Laparoskopische Resektion des Kaudarmappens mit linksem Zugang

In dieser Arbeit stellen wir ein chirurgisches Protokoll vor, das die laparoskopische Resektion eines Tumors in der Nähe des parakavalen Teils innerhalb des Schwanzlappens unter Verwendung eines linksseitigen Zugangs beschreibt.

Die laparoskopische Caudat-Lobektomie (LCL) ist eine der anspruchsvollsten Arten der laparoskopischen Leberresektion. Die Hauptschwierigkeit liegt in der tiefen anatomischen Position des Schwanzlappens, der eng an die erste und zweite Leberpforte und die untere Hohlvene angrenzt, was das Risiko schwerer Blutungen während der Operation erhöht. Neben einem gründlichen Verständnis der Anatomie des Schwanzlappentumors, einer umfassenden bildgebenden Beurteilung und dreidimensionalen Rekonstruktion ist auch die flexible Wahl des chirurgischen Ansatzes der Schlüssel zur Reduzierung der chirurgischen Schwierigkeiten und zur Verbesserung der Sicherheit. Die laparoskopische Lobektomie des Schwanzknochens führen wir mit einem linksseitigen Zugang durch, insbesondere wenn sich der Tumor im Bereich des Schwanzlappens in der Nähe der unteren Hohlvene befindet. Diese Methode vermeidet den Schritt der Spaltung der Lebersubstanz, um das für den traditionellen anterioren Zugang erforderliche Sichtfeld freizulegen, mit den Vorteilen eines größeren Operationsraums und einer kürzeren Operationszeit. Gleichzeitig haben wir in Kombination mit der präoperativen dreidimensionalen Rekonstruktionstechnologie das Risiko einer Schädigung wichtiger Blutgefäße deutlich reduziert und die Erfolgsrate bei der Resektion von Tumoren im Schwanzlappen erhöht.

Der Schwanzlappen befindet sich tief in der Leber, wobei sich seine spezifische Abdeckung von der Vorderseite der unteren Hohlvene hinter der linken, mittleren und rechten Lebervene nach oben bis zu der Stelle, an der die drei Hauptvenen der Lebervene in die untere Hohlvene und nach unten bis zum hepatischen Hilum¹ erstreckt.

Seit dem bahnbrechenden Bericht von Dulucq et al. im Jahr 2006 über laparoskopische Resektionen des Leberkaudatatlappens wurden zahlreiche Fälle dokumentiert, in denen isolierte Resektionen des Schwanzlappens und segmentale Resektionen durchgeführt wurden 2,3,4,5,6,7. Die technische Komplexität der laparoskopischen Caudat-Lobektomie unterliegt jedoch einer Vielzahl von Faktoren. Dazu gehören die strikte Einhaltung der chirurgischen Indikationen, die umfassende präoperative Beurteilung der bildgebenden Daten, die Beherrschung laparoskopischer Operationstechniken, die genaue Kenntnis der lokalen Anatomie des Schwanzlappens und die umsichtige Auswahl der Operationsansätze. Gegenwärtig gibt es vier vorherrschende Zugänge für die Resektion des Schwanzlappens: den linksseitigen Zugang, den rechtsseitigen Zugang, den kombinierten Links-Rechts-Zugang und den vorderen Zugang. Der linksseitige Zugang wird typischerweise bei der Resektion des Spiegellappens eingesetzt oder wenn eine kombinierte Resektion des linken lateralen Segments oder der linken Hemileber erforderlich ist. Umgekehrt wird der rechtsseitige Zugang für die Resektion des Processus caudatus oder in Fällen, in denen eine Resektion der rechten Hemileber erforderlich ist, bevorzugt. In Fällen, in denen der Tumor unverhältnismäßig groß ist oder den Schwanzlappen großflächig infiltriert, wodurch die Exposition über den Links- oder Rechtszugang erschwert wird, kann ein kombinierter Links-Rechts-Zugang unumgänglich werden. Für die Resektion von Tumoren in der Nähe der unteren Hohlvene wird im Allgemeinen der anteriore Zugang bevorzugt, da er eine optimale Freilegung und Visualisierung ermöglicht.

