Resección laparoscópica por abordaje izquierdo del lóbulo caudado

En este trabajo presentamos un protocolo quirúrgico que describe la resección laparoscópica de un tumor situado cerca de la porción paracava dentro del lóbulo caudado, utilizando un abordaje del lado izquierdo.

La lobectomía caudada laparoscópica (LCL) es uno de los tipos más difíciles de resecciones hepáticas laparoscópicas. La principal dificultad radica en la posición anatómica profunda del lóbulo caudado, que se encuentra muy cerca del primer y segundo puerto hepático y de la vena cava inferior, lo que aumenta el riesgo de hemorragia importante durante la cirugía. Además de una comprensión profunda de la anatomía del tumor del lóbulo caudado, una evaluación integral por imágenes y la reconstrucción tridimensional, la elección flexible del enfoque quirúrgico también es clave para reducir la dificultad quirúrgica y mejorar la seguridad. Realizamos lobectomía caudada laparoscópica utilizando un abordaje del lado izquierdo, especialmente cuando el tumor se localiza en el área del lóbulo caudado cerca de la vena cava inferior. Este método evita el paso de dividir la sustancia hepática para exponer el campo de visión requerido por el abordaje anterior tradicional, con las ventajas de un mayor espacio quirúrgico y un menor tiempo de operación. Al mismo tiempo, combinado con la tecnología de reconstrucción tridimensional preoperatoria, hemos reducido significativamente el riesgo de dañar vasos sanguíneos importantes y hemos aumentado la tasa de éxito de la resección de tumores en el lóbulo caudado.

El lóbulo caudado está situado en lo profundo del hígado, con una cobertura específica que se extiende desde la parte frontal de la vena cava inferior, llegando detrás de las venas hepáticas izquierda, media y derecha, hacia arriba hasta donde las tres venas hepáticas principales convergen en la vena cava inferior y hacia abajo hasta el hilio hepático¹.

Desde el informe pionero de Dulucq et al. en 2006 sobre las resecciones laparoscópicas del lóbulo caudado hepático, se han documentado numerosos casos de resecciones aisladas del lóbulo caudado y resecciones segmentarias 2,3,4,5,6,7. Sin embargo, la complejidad técnica de la lobectomía laparoscópica con caudado está sujeta a una multitud de factores. Estos incluyen el cumplimiento estricto de las indicaciones quirúrgicas, la evaluación preoperatoria completa de los datos de imagen, el dominio de las técnicas quirúrgicas laparoscópicas, el conocimiento profundo de la anatomía local del lóbulo caudado y la selección juiciosa de los abordajes quirúrgicos. En la actualidad, existen cuatro abordajes prevalentes para la resección del lóbulo caudado: el abordaje del lado izquierdo, el abordaje del lado derecho, el abordaje combinado izquierda-derecha y el abordaje anterior. El abordaje del lado izquierdo se emplea típicamente para la resección del lóbulo de Spiegel o cuando se requiere una resección combinada del segmento lateral izquierdo o del hemiohígado izquierdo. Por el contrario, se prefiere el abordaje del lado derecho para la resección de la apófisis caudada o, en los casos que requieren una resección hepática del hemio derecho. En los casos en que el tumor es desproporcionadamente grande o se infiltra extensamente en el lóbulo caudado, lo que complica la exposición a través del abordaje izquierdo o derecho, puede ser indispensable un abordaje combinado izquierda-derecha. Para la resección de tumores cerca de la vena cava inferior, generalmente se prefiere el abordaje anterior, ya que facilita una exposición y visualización óptimas.

El segmento paracavo, una parte crucial del lóbulo caudado, es ampliamente reconocido como el segmento IX de Couinaud. Está estratégicamente situado detrás del segmento IV, esencialmente el epicentro de la anatomía del hígado. Su superficie dorsal está en contacto íntimo con la vena cava inferior, mientras que su límite inferior está estrechamente alineado con el primer puerto hepático. El extremo cefálico de este segmento es contiguo a los orígenes de las venas hepáticas media y derecha, y su aspecto ventral está en aposición directa al tronco principal de la vena hepática media. Dada su ubicación oculta y su adyacencia a las principales estructuras vasculares del hígado, las intervenciones quirúrgicas en esta área son inherentemente riesgosas y técnicamente desafiantes. Históricamente, los procedimientos quirúrgicos dirigidos al segmento paracavo del lóbulo caudado han utilizado predominantemente abordajes laparoscópicos anteriores o del lado derecho ^8,9,10. Existe una escasez de literatura sobre los abordajes del lado izquierdo, probablemente debido a la profunda profundidad de esta región y al campo de visión restringido desde la izquierda, agravado por la intrincada arquitectura vascular en la vecindad. Tales complejidades exigen que el cirujano que opera posea un profundo conocimiento de la anatomía y una gran experiencia quirúrgica. Los avances en la tecnología de reconstrucción y visualización tridimensional (3D) han permitido la creación de modelos hepáticos tridimensionales precisos y vívidos¹¹. Estos modelos ofrecen una representación clara del hígado, el tumor, el sistema vascular hepático y las relaciones espaciales entre el hígado y los órganos vecinos. Esta tecnología es fundamental para proporcionar una comprensión preoperatoria completa de las condiciones específicas del hígado, la ubicación precisa del tumor y la intrincada interacción de los vasos sanguíneos.

