Résection laparoscopique par voie d’approche gauche du lobe caudé

Ici, nous présentons un protocole chirurgical décrivant la résection laparoscopique d’une tumeur située près de la partie paracavale dans le lobe caudé, en utilisant une approche du côté gauche.

La lobectomie caudidée laparoscopique (LCL) est l’un des types les plus difficiles de résections hépatiques laparoscopique. La principale difficulté réside dans la position anatomique profonde du lobe caudé, qui est étroitement adjacent aux premier et deuxième ports hépatiques et à la veine cave inférieure, ce qui augmente le risque de saignement majeur pendant la chirurgie. En plus d’une compréhension approfondie de l’anatomie de la tumeur du lobe caudé, d’une évaluation complète de l’imagerie et d’une reconstruction tridimensionnelle, le choix flexible de l’approche chirurgicale est également essentiel pour réduire la difficulté chirurgicale et améliorer la sécurité. Nous effectuons une lobectomie caudidée laparoscopique en utilisant une approche du côté gauche, en particulier lorsque la tumeur est située dans la zone du lobe caudé proche de la veine cave inférieure. Cette méthode évite l’étape de séparation de la substance hépatique pour exposer le champ de vision requis par l’approche antérieure traditionnelle, avec les avantages d’un espace opératoire plus grand et d’une durée d’opération plus courte. Dans le même temps, combiné à la technologie de reconstruction tridimensionnelle préopératoire, nous avons considérablement réduit le risque d’endommager des vaisseaux sanguins importants et augmenté le taux de réussite de la résection des tumeurs dans le lobe caudé.

Le lobe caudé est situé profondément dans le foie, sa couverture spécifique s’étendant de l’avant de la veine cave inférieure, atteignant derrière les veines hépatiques gauche, moyenne et droite, vers le haut jusqu’à l’endroit où les trois principales veines hépatiques convergent vers la veine cave inférieure, et vers le bas jusqu’au hile hépatique¹.

Depuis le rapport pionnier de Dulucq et al. en 2006 sur les résections laparoscopique du lobe caudé hépatique, de nombreux cas impliquant des résections isolées du lobe caudé et des résections segmentaires ont été documentés 2,3,4,5,6,7. Cependant, la complexité technique de la lobectomie caudidée laparoscopique est soumise à une multitude de facteurs. Il s’agit notamment du respect strict des indications chirurgicales, de l’évaluation préopératoire complète des données d’imagerie, de la maîtrise des techniques chirurgicales laparoscopique, de la connaissance intime de l’anatomie locale du lobe caudé et du choix judicieux des approches chirurgicales. À l’heure actuelle, il existe quatre approches prédominantes pour la résection du lobe caudé : l’approche gauche, l’approche droite, l’approche combinée gauche-droite et l’approche antérieure. L’approche du côté gauche est généralement utilisée pour la résection du lobe de Spiegel ou lorsqu’une résection combinée du segment latéral gauche ou de l’hémisphère gauche du foie est nécessaire. À l’inverse, l’approche du côté droit est privilégiée pour la résection de l’apophyse caudée ou, dans les cas nécessitant une résection du foie de l’hémisphère droit. Dans les cas où la tumeur est disproportionnée ou s’infiltre largement dans le lobe caudé, compliquant ainsi l’exposition par l’approche gauche ou droite, une approche combinée gauche-droite peut devenir indispensable. Pour la résection de tumeurs à proximité de la veine cave inférieure, l’approche antérieure est généralement préférée, car elle facilite une exposition et une visualisation optimales.

Le segment paracaval, une partie cruciale du lobe caudé, est largement reconnu comme le segment IX de Couinaud. Il est stratégiquement positionné derrière le segment IV, essentiellement l’épicentre de l’anatomie du foie. Sa face dorsale est en contact intime avec la veine cave inférieure, tandis que sa limite inférieure est étroitement alignée avec le premier port hépatique. L’extrémité céphalique de ce segment est contiguë aux origines des veines hépatiques moyenne et droite, et sa face ventrale est en apposition directe au tronc principal de la veine hépatique moyenne. Compte tenu de son emplacement caché et de sa contiguïté aux principales structures vasculaires du foie, les interventions chirurgicales dans cette zone sont intrinsèquement risquées et techniquement difficiles. Historiquement, les interventions chirurgicales ciblant le segment paracave du lobe caudé ont principalement utilisé des approches laparoscopique antérieures ou droites ^8,9,10. Il y a une pénurie de littérature sur les approches du côté gauche, probablement en raison de la profondeur profonde de cette région et du champ de vision restreint de la gauche, aggravé par l’architecture vasculaire complexe dans le voisinage. De telles complexités exigent que le chirurgien qui opère possède une compréhension approfondie de l’anatomie et une riche expertise chirurgicale. Les progrès de la technologie de reconstruction de la visualisation tridimensionnelle (3D) ont permis la création de modèles hépatiques tridimensionnels précis et vivants¹¹. Ces modèles offrent une représentation claire du foie, de la tumeur, du système vasculaire hépatique et des relations spatiales entre le foie et les organes voisins. Cette technologie est essentielle pour fournir une compréhension préopératoire complète des conditions spécifiques du foie, de l’emplacement précis de la tumeur et de l’interaction complexe des vaisseaux sanguins.

