Лапароскопическая левая гемигепатэктомия в сочетании с резекцией хвостатой доли

Внутрипеченочная холангиокарцинома хвостатой доли является проблемой для многих хирургов из-за ее уникального расположения. Здесь мы представляем протокол, показывающий пошаговые детали лапароскопической левой гемигепатэктомии в сочетании с резекцией хвостатой доли при холангиокарциноме.

Внутрипеченочная холангиокарцинома (ВХК) является распространенной злокачественной опухолью печени. Радикальная хирургическая резекция является основой потенциально излечивающего лечения ИКХ. Анатомическая резекция печени при ICC в хвостатой доле является одной из самых сложных резекций печени. Потому что опухоль расположена глубоко и легко проникает в окружающие кровеносные сосуды, такие как левая печеночная ножка, правая печеночная ножка и средняя печеночная вена. Лапароскопическая анатомическая гепатэктомия хвостатой доли не только обеспечивает отрицательный край разреза, но и предлагает более минимально инвазивный подход для пациентов. Этот метод готов стать предпочтительным выбором для радикальной хирургии хвостатой доли в будущем. В данном хирургическом протоколе 65-летнему пациенту мужского пола с внутрипеченочной холангиокарциномой (размером около 3,2 × 1,9 см² ), расположенной в левой каудальной доле, была успешно выполнена лапароскопическая левая гемигепатэктомия в сочетании с резекцией хвостатой доли без каких-либо послеоперационных осложнений. Послеоперационное патологоанатомическое обследование показало холангиокарциному с видимым в сосудистой сети опухолевым тромбом. Пациентка была выписана на 14-е сутки после операции. Лапароскопическая левая гемигепатэктомия в сочетании с хвостатой лобэктомией для лечения хвостатой доли ICC может быть выполнена безопасно и не приводит к значительному увеличению заболеваемости или смертности от процедуры.

Внутрипеченочная холангиокарцинома возникает из эпителиальных клеток внутрипеченочных желчных протоков и представляет собой холангиокарциному, возникающую над вторичным желчным протоком печени. Заболеваемость ИКК уступает только гепатоцеллюлярной карциноме (ГЦК), составляя от 10% до 15% первичного рака печени и около 20% рака желчевыводящих путей¹. Заболеваемость ИКТ в мире растет из года в год, увеличившись на 140% за последние 40^лет2. Хирургическая резекция остается основой потенциально излечивающего лечения ИКХ. Однако только от 20% до 30% пациентов имеют возможность хирургической резекции. После хирургической резекции 5-летняя общая выживаемость пациентов с ИКХ составляет всего от 20% до 35%³. Это связано с тем, что даже если радикальная резекция выполнена, лишь немногие пациенты могут получить отрицательные края⁴. Для пациентов с ИКК на ранних этапах ИКК особенно важно получить лечебную хирургическую операцию. Лечебная хирургия у пациентов с ICC тесно связана с хирургическими краями. Два недавних метаанализа ^5,6 показали, что ширина хирургического края >1 см связана с лучшей общей выживаемостью. Исследование⁷ с участием 126 пациентов показало, что запас ≥1,0 см был связан с лучшей общей выживаемостью (ОВ) и безрецидивной выживаемостью (РФС).

В хирургии ICC анатомическая резекция печени, которая важна для прогноза пациентов с ICC⁸, позволяет не только получить безопасный хирургический край, но и иссечь поврежденную ножку печени. В исследовании⁹ сообщалось, что наиболее распространенным путем инфильтрации холангиокарциномы хвостатой доли является фиброзная соединительная ткань вдоль системы Глиссона, а не желчный проток. В предыдущем исследовании Si et ^al.10 рассмотрели данные 702 пациентов с ICC и обнаружили, что частота осложнений была одинаковой между анатомической резекцией и неанатомической резекцией, а анатомическая резекция была связана с лучшей безрецидивной выживаемостью и общей выживаемостью через 1, 3 и 5 лет. В другом исследовании по сопоставлению склонностей¹¹ , посвященном ИКХ, неанатомическая резекция была определена как независимый фактор риска развития ОВ (p < 0,05).

