Percutaneous Dual Lumen Cannula Right Ventricular Assist Device의 삽입, 유지 및 제거

본 프로토콜은 경피적 이중 내강 우심실 보조 장치에 대한 자세한 설명을 제공하고 장치를 안전하게 이식, 관리 및 제거하는 방법에 대한 단계별 지침을 보여줍니다. 가장 중요한 단일 센터 경험 중 하나의 사용 및 문제 해결에 대한 지침도 포함되어 있습니다.

폐동맥(PA)과 폐모세혈관 쐐기압(PCWP)이 정상에서 낮을 때 중심정맥압(CVP)이 상승하는 것이 전통적으로 특징인 우심실(RV) 쇼크는 치료하지 않을 경우 전 세계적으로 이환율 및 사망률의 중요한 원인으로 남아 있습니다. RV 쇼크 치료를 위한 치료법은 의료 관리에서 내구성 또는 경피적 기계적 순환 보조(MCS)에 이르기까지 다양합니다. 2014년 미국 식품의약국(FDA)에서 사용 승인을 받은 경피적 우심실 보조 장치(pRVAD)인 고유한 MCS 장치는 체외 기계적 지지를 받는 단일 이중 내강 카테터를 통해 RV를 일시적으로 오프로드하는 방식으로 작동하며 우심방(RA)에서 주 PA로 혈액을 션트할 수 있습니다. 처음에는 VV-ECMO(venous-venous extracorporeal membrane oxygenation) 장치로 승인되었지만, 이 작업은 이전에 외래 VV-ECMO 전략이 설명되었기 때문에 RV 지원의 사용에 중점을 둘 것입니다. 카테터는 가장 일반적으로 오른쪽 내부 경정맥(IJ) 정맥을 통해 PA에 삽입되고 외부 펌프에 연결되어 최대 5L/min의 유량을 허용합니다. 이 장치는 경피적이고 최소 침습적인 삽입 및 제거와 장치가 제자리에 있는 동안 환자의 보행을 허용하는 기능으로 인해 RV 쇼크 치료에 매력적인 선택이 될 수 있습니다. 이 프로토콜은 장비, 혈류역학적 효과, 적응증, 금기 사항, 합병증, 현재 사용 가능한 문헌 연구, 장치를 이식, 관리 및 추출하는 방법에 대한 단계별 지침과 함께 장치에 대한 가장 큰 단일 센터 경험 중 하나의 사용 및 문제 해결에 대한 지침에 대해 자세히 설명합니다.

우심실(RV) 부전으로 인한 심인성 쇼크(CS)는 관리해야 할 가장 어려운 심장 병리 중 하나이며 높은 사망률과 이환율을 예고합니다¹. RV 고장을 유발할 수 있는 세 가지 주요 병리학적 상태가 있습니다: 심근 수축성 상실, 용적 과부하 및 압력 과부하². 심장 이식 후 RV 수축성 상실은 심근염 또는 원발성 이식 기능 장애로 인한 심근허혈, 경색 또는 염증에 이차적으로 발생할 수 있다³. RV 용적 과부하는 경장 또는 정맥 주사 섭취에 비해 우측 판막 기능 부전, 션트 또는 부적절한 용적 제거(예: 신부전)에 의해 이차적으로 발생할 수 있다⁴. RV 압력 과부하는 폐고혈압(pHTN), 폐협착증, 급성 폐색전증 또는 RV 부전의 가장 흔한 원인인 비대상성 좌측 심부전의 악화로 인해 발생할 수 있다⁵. 경피적 치료 옵션은 RV CS 치료의 주류 중 하나가 되었습니다. 의학적 치료 외에도 정맥-동맥 체외막 산소화(VA-ECMO), 개방/중앙 우심실 보조 장치(RVAD), 임펠라 RP, 탠덤하트 RV 보조 장치 및 Protek Duo²를 포함한 여러 장치를 사용하여 RV 부전을 치료할 수 있습니다.