Dans cet article, nous présentons une stratégie chirurgicale innovante : l’exploitation d’évaluations tridimensionnelles préopératoires et l’utilisation d’une approche laparoscopique du côté gauche pour l’excision des tumeurs dans la région paracavale. Cette approche vise à améliorer la précision et la sécurité chirurgicales, en capitalisant sur les informations anatomiques détaillées fournies par les techniques d’imagerie modernes.

Une patiente de 30 ans a été admise à l’hôpital de Zhujiang après la découverte fortuite d’une lésion du foie, détectée il y a plus d’un mois. La tomodensitométrie (TDM) améliorée a révélé une masse avec une ombre de faible densité, mesurant environ 37 mm x 34 mm. Les diagnostics préliminaires comprenaient une hyperplasie nodulaire focale ou un adénome hépatique, qui nécessitent une différenciation plus poussée (Figure 1). La reconstruction de la visualisation tridimensionnelle préopératoire est illustrée à la figure 2. La numération globulaire complète du patient, son profil de coagulation et les tests de la fonction hépatique étaient tous dans les limites normales. Elle n’avait pas d’antécédents médicaux importants et les évaluations préopératoires n’ont confirmé aucune contre-indication à la chirurgie. Compte tenu du risque potentiel de malignité associé aux adénomes hépatiques, les chirurgiens ont entamé des discussions approfondies avec la patiente et sa famille, en s’assurant d’être pleinement informés. Après une compréhension approfondie des risques chirurgicaux et des résultats thérapeutiques possibles, la patiente et sa famille ont pris la décision éclairée de procéder au traitement chirurgical. Ils ont donné leur consentement en signant le formulaire de consentement éclairé chirurgical, démontrant ainsi leur compréhension claire de l’intervention et leur engagement envers la santé et le bien-être du patient.

L’intervention chirurgicale a reçu l’autorisation du comité d’éthique de l’hôpital Zhujiang de l’Université de médecine du Sud. De plus, la patiente et sa famille ont donné leur consentement éclairé pour partager publiquement des informations et des données pertinentes au processus de traitement. Cela garantit la transparence et le respect de l’autonomie du patient dans le processus de prise de décision médicale.

1. Préparation préopératoire

1. Faites jeûner le patient pendant 8 h et abstenez-vous de boire pendant 4 h avant la chirurgie.
2. Administrer une anesthésie générale et effectuer une intubation endotrachéale¹².
   REMARQUE : Évaluez l’efficacité de l’anesthésie en évaluant l’état du patient à la fois après l’anesthésie et pendant l’opération. Les indicateurs clés comprennent l’obtention d’un bloc complet de sensations, l’absence de médicaments supplémentaires pendant la procédure et le maintien de signes vitaux stables tout au long de la chirurgie.
3. Désinfectez la zone chirurgicale, des mamelons à la symphyse pubienne et au tiers supérieur des cuisses, avec de la teinture d’iode trois fois, en s’étendant jusqu’à la ligne axillaire médiane.

