Inserción, mantenimiento y extracción del dispositivo de asistencia ventricular derecha con cánula percutánea de doble luz

El presente protocolo proporciona una descripción detallada de un dispositivo percutáneo de asistencia ventricular derecha de doble lumen e ilustra instrucciones paso a paso sobre la implantación, el manejo y la extracción seguros del dispositivo. También se incluye orientación sobre su uso y solución de problemas de complicaciones de una de las experiencias más significativas de un solo centro.

El shock del ventrículo derecho (VD), caracterizado clásicamente por una presión venosa central (PVC) elevada con presión de la arteria pulmonar (AP) y presión en cuña capilar pulmonar (PCWP) de normal a baja, sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo si no se trata. Las terapias para el tratamiento del choque del VD van desde el tratamiento médico hasta el soporte circulatorio mecánico (SQM) duradero o percutáneo. Un dispositivo único de MCS, un dispositivo de asistencia ventricular derecha percutánea (pRVAD), aprobado para su uso por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en 2014, funciona descargando temporalmente el VD a través de un catéter de doble lumen con soporte mecánico extracorpóreo y es capaz de desviar la sangre desde la aurícula derecha (AR) hasta la PA principal. Aunque inicialmente se aprobó como dispositivo de oxigenación por membrana extracorpórea venosa-venosa (VV-ECMO), este trabajo se centrará en el uso del soporte VV-ECMO, ya que las estrategias ambulatorias de VV-ECMO se han descrito anteriormente. Lo más habitual es que el catéter se inserte a través de la vena yugular interna derecha (IJ) en la PA y se conecte a una bomba externa, lo que permite un caudal de hasta 5 L/min. Este dispositivo puede ser una opción atractiva para el tratamiento del choque del VD debido a su inserción y extracción percutánea y mínimamente invasiva y su capacidad para permitir la deambulación del paciente mientras el dispositivo está en su lugar. Este protocolo analiza en detalle el equipo, los efectos hemodinámicos, las indicaciones, las contraindicaciones, las complicaciones, la investigación actualmente disponible en la literatura y las instrucciones paso a paso sobre cómo implantar, manejar y extraer el dispositivo, junto con la orientación sobre el uso y la solución de problemas de complicaciones de una de las experiencias más grandes de un solo centro con el dispositivo.

El shock cardiogénico (SC) por insuficiencia ventricular derecha (VD) sigue siendo una de las patologías cardíacas más difíciles de manejar y presagia una alta mortalidad y morbilidad¹. Existen tres estados patológicos primarios que pueden dar lugar al fracaso del VD: pérdida de la contractilidad miocárdica, sobrecarga de volumen y sobrecarga de presión². Después de un trasplante de corazón, la pérdida de la contractilidad del VD puede ser secundaria a isquemia miocárdica, infarto o inflamación causada por miocarditis o disfunción primaria del injerto³. La sobrecarga de volumen del VD puede ser secundaria a una insuficiencia valvular derecha, a una derivación o a una eliminación inadecuada del volumen (p. ej., insuficiencia renal) en relación con la ingesta enteral o intravenosa⁴. La sobrecarga de presión del VD puede ser el resultado de un empeoramiento de la hipertensión pulmonar (HTAp), estenosis pulmonar, embolia pulmonar aguda o insuficiencia cardíaca izquierda descompensada, la causa más común de insuficiencia del VD⁵. Las opciones de tratamiento percutáneo se han convertido en uno de los pilares para el tratamiento del SC del RV. Además de la terapia médica, hay múltiples dispositivos disponibles para tratar la insuficiencia del VD, incluida la oxigenación por membrana extracorpórea venoso-arterial (VA-ECMO), el dispositivo de asistencia ventricular derecha, el Impella RP, el dispositivo de asistencia RV TandemHeart y el Protek Duo².