Protek Duo는^{장치가 제자리에 있는} 동안 보행이 가능한 이중 루멘 캐뉼라가 있는 유일한 최소 침습 경피적 RVAD(pRVAD)이며6 RV CS에서 RV를 오프로드하는 데 점점 더 많이 사용되고 있습니다. 처음에는 정맥-정맥 체외막 산소화(VV-ECMO) 장치로 승인되었지만, 이 연구는 이전에 외래 VV-ECMO 전략이 설명되었기 때문에 RV 지원을 위한 사용에 중점을 둘 것입니다⁷. RA에서 폐동맥(PA)으로 혈액을 션트하여 RV의 부하를 덜어주고, 최적의 RV 지지를 위해 산소공급기가 있거나 없는 원심류 체외 연속 유량 펌프를 부착할 수 있는 옵션을 허용합니다. 이 장치는 2014년 미국 식품의약국(FDA⁾⁸에 의해 사용 승인을 받았습니다. 최대 4.5-5L/min ^9,10의 유량을 제공할 수 있습니다. 이중 루멘 카테터 설계는 RA의 근위 유입 캐뉼라를 통해 혈액을 끌어당겨 중앙 PA를 통해 혈액을 배출하여 본질적으로 RV를 우회합니다.

캐뉼러는 와이어로 보강된 몸체를 가진 두 개의 뚜렷한 내강을 가지고 있습니다. 하나의 단일 캐뉼러 내에서 양방향 흐름을 위한 두 개의 동심원 채널은 체외 지원 중에 동시에 정맥 배액과 혈액 재주입을 가능하게 합니다. 장치의 근위 부분은 분리되고 배선되지 않아 외부 클램핑이 가능하여 캐뉼러 장치의 이식 및 추출 중 혈류를 방지합니다. 장치의 정확한 위치를 위해 캐뉼러에는 삽입 깊이를 식별하기 위해 원위 및 근위 마커가 표시됩니다. 원위 마커는 방사선 불투과성이므로 방사선 촬영 영상에서 장치를 시각화하여 우심방(RA) 내 카테터의 위치를 결정할 수 있습니다. 표시와 함께 카테터의 원위 끝과 중간 부분에 천공 또는 구멍이 있습니다. 말단 끝에 있는 6개의 측면 구멍을 통해 혈액이 카테터에서 PA로 흐를 수 있습니다. 중간 축 구멍을 통해 탈산소화된 혈액이 RA에서 카테터로 흘러 들어갈 수 있습니다(그림 1). 이 설계를 통해 심폐 우회술(CPB)이 필요한 절차의 연속체 전반에 걸쳐 수술 전, 수술 중 및 수술 후에 장치를 사용할 수 있습니다. 예를 들어, 이 장치는 내구성 있는 좌심실 보조 장치(LVAD)를 사용하기 전에 격리 또는 양심실 임시 지원의 일부로 사용되었습니다. 그런 다음 시술 중에 CPB를 위한 정맥 배액 캐뉼라로 전환한 다음(두 팔다리를 회로의 정맥 배액 사지에 "Y"로 연결) 수술 후 RVAD 지원을 위해 RA/PA 우회로 되돌렸습니다. 또한, 캐뉼러는 RA 및 PA 포트 모두에 정맥 배액을 적용하여 LV 팽창이 있는 VA-ECMO의 설정에서 좌심실(LV) 언로딩/벤팅을 위한 PA 벤트로 사용되었으며, CPB 절차를 위한 준비 설정 및 후속 RVAD 지원으로의 전환에서도 사용되었습니다.

현재 29 Fr 또는 31 Fr의 두 가지 크기를 사용할 수 있습니다(그림 2). 이 카테터는 삽입 용이성을 최적화하도록 설계되었으므로 장치의 원위 부분이 모든 심장 구조를 안전하게 통과할 수 있도록 테이퍼 설계되어 있습니다. 구체적으로 29 Fr은 16 Fr로 테이퍼하고 31 Fr은 18 Fr로 테이퍼합니다. 두 크기는 동일한 재료로 만들어집니다. FDA에 따르면 두 크기 모두 인장 강도, 경로 무결성, 꼬임 반경 및 용혈 속도가 동일합니다. 그들은 캐뉼라 강성과 압력 흐름 특성에 관해서는 다르며, 이는 캐뉼라 직경의 변화에 따라 예상됩니다. 차이점에도 불구하고 기능적 능력은 동일한 것으로 확인되었습니다. 더 큰 Fr 크기는 일반적으로 최적의 혈역학적 지지를 달성하기 위해 더 많은 혈류가 필요한 사람들에게 사용됩니다¹¹.

