تجربة عشوائية وثلاثية التعمية وذات شواهد متوازية لتحفيز التيار المباشر عبر الجمجمة لإعادة التأهيل المعرفي بعد السكتة الدماغية

تقدم هذه الدراسة بروتوكولا جديدا لتحفيز التيار المباشر عبر الجمجمة (tDCS) جنبا إلى جنب مع التحفيز المعرفي لمعالجة الإهمال المكاني بعد السكتة الدماغية. تضمن البيانات الأولية من المريض التجريبي جدوى الإجراء وتشير إلى الفعالية المحتملة ، مما يوفر أساسا لتجربة سريرية متوازية ثلاثية التعمية ومضبوطة في المستقبل.

غالبا ما تؤدي السكتة الدماغية في نصف الكرة الأيمن إلى إهمال نصف مكاني ، وهي حالة معوقة يمكن أن تعيق عملية التعافي بشكل كبير. تم ربط الوجود المزمن للإهمال بنتائج أسوأ في كل من المجالات المعرفية والحركية. كعامل مساعد للتدخلات النفسية العصبية التقليدية ، اكتسب تحفيز التيار المباشر عبر الجمجمة (tDCS) - وهي تقنية غير جراحية تعدل الاستثارة العصبية من خلال التيارات الكهربائية منخفضة الكثافة - اهتماما لقدرته على تعزيز اللدونة القشرية ودعم التحسين الوظيفي لدى الأفراد المصابين.

في هذه الدراسة ، نقترح بروتوكول تدخل مشترك يهدف إلى تقليل أعراض الإهمال النصفي المكاني بعد السكتة الدماغية. يتكون من بروتوكول tDCS الكاثودي جنبا إلى جنب مع برنامج إعادة تأهيل عصبي محوسب مصمم خصيصا لإعادة تأهيل الإهمال النصفي المكاني.

تتمثل استراتيجية التعديل العصبي في تقليل فرط نشاط نصف الكرة الأرضية غير التالف بناء على نموذج التنافس بين نصفي الكرة الأرضية. يتكون التدخل من أسبوعين ، 10 جلسات (من الاثنين إلى الجمعة) ، 45 دقيقة لكل منها ، من tDCS والتحفيز المعرفي التقليدي المطبق بشكل متزامن. يتم تطبيق tDCS بواسطة جهاز عالي الوضوح (HD- tDCS) ذو 8 قنوات لمدة 20 دقيقة وبكثافة 2 مللي أمبير. يتم وضع الكاثود فوق القشرة الجدارية الخلفية اليسرى (P3 بعد نظام 10/20 لوضع قطب كهربية الدماغ [EEG]) ، ويتم وضع أقطاب الإرجاع في C3 و CP5 و CP1 و Pz و PO3 و PO7 و P7. تم إجراء تقييم عصبي ووظيفي في خط الأساس وبعد انتهاء التدخل.

الهدف الأساسي من هذه الدراسة هو وصف بروتوكول التصميم التجريبي المتوازي والعشوائي ثلاثي التعمية. ولضمان جدوى البروتوكول وفعاليته المحتملة، يقدم وصف شامل للإجراءات المطبقة على مشارك تجريبي واحد.

قد يؤدي دمج استراتيجيات التعديل العصبي tDCS في عمليات إعادة التأهيل المعرفي إلى تقصير أوقات التدخل وتحسين الحالة الوظيفية ونوعية حياة المرضى.