Das paracavale Segment, ein wichtiger Teil des Schwanzlappens, ist weithin als Couinaud-Segment IX bekannt. Es ist strategisch hinter Segment IV positioniert, das im Wesentlichen das Epizentrum der Leberanatomie ist. Seine dorsale Oberfläche steht in engem Kontakt mit der unteren Hohlvene, während seine untere Grenze eng mit der ersten Leberpforte ausgerichtet ist. Das kopfale Ende dieses Segments grenzt an die Ursprünge der Vena middle und right hepatica und steht in direkter Apposition zum Hauptstamm der Vena bretica media. Aufgrund seiner verborgenen Lage und seiner Nähe zu den wichtigsten Gefäßstrukturen der Leber sind chirurgische Eingriffe in diesem Bereich von Natur aus riskant und technisch anspruchsvoll. In der Vergangenheit wurden bei chirurgischen Eingriffen, die auf das paracavale Segment des Schwanzlappens abzielen, überwiegend laparoskopische anteriore oder rechtsseitige Zugänge verwendet ^8,9,10. Es gibt einen Mangel an Literatur über linksseitige Zugänge, wahrscheinlich aufgrund der tiefgreifenden Tiefe dieser Region und des eingeschränkten Sichtfeldes von links, das durch die komplizierte Gefäßarchitektur in der Umgebung noch verstärkt wird. Solche Komplexitäten erfordern vom operierenden Chirurgen ein tiefes Verständnis der Anatomie und eine Fülle von chirurgischem Fachwissen. Fortschritte in der dreidimensionalen (3D) Visualisierungsrekonstruktionstechnologie haben die Erstellung präziser und lebendiger dreidimensionaler Lebermodelle ermöglicht¹¹. Diese Modelle bieten eine klare Darstellung der Leber, des Tumors, des hepatischen Gefäßsystems und der räumlichen Beziehungen zwischen der Leber und benachbarten Organen. Diese Technologie trägt maßgeblich dazu bei, ein umfassendes präoperatives Verständnis der spezifischen Bedingungen der Leber, der genauen Lage des Tumors und des komplizierten Zusammenspiels der Blutgefäße zu ermöglichen.

In dieser Arbeit stellen wir eine innovative Operationsstrategie vor: die Nutzung präoperativer dreidimensionaler Assessments und die Verwendung eines laparoskopischen linksseitigen Zugangs zur Exzision von Tumoren im paracavalen Bereich. Dieser Ansatz zielt darauf ab, die chirurgische Präzision und Sicherheit zu verbessern, indem er sich die detaillierten anatomischen Erkenntnisse moderner bildgebender Verfahren zunutze macht.

Eine 30-jährige Patientin wurde mit dem zufälligen Befund einer raumgreifenden Läsion in der Leber in das Krankenhaus von Zhujiang eingeliefert, die vor über einem Monat entdeckt worden war. Untersuchungen der erweiterten Computertomographie (CT) zeigten eine Masse mit einem Schatten geringer Dichte, die etwa 37 mm x 34 mm misst. Vorläufige Diagnosen waren die fokale noduläre Hyperplasie oder das hepatische Adenom, die einer weiteren Differenzierung bedürfen (Abbildung 1). Die präoperative dreidimensionale Visualisierungsrekonstruktion ist in Abbildung 2 dargestellt. Das vollständige Blutbild, das Gerinnungsprofil und die Leberfunktionstests des Patienten lagen alle innerhalb der normalen Grenzen. Sie hatte keine signifikante Krankengeschichte, und präoperative Untersuchungen bestätigten keine Kontraindikationen für eine Operation. Angesichts des potenziellen Malignitätsrisikos, das mit Leberadenomen verbunden ist, führten die Chirurgen detaillierte Gespräche mit der Patientin und ihren Angehörigen und stellten sicher, dass sie umfassend informiert waren. Nach einem gründlichen Verständnis der chirurgischen Risiken und der möglichen therapeutischen Ergebnisse trafen die Patientin und ihre Familie eine informierte Entscheidung, mit der chirurgischen Behandlung fortzufahren. Sie haben ihre Einwilligung gegeben, indem sie die chirurgische Einwilligungserklärung unterschrieben haben und damit ihr klares Verständnis des Verfahrens und ihr Engagement für die Gesundheit und das Wohlbefinden des Patienten unter Beweis stellen.