pRVAD를 사용하기 위한 필수 징후는 불응성 RV 고장입니다. 여기에는 LVAD 배치 후 RV 고장 상태, 심절개술 후 상태, 급성 심근 경색 후 또는 심장 이식 후 상태가 포함됩니다¹². 이 장치는 이뇨제, 수축제, 승압제 및 폐혈관 확장제와 같은 다른 치료법과 함께 자주 사용되어 개별 최적의 혈류역학적 지원을 제공하는 동시에 기본 RV의 리모델링을 위한 시간을 허용합니다. 이 장치는 또한 위의 예에서 언급한 바와 같이 중증 pHTN 및 급성 심근염¹³에서 사용된 것으로 문서화되었습니다. 우리의 경험에 비추어 볼 때, 우리는 pRVADin 중증 pHTN을 사용하여 병원에서 지원 및 퇴원을 성공적으로 이탈했습니다. 그러나 이러한 경우는 드물며, 일반적으로 PA 내 압력이 증가하면 심각한 고혈압 환경에서 RVAD 지원을 피할 수 있으므로 VA-ECMO(장기간 지원이 필요한 경우 앰뷸레이터 전략) 또는 가능한 경우 RA에서 좌심방 우회 구성으로 PA를 감압하는 것이 좋습니다.

폐동맥 박동성 지수(PAPI)는 이 장치를 사용한 최소 침습 관리의 이점을 얻을 수 있는 환자를 식별하기 위해 전체 임상 평가와 함께 일반적으로 사용됩니다. PAPI는 RV 고장의 정도와 존재를 평가하기 위해 검증된 혈류역학 측정 방법입니다. 수축기 PA 압력에서 이완기 폐압을 뺀 값을 중심 정맥압(CVP)으로 나눈 값을 사용하여 계산됩니다. PAPI가 0.9 미만인 환자는 RV 지원¹³을 고려해야 한다. RV 지원 요법의 혜택을 받을 수 있는 환자를 구별하기 위해 PAPI로 심박출력(CPO)을 계산할 수 있습니다. 평균 동맥압에 심박출량을 곱하고 451로 나누어 계산합니다. CPO가 0.6 미만인 경우 RV 고장에 대한 치료가 필요할 수 있습니다. CPO가 0.6보다 크면 가능한 다른 치료법에 대한 해석과 논의의 여지가 있습니다¹⁴. 그러나 대부분의 근거는 위에서 언급한 바와 같이 PAPI가 0.9 미만인 경우 RV 요법을 권장한다. 궁극적으로 기계적 지원에 대한 결정은 이러한 정량적 지표를 의사 결정의 중요한 보조 수단으로 사용하는 임상 평가를 기반으로 합니다.

이 기계적 순환 보조(MCS) 장치의 사용에 대한 금기 사항에는 기존 내부 경정맥 협착증 또는 혈전증, 중증 폐 협착증 및 장치의 안전한 배치를 방해하는 이전 삼첨판 교체를 포함한 심각한 혈관 또는 오른쪽 심장 폐쇄 병리학이 포함됩니다¹¹. 적절한 IJ Protek Duo를 배치한 후 급성 상대정맥(SVC) 증후군이 발병한 경우 대체 지원 전략에 대한 응급 재구성이 필요했습니다. 삼첨판 판막에 심각한 협착증이 없는 경우 삼첨판 판막 복원은 장치 사용에 대한 금기 사항이 아닙니다. 폐동맥 판막 교체(PVR)는 금기 사항이 아니며 PVR¹⁵ 내에서 이 장치를 사용하는 것에 대한 문헌에 여러 보고서가 있습니다. pRVAD 사용에 대한 상대적인 금기 사항은 이 절차로 근위 분지 PA 중 하나의 결찰로 인한 폐절제술의 병력과 PA 그루터기의 와이어 또는 캐뉼라 손상 또는 RVAD 흐름에 의한 그루터기에 대한 과도한 압력에 대한 우려입니다. 또한 광범위한 흉부 방사선이 있는 경우 조직이 캐뉼라의 확장 및 배치를 허용하지 않을 수 있으므로 pRVAD 배치가 불가능할 수 있습니다.