السكتة الدماغية هي السبب الأكثر شيوعا للإعاقة في العالم لدى البالغين والسبب الثاني للوفاة بعد مرض القلب الإقفاري¹. يصاب معظم المرضى الذين نجوا من السكتة الدماغية بحالات سريرية غير متجانسة للغاية ودرجات مختلفة من الإعاقة. ما بين 55٪ و 75٪ من مرضى السكتة الدماغية يعانون من قيود حركية تستمر بعد 6 أشهر من الإصابة². بالإضافة إلى العواقب الجسدية ، فإن التعديلات المعرفية متكررة^{جدا 3}. يؤثر هذا العجز سلبا على أداء أنشطة الحياة اليومية ، مما يحد من الاستقلال الوظيفي ونوعية حياة المرضى والأقارب^4،5. يعد الإهمال النصفي المكاني من بين أكثر حالات ضعف الانتباه شيوعا بعد السكتة الدماغية ، حيث يحدث في حوالي 25٪ إلى 50٪ من الحالات^6،7،8 ويرتفع إلى ما يصل إلى 80٪ في الأفراد المصابين بسكتات دماغية في نصف الكرة الأيمن^9،10.

يشير الإهمال النصفي المكاني إلى صعوبة في حضور نصف الحقل المقابل إلى المنطقة المصابة ، كونه هذا عدم الانتباه المركزي (حذف الأشياء الموجودة في النصف الأيسر من الفضاء) أو الأناني (المريض لا يهتم بالأجزاء اليسرى من جسده). من الناحية الوظيفية ، يولد الإهمال صعوبات شديدة في استقلالية المريض ، سواء في الأنشطة الأساسية (مثل الاستمالة ، والملابس ، والأكل ، وما إلى ذلك) والأنشطة المفيدة للحياة اليومية (على سبيل المثال ، إدارة الأموال أو وسائل النقل العام أو المشي المستقل). علاوة على ذلك ، ارتبط وجود هذا التغيير بأوقات أطول في الاستشفاء وإعادة التأهيل ، وزيادة خطر السقوط ، وضعف التعافي الحركي ، وانخفاض احتمالية العودة إلى المنزل بعد الخروج من المستشفى^11،12.

تم تنفيذ العديد من الاستراتيجيات لعلاج الإهمال النصفي المكاني. ضمن مناهج إعادة التأهيل التقليدية ، يمكننا التمييز بين الأساليب من أعلى إلى أسفل ومن أسفل إلى أعلى. الفرق الرئيسي بينهما هو مستوى المشاركة النشطة ووعي الشخص في المهام. ضمن هذه الأساليب ، كانت الإجراءات الأكثر استخداما حتى الآن هي التدريب على المسح البصري والتكيف المنشوري ، على التوالي¹³. تقنيات إعادة التأهيل الأخرى في الإهمال النصفي المكاني مع استخدام موقع مركزي واسع الاستخدام ، وتحفيز البصريات ، والسعرات الحرارية ، والدهليزية ، واهتزاز الرقبة ، والعلاجات الدوائية^{13،14،15،16}. ومع ذلك ، فإن هذه العلاجات لها بعض القيود: مدة نتائجها محدودة للغاية ، ولها قابلية تطبيق منخفضة في المراحل الحادة أو تحت الحادة لأن شدة المرضى في هذه المراحل تتداخل مع تعاونهم في الأنشطة التي سيتم^{تنفيذها 17.}

تحفيز التيار المباشر عبر الجمجمة (tDCS) هو تقنية تعديل عصبي آمنة غير جراحية قادرة على تعديل النشاط القشري عن طريق إحداث تيار كهربائي ضعيف في الدماغ يغير النشاط القشري ، ويمكن استخدامه لاستكمال إعادة التأهيل النفسي العصبي للإهمال النصفي المكاني. يعدل tDCS التنشيط العصبي التلقائي استجابة للمدخلات من مناطق الدماغ الأخرى. علاوة على ذلك ، يحفز tDCS تغييرات متشابكة بلاستيكية تشبه التقوية طويلة المدى (LTP) أو الاكتئاب طويل المدى (LTD) وحتى تستمر إلى ما بعد مدة^{التحفيز 18}.