El Protek Duo es el único RVAD percutáneo mínimamente invasivo (pRVAD) con una cánula de doble lumen que permite la deambulación mientras el dispositivo está en su lugar⁶ y se utiliza cada vez más en RV CS para descargar el RV. A pesar de haber sido inicialmente aprobado como un dispositivo de oxigenación por membrana extracorpórea venoso-venosa (VV-ECMO), este trabajo se centrará en su uso para el soporte del VV-ECMO, ya que las estrategias ambulatorias de VV-ECMO han sido descritas previamente⁷. Descarga el VD derivando la sangre de la AR a la arteria pulmonar (AP) y permite la opción de conectar una bomba de flujo continuo extracorpóreo de flujo centrífugo con o sin un oxigenador para permitir un soporte óptimo del VD. El dispositivo fue aprobado para su uso en 2014 por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA)⁸. Puede proporcionar caudales de hasta 4,5-5 L/min ^9,10. Su diseño de catéter de doble lumen extrae la sangre a través de la cánula de entrada proximal en la AR y la canaliza a través de la PA central, esencialmente sin pasar por el VD.

La cánula tiene dos lúmenes distintos con un cuerpo reforzado con alambre. Dos canales concéntricos para el flujo bidireccional dentro de una sola cánula permiten el drenaje venoso simultáneo y la reinfusión de sangre durante el soporte extracorpóreo. La parte proximal del dispositivo está separada y no cableada, lo que permite un pinzamiento externo para evitar el flujo sanguíneo durante la implantación y extracción del dispositivo de cánula. Para un posicionamiento preciso del dispositivo, la cánula está marcada con marcadores distales y proximales para identificar la profundidad de inserción. Los marcadores distales son radiopacos, lo que permite la visualización del dispositivo en imágenes radiográficas para determinar la posición del catéter dentro de la aurícula derecha (AR). Junto con las marcas, hay fenestraciones u orificios en la punta distal y la porción media del catéter. Los seis orificios laterales en la punta distal permiten que la sangre fluya desde el catéter hacia el PA. Los orificios del eje medio permiten que la sangre desoxigenada fluya hacia el catéter desde la AR (Figura 1). Este diseño permite el uso del dispositivo antes, durante y después de la operación a lo largo de la serie de procedimientos que requieren derivación cardiopulmonar (CEC). Por ejemplo, el dispositivo fue utilizado por nosotros de forma aislada o como parte de un soporte temporal biventricular antes de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (LVAD) duradero. Luego se convirtió en una cánula de drenaje venoso para CPB durante el procedimiento (mediante "Y" conectando las dos extremidades a la rama de drenaje venoso del circuito) y luego volvió a la derivación de AR/PA para el soporte de RVAD en el postoperatorio. Además, la cánula también se utilizó como ventilación de PA para la descarga/ventilación del ventrículo izquierdo (VI) en el entorno de VA-ECMO con distensión del VI mediante la aplicación de drenaje venoso en los puertos de AR y PA, de nuevo en el entorno de preparación para los procedimientos de CPB y la posterior conversión a soporte de RVAD.

Actualmente, hay dos tamaños disponibles, el de 29 Fr o el de 31 Fr (Figura 2). Estos catéteres están diseñados para optimizar la facilidad de inserción y, por lo tanto, tienen un diseño cónico para permitir que la porción distal del dispositivo atraviese todas las estructuras cardíacas de forma segura. En concreto, el 29 Fr se estrecha a 16 Fr y el 31 Fr se estrecha a 18 Fr. Ambos tamaños están hechos de los mismos materiales. Según la FDA, ambos tamaños son idénticos en resistencia a la tracción, integridad de la vía, radio de torsión y tasas de hemólisis. Difieren en cuanto a la rigidez de la cánula y las propiedades de presión-flujo, que se espera con un cambio en el diámetro de la cánula. A pesar de sus diferencias, se ha determinado que son equivalentes en capacidades funcionales. Los tamaños de Fr más grandes se utilizan típicamente para aquellos que requieren más flujo sanguíneo para lograr un soporte hemodinámico óptimo¹¹.