이 MCS 장치의 사용과 관련된 몇 가지 합병증이 있습니다. 이 장치로 RV 쇼크를 치료할 때 발생할 수 있는 한 가지 잠재적 위험은 LV 기능 장애 또는 이전에 알려지지 않았던 양심실 기능 장애를 가려내는 것입니다. 예를 들어, RV 고장이 발생하면 LV가 현저히 부족하게 채워져 LV가 유사 정상으로 나타나는 경우가 있습니다. 그러나 RVAD를 사용하면 순방향 흐름이 최적화되고 LV 충전이 증가하면 LV 기능 장애를 가릴 수 있습니다. 많은 경우 이러한 환자는 VA-ECMO로 전환해야 할 수 있습니다. 또한, 캐뉼라의 혈전성 특성은 환자를 혈전색전증 사건의 위험에 빠뜨립니다. 이 문제를 해결하기 위해 모든 환자에게 항응고제를 병행하는 것이 표준 치료법입니다. 그러나 항응고 요법을 병용하면 접근 부위 출혈, 위장관 출혈, 출혈성 뇌졸중 및 헤파린 유발 혈소판 감소증(HITT) 위험과 같은 출혈 합병증의 위험이 있습니다¹⁶. 출혈 합병증으로 인한 항응고 중단은 펌프 혈전증을 유발할 수 있습니다. 이 설정에서 장치를 즉시 교체해야 합니다. 진단은 패혈증 또는 저혈량혈증/출혈을 포함하여 급성 혈류역학적 악화 및 낮은 장치 흐름의 다른 원인과 함께 신속하게 규명되어야 합니다.

가능한 모든 합병증에도 불구하고 이 pRVAD는 RV 고장의 비침습적 관리를 위해 미국 전역의 많은 병원에서 점점 더 보편화되고 있습니다. 휴대용 디자인으로 환자는 적절하게 배치되고 고정되면 자유롭게 앉거나 서거나 걸을 수 있습니다. 장치를 젖을 뗀 후에도 침대 옆에서 쉽게 제거할 수 있습니다. 이 장치는 최대 6일까지 사용할 수 있도록 FDA 승인을 받았지만 몇 주에서 몇 개월까지 사용된다는 보고가 있습니다¹⁷. 장치는 장치⁽¹⁸)를 사용하는 동안 어느 지점에서나 회로에 산소공급기를 추가함으로써 VV-ECMO 지원에 사용될 수 있다. 31 Fr 장치에는 그림 3에서 볼 수 있는 RD(Rapid Deployment) 버전도 있습니다. RD는 주로 문헌에서 최소 침습적 좌심실 지지를 제공하기 위해 정점 접근법을 통해 배치하여 다른 지원 장치에 대한 다리로 사용되는 임시 좌심실 지원 장치로 언급되어 왔습니다¹⁹.

Protek Duo와 달리 Impella RP는 대퇴 정맥에 삽입되는 RV 지원에 사용되는 경피 장치로, 엄격한 침상 안정이 필요하며 보행을 허용하지 않습니다. 또한 원심 흐름을 제공하는 Protek Duo에 비해 축 방향 흐름을 제공합니다. 원심 유동 장치는 유사한 스트로크 비율로 GI 관련 출혈 발생이 더 낮습니다¹⁷. 일반적으로 보고되는 Impella RP의 합병증으로는 출혈(42.9%), 혈관 문제(22.8%), 기기 단편화(34.2%), 시스템 응고(17.1%), 기기 단절(8.6%) 등이 있습니다²⁰. 현재 몇 가지 다른 RV 지원 장치⁽² )가 연구되고 있다. 그들은 미래에 시장에 출시될 수 있지만 현재로서는 이 이중 캐뉼라 장치가 RV 고장의 단기 치료를 위한 비침습적 경피 장치로서 매력적인 선택으로 남아 있습니다.

본 프로토콜은 네브래스카 대학교 메디컬 센터(University of Nebraska Medical Center)의 인간 연구 윤리 위원회(Human Research Ethics Committee)의 승인을 받았습니다. 이 프로토콜은 같은 대학의 인간 연구 윤리 위원회의 지침을 따릅니다.

1. 장치 삽입

알림: 이 절차는 장치의 정확한 배치를 보장하기 위해 형광 투시법에서 이상적으로 수행해야 합니다.

