomia hepática, o rápido desenvolvimento da tecnologia laparoscópica e a promoção contínua do conceito de ressecção hepática precisa, o tratamento cirúrgico do ICC cresceu da lobectomia caudada isolada^13,14 para a hemi-hepatectomia laparoscópica combinada com lobectomia caudada¹⁵, o que é raramente relatado na literatura. Há uma grande necessidade de vídeos de operações bem-sucedidas para orientar o uso generalizado de tais operações no futuro. Aqui, apresentamos uma hemi-hepatectomia esquerda laparoscópica combinada com ressecção do lobo caudado para tratar um colangiocarcinoma intra-hepático no lobo caudado.

Um homem chinês de 65 anos foi internado no hospital com uma massa hepática detectada incidentalmente por ultrassonografia abdominal. O exame físico não mostrou anormalidades significativas. Os exames laboratoriais, incluindo exames de sangue de rotina, testes de função hepática, coagulação e indicadores tumorais (AFP, CEA, CA199), foram normais. A tomografia computadorizada (TC) com contraste do abdome superior mostrou uma sombra de realce anormal de 3,2 1,9 cm² na junção S1/4/8 e mostrou que a veia hepática média (MHV) e a veia hepática esquerda (LHV) compartilhavam um tronco comum (Figura 1A). A ressonância magnética (RM) de abdome superior também revelou um nódulo de 2,5 a 2,0 cm² na mesma área, mas sugestivo de CCI (Figura 1B). Após completar a avaliação pré-operatória, decidimos realizar uma hemi-hepatectomia esquerda laparoscópica combinada com ressecção do lobo caudado para garantir uma margem cirúrgica negativa.

Este protocolo segue as diretrizes do comitê de ética em pesquisa humana do Hospital Popular de Meizhou. O consentimento informado foi obtido dos pacientes para divulgação de informações e dados relacionados a esse tratamento.

1. Preparo pré-operatório

1. Proibir o paciente de comer por 6 h e beber por 2 h antes da operação.
2. Aplique o antibiótico (1 g de ceftriaxona sódica) através de uma injeção intravenosa no cotovelo para prevenir a infecção preventivamente 30 minutos antes de cortar a pele.
3. Use intubação traqueal sob anestesia geral. Puncione e cateterize a artéria radial direita (tamanho do cateter, 20 G) e a veia jugular interna (tamanho do cateter, 8 Fr) sob orientação de ultrassom.
4. Esterilize a pele com esfoliante à base de iodo a 0,5% e lençóis de toalha estéreis para expor totalmente a área cirúrgica. Desinfete a área cirúrgica com iodóforo três vezes.

