Ressecção laparoscópica por via de acesso esquerdo do lobo caudado

Aqui, apresentamos um protocolo cirúrgico que descreve a ressecção laparoscópica de um tumor situado próximo à porção paracava dentro do lobo caudado, utilizando uma abordagem do lado esquerdo.

A lobectomia caudada laparoscópica (LCL) é um dos tipos mais desafiadores de ressecções hepáticas laparoscópicas. A principal dificuldade está na posição anatômica profunda do lobo caudado, que é adjacente ao primeiro e segundo portos hepáticos e à veia cava inferior, aumentando o risco de sangramento importante durante a cirurgia. Além de uma compreensão completa da anatomia do tumor do lobo caudado, avaliação abrangente por imagem e reconstrução tridimensional, a escolha flexível da abordagem cirúrgica também é fundamental para reduzir a dificuldade cirúrgica e melhorar a segurança. Realizamos lobectomia caudada laparoscópica usando uma abordagem do lado esquerdo, especialmente quando o tumor está localizado na área do lobo caudado próximo à veia cava inferior. Este método evita a etapa de dividir a substância hepática para expor o campo de visão exigido pela abordagem anterior tradicional, com as vantagens de maior espaço operacional e menor tempo de operação. Ao mesmo tempo, combinado com a tecnologia de reconstrução tridimensional pré-operatória, reduzimos significativamente o risco de danificar vasos sanguíneos importantes e aumentamos a taxa de sucesso da ressecção de tumores no lobo caudado.

O lobo caudado está situado profundamente no fígado, com sua cobertura específica estendendo-se da frente da veia cava inferior, alcançando atrás das veias hepáticas esquerda, média e direita, para cima até onde as três veias hepáticas principais convergem para a veia cava inferior e para baixo até o hilo hepático¹.

Desde o relato pioneiro de Dulucq et al. em 2006 sobre ressecções laparoscópicas do lobo caudado hepático, numerosos casos envolvendo ressecções isoladas do lobo caudado e ressecções segmentares foram documentados 2,3,4,5,6,7. No entanto, a complexidade técnica da lobectomia caudada laparoscópica está sujeita a uma infinidade de fatores. Isso inclui adesão rigorosa às indicações cirúrgicas, avaliação pré-operatória abrangente dos dados de imagem, domínio das técnicas cirúrgicas laparoscópicas, conhecimento íntimo da anatomia local do lobo caudado e seleção criteriosa das abordagens cirúrgicas. Atualmente, existem quatro abordagens predominantes para a ressecção do lobo caudado: a abordagem do lado esquerdo, a abordagem do lado direito, a abordagem combinada esquerda-direita e a abordagem anterior. A abordagem do lado esquerdo é normalmente empregada para a ressecção do lobo de Spiegel ou quando é necessária uma ressecção combinada do segmento lateral esquerdo ou do hemifígado esquerdo. Por outro lado, a abordagem do lado direito é favorecida para a ressecção do processo caudado ou, nos casos que necessitam de ressecção do hemifígado direito. Nos casos em que o tumor é desproporcionalmente grande ou se infiltra extensivamente no lobo caudado, complicando assim a exposição por meio da abordagem esquerda ou direita, uma abordagem combinada esquerda-direita pode se tornar indispensável. Para a ressecção de tumores próximos à veia cava inferior, a abordagem anterior é geralmente preferida, pois facilita a exposição e visualização ideais.

O segmento paracavo, uma parte crucial do lobo caudado, é amplamente reconhecido como o segmento IX de Couinaud. Está estrategicamente posicionado atrás do segmento IV, essencialmente o epicentro da anatomia do fígado. Sua superfície dorsal está em contato íntimo com a veia cava inferior, enquanto seu limite inferior está estreitamente alinhado com o primeiro portal hepático. A extremidade cefálica desse segmento é contígua às origens das veias hepáticas média e direita, e seu aspecto ventral está em aposição direta ao tronco principal da veia hepática média. Dada a sua localização oculta e sua adjacência às principais estruturas vasculares do fígado, as intervenções cirúrgicas nessa área são inerentemente arriscadas e tecnicamente desafiadoras. Historicamente, os procedimentos cirúrgicos direcionados ao segmento paracavo do lobo caudado têm utilizado predominantemente abordagens laparoscópicas anteriores ou do lado direito ^8,9,10. Há uma escassez de literatura sobre abordagens do lado esquerdo, provavelmente devido à profundidade profunda dessa região e ao campo de visão restrito da esquerda, agravado pela intrincada arquitetura vascular nas proximidades. Tais complexidades exigem que o cirurgião possua um profundo conhecimento da anatomia e uma riqueza de conhecimentos cirúrgicos. Os avanços na tecnologia de reconstrução de visualização tridimensional (3D) permitiram a criação de modelos tridimensionais precisos e vívidos do fígado¹¹. Esses modelos oferecem uma representação clara do fígado, do tumor, do sistema vascular hepático e das relações espaciais entre o fígado e os órgãos vizinhos. Essa tecnologia é fundamental para fornecer uma compreensão pré-operatória abrangente das condições específicas do fígado, a localização precisa do tumor e a intrincada interação dos vasos sanguíneos.