عن طريق tDCS ، يمكن تعديل النشاط القشري عن طريق تطبيق تيار كهربائي منخفض الكثافة يتدفق من الأنود إلى الكاثود. يعدل tDCS نشاط الدماغ من خلال التأثير على عتبة جهد الفعل ، أو زيادته أو تقليله ، ولكن دون التسبب في إمكانات الفعل¹⁸. بشكل عام ، يؤدي الأنود إلى زيادة استثارة منطقة الدماغ التي يقع عليها ، بينما يحفز الكاثود تثبيط القشرية. لا تحتوي هذه التقنية على دقة مكانية عالية ، ولكن تم التغلب على هذا القيد من خلال ظهور أجهزة tDCS جديدة تسمى المواقع المتعددة أو عالية الوضوح (HD- tDCS). تسمح هذه الأجهزة بتكوينات مختلفة للأقطاب الكهربائية ، مثل تكوين حلقة كاثودية حول الأنود (أو العكس) من أجل زيادة أو تقليل الاستثارة القشرية في منطقة معينة من الدماغ. تعمل حلقة الكاثود بطريقة مشابهة لأقطاب الإرجاع ، مما يحد من منطقة التحفيز. بهذه الطريقة ، يتم تحقيق تحفيز أكثر تركيزا. أثبت tDCS فعاليته كنهج علاجي للتعافي الحركي بعد السكتة الدماغية¹⁹ ، وهناك بعض الأدبيات العلمية ذات النتائج الواعدة في إعادة تأهيل الإهمال النصفي^{المكاني 20}.

تجادل الفرضية الأكثر قبولا للإهمال النصفي المكاني بأنه يمكن تفسيرها بناء على نموذج التنافس في نصف الكرة الأرضية ، الذي اقترحه كينزبورن في عام 1977^21،22. وفقا لهذا النهج ، في الحالة القاعدية ، يثبط كلا نصفي الكرة الأرضية بعضهما البعض باستمرار بطريقة متبادلة. يحدث الإهمال المكاني النصفي بسبب عدم التوازن بينهما. بعد الإصابة ، لا يستطيع نصف الكرة التالف تثبيط نشاط نصف الكرة الأرضية المحفوظ بشكل فعال. ينتج عن هذا فرط النشاط المرضي في نصف الكرة الأرضية السليم بسبب عدم وجود تثبيط يمارسه التالف ، مما يقلل ، أكثر من ذلك ، من النشاط العصبي لنصف الكرة المصاب بسبب زيادة التثبيط الذي يمارس عليه²³. لذلك ، فإن الخلل الوظيفي الذي يكمن وراء الإهمال النصفي المكاني ناتج عن نقص نشاط نصف الكرة التالف وفرط نشاط النصف السليم²⁴.

مع هذا النموذج كخلفية نظرية ، يتم اقتراح استراتيجيات مختلفة لتحفيز الدماغ غير الغازية تهدف إلى تحسين أعراض الإهمال النصفي المكاني. يتم التعامل مع هذه الاستراتيجيات لتقليل فرط نشاط نصف الكرة الأرضية السليم ، أو زيادة نشاط نصف الكرة الأرضية المصاب ، أو مزيج من كليهما^25،26.

أظهرت العديد من الدراسات إمكانات tDCS في تقليل أعراض الإهمال النصفي المكاني من خلال تطبيق كل من الأنودال^{17،27،28،29} والكاثودية^17،29 tDCS في نصف الكرة الأرضية المصاب أو غير التالف ، على التوالي ، أو مزيج من كل من^{28،30،31،32}. على الرغم من النتائج الواعدة ، هناك حاجة إلى مزيد من الأدلة التجريبية لمعرفة المعلمات الدقيقة ل tDCS لتحقيق أفضل النتائج ، وهو أمر ضروري لمعرفة ما إذا كان tDCS البؤري أكثر فعالية من مونتاج tDCS التقليدي. على حد علمنا ، تم تطوير جميع الأبحاث السابقة باستخدام tDCS التقليدية ، حيث كانت الدراسة الحالية هي الأولى التي استخدمت HD-tDCS لإعادة تأهيل الإهمال النصفي المكاني.