Der chirurgische Eingriff wurde von der Ethikkommission des Zhujiang Hospital der Southern Medical University genehmigt. Darüber hinaus gaben die Patientin und ihre Familie eine Einverständniserklärung für die öffentliche Weitergabe von Informationen und Daten, die für den Behandlungsprozess relevant sind. Dies sorgt für Transparenz und respektiert die Autonomie des Patienten im medizinischen Entscheidungsprozess.

1. Präoperative Vorbereitung

1. Lassen Sie den Patienten 8 Stunden fasten und verzichten Sie 4 Stunden vor der Operation auf Alkoholkonsum.
2. Vollnarkose durchführen und endotracheale Intubation durchführen¹².
   HINWEIS: Bewerten Sie die Wirksamkeit der Anästhesie, indem Sie den Zustand des Patienten sowohl nach der Anästhesie als auch intraoperativ beurteilen. Zu den wichtigsten Indikatoren gehören das Erreichen eines vollständigen Empfindungsblocks, das Fehlen zusätzlicher Medikamente während des Eingriffs und die Aufrechterhaltung stabiler Vitalparameter während der gesamten Operation.
3. Desinfizieren Sie den Operationsbereich, von den Brustwarzen bis zur Schambeinsymphyse und dem oberen Drittel der Oberschenkel, dreimal mit Jodtinktur, die sich bis zur mittleren Achsellinie erstreckt.

2. Operationstechnik

1. Platzieren Sie den Patienten in Rückenlage mit gespreizten Beinen, erhobenem Kopf und einer Neigung von 15° nach rechts.
2. Legen Sie ein Pneumoperitoneum mit einer Veress-Nadel^{an 13}. Stellen Sie den Pneumoperitoneumdruck auf 12-14 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa) ein.
3. Machen Sie einen 1 cm langen Schnitt mit einer chirurgischen Skalpellklinge Nr. 10 am Nabelrand für eine Beobachtungsöffnung, in die ein 10-mm-Trokar eingeführt wird (siehe Materialtabelle).
   1. Die Trokare mit einem Durchmesser von 5 mm und 10 mm werden an den folgenden anatomischen Orientierungspunkten eingesetzt: 2 cm unterhalb des Rippenrandes entlang der rechten vorderen Achsellinie, 8 cm unterhalb des Rippenrandes entlang der rechten Mittelklavikularlinie und 2 cm bzw. 6 cm unterhalb des Rippenrandes entlang der linken Mittelklavikularlinie (Abbildung 3).
4. Führen Sie die erste laparoskopische Beurteilung durch, um die Machbarkeit eines linksseitigen Ansatzes zur Resektion des Schwanzlappens zu bestimmen. Beobachten Sie den Grad der intraperitonealen Adhäsion des Omentums, die Oberflächenbeschaffenheit der Leber und die Position der linken und rechten Dreiecksbänder und Falcate-Bänder.
5. Verwenden Sie das Ultraschallskalpell (siehe Materialtabelle), um das falciforme Band zu durchtrennen und das Gallenblasendreieck freizulegen. Anschließend wird der Ductus cysticus ligiert und die Gallenblase präpariert.
6. Verwenden Sie das Ultraschallskalpell, um das Foramen minor omentalis zu reinigen, legen Sie das hepatische Hilum frei und ermöglichen Sie die Etablierung eines hepatischen hilären Okklusionstapes.
7. Drehen Sie den rechten Leberlappen um, um die untere Hohlvene freizulegen, und ligieren und transektieren Sie die kurzen Lebervenen mit 3-0 Hem-o-lok (siehe Materialtabelle) (Abbildung 4).
8. Legen Sie den Spiegelbereich des Schwanzlappens frei, gefolgt von einem hepatischen hilären Verschluss, und durchschneiden Sie dann das Leberparenchym entlang der Kerbe des Schwanzlappens mit dem Ultraschallskalpell (Abbildung 5).
9. Verwenden Sie das Ultraschallskalpell und die Operationszange, um das Leberparenchym zu resezieren und den Tumor neben der unteren Hohlvene freizulegen (Abbildung 6 und Abbildung 7).
10. Präparieren Sie den Tumor vorsichtig, verwenden Sie ein Ultraschallskalpell mit Gefriergetriebe, um kleine Venen zu koagulieren, und legen Sie die mittlere Lebervene frei (Abbildung 8).
11. Die Pfortader wird mit 3-0 Hem-o-lok zum rechten Schwanzlappen freigelegt und ligiert, gefolgt von einer Tumormobilisierung (Abbildung 9, Abbildung 10 und Abbildung 11).
12. Verwenden Sie die bipolare Elektrokoagulation für die Blutstillung und Probenentnahme. Verwenden Sie 800 ml 0,9%ige NaCl-Lösung, um die Bauchhöhle zu spülen (Abbildung 12) und schließen Sie mit dem Drainageschlauch, der in der Bauchhöhle platziert wird (siehe Materialtabelle).
13. Verschließen Sie die Wunde Schicht für Schicht mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial (siehe Materialtabelle).