En este artículo, presentamos una estrategia quirúrgica innovadora: aprovechar las evaluaciones tridimensionales preoperatorias y emplear un abordaje laparoscópico del lado izquierdo para la extirpación de tumores en la región paracava. Este enfoque tiene como objetivo mejorar la precisión y la seguridad quirúrgicas, aprovechando los conocimientos anatómicos detallados que proporcionan las técnicas de imagen modernas.

Una paciente de 30 años fue ingresada en el hospital de Zhujiang con un hallazgo incidental de una lesión ocupante de espacio en el hígado, detectada hace más de un mes. Las tomografías computarizadas (TC) mejoradas revelaron una masa con una sombra de baja densidad, que medía aproximadamente 37 mm x 34 mm. El diagnóstico preliminar incluyó hiperplasia nodular focal o adenoma hepático, que requieren una mayor diferenciación (Figura 1). La reconstrucción preoperatoria de la visualización tridimensional se muestra en la Figura 2. El hemograma completo, el perfil de coagulación y las pruebas de función hepática del paciente estaban dentro de los límites normales. No presentaba antecedentes médicos significativos y las evaluaciones preoperatorias no confirmaron contraindicaciones para la cirugía. Dado el riesgo potencial de neoplasia maligna asociado con los adenomas hepáticos, los cirujanos entablaron conversaciones detalladas con la paciente y su familia, asegurándose de que estuvieran completamente informados. Después de una comprensión profunda de los riesgos quirúrgicos y los posibles resultados terapéuticos, la paciente y su familia tomaron una decisión informada de continuar con el tratamiento quirúrgico. Han dado su consentimiento firmando el formulario de consentimiento informado quirúrgico, demostrando su clara comprensión del procedimiento y su compromiso con la salud y el bienestar del paciente.

El procedimiento quirúrgico recibió la aprobación del Comité de Ética del Hospital Zhujiang de la Universidad Médica del Sur. Además, la paciente y su familia dieron su consentimiento informado para compartir públicamente información y datos pertinentes al proceso de tratamiento. Esto garantiza la transparencia y respeta la autonomía del paciente en el proceso de toma de decisiones médicas.

1. Preparación preoperatoria

1. Haga que el paciente ayune durante 8 horas y se abstenga de beber durante 4 horas antes de la cirugía.
2. Administrar anestesia general y realizar intubación endotraqueal¹².
   NOTA: Evalúe la efectividad de la anestesia evaluando la condición del paciente tanto después de la anestesia como durante la operación. Los indicadores clave incluyen lograr un bloqueo completo de la sensibilidad, no requerir medicación adicional durante el procedimiento y mantener los signos vitales estables durante toda la cirugía.
3. Desinfectar la zona quirúrgica, desde los pezones hasta la sínfisis púbica y el tercio superior de los muslos, con tintura de yodo tres veces, extendiéndose hasta la línea axilar media.