Neste artigo, apresentamos uma estratégia cirúrgica inovadora: alavancar avaliações tridimensionais pré-operatórias e empregar uma abordagem laparoscópica do lado esquerdo para a excisão de tumores na região paracaval. Essa abordagem visa aumentar a precisão e a segurança cirúrgicas, capitalizando os insights anatômicos detalhados fornecidos pelas modernas técnicas de imagem.

Uma paciente de 30 anos foi internada no hospital de Zhujiang com um achado incidental de uma lesão no fígado que ocupa espaço, detectada há mais de um mês. A tomografia computadorizada (TC) aprimorada revelou uma massa com sombra de baixa densidade, medindo aproximadamente 37 mm x 34 mm. Os diagnósticos preliminares incluíram hiperplasia nodular focal ou adenoma hepático, que requerem maior diferenciação (Figura 1). A reconstrução pré-operatória de visualização tridimensional está representada na Figura 2. O hemograma completo do paciente, o perfil de coagulação e os testes de função hepática estavam todos dentro dos limites normais. Ela não tinha história médica significativa e as avaliações pré-operatórias não confirmaram contraindicações à cirurgia. Dado o risco potencial de malignidade associado aos adenomas hepáticos, os cirurgiões se envolveram em discussões detalhadas com a paciente e sua família, garantindo que estivessem totalmente informados. Após uma compreensão completa dos riscos cirúrgicos e dos possíveis resultados terapêuticos, a paciente e sua família tomaram uma decisão informada de prosseguir com o tratamento cirúrgico. Eles forneceram consentimento assinando o termo de consentimento informado cirúrgico, demonstrando sua compreensão clara do procedimento e compromisso com a saúde e o bem-estar do paciente.

O procedimento cirúrgico recebeu autorização do Comitê de Ética do Hospital Zhujiang, Southern Medical University. Além disso, a paciente e sua família forneceram consentimento informado para compartilhar publicamente informações e dados pertinentes ao processo de tratamento. Isso garante transparência e respeita a autonomia do paciente no processo de tomada de decisão médica.

1. Preparo pré-operatório

1. Faça com que o paciente jejue por 8 h e evite beber por 4 h antes da cirurgia.
2. Administrar anestesia geral e realizar intubação endotraqueal¹².
   NOTA: Avalie a eficácia da anestesia avaliando a condição do paciente tanto no pós-operatório quanto no intraoperatório. Os principais indicadores incluem alcançar um bloqueio completo da sensação, não necessitar de medicação adicional durante o procedimento e manter os sinais vitais estáveis durante toda a cirurgia.
3. Desinfetar a área cirúrgica, desde os mamilos até a sínfise púbica e o terço superior das coxas, com tintura de iodo três vezes, estendendo-se até a linha axilar média.