3. Postoperative Pflege und Überwachung

1. Führen Sie innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Operation eine Herzüberwachung durch (siehe Materialtabelle) und führen Sie eine kontinuierliche Low-Flow-Sauerstofftherapie mit 3 l/min durch, wobei die Vitalparameter genau überwacht werden.
2. Geben Sie dem Patienten am ersten postoperativen Tag eine halbfeste Kost und weisen Sie ihn an, Dreh- und Bettübungen durchzuführen.
   HINWEIS: Die postoperative Behandlung umfasst hepatoprotektive, antiinfektive, antihämorrhagische, analgetische, Albumin- und gastroprotektive Behandlungen.
3. Überwachen Sie die Drainageschläuche auf Farbe, Volumen und Veränderungen des Bilirubinspiegels. Entfernen Sie den Drainageschlauch, sobald sich der Bilirubinspiegel wieder normalisiert hat und die Drainage weniger als 50 ml beträgt.

Die Operation (Video 1) dauerte 372 Minuten mit einem Blutverlust von 300 ml, und es war keine Bluttransfusion erforderlich. Es gab fünf Fälle von hepatischen Portalverschlüssen mit einer Gesamtdauer von 70 Minuten. Der Patient hatte keine postoperativen Komplikationen und erholte sich reibungslos und blieb 8 Tage nach der Operation im Krankenhaus. Die pathologische Untersuchung ergab eine fokale noduläre Hyperplasie (FNH) der Leber. Der Bilirubinspiegel in der Drain...

Die Leber ist ein wichtiges Organ, das am Stoffwechsel, der Immunfunktion und der Entgiftung beteiligt ist¹⁴. Hepatozyten, die primären Zellen der Leber, sind in der Regel stabil, können aber instabil werden, wenn sie ausgelöst werden, wodurch die Regeneration des Lebergewebes eingeleitet wird. Nach einer Leberresektion kann ein unzureichendes Restlebervolumen zu schweren postoperativen Komplikationen wie akutem Leberversagen führen. Daher ist eine strenge Bew...

Die Autoren haben keine Konflikte oder finanziellen Bindungen offenzulegen.

Diese Studie wurde unterstützt von der Guangdong Basic and Applied Basic Research Foundation of China (2021B1515230011), Science and Technology Projects in Guangzhou of China (2023B03J1247) und dem Key-Area Research and Development Program der Provinz Guangdong (2023B1111020008).