Resezione laparoscopica con approccio sinistro del lobo caudato

Qui, presentiamo un protocollo chirurgico che descrive la resezione laparoscopica di un tumore situato vicino alla porzione paracavale all'interno del lobo caudato, utilizzando un approccio sinistro.

La lobectomia caudata laparoscopica (LCL) è uno dei tipi più impegnativi di resezioni epatiche laparoscopiche. La difficoltà principale risiede nella posizione anatomica profonda del lobo caudato, che è strettamente adiacente alla prima e alla seconda porta epatica e alla vena cava inferiore, aumentando il rischio di sanguinamento maggiore durante l'intervento chirurgico. Oltre a una comprensione approfondita dell'anatomia del tumore del lobo caudato, alla valutazione completa dell'imaging e alla ricostruzione tridimensionale, la scelta flessibile dell'approccio chirurgico è anche la chiave per ridurre la difficoltà chirurgica e migliorare la sicurezza. Eseguiamo la lobectomia caudata laparoscopica utilizzando un approccio sinistro, soprattutto quando il tumore si trova nell'area del lobo caudato vicino alla vena cava inferiore. Questo metodo evita la fase di scissione della sostanza epatica per esporre il campo visivo richiesto dall'approccio anteriore tradizionale, con i vantaggi di uno spazio operativo più ampio e di un tempo di intervento più breve. Allo stesso tempo, in combinazione con la tecnologia di ricostruzione tridimensionale preoperatoria, abbiamo ridotto significativamente il rischio di danneggiare importanti vasi sanguigni e aumentato il tasso di successo della resezione dei tumori nel lobo caudato.

Il lobo caudato è situato in profondità all'interno del fegato, con la sua copertura specifica che si estende dalla parte anteriore della vena cava inferiore, raggiungendo dietro le vene epatiche sinistra, media e destra, verso l'alto fino al punto in cui le tre vene epatiche principali convergono nella vena cava inferiore e verso il basso fino all'ilo epatico¹.

Dal rapporto pionieristico di Dulucq et al. nel 2006 sulle resezioni laparoscopiche del lobo caudato epatico, sono stati documentati numerosi casi di resezioni isolate del lobo caudato e resezioni segmentali 2,3,4,5,6,7. Tuttavia, la complessità tecnica della lobectomia caudataria laparoscopica è soggetta a una moltitudine di fattori. Questi includono la stretta aderenza alle indicazioni chirurgiche, la valutazione preoperatoria completa dei dati di imaging, la padronanza delle tecniche chirurgiche laparoscopiche, la conoscenza approfondita dell'anatomia locale del lobo caudato e la selezione oculata degli approcci chirurgici. Attualmente, ci sono quattro approcci prevalenti per la resezione del lobo caudato: l'approccio del lato sinistro, l'approccio del lato destro, l'approccio combinato sinistro-destro e l'approccio anteriore. L'approccio sinistro è tipicamente impiegato per la resezione del lobo di Spiegel o quando è richiesta una resezione combinata del segmento laterale sinistro o dell'emifegato sinistro. Al contrario, l'approccio destro è favorito per la resezione del processo caudato o, nei casi che richiedono una resezione emifegato destra. Nei casi in cui il tumore è sproporzionatamente grande o si infiltra ampiamente nel lobo caudato, complicando così l'esposizione attraverso l'approccio sinistro o destro, un approccio combinato sinistra-destra può diventare indispensabile. Per la resezione dei tumori vicino alla vena cava inferiore, l'approccio anteriore è generalmente preferito, in quanto facilita l'esposizione e la visualizzazione ottimali.

Il segmento paracavale, una parte cruciale del lobo caudato, è ampiamente riconosciuto come il segmento IX di Couinaud. È posizionato strategicamente dietro il segmento IV, essenzialmente l'epicentro dell'anatomia del fegato. La sua superficie dorsale è in stretto contatto con la vena cava inferiore, mentre il suo limite inferiore è strettamente allineato con la prima porta epatica. L'estremità cefalica di questo segmento è contigua alle origini delle vene epatiche medie e destre, e il suo aspetto ventrale è in diretta apposizione al tronco principale della vena epatica media. Data la sua posizione nascosta e la sua adiacenza alle principali strutture vascolari del fegato, gli interventi chirurgici in quest'area sono intrinsecamente rischiosi e tecnicamente impegnativi. Storicamente, le procedure chirurgiche mirate al segmento paracavale del lobo caudato hanno utilizzato prevalentemente approcci laparoscopici anteriori o destri ^8,9,10. C'è una carenza di letteratura sugli approcci sul lato sinistro, probabilmente a causa della profonda profondità di questa regione e del campo visivo ristretto da sinistra, aggravato dall'intricata architettura vascolare nelle vicinanze. Tali complessità richiedono che il chirurgo operante possieda una profonda comprensione dell'anatomia e una vasta esperienza chirurgica. I progressi nella tecnologia di ricostruzione con visualizzazione tridimensionale (3D) hanno permesso la creazione di modelli epatici tridimensionali precisi e vividi¹¹. Questi modelli offrono una chiara rappresentazione del fegato, del tumore, del sistema vascolare epatico e delle relazioni spaziali tra il fegato e gli organi vicini. Questa tecnologia è fondamentale per fornire una comprensione preoperatoria completa delle condizioni specifiche del fegato, della posizione precisa del tumore e dell'intricata interazione dei vasi sanguigni.