2. Técnica quirúrgica

1. Coloque al paciente en decúbito supino con las piernas separadas, la cabeza elevada y una inclinación de 15° hacia la derecha.
2. Establecer el neumoperitoneo con una aguja de Veress¹³. Ajuste la presión del neumoperitoneo a 12-14 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa).
3. Hacer una incisión de 1 cm con una hoja de bisturí quirúrgico n.º 10 en el borde umbilical para un puerto de observación, con un trócar de 10 mm insertado (ver Tabla de Materiales).
   1. Insertar los trócares, de 5 mm y 10 mm de diámetro, en los siguientes puntos de referencia anatómica: 2 cm por debajo del borde costal a lo largo de la línea axilar anterior derecha, 8 cm por debajo del borde costal a lo largo de la línea medioclavicular derecha, y 2 cm y 6 cm por debajo del borde costal a lo largo de la línea medioclavicular izquierda, respectivamente (Figura 3).
4. Realizar la evaluación laparoscópica inicial para determinar la viabilidad de un abordaje del lado izquierdo para la resección del lóbulo caudado. Observar el grado de adherencia intraperitoneal del epiplón, la textura superficial del hígado y la posición de los ligamentos triangulares izquierdo y derecho y de los ligamentos falcados.
5. Utilice el bisturí ultrasónico (ver Tabla de Materiales) para seccionar el ligamento falciforme, revelando el triángulo de la vesícula biliar. Posteriormente, ligar el conducto cístico y diseccionar la vesícula biliar.
6. Utilice el bisturí ultrasónico para limpiar el pequeño agujero omental, exponer el hilio hepático y permitir el establecimiento de una cinta de oclusión hiliar hepática.
7. Voltee el lóbulo hepático derecho para exponer la vena cava inferior, y lige y seccione las venas hepáticas cortas con 3-0 Hem-o-lok (ver Tabla de Materiales) (Figura 4).
8. Exponga el área de Spiegel del lóbulo caudado, seguido de una oclusión hiliar hepática y, a continuación, seccione el parénquima hepático a lo largo de la muesca del lóbulo caudado con el bisturí ultrasónico (Figura 5).
9. Utilice el bisturí ultrasónico y las pinzas quirúrgicas para resecar el parénquima hepático y exponer el tumor adyacente a la vena cava inferior (Figura 6 y Figura 7).
10. Diseccionar cuidadosamente el tumor, usar un bisturí ultrasónico con equipo de congelación para coagular las venas pequeñas y exponer la vena hepática media (Figura 8).
11. Exponer y ligar la vena porta al lóbulo caudado derecho con Hem-o-lok 3-0, seguido de movilización tumoral (Figura 9, Figura 10 y Figura 11).
12. Utilice la electrocoagulación bipolar para la hemostasia y la recuperación de muestras. Utilice 800 mL de solución de NaCl al 0,9% para irrigar la cavidad abdominal (Figura 12) y cierre con el tubo de drenaje colocado dentro de la cavidad abdominal (ver Tabla de Materiales).
13. Cierre la herida capa por capa utilizando material de sutura no absorbible (ver Tabla de Materiales).

3. Enfermería postoperatoria y seguimiento

1. Dentro de las primeras 24 horas después de la cirugía, realizar monitoreo cardíaco (ver Tabla de Materiales) y proporcionar oxigenoterapia continua de bajo flujo a 3 L/min, monitoreando de cerca los signos vitales.
2. En el primer día postoperatorio, dele al paciente una dieta semisólida e indíquele que realice ejercicios de giro y en la cama.
   NOTA: Los cuidados postoperatorios incluyen tratamientos hepatoprotectores, antiinfecciosos, antihemorrágicos, analgésicos, albúmina y gastroprotectores.
3. Controle el color, el volumen y los cambios en los niveles de bilirrubina de los tubos de drenaje. Retire el tubo de drenaje una vez que los niveles de bilirrubina vuelvan a la normalidad y el drenaje sea inferior a 50 ml.

La cirugía (Video 1) duró 372 min con una pérdida de sangre de 300 mL, y no requirió transfusión de sangre. Hubo cinco casos de oclusión portal hepática con un total de 70 min. El paciente no experimentó complicaciones postoperatorias y tuvo una recuperación sin problemas, permaneciendo en el hospital durante 8 días después de la cirugía. El examen anatomopatológico indicó hiperplasia nodular focal (FNH) del hígado. El nivel de bilirrubina en el líquido d...

El hígado es un órgano crucial involucrado en el metabolismo, la función inmune y la desintoxicación¹⁴. Los hepatocitos, las células primarias del hígado, suelen ser estables, pero pueden volverse inestables cuando se desencadenan, iniciando la regeneración del tejido hepático. Después de la resección hepática, un volumen hepático residual insuficiente puede provocar complicaciones postoperatorias graves, como insuficiencia hepática aguda. Por lo tant...

Los autores no tienen conflictos ni vínculos financieros que revelar.

Este estudio contó con el apoyo de la Fundación de Investigación Básica y Básica Aplicada de Guangdong de China (2021B1515230011), los Proyectos de Ciencia y Tecnología en Guangzhou de China (2023B03J1247) y el Programa de Investigación y Desarrollo de Área Clave de la Provincia de Guangdong (2023B1111020008).