1. 환자를 준비시킵니다.
   참고: >18세의 모든 환자, 남성 또는 여성은 해부학적 구조가 장치의 적절한 접근 및 전달에 적합한 경우 이 치료를 받을 수 있습니다. 해부학적 구조가 적합한 경우 <18세 개인도 장치를 사용할 수 있습니다.
   1. 액세스 사이트를 식별하고 노출시킵니다.
      참고: 이 캐뉼러 장치를 삽입하기 위한 네 가지 옵션이 있습니다. 오른쪽 IJ(선호), 왼쪽 IJ, 왼쪽 쇄골하 또는 오른쪽 쇄골하 정맥을 통해 배치할 수 있습니다.
   2. 클로로헥시딘 기반 또는 요오드 기반 준비 용액( 재료 표 참조)을 사용하여 접근 부위와 주변 영역을 철저히 청소합니다. 멸균 드레이프를 적용하여 표준 방식으로 멸균 영역을 설정합니다.
2. 자체 살균. 스크럽, 가운 및 장갑은 멸균 기술을 따릅니다.
3. 초음파 기계를 소독하십시오. 초음파 변환기 위에 멸균 초음파 프로브 덮개를 놓습니다( 재료표 참조).
4. 초음파 유도를 사용하여 정맥 접근을 식별합니다.
   알림: 초음파 프로브로 혈관을 위아래로 스캔하여 대상 혈관 내의 정맥 흐름을 방해하는 요소를 제외합니다.
5. 수정된 Seldinger 기법²¹을 사용하여 정맥에 접근합니다.
   1. 접근 부위의 피하 조직에 최대 10mL의 1% 리도카인을 주입하여 마취합니다.
   2. 초음파 안내에 따라 5 Fr 미세 천자 바늘을 사용하여 정맥을 캐뉼레이션합니다.
   3. 형광투시 검사 또는 경식도 심초음파(TEE) 안내에 따라 정맥에서 8~10cm 떨어진 바늘을 통해 미세 천자 와이어를 삽입합니다. 바늘을 제거하고 와이어를 제자리에 둡니다.
      알림: 색전술을 방지하기 위해 항상 와이어를 잡으십시오.
   4. 10개의 날을 사용하여 천공 부위를 확대하고 와이어에 수직인 와이어 바로 위에 0.5cm의 작은 절개를 만듭니다.
      참고: 환자는 이 단계 직후에 출혈하는 경향이 있습니다. 과도한 출혈을 방지하기 위해 장비를 즉시 사용할 수 있도록 하는 것이 좋습니다. 또한 과도한 혈액을 제거하기 위해 절개 부위에 4 x 4 멸균 거즈를 적용해야 할 수도 있습니다.
   5. 와이어 위에 5 Fr 덮개를 놓습니다. 피복을 제자리에 두고 와이어를 제거합니다.
   6. 그런 다음 0.035 Fr 외피를 통해 5인치 와이어를 삽입하고 9 다중 루멘 액세스 카테터(MAC)로 확대합니다. 9 MAC으로 확대되면 와이어를 제거합니다.
6. 칼집을 배치한 후 형광투시 또는 TEE 안내를 사용하여 9 Fr MAC( 재료 표 참조)을 통해 표준 방식으로 Swan Ganz 카테터를 띄웁니다.
   1. 덮개 ~10-20mm를 통해 풍선 끝 카테터( 재료 표 참조)를 전진시킨 다음 풍선에 1-2cc의 공기로 팽창시킵니다.
   2. 형광투시법에서는 부풀려진 풍선 끝 카테터를 삼첨판 판막과 주 PA를 통해 RA로 전진시킵니다.
7. 풍선 팁 카테터를 통해 0.035인치 직경의 뻣뻣한 와이어( 재료 표 참조)를 오른쪽 PA에 삽입합니다.
8. 풍선 끝 카테터를 수축시킨 후 뻣뻣한 와이어는 제자리에 두고 백조를 제거합니다.