In questo articolo, introduciamo una strategia chirurgica innovativa: sfruttare le valutazioni tridimensionali preoperatorie e impiegare un approccio laparoscopico del lato sinistro per l'escissione dei tumori nella regione paracavale. Questo approccio mira a migliorare la precisione e la sicurezza chirurgica, capitalizzando le dettagliate intuizioni anatomiche fornite dalle moderne tecniche di imaging.

Una paziente di 30 anni è stata ricoverata all'ospedale di Zhujiang con il ritrovamento accidentale di una lesione epatica che occupa spazio, rilevata più di un mese fa. Le scansioni di tomografia computerizzata (TC) hanno rivelato una massa con un'ombra a bassa densità, che misura circa 37 mm x 34 mm. Le diagnosi preliminari si basavano sull'iperplasia nodulare focale o sull'adenoma epatico, che richiedono un'ulteriore differenziazione (Figura 1). La ricostruzione della visualizzazione tridimensionale preoperatoria è illustrata nella Figura 2. L'emocromo completo, il profilo della coagulazione e i test di funzionalità epatica del paziente erano tutti entro i limiti normali. Non aveva una storia medica significativa e le valutazioni preoperatorie hanno confermato l'assenza di controindicazioni alla chirurgia. Dato il potenziale rischio di malignità associato agli adenomi epatici, i chirurghi si sono impegnati in discussioni dettagliate con la paziente e la sua famiglia, assicurandosi che fossero pienamente informate. Dopo una comprensione approfondita dei rischi chirurgici e dei possibili esiti terapeutici, la paziente e la sua famiglia hanno preso una decisione informata di procedere con il trattamento chirurgico. Hanno fornito il consenso firmando il modulo di consenso informato chirurgico, dimostrando la loro chiara comprensione della procedura e l'impegno per la salute e il benessere del paziente.

La procedura chirurgica ha ricevuto l'autorizzazione dal Comitato Etico dell'Ospedale di Zhujiang, Southern Medical University. Inoltre, la paziente e la sua famiglia hanno fornito il consenso informato alla condivisione pubblica di informazioni e dati pertinenti al processo di trattamento. Ciò garantisce la trasparenza e rispetta l'autonomia del paziente nel processo decisionale medico.

1. Preparazione preoperatoria

1. Far digiunare il paziente per 8 ore e astenersi dal bere per 4 ore prima dell'intervento chirurgico.
2. Somministrare l'anestesia generale ed eseguire l'intubazione endotracheale¹².
   NOTA: Valutare l'efficacia dell'anestesia valutando le condizioni del paziente sia dopo l'anestesia che intraoperatoriamente. Gli indicatori chiave includono il raggiungimento di un blocco completo della sensazione, l'assenza di farmaci aggiuntivi durante la procedura e il mantenimento di segni vitali stabili durante l'intervento chirurgico.
3. Disinfettare l'area chirurgica, dai capezzoli alla sinfisi pubica e al terzo superiore delle cosce, con la tintura di iodio per tre volte, estendendosi fino alla linea medio-ascellare.