2. Técnica cirúrgica

1. Configuração de operação
   1. Corte a pele cerca de 10 mm longitudinalmente abaixo do umbigo e, em seguida, insira uma agulha pneumoperitônio descartável através da incisão. Injete CO₂ depois que a agulha de pneumoperitônio for conectada à máquina de pneumoperitônio para estabelecer o pneumoperitônio.
   2. Em seguida, insira um trocarte de ferro de 10 mm na incisão. Mude o paciente de uma posição supina para uma posição supina com as pernas afastadas, a cabeça levantada 30° e os pés abaixados após examinar nenhum dano de perfuração.
      NOTA: A pressão do pneumoperitônio foi ajustada para 12 mmHg.
   3. Coloque dois trocartes de 12 mm na linha hemiclavicular direita e esquerda acima dos 4 dedos umbilicais (B e C), dois trocartes de 5 mm na linha axilar anterior direita subcostal e na linha hemiclavicular esquerda subcostal (D e E), veja a Figura 2.
   4. Realize a exploração abdominal por laparoscopia. Verifique se há lesão abdominal e sangramento por punção; Verifique a presença de metástases extra-hepáticas significativas para avaliar a viabilidade da cirurgia radical.
2. Fase de exploração
   1. Libere a metade esquerda do fígado e divida os ligamentos redondo e falciforme de volta ao nível da fossa da veia hepática. Divida o ligamento triangular esquerdo e o ligamento coronário esquerdo, estendendo-se até que a borda lateral da veia hepática esquerda seja identificada.
   2. Clampeie o ligamento redondo proximal do fígado.
   3. Revele o ligamento hepatoduodenal ao acessar o omento menor e posicione rotineiramente uma banda de oclusão do fluxo sanguíneo hepático. Se necessário, utilize o método Pringle para bloquear intermitentemente o fluxo sanguíneo hepático.
3. Fase de dissecção
   1. Dissecar o pedículo hepático esquerdo usando a abordagem extratecal.
      1. Depois de levantar o lobo lateral esquerdo, exponha o lobo caudado abrindo-o totalmente para o omento menor. Identifique, estique e disseque o pedículo hepático esquerdo usando uma pinça não traumática e uma pinça de dissecação de ângulo reto de 10 mm.
      2. Alguns minutos depois, crie uma linha de pré-ressecção marcada com um eletrocautério baseado na linha de isquemia das metades esquerda e direita do fígado (Figura 3A, B).
   2. Use uma faca ultrassônica para incisar o tecido hepático, começando na superfície superior do fígado da frente para trás, até que o nível do pedículo hepático esquerdo e direito esteja totalmente exposto ao longo da linha marcada ( Figura 3C ).
   3. Fixe o tubo estruturado >4 mm de diâmetro com grampos e dissocie-o com uma faca ultrassônica na extremidade distal.
   4. Utilizando o tempo para ativar o fígado, disseque o espaço entre o lobo caudado e a veia cava inferior (VCI) por meio de uma abordagem dorsal. Ao encontrar a veia hepática curta (VHS), prenda-a com um hem-o-lok e desconecte-a na extremidade distal.
   5. Após a exposição completa da VCI, marque o plano paracavo direito, que é a margem direita imaginária do lobo caudado (Figura 3D).
   6. Após remover a linha de suspensão do pedículo hepático esquerdo, desconecte o pedículo hepático esquerdo por meio de recargas lineares de cutelo (Figura 4A).
   7. Ao longo da extremidade quebrada do pedículo hepático esquerdo, procure o pedículo hepático do lobo caudado e disseque-o, em seguida, prenda sua extremidade proximal com dois hem-o-loks e corte sua extremidade distal com uma faca ultrassônica através da abordagem do lado esquerdo (Figura 4B).
   8. Puxe o primeiro portal hepático para a direita para expor o plano paracavo direito. Ao longo da margem direita do lobo caudado, conforme marcado, cortar o parênquima hepático abaixo da junção dos pedículos hepáticos esquerdo e direito até que o tronco comum do MHV e da veia hepática esquerda (PCI) fosse revelado (Figura 4C).
   9. Ao encontrar a veia caudada, prenda-a com hem-o-lok e desconecte-a em sua extremidade distal.
   10. Em seguida, completar a transecção do tronco comum de MHV e LHV usando recargas lineares de cutelaria para separar completamente o fígado esquerdo e o lobo caudado, tomando cuidado para evitar lesões de tração na veia hepática média e na veia cava.
   11. Após hemostasia completa da ferida, coloque a amostra em uma bolsa e remova-a através de uma incisão vertical de 6 cm ao redor do umbigo na parte inferior do abdômen. Coloque dois tubos de drenagem na seção hepática e no recesso hepatorrenal, respectivamente.

O resultado relevante desta operação é mostrado na Tabela 1. O lobo caudado total e o fígado esquerdo do paciente foram removidos em 200 min com 50 mL de perda sanguínea e cerca de 1500 mL de reposição de fluidos. O débito urinário intraoperatório foi de 150 mL. O tempo de transecção do parênquima hepático, incluindo a dissecção do pedículo hepático e do espaço entre o lobo caudado do fígado e a veia cava inferior, foi de 84 min. A manobra de pringle ...

O CCI do lobo caudado freqüentemente invade segmentos hepáticos circundantes ou pedículo hepático adjacente, cujo princípio de tratamento é semelhante a alguns colangiocarcinomas hilares¹⁷ e, devido à sua localização anatômica e características biológicas, o CCI do lobo caudado é propenso a danificar as estruturas circundantes durante a cirurgia, levando a sangramento maciço e vazamento biliar pós-operatório. Portanto, a lobectomia caudada laparosc...

Os autores não têm conflitos de interesse a divulgar.

Agradecemos aos anestesiologistas e enfermeiros da sala de cirurgia que ajudaram na operação.