9. 장치 확장기를 사용하여 가장 작은 것부터 가장 큰 것까지 최대 26Fr의 뻣뻣한 와이어 위에 확장기를 하나씩 배치하여 순차적으로 더 큰 확장기(그림 3)를 사용하여 액세스 사이트를 연속적으로 확장합니다. 31 Fr 캐뉼라를 사용하는 경우 최대 30 Fr까지 확장하십시오.
   1. 동시에 와이어를 피부 높이로 잡고 왼손으로는 적절하게 출혈을 방지하기 위해 간헐적으로 압력을 유지하고 다른 손으로는 확장기를 탐색합니다.
      참고: 이 pRVAD는 30 Fr 확장기와 함께 제공되지 않습니다. 여기서는 30 Fr 기관 확장기( 재료 표 참조)로 대체됩니다. 또한, 이후의 각 확장은 접근 부위의 크기를 증가시키므로 확장이 증가할 때마다 출혈 위험이 증가할 수 있습니다.
10. 환자의 출혈 위험에 따라 ~250의 활성 응고 시간(ACT)을 달성하기 위해 분획되지 않은 헤파린 볼루스를 정맥 주사합니다.
    참고: 출혈 위험이 높은 환자(예: 신선한 흉골 절개술)에 대해 ACT 목표를 더 낮게 조정해야 할 수 있습니다. 위에 나열된 ACT 목표는 Hemochron 장치를 사용합니다( 재료 표 참조). 권장 ACT 목표를 달성하려면 70-100 units/kg의 IV 비분획 헤파린을 투여합니다. 초기 볼루스로 치료적 ACT 수준에 도달하지 못한 경우, 달성된 ACT 수준에 따라 추가 볼루스를 투여할 수 있지만, 정확한 투여 권장 사항은 가이드라인에 나와 있지 않습니다.
11. 치료적 ACT가 달성되면 pRVAD 장치를 삽입합니다.
    1. 장치의 도입부와 캐뉼러 어셈블리를 가이드와이어 위로 전진시킵니다.
       참고: 캐뉼라 크기는 환자마다 다릅니다. 따라서 캐뉼러 어셈블리의 크기는 선택한 캐뉼러에 따라 다릅니다.
    2. 와이어를 통해 피부를 통해 장치를 밀어 넣기 전에 와이어가 말단 끝에서 나오는 것이 관찰될 때까지 장치를 통해 와이어 역행을 밀어 넣습니다.
    3. 와이어가 관찰되고 고정되면 와이어 위의 피부를 통해 도입자 캐뉼라를 전진시킵니다.
    4. 장치를 삼첨판 및 폐동맥 판막을 지나 주 PA를 통해 오른쪽 PA로 전진시킵니다.
       참고: 올바른 위치는 심장 초음파, PA 카테터에 대한 심장 내 압력 전달 및/또는 형광 투시법을 통해 확인됩니다. 캐뉼라를 너무 얕게 배치하고 장치가 RV로 팽창하는 것을 방지하기 위해 장치를 오른쪽 PA 깊숙이 배치한 다음 분기점 바로 원위의 적절한 위치로 다시 당기는 것이 좋습니다. 이 장치는 왼쪽 PA에도 배포할 수 있지만 RPA에서 더 부드러운 곡선을 갖는 경향이 있습니다.
12. 장치가 원하는 위치에 있을 때 도입부와 뻣뻣한 와이어를 제거합니다(그림 4).
    1. 형광투시법으로 시각화 상태에서 장치의 위치를 유지하면서 먼저 도입기를 제거한 다음 전체 와이어가 제거될 때까지 뻣뻣한 와이어를 부드럽게 잡아당깁니다.
    2. 근위 및 원위 포트에 캐뉼라를 고정합니다(그림 2).
    3. TEE 및/또는 형광투시법을 통해 캐뉼라의 위치를 재평가합니다.
       알림: 일반적으로 장치는 처음에 팁이 오른쪽 PA에 의도적으로 배치된 다음 와이어와 유도기를 꺼낸 상태에서 팁이 TEE 및 형광 투시 이미징의 PA 분기점에 근접하고 폐 판막에서 최소 3-4cm 지나갈 때까지 장치를 부드럽게 집어넣습니다.
13. 장치 캐뉼라를 제자리에 고정합니다.