Una indicación esencial para el uso del pRVAD es la falla refractaria del RV. Esto incluye el estado de fracaso del VD después de la colocación del DAVI, el estado posterior a la cardiotomía, el estado posterior al infarto agudo de miocardio o el estado posterior al trasplante cardíaco¹². Este dispositivo se utiliza a menudo junto con otras terapias como diuréticos, agentes inotrópicos, vasopresores y vasodilatadores pulmonares para proporcionar un soporte hemodinámico óptimo individual y al mismo tiempo dar tiempo para la remodelación del VD nativo. También se ha documentado que el dispositivo se ha utilizado en la HTAp grave, como se menciona en el ejemplo anterior, y en la miocarditis aguda¹³. En nuestra experiencia, hemos tenido un destete exitoso del soporte y el alta hospitalaria utilizando la pRVADin pHTN grave; sin embargo, estos casos son raros y, en general, se evita el soporte de RVAD en el contexto de hipertensión grave debido al aumento de la presión dentro de los AP y, por lo tanto, favorecería la descompresión de los AP con configuraciones de VA-ECMO (estrategias de ambulación si es necesario un soporte prolongado) o AR a las configuraciones de derivación de la aurícula izquierda cuando sea posible.

El índice de pulsatilidad de la arteria pulmonar (PAPI, por sus siglas en inglés) se usa comúnmente con la evaluación clínica general para identificar a los pacientes que podrían beneficiarse de un tratamiento mínimamente invasivo con este dispositivo. El PAPI es una métrica hemodinámica validada para evaluar el grado y la presencia de fracaso del VD. Se calcula utilizando la presión sistólica de la AP menos la presión pulmonar diastólica dividida por la presión venosa central (CVP). Los pacientes con un PAPI de menos de 0,9 deben ser considerados para el soporte del VD¹³. La potencia cardíaca de salida (CPO) se puede calcular con el PAPI para diferenciar a los pacientes que pueden beneficiarse de la terapia de soporte del VD. Se calcula multiplicando la presión arterial media por el gasto cardíaco y dividiéndola por 451. Si el CPO es inferior a 0.6, puede estar justificado el tratamiento para la falla del RV. Si el CPO es mayor de 0,6, hay espacio para la interpretación y discusión de posibles otras terapias¹⁴. Sin embargo, la mayoría de la evidencia recomienda terapias con VD si el PAPI es inferior a 0,9, como se indicó anteriormente. En última instancia, la decisión de soporte mecánico se basa en la evaluación clínica con estas métricas cuantitativas como complementos valiosos en la toma de decisiones.

Las contraindicaciones para el uso de este dispositivo de soporte circulatorio mecánico (SQM) incluyen cualquier patología vascular o obstructiva del corazón derecho, incluida la estenosis o trombosis de la vena yugular interna (IJ) existente, la estenosis pulmonar grave y el reemplazo previo de la válvula tricúspide, lo que impide la colocación segura del dispositivo¹¹. Un caso de síndrome agudo de la vena cava superior (VCS) después de la colocación de un IJ Protek Duo adecuado requirió una reconfiguración emergente a una estrategia de soporte alternativa. En ausencia de estenosis grave de la válvula tricúspide, la reparación de la válvula tricúspide no es una contraindicación para el uso del dispositivo. El reemplazo de la válvula pulmonar (RVP) no es una contraindicación, y existen varios reportes en la literatura sobre el uso de este dispositivo dentro de una RVP¹⁵. Una contraindicación relativa para el uso del PRVAD es el antecedente de una neumonectomía debida a la ligadura de una de las PA de la rama proximal con este procedimiento y la preocupación por la lesión del alambre o la cánula en el muñón del PA o la presión excesiva sobre el muñón por el flujo de RVAD. Además, en los casos con radiación torácica extensa, es posible que el tejido no permita la dilatación y la colocación de la cánula, lo que impide la colocación de la canula.