2. Tecnica chirurgica

1. Posizionare il paziente in posizione supina con le gambe divaricate, la testa sollevata e un'inclinazione di 15° verso destra.
2. Stabilire il pneumoperitoneo con un ago di Veress¹³. Impostare la pressione del pneumoperitoneo a 12-14 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa).
3. Praticare un'incisione di 1 cm con una lama di bisturi chirurgico n. 10 sul bordo ombelicale per una porta di osservazione, con un trocar da 10 mm inserito (vedi Tabella dei materiali).
   1. Inserire i trocar, di 5 mm e 10 mm di diametro, nei seguenti punti di riferimento anatomici: 2 cm sotto il bordo della costola lungo la linea ascellare anteriore destra, 8 cm sotto il bordo della costola lungo la linea medioclavicolare destra e 2 cm e 6 cm sotto il bordo della costola lungo la linea medioclavicolare sinistra, rispettivamente (Figura 3).
4. Eseguire la valutazione laparoscopica iniziale per determinare la fattibilità di un approccio del lato sinistro alla resezione del lobo caudato. Osservare il grado di adesione intraperitoneale dell'omento, la struttura superficiale del fegato e la posizione dei legamenti triangolari sinistro e destro e dei legamenti falcati.
5. Utilizzare il bisturi a ultrasuoni (vedi Tabella dei materiali) per sezionare il legamento falciforme, rivelando il triangolo della cistifellea. Successivamente, legare il dotto cistico e sezionare la cistifellea.
6. Utilizzare il bisturi a ultrasuoni per eliminare il piccolo forame omentale, esporre l'ilo epatico e consentire la creazione di un nastro di occlusione ilare epatica.
7. Capovolgere il lobo epatico destro per esporre la vena cava inferiore e legare e sezionare le vene corte epatiche con 3-0 Hem-o-lok (vedi Tabella dei materiali) (Figura 4).
8. Esporre l'area di Spiegel del lobo caudato, seguita dall'occlusione ilare epatica, quindi sezionare il parenchima epatico lungo la tacca del lobo caudato utilizzando il bisturi a ultrasuoni (Figura 5).
9. Utilizzare il bisturi a ultrasuoni e le pinze operative per resecare il parenchima epatico per esporre il tumore adiacente alla vena cava inferiore (Figura 6 e Figura 7).
10. Sezionare con cura il tumore, utilizzare un bisturi a ultrasuoni con un dispositivo di congelamento per coagulare le piccole vene ed esporre la vena epatica media (Figura 8).
11. Esporre e legare la vena porta al lobo caudato destro con 3-0 Hem-o-lok, seguito dalla mobilizzazione del tumore (Figura 9, Figura 10 e Figura 11).
12. Utilizzare l'elettrocoagulazione bipolare per l'emostasi e il prelievo dei campioni. Utilizzare 800 mL di soluzione di NaCl allo 0,9% per irrigare la cavità addominale (Figura 12) e chiudere con il tubo di drenaggio posizionato all'interno della cavità addominale (vedere la Tabella dei materiali).
13. Chiudere la ferita strato per strato utilizzando materiale di sutura non assorbibile (vedi Tabella dei materiali).

3. Infermieristica e monitoraggio postoperatorio

1. Entro le prime 24 ore dopo l'intervento, eseguire il monitoraggio cardiaco (vedere la Tabella dei Materiali) e fornire ossigenoterapia continua a basso flusso a 3 L/min, monitorando attentamente i segni vitali.
2. Il primo giorno postoperatorio, somministrare al paziente una dieta semisolida e istruire il paziente a eseguire esercizi di rotazione e a letto.
   NOTA: L'assistenza postoperatoria comprende trattamenti epatoprotettivi, antinfettivi, antiemorragici, analgesici, albumina e gastroprotettivi.
3. Monitorare i tubi di drenaggio per colore, volume e variazioni dei livelli di bilirubina. Rimuovere il tubo di drenaggio una volta che i livelli di bilirubina tornano alla normalità e il drenaggio è inferiore a 50 ml.

L'intervento chirurgico (Video 1) è durato 372 minuti con una perdita di sangue di 300 ml e non è stata necessaria alcuna trasfusione di sangue. Ci sono stati cinque casi di occlusione portale epatica per un totale di 70 minuti. Il paziente non ha avuto complicanze postoperatorie e ha avuto un recupero regolare, rimanendo in ospedale per 8 giorni dopo l'intervento. L'esame patologico indicava iperplasia nodulare focale (FNH) del fegato. Il livello di bilirubina nel liq...

Il fegato è un organo cruciale coinvolto nel metabolismo, nella funzione immunitaria e nella disintossicazione¹⁴. Gli epatociti, le cellule primarie del fegato, sono in genere stabili ma possono diventare instabili quando attivati, avviando la rigenerazione del tessuto epatico. Dopo la resezione epatica, un volume epatico residuo insufficiente può portare a gravi complicanze postoperatorie come l'insufficienza epatica acuta. Pertanto, una valutazione rigorosa de...

Gli autori non hanno conflitti o legami finanziari da rivelare.

Questo studio è stato sostenuto dalla Guangdong Basic and Applied Basic Research Foundation of China (2021B1515230011), dai progetti scientifici e tecnologici a Guangzhou in Cina (2023B03J1247) e dal Key-Area Research and Development Program della provincia del Guangdong (2023B1111020008).