2. 장치의 연결, 활성화 및 유지 관리

1. 장치를 제거하고 장치 키트에 제공된 표준 튜브를 연결합니다.
   1. 튜브를 연결하기 전에 회로가 프라이밍 및 디에어되었는지 확인하십시오.
   2. 유체 대 유체 접촉을 사용하여 빨간색 줄무늬로 표시된 유출 튜브를 캐뉼라 포트에 연결하여 혈액 배출(펌프에서 환자에게)을 반환합니다.
   3. 유체 대 유체 접촉을 사용하여 파란색 줄무늬로 표시된 펌프 유입 튜브를 혈액 배출을 위해 캐뉼라 포트에 연결합니다(환자에서 펌프까지).
2. CL을 해제amps.
3. 분당 5,500회전(RPM)부터 시작하여 원심 펌프를 켭니다.
   1. 원하는 수준의 유량에 도달할 때까지 펌프 RPM을 점차적으로 높입니다.
4. 펌프의 위치를 다시 확인하십시오.
   알림: 캐뉼라 팁의 위치 확인은 TEE의 배출 포트에서 색상 흐름이 주어지면 이 단계에서 용이할 수 있습니다.
5. 펌프를 고정합니다.
   1. Voyager 조끼( 재료표 참조) 또는 랩(그림 5)을 사용하여 펌프를 고정하여 장치 안정성을 유지하고 환자의 편안함과 보행을 허용합니다.
6. 장치의 유지 관리를 수행합니다.
   1. 매일 흉부 방사선 사진으로 장치의 위치를 모니터링하십시오. 적절한 혈류역학적 지지를 보장하기 위해 장치가 켜져 있는 동안 환자의 혈류역학을 면밀히 모니터링하십시오.
   2. 전체 혈구 수, 포괄적인 대사 패널, 전해질, 젖산 및 중앙에서 당겨진 혼합 정맥 포화도를 포함하여 6시간마다 실험실을 모니터링합니다.

3. 장치 제거

1. 아래 단계에 따라 장치를 젖을 뗍니다.
   1. 혈역학적 및 심장 기능 반응을 모니터링하면서 장치의 속도를 점차적으로 줄입니다.
      참고: 일반적으로 이 작업은 장치의 유량이 낮은 심장 기능에 초점을 맞춘 심초음파검사 턴다운 연구를 수행하는 동안 수행됩니다. 젖산, 혼합 정맥 포화도, 간/신장 기능을 자주 모니터링해야 합니다. 어느 시점에서든 RV 기능이 악화되거나 비정상적인 실험실에서 관찰된 말단 장기 기능 장애가 관찰되는 경우, 환자는 RV 이탈에 실패한 것이므로 지원을 계속해야 합니다.
2. RV 기능이 장치를 제거하는 데 적합하고 환자가 산소를 공급하고 인공호흡을 잘하는 경우 속도를 낮추고 캐뉼라를 제거합니다.
   1. 캐뉼라를 제거하기 전에 clamp 혈액 누출을 방지하기 위해 근위 및 원위 포트를 연결합니다.
   2. 캐뉼러를 제거합니다.
      참고: 캐뉼라가 심방 측 포트가 노출된 위치로 후퇴하면 이 부위에서 출혈이 발생하므로 캐뉼라를 부드럽지만 빠르게 당겨야 합니다. 2-0 모양의 8자 모양의 흡수성 봉합사를 피부 또는 피하 조직을 통해 삽입하여 입구 부위에 지혈합니다.

이 장치는 대규모 무작위 대조 시험 후 미국에서 처음 FDA 승인을 받았으며, VV_ECMO²²로 사용된 장치로 급성 호흡곤란 증후군을 치료하는 데 생존율이 31% 향상되었다고 밝혔습니다. 결국 RA에서 PA로의 우회로 승인되었습니다. 그러나 이 장치는 아직 RVAD로 사용하도록 승인되지 않았지만 많은 주요 센터에서 이미 많은 경우에 RVAD 대체품으로 사용되고 있습?...

RV 쇼크는 매우 높은 사망률을 예고합니다. 질병 진행 초기에 이를 인식하고 적극적으로 치료해야 합니다. Protek Duo는 SCAI 쇼크 단계 중 어느 곳에서나 사용할 수 있는 RV 쇼크 치료를 위한 최첨단 MCS입니다. 장치 배치에 있어 몇 가지 중요한 단계에는 다음이 포함됩니다: 수정된 Seldinger 기법²¹을 사용하여 접근을 얻고, 접근 부위를 적절한 크기의 Fr sheath로 ...

Poonam Velagapudi는 업계와의 관계를 다음과 같이 공개합니다 : 연사 국 - Abiomed, Opsens; 자문 위원회 - Abiomed, Sanofi; 식사/여행 경비- Abiomed, Boston Scientific, Medtronic, Chiesi, Phillps.

이 원고는 저의 멘토인 Poonam Velagapudi 박사와 Anthony Castleberry 박사의 탁월한 지원과 University of Nebraska Medical Center의 전체 심혈관 및 흉부외과의 지원이 없었다면 불가능했을 것입니다. 이 논문을 만드는 데 자금이 사용되지 않았습니다.