Тем не менее, хирургическая резекция хвостатого ICC может быть сложной задачей для хирурга. Хирургам очень трудно исследовать хвостатую долю из-за ее уникального анатомического расположения, такого как ее глубокое проникновение в паренхиму печени и близость к основным сосудам¹² (нижняя полая вена, средние или правые печеночные вены, воротная вена и ядовитая связка). Это может затруднить получение широкого поля зрения во время операции и получить невидимую режущую кромку. В последние годы, с детальным изучением анатомии печени, быстрым развитием лапароскопических технологий и постоянным продвижением концепции точной резекции печени, хирургическое лечение ICC выросло от изолированной хвостатой лобэктомии^13,14 до лапароскопической гемигепатэктомии в сочетании с хвостатой лобэктомией¹⁵, о котором редко сообщается в литературе. Существует большая потребность в видеозаписях об успешных операциях, которые могли бы служить руководством для широкого использования таких операций в будущем. Здесь мы представляем лапароскопическую левую гемигепатэктомию в сочетании с резекцией хвостатой доли для лечения внутрипеченочной холангиокарциномы в хвостатой доле.

65-летний китаец был госпитализирован с случайно обнаруженным при ультразвуковом исследовании брюшной полости образованием в печени. Физикальное обследование не выявило существенных отклонений. Лабораторные обследования, включая рутинный анализ крови, функциональные пробы печени, коагуляцию и показатели опухоли (AFP, CEA, CA199), были в норме. Расширенная компьютерная томография (КТ) верхней части брюшной полости показала аномальное увеличение тени размером 3,2 1,9^см2 в месте соединения S1/4/8 и показала, что средняя печеночная вена (MHV) и левая печеночная вена (LHV) имеют общий ствол (Рисунок 1A). Расширенная магнитно-резонансная томография (МРТ) верхней части брюшной полости также выявила узел размером 2,5 2,0^см2 в той же области, но с предположением о ICC (Рисунок 1B). После завершения предоперационного обследования мы решили провести лапароскопическую левую гемигепатэктомию в сочетании с резекцией хвостатой доли, чтобы обеспечить отрицательный хирургический край.

Этот протокол соответствует рекомендациям комитета по этике исследований на людях Народной больницы Мэйчжоу. От пациентов было получено информированное согласие на разглашение информации и данных, связанных с этим лечением.

1. Предоперационная подготовка

1. Запретите пациенту принимать пищу в течение 6 ч и пить в течение 2 ч перед операцией.
2. Нанесите антибиотик (1 г цефтриаксона натрия) через внутривенную инъекцию локтевого сустава для профилактики инфекции за 30 минут до разреза кожи.
3. Используют интубацию трахеи под общим наркозом. Пункция и катетеризация правой лучевой артерии (размер катетера 20 G) и внутренней яремной вены (размер катетера 8 Fr) под ультразвуковым контролем.
4. Простерилизуйте кожу с помощью скраба на основе йода 0,5% и стерильных салфеток для полотенец, чтобы полностью обнажить операционную область. Продезинфицируйте операционную область йодофором три раза.