Varias complicaciones están asociadas con el uso de este dispositivo MCS. Un riesgo potencial con el tratamiento del choque del ventrículo reventar con el dispositivo es desenmascarar la disfunción del ventrículo izquierdo o la disfunción biventricular no reconocida previamente. Por ejemplo, a veces, con la falla del VD, el VI parece pseudonormal debido a un subllenado significativo del VI. Sin embargo, con un RVAD en su lugar, el flujo directo se optimiza y un mayor llenado del VI puede desenmascarar la disfunción del VI. Muchas veces, es posible que estos pacientes deban ser convertidos a VA-ECMO. Además, la naturaleza protrombogénica de la cánula pone al paciente en riesgo de eventos tromboembólicos. Para combatir este problema, la terapia estándar es que todos los pacientes sean tratados concomitantemente con anticoagulación. Sin embargo, la adición de terapia anticoagulante tiene su propio riesgo de complicaciones hemorrágicas, como hemorragia en el sitio de acceso, hemorragia del tracto gastrointestinal, accidente cerebrovascular hemorrágico y riesgo de trombocitopenia inducida por heparina (HITT)¹⁶. Las interrupciones en la anticoagulación debido a complicaciones hemorrágicas pueden causar trombosis en bomba. El dispositivo debe cambiarse de forma urgente en este entorno. El diagnóstico debe dilucidarse rápidamente, entre otras causas de deterioro hemodinámico agudo y bajo flujo del dispositivo, incluida la sepsis o la hipovolemia/hemorragia.

A pesar de todas sus posibles complicaciones, este pRVAD se está volviendo más común en muchos hospitales de los Estados Unidos para el tratamiento no invasivo de la insuficiencia del VD. Su diseño portátil permite a los pacientes sentarse, pararse e incluso deambular libremente si se colocan y aseguran adecuadamente. Incluso se puede quitar fácilmente al lado de la cama después de que el dispositivo se haya destetado. El dispositivo está aprobado por la FDA para su uso hasta 6 días, pero ha habido informes de uso durante semanas o meses¹⁷. El dispositivo se puede utilizar para el soporte VV-ECMO añadiendo un oxigenador al circuito en cualquier punto mientras se utiliza el dispositivo¹⁸. El dispositivo de 31 Fr también tiene una versión de implementación rápida (RD) que se ve en la Figura 3. El RD ha sido referenciado principalmente en la literatura como un dispositivo de soporte ventricular izquierdo temporal utilizado como puente hacia otros dispositivos de soporte con colocación a través de un abordaje apical para proporcionar soporte del VI mínimamente invasivo¹⁹.

A diferencia del Protek Duo, el Impella RP es un dispositivo percutáneo utilizado para el soporte del VD que se inserta en la vena femoral, requiere un reposo estricto en cama y no permite la deambulación. También proporciona un flujo axial en comparación con el Protek Duo, que proporciona un flujo centrífugo. Los dispositivos de flujo centrífugo tienen menos eventos de sangrado relacionados con el tracto gastrointestinal con tasas de accidente cerebrovascular comparables¹⁷. Las complicaciones comúnmente reportadas de la RP de Impella incluyen hemorragia (42,9%), problemas vasculares (22,8%), fragmentación del dispositivo (34,2%), coagulación del sistema (17,1%) y desconexión del dispositivo (8,6%)²⁰. Actualmente se están estudiando otros dispositivos de soporte para vehículos recreativos² . Es posible que lleguen al mercado en el futuro, pero por ahora, este dispositivo de doble cánula sigue siendo una opción atractiva como dispositivo percutáneo no invasivo para el tratamiento a corto plazo de la insuficiencia del VD.

El presente protocolo está aprobado por el comité de ética de investigación en seres humanos del Centro Médico de la Universidad de Nebraska. El protocolo sigue las directrices del comité de ética en investigación en humanos de la misma universidad.

1. Inserción del dispositivo

NOTA: Lo ideal es que este procedimiento se realice en una sala de fluoroscopia para garantizar la colocación precisa del dispositivo.