2. Técnica cirúrgica

1. Coloque o paciente em decúbito dorsal com as pernas afastadas, a cabeça elevada e uma inclinação de 15° para a direita.
2. Estabeleça o pneumoperitônio com uma agulha de Veress¹³. Ajuste a pressão do pneumoperitônio para 12-14 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa).
3. Faça uma incisão de 1 cm com uma lâmina de bisturi cirúrgico nº 10 na borda umbilical para uma porta de observação, com um trocarte de 10 mm inserido (ver Tabela de Materiais).
   1. Inserir os trocartes, medindo 5 mm e 10 mm de diâmetro, nos seguintes pontos anatômicos: 2 cm abaixo da borda da costela ao longo da linha axilar anterior direita, 8 cm abaixo da borda da costela ao longo da linha hemiclavicular direita e 2 cm e 6 cm abaixo da borda da costela ao longo da linha hemiclavicular esquerda, respectivamente (Figura 3).
4. Realize a avaliação laparoscópica inicial para determinar a viabilidade de uma abordagem do lado esquerdo para a ressecção do lobo caudado. Observe o grau de adesão intraperitoneal do omento, a textura da superfície do fígado e a posição dos ligamentos triangulares esquerdo e direito e dos ligamentos falcados.
5. Use o bisturi ultrassônico (consulte a Tabela de Materiais) para transeccionar o ligamento falciforme, revelando o triângulo da vesícula biliar. Em seguida, ligue o ducto cístico e disseque a vesícula biliar.
6. Use o bisturi ultrassônico para limpar o pequeno forame omental, expor o hilo hepático e permitir o estabelecimento de uma fita de oclusão hilar hepática.
7. Vire o lobo direito do fígado para expor a veia cava inferior e ligue e corte as veias curtas hepáticas com 3-0 Hem-o-lok (ver Tabela de Materiais) (Figura 4).
8. Exponha a área de Spiegel do lobo caudado, seguida de oclusão hilar hepática e, em seguida, passe o parênquima hepático ao longo da incisura do lobo caudado usando o bisturi ultrassônico (Figura 5).
9. Use o bisturi ultrassônico e a pinça cirúrgica para ressecar o parênquima hepático para expor o tumor adjacente à veia cava inferior (Figura 6 e Figura 7).
10. Dissecar cuidadosamente o tumor, usar bisturi ultrassônico com equipamento de congelamento para coagular pequenas veias e expor a veia hepática média (Figura 8).
11. Exponha e ligue a veia porta ao lobo caudado direito com Hem-o-lok 3-0, seguido de mobilização tumoral (Figura 9, Figura 10 e Figura 11).
12. Use eletrocoagulação bipolar para hemostasia e recuperação de amostras. Use 800 mL de solução de NaCl a 0,9% para irrigar a cavidade abdominal (Figura 12) e feche com o tubo de drenagem colocado dentro da cavidade abdominal (ver Tabela de Materiais).
13. Feche a ferida camada por camada usando material de sutura não absorvível (ver Tabela de Materiais).

3. Enfermagem e acompanhamento pós-operatório

1. Nas primeiras 24 horas após a cirurgia, realize monitoramento cardíaco (consulte a Tabela de Materiais) e forneça oxigenoterapia contínua de baixo fluxo a 3 L/min, monitorando de perto os sinais vitais.
2. No primeiro dia de pós-operatório, dê ao paciente uma dieta semissólida e instrua-o a realizar exercícios de giro e na cama.
   NOTA: Os cuidados pós-operatórios incluem tratamentos hepatoprotetores, anti-infecciosos, anti-hemorrágicos, analgésicos, albumina e gastroprotetores.
3. Monitore os tubos de drenagem quanto à cor, volume e alterações nos níveis de bilirrubina. Remova o tubo de drenagem assim que os níveis de bilirrubina voltarem ao normal e a drenagem for inferior a 50 mL.

A cirurgia (Vídeo 1) durou 372 min com perda de sangue de 300 mL, e nenhuma transfusão de sangue foi necessária. Houve cinco casos de oclusão do portal hepático, totalizando 70 min. O paciente não apresentou complicações pós-operatórias e teve uma recuperação tranquila, permanecendo no hospital por 8 dias após a cirurgia. O exame anatomopatológico indicou hiperplasia nodular focal (HNF) do fígado. O nível de bilirrubina no fluido de drenagem diminuiu de 3...

O fígado é um órgão crucial envolvido no metabolismo, função imunológica e desintoxicação¹⁴. Os hepatócitos, as células primárias do fígado, são tipicamente estáveis, mas podem se tornar instáveis quando acionados, iniciando a regeneração do tecido hepático. Após a ressecção hepática, o volume residual insuficiente do fígado pode levar a complicações pós-operatórias graves, como insuficiência hepática aguda. Assim, a avaliação rigor...

Os autores não têm conflitos ou vínculos financeiros a divulgar.

Este estudo foi apoiado pela Fundação de Pesquisa Básica e Aplicada de Guangdong da China (2021B1515230011), Projetos de Ciência e Tecnologia em Guangzhou da China (2023B03J1247) e o Programa de Pesquisa e Desenvolvimento de Área-Chave da Província de Guangdong (2023B1111020008).