2. Technique chirurgicale

1. Placez le patient en décubitus dorsal, les jambes écartées, la tête surélevée et une inclinaison de 15° vers la droite.
2. Établir le pneumopéritoine à l’aide d’une aiguille Veress¹³. Réglez la pression du pneumopéritoine à 12-14 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa).
3. Faites une incision de 1 cm avec une lame de scalpel chirurgical n°10 au bord de l’ombilical pour un port d’observation, avec un trocart de 10 mm inséré (voir tableau des matériaux).
   1. Insérez les trocarts, mesurant 5 mm et 10 mm de diamètre, aux points de repère anatomiques suivants : 2 cm sous le bord des côtes le long de la ligne axillaire antérieure droite, 8 cm sous le bord des côtes le long de la ligne médio-claviculaire droite, et 2 cm et 6 cm sous le bord des côtes le long de la ligne médio-claviculaire gauche, respectivement (figure 3).
4. Effectuer l’évaluation laparoscopique initiale pour déterminer la faisabilité d’une approche du côté gauche de la résection du lobe caudé. Observez le degré d’adhésion intrapéritonéale de l’épiploon, la texture de la surface du foie et la position des ligaments triangulaires gauche et droit et des ligaments falciformes.
5. Utilisez le scalpel à ultrasons (voir Tableau des matériaux) pour transecter le ligament falciforme, révélant le triangle de la vésicule biliaire. Par la suite, ligaturez le canal cystique et disséquez la vésicule biliaire.
6. Utilisez le scalpel à ultrasons pour dégager le petit foramen omental, exposer le hile hépatique et permettre l’établissement d’une bande d’occlusion hilaire hépatique.
7. Retournez le lobe hépatique droit pour exposer la veine cave inférieure, puis ligaturez et transectez les veines courtes hépatiques avec 3-0 Hem-o-lok (voir le tableau des matériaux) (figure 4).
8. Exposez la zone de Spiegel du lobe caudé, suivie de l’occlusion hilaire hépatique, puis transectez le parenchyme hépatique le long de l’encoche du lobe caudé à l’aide du scalpel à ultrasons (Figure 5).
9. À l’aide du scalpel à ultrasons et de la pince opératoire, on résecte le parenchyme hépatique afin d’exposer la tumeur adjacente à la veine cave inférieure (Figure 6 et Figure 7).
10. Disséquez soigneusement la tumeur, utilisez un scalpel à ultrasons avec un équipement de congélation pour coaguler les petites veines et exposez la veine hépatique moyenne (Figure 8).
11. Exposez et ligaturez la veine porte au lobe caudé droit avec 3-0 Hem-o-lok, suivi d’une mobilisation tumorale (Figure 9, Figure 10 et Figure 11).
12. Utilisez l’électrocoagulation bipolaire pour l’hémostase et le prélèvement d’échantillons. Utiliser 800 mL de solution de NaCl à 0,9 % pour irriguer la cavité abdominale (figure 12) et fermer avec le tube de drainage placé à l’intérieur de la cavité abdominale (voir le tableau des matières).
13. Fermez la plaie couche par couche à l’aide d’un matériau de suture non résorbable (voir le tableau des matériaux).

3. Soins infirmiers et surveillance postopératoires

1. Dans les 24 premières heures suivant l’opération, effectuez une surveillance cardiaque (voir le tableau des matières) et administrez une oxygénothérapie continue à faible débit à 3 L/min, en surveillant de près les signes vitaux.
2. Le premier jour postopératoire, donnez au patient un régime semi-solide et demandez-lui d’effectuer des exercices de retournement et au lit.
   REMARQUE : Les soins postopératoires comprennent les traitements hépatoprotecteurs, anti-infectieux, anti-hémorragiques, analgésiques, à l’albumine et gastroprotecteurs.
3. Surveillez la couleur, le volume et les changements dans les taux de bilirubine dans les tubes de drainage. Retirez le tube de drainage une fois que le taux de bilirubine est revenu à la normale et que le drainage est inférieur à 50 ml.

L’intervention chirurgicale (vidéo 1) a duré 372 minutes avec une perte de sang de 300 ml, et aucune transfusion sanguine n’a été nécessaire. Il y a eu cinq cas d’occlusion porte hépatique totalisant 70 min. Le patient n’a présenté aucune complication postopératoire et s’est rétabli en douceur, restant à l’hôpital pendant 8 jours après l’opération. L’examen pathologique a révélé une hyperplasie nodulaire focale (HNF) du foie. Le taux de b...

Le foie est un organe crucial impliqué dans le métabolisme, la fonction immunitaire et la détoxification¹⁴. Les hépatocytes, les cellules primaires du foie, sont généralement stables, mais peuvent devenir instables lorsqu’ils sont déclenchés, initiant la régénération du tissu hépatique. Après une résection hépatique, un volume hépatique résiduel insuffisant peut entraîner des complications postopératoires graves telles qu’une insuffisance h?...

Les auteurs n’ont aucun conflit ou lien financier à divulguer.

Cette étude a été soutenue par la Fondation de recherche fondamentale et appliquée du Guangdong de Chine (2021B1515230011), des projets scientifiques et technologiques à Guangzhou de Chine (2023B03J1247) et le programme de recherche et de développement dans les domaines clés de la province du Guangdong (2023B1111020008).