1. Preparar al paciente.
   NOTA: Cualquier paciente > 18 años de edad, hombre o mujer, es elegible para esta terapia si la anatomía es adecuada para el acceso y la administración adecuados del dispositivo. Las personas < 18 años también pueden ser consideradas para el dispositivo si la anatomía es adecuada.
   1. Identifique y exponga el sitio de acceso.
      NOTA: Hay cuatro opciones para insertar este dispositivo de cánula. Se puede colocar a través de la vena IJ derecha (preferida), IJ izquierda, subclavia izquierda o subclavia derecha.
   2. Usando una solución de preparación a base de clorohexidina o yodo (consulte la Tabla de materiales), limpie a fondo el sitio de acceso y las áreas circundantes. Aplique un paño estéril para establecer un campo estéril de manera estándar.
2. Autoesterilización. Frote, bata y guante siguiendo la técnica estéril.
3. Esterilizar la máquina de ultrasonido. Coloque una cubierta estéril para la sonda de ultrasonido sobre el transductor de ultrasonido (consulte la Tabla de materiales).
4. Usando la guía de ultrasonido, identifique el acceso venoso.
   NOTA: Excluya cualquier obstrucción al flujo venoso dentro del vaso objetivo escaneando hacia arriba y hacia abajo el vaso con la sonda de ultrasonido.
5. Usando la técnica de Seldinger^{modificada 21}, obtenga acceso a la vena.
   1. Anestesiar inyectando hasta 10 mL de lidocaína al 1% en el tejido subcutáneo en el sitio de acceso.
   2. Bajo guía ecográfica, canular la vena con una aguja de micropunción de 5 Fr.
   3. Bajo fluoroscopia o ecocardiograma transesofágico (ETE), inserte un alambre de micropuntura a través de la aguja ~ 8-10 cm en la vena. Retire la aguja, dejando el alambre en su lugar.
      NOTA: Asegúrese de sujetar siempre el alambre para evitar la embolización.
   4. Amplíe el sitio de punción con una cuchilla de 10 hojas, haciendo una pequeña incisión de 0,5 cm directamente sobre el alambre perpendicular al alambre.
      NOTA: Los pacientes tienden a sangrar directamente después de este paso. Es bueno tener el equipo a mano para evitar el sangrado excesivo. Además, es posible que se requiera aplicar una gasa estéril de 4 x 4 en el sitio de la incisión para eliminar el exceso de sangre.
   5. Coloque una funda de 5 Fr sobre el alambre. Retire el alambre dejando la funda en su lugar.
   6. Luego, coloque un cable de 0.035" a través de la vaina de 5 Fr y aumente su tamaño a un catéter de acceso (MAC) de 9 lúmenes múltiples. Una vez aumentado a 9 MAC, retire el cable.
6. Después de la colocación de la vaina, flote un catéter Swan Ganz de manera estándar a través del MAC de 9 Fr (consulte la Tabla de materiales) utilizando fluoroscopia o guía de ETE.
   1. Avance un catéter con punta de globo (ver Tabla de materiales) a través de la vaina ~ 10-20 mm, y luego infle el globo con 1-2 cc de aire.
   2. Bajo fluoroscopia, avance el catéter inflado con punta de balón hacia la AR a través de la válvula tricúspide y la PA principal.
7. Inserte un alambre rígido de 0.035 pulgadas de diámetro (consulte la Tabla de materiales) a través del catéter con punta de globo en el PA derecho.
8. Después de desinflar el catéter con punta de globo, retire el cisne mientras deja el alambre rígido en su lugar.
9. Dilatar en serie el sitio de acceso usando dilatadores secuencialmente más grandes (Figura 3) colocando los dilatadores uno por uno sobre el alambre rígido de menor a mayor hasta 26 Fr usando los dilatadores del dispositivo. Si utiliza una cánula de 31 Fr, dilatar hasta 30 Fr.