2. Хирургическая техника

1. Настройка работы
   1. Разрежьте кожу примерно на 10 мм в продольном направлении ниже пупка, затем введите через разрез одноразовую иглу пневмоперитонеума. Вводите CO₂ после того, как игла пневмоперитонеума будет подключена к аппарату для пневмоперитонеума для установления пневмоперитонеума.
   2. Затем вставьте в разрез железный троакар толщиной 10 мм. Переведите пациента из положения лежа на спине в положение лежа на спине с расставленными ногами, поднятой головой на 30° и опущенными ступнями после осмотра отсутствия повреждений от проколов.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Давление в пневмоперитонеуме было установлено на уровне 12 мм рт.ст.
   3. Поместите два троакара 12 мм справа и слева по среднеключичной линии над пупочными 4 пальцами (В и С), два троакара по 5 мм — справа спереди подмышечной линии подреберье и левую среднеключичную линию — подреберье (D и E), см. рисунок 2.
   4. Проведите исследование брюшной полости лапароскопически. Проверка на наличие травм живота и проколотых кровотечений; Проверка на наличие значительных внепеченочных метастазов для оценки целесообразности радикального хирургического вмешательства.
2. Фаза разведки
   1. Освободите левую половину печени и разделите круглую и серповидную связки обратно до уровня ямки печеночной вены. Разделите левую треугольную связку и левую коронарную связку, продолжая до тех пор, пока не будет определена латеральная граница левой печеночной вены.
   2. Зажмите проксимальную круглую связку печени.
   3. Обнажите гепатодуоденальную связку при доступе к малому сальнику и регулярно устанавливайте полосу окклюзии печеночного кровотока. При необходимости используйте метод Прингла для периодической блокировки печеночного кровотока.
3. Фаза диссекции
   1. Рассекайте ножку левой печени с помощью экстратекального доступа.
      1. После поднятия левой боковой доли обнажите хвостатую долю, полностью открыв ее для малого сальника. Определите, переложите и рассеките ножку левой печени с помощью нетравматичного захвата и щипцов для рассечения под прямым углом 10 мм.
      2. Через несколько минут создайте маркированную предрезекционную линию с помощью электрокаутеризации на основе линии ишемии левого и правого половин печени (рисунок 3А, В).
   2. С помощью ультразвукового ножа надрежьте ткань печени, начиная с верхней поверхности печени спереди назад, до тех пор, пока уровень левой и правой ножки печени не будет полностью обнажен вдоль отмеченной линии (рисунок 3C).
   3. Зафиксируйте трубу диаметром >4 мм с помощью зажимов и диссоциируйте ее ультразвуковым ножом на дистальном конце.
   4. Используя время для активации печени, рассеките пространство между хвостатой долей и нижней полой вены (IVC) с помощью дорсального доступа. При встрече с короткой печеночной веной (VHS) зажмите ее с помощью подгиба, а затем отсоедините на дистальном конце.
   5. После полного экспонирования IVC отметьте правую паракавальную плоскость, которая является воображаемым правым краем хвостатой доли (Рисунок 3D).
   6. После удаления линии подвешивания ножки левой печени отсоедините ножку левой печени с помощью линейных перезарядок ножкой (рисунок 4А).
   7. Вдоль сломанного конца левой печеночной ножки найдите печеночную ножку хвостатой доли и рассеките ее, затем зажмите ее проксимальный конец двумя подгибочными кольцами и разрежьте ее дистальный конец ультразвуковым ножом через левосторонний доступ (рисунок 4В).
   8. Потяните первый печеночный портал вправо, чтобы обнажить правую паракавальную плоскость. По правому краю хвостатой доли, как отмечено, отрезана паренхима печени под соединением левой и правой ножек печени до тех пор, пока не будет обнаружен общий ствол MHV и левая печеночная вена (LHV) (рис. 4C).
   9. При встрече с хвостатой веной зажмите ее подгибкой и отсоедините на дистальном конце.
   10. Впоследствии завершите транссекцию общего ствола MHV и LHV с помощью линейных ножных перезарядок для полного разделения левой печени и хвостатой доли, стараясь избежать тракционного повреждения средней печеночной вены и полой вены.
   11. После тщательного гемостаза раны поместите образец в мешок и удалите его через вертикальный разрез 6 см вокруг пупка в нижней части живота. Поместите две дренажные трубки на отдел печени и гепаторенальное углубление соответственно.

Соответствующий результат этой операции показан в таблице 1. У пациента была удалена общая хвостатая доля и левая печень через 200 мин с 50 мл кровопотери и около 1500 мл восполнения жидкости. Интраоперационный диурез составил 150 мл. Время рассечения паренхимы печ...

Хвостатая доля ICC часто проникает в окружающие сегменты печени или прилегающую ножку печени, принцип лечения которой аналогичен некоторым прикорневым холангиокарциномам¹⁷, и из-за своего анатомического расположения и биологических особенностей хвостат...

У авторов нет конфликта интересов, который можно было бы раскрыть.

Мы благодарим анестезиологов и операционных медсестер, которые помогали в проведении операции.