   1. Simultáneamente sostenga el alambre a nivel de la piel y mantenga la presión de forma intermitente para evitar el sangrado, según corresponda, con la mano izquierda y navegue por los dilatadores con la otra mano.
      NOTA: Este pRVAD no viene con un dilatador de 30 Fr. Aquí se sustituye por un dilatador traqueal de 30 Fr (ver Tabla de Materiales). Además, tenga en cuenta que cada dilatación subsiguiente aumenta el tamaño del sitio de acceso y, por lo tanto, cada paso en la dilatación puede causar un mayor riesgo de sangrado.
10. Administrar bolos de heparina no fraccionada por vía intravenosa (IV) para lograr un tiempo de coagulación activado (ACT) de ~250, dependiendo del riesgo de sangrado del paciente.
    NOTA: Es posible que sea necesario ajustar el objetivo de ACT a la baja para los pacientes con un mayor riesgo de sangrado (p. ej., esternotomía reciente). El objetivo ACT mencionado anteriormente utiliza un dispositivo Hemochron (ver Tabla de Materiales). Para alcanzar el objetivo recomendado de TCA, administrar 70-100 unidades/kg de heparina no fraccionada IV. En caso de que no se alcance el nivel terapéutico de ACT con el bolo inicial, se pueden administrar bolos adicionales en función del nivel de ACT alcanzado, pero las directrices no proporcionan recomendaciones de dosificación exactas.
11. Una vez que se logra un ACT terapéutico, inserte el dispositivo pRVAD.
    1. Avance el introductor del dispositivo y el conjunto de la cánula sobre la guía.
       NOTA: El tamaño de la cánula varía de un paciente a otro. Por lo tanto, el tamaño del conjunto de la cánula depende de la cánula seleccionada.
    2. Antes de empujar el dispositivo a través de la piel sobre el cable, empuje el cable retrógrado a través del dispositivo hasta que se observe que el cable sale de la punta distal.
    3. Una vez que el alambre esté observado y asegurado, avance la cánula introductora a través de la piel sobre el alambre.
    4. Haga avanzar el dispositivo más allá de las válvulas tricúspide y pulmonar a través de la PA principal y hacia la PA derecha.
       NOTA: La posición correcta se confirma con ecocardiografía, transducción de presiones intracardíacas en el catéter PA y/o fluoroscopia. Se recomienda desplegar el dispositivo profundamente en el PA derecho y luego tirar de él hacia atrás a la posición adecuada justo distal a la bifurcación para evitar desplegar la cánula demasiado superficial y evitar que el dispositivo se prolapse en el RV, lo que puede ser catastrófico. El dispositivo también se puede implementar en el PA izquierdo, pero tiende a tener una curva más suave en el RPA.
12. Retire el introductor y el cable rígido cuando el dispositivo esté en la ubicación deseada (Figura 4).
    1. Mientras mantiene la posición del dispositivo bajo visualización con fluoroscopia, primero retire el introductor y luego tire suavemente del cable rígido hasta que se retire todo el cable.
    2. Sujete la cánula en los puertos proximal y distal (Figura 2).
    3. Reevalúe la posición de la cánula mediante ETE y/o fluoroscopia.
       NOTA: Por lo general, el dispositivo se coloca inicialmente intencionalmente con la punta en el PA derecho, y luego con el cable y el introductor fuera, el dispositivo se retrae suavemente hasta que la punta esté justo proximal a la bifurcación del PA en las imágenes ETE y fluoroscópicas y al menos 3-4 cm más allá de la válvula pulmonar.
13. Asegure la cánula del dispositivo en su lugar.

2. Conexión, activación y mantenimiento del dispositivo

1. Desairee y conecte el tubo estándar provisto en el kit del dispositivo.
   1. Asegúrese de que el circuito esté cebado y desaireado antes de conectar la tubería.
   2. Conecte el tubo de salida marcado con una franja roja mediante el contacto de líquido con líquido al puerto de la cánula para el drenaje de sangre de retorno (de la bomba al paciente).
   3. Conecte el tubo de entrada de la bomba marcado con una raya azul mediante un contacto de fluido a fluido al puerto de la cánula para el drenaje de sangre (del paciente a la bomba).
2. Suelte las abrazaderas.
3. Encienda la bomba centrífuga a partir de 5.500 revoluciones por minuto (RPM).
   1. Aumente gradualmente las RPM de la bomba hasta alcanzar el nivel deseado de flujo.
4. Vuelva a comprobar la posición de la bomba.
   NOTA: La verificación de la posición de la punta de la cánula puede facilitarse en esta etapa, dado el flujo de color en los puertos de salida en TEE.
5. Asegure la bomba.
   1. Asegure la bomba usando el chaleco voyager (consulte la Tabla de materiales) o la envoltura (Figura 5) para mantener la estabilidad del dispositivo y permitir la comodidad y la deambulación del paciente.
6. Realice el mantenimiento del dispositivo.
   1. Controle la posición del dispositivo con radiografías de tórax diarias. Monitoree de cerca la hemodinámica del paciente mientras el dispositivo está colocado para garantizar un soporte hemodinámico adecuado.
   2. Monitoree los laboratorios cada 6 h, incluido el hemograma completo, el panel metabólico completo, los electrolitos, el ácido láctico y la saturación venosa mixta extraída centralmente.

3. Extracción del dispositivo

1. Desconecte el dispositivo siguiendo los pasos a continuación.
   1. Disminuya gradualmente la velocidad del dispositivo mientras monitorea la respuesta hemodinámica y de la función cardíaca.
      NOTA: Por lo general, esto se realiza mientras se obtiene un estudio de rechazo del ecocardiograma que se centra en la función cardíaca con flujos más bajos en el dispositivo. El ácido láctico, la saturación venosa mixta y la función hepática/renal deben controlarse con frecuencia. Si en algún momento se observa un empeoramiento de la función del VD o una disfunción de los órganos terminales observada por laboratorios anormales, el paciente ha fracasado en el destete del VD y debe continuar con el apoyo.
2. Si la función RV parece adecuada para retirar el dispositivo y el paciente se oxigena y ventila bien, reduzca la velocidad y retire la cánula.
   1. Antes de retirar la cánula, pinje los puertos proximal y distal para evitar fugas de sangre.
   2. Retire la cánula.
      NOTA: Una vez que la cánula se retrae hasta donde están expuestos los puertos del lado auricular, estos sitios sangrarán y, por lo tanto, la cánula debe tirarse suave pero rápidamente. Se coloca una sutura reabsorbible 2-0 en forma de ocho a través de la piel o el tejido subcutáneo para la hemostasia en el sitio de entrada.

El dispositivo obtuvo inicialmente la aprobación de la FDA en los Estados Unidos después de un gran ensayo de control aleatorio, que reveló una mejora del 31% en la supervivencia en el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria aguda con el dispositivo utilizado como^{VV_ECMO 22}. Finalmente, fue aprobado como un desvío de RA a PA. Sin embargo, el dispositivo aún no ha sido aprobado para su uso como RVAD, aunque en muchos centros importantes, el dispos...

El choque de RV presagia una mortalidad excepcionalmente alta. Debe reconocerse temprano en el curso de la enfermedad y tratarse de manera agresiva. El Protek Duo es un MCS de última generación para el tratamiento del choque RV que se puede colocar durante cualquiera de las etapas del choque SCAI. Algunos pasos críticos en la colocación del dispositivo incluyen: obtener acceso utilizando la técnica de Seldinger modificada²¹, dilatación secuencial del sitio d...

Poonam Velagapudi divulga las siguientes relaciones con la industria: Speaker's bureau- Abiomed, Opsens; consejo asesor- Abiomed, Sanofi; comidas/gastos de viaje: Abiomed, Boston Scientific, Medtronic, Chiesi, Phillps.

Este manuscrito no habría sido posible sin el apoyo excepcional de mis mentores, el Dr. Poonam Velagapudi y el Dr. Anthony Castleberry, y el apoyo de todos los Departamentos Cardiovascular y Cardiotorácico del Centro Médico de la Universidad de Nebraska. No se utilizaron fondos para la elaboración de este documento.