تشكل التدخلات القائمة على تحفيز الدماغ غير الجراحي نهجا سريريا واعدا للغاية بالنظر إلى النتائج المحدثة والآثار الضارة المحدودة وفقا للتحليلات والتلوية المختلفة والمراجعات^{33،34،35،36،37}. بالإضافة إلى ذلك ، يعد tDCS تقنية آمنة للغاية ومحمولة ومنخفضة التكلفة ، ولهذا السبب زاد استخدامها كأولوية في الإعدادات السريرية والبحثية. كما أن سهولة تجميعه وقابليته للنقل يسمح باستخدام الجهاز في وقت واحد مع أداء أي نشاط آخر ، مثل إعادة التأهيل البدني أو المعرفي أو الأنشطة الوظيفية. وبالتالي ، هناك ما يبرر المزيد من الدراسات العشوائية الخاضعة للرقابة والعمى مع أحجام عينات أكبر للتحقق من صحة بروتوكولات tDCS التي تعزز تأثيرات مناهج التدخل التقليدية.

تمت الموافقة على هذا المشروع من قبل لجنة أخلاقيات البحث السريري في 12 de Octubre Hospital (المرجع Nº CEIm: 19/180) ، وهو مسجل في www.clinicaltrials.gov (المعرف: NCT04458974). يوافق الباحثون على احترام جميع التشريعات الحالية المعمول بها فيما يتعلق بالبحوث السريرية وحماية البيانات (إعلان WMA في هلسنكي ، 2004 ؛ اللائحة (الاتحاد الأوروبي) 2016/679 والقانون الأساسي 3/2018 بشأن حماية البيانات الشخصية؛ القانون 41/2002 بشأن استقلالية المريض). وفقا للائحة (الاتحاد الأوروبي) 2016/679 بشأن حماية البيانات الشخصية، سيتم التعامل مع أي بيانات يتم جمعها من المشاركين بسرية تامة. يتبع بروتوكول tDCS إرشادات السلامة الدولية ل tDCS³⁸.

ملاحظة: الهدف الأساسي من هذه الدراسة هو وصف بروتوكول تدخل tDCS لتجربة سريرية متوازية وعشوائية ثلاثية التعمية. ولتحقيق ذلك، يقدم وصف شامل للإجراءات، وترد في هذه الورقة نتائج طلب تجريبي للمشاركين. يتكون بروتوكول التدخل من برنامج من 10 جلسات يجمع بين tDCS الكاثودية (20 دقيقة ، 2 مللي أمبير) مع برنامج إعادة التأهيل النفسي العصبي المحوسب المصمم لتحسين الإهمال النصفي المكاني. يتم إجراء التقييمات العصبية النفسية والوظيفية في خط الأساس وبعد نهاية التدخل. يوضح الشكل 1 الجدول الزمني للبروتوكول. يوضح الشكل تقييم خط الأساس، والوصف التفصيلي للتدخل، والتقييم التالي للدراسة بعد التدخل. كانت مشاركة المريض طوعية بعد إبلاغه بالغرض من الدراسة والتوقيع على نموذج موافقة خطية مستنيرة. يجوز للمشارك الانسحاب من الدراسة في أي وقت. يفي المشارك في هذه الدراسة بجميع معايير التضمين والاستبعاد الموضحة في الجدول 1.

الشكل 1: الجدول الزمني للبروتوكول. يتم وصف جميع مراحل الدراسة: تقييم خط الأساس ، والوصف التفصيلي للتدخل ، والتقييم بعد التدخل. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

1. معايير الإدراج والاستبعاد

1. التأكد من أن المشارك التجريبي في هذه الدراسة يستوفي معايير التضمين والاستبعاد التالية (الجدول 1).

الجدول 1: معايير الإدراج والاستبعاد. يفي المشارك التجريبي في هذه الدراسة بجميع معايير التضمين والاستبعاد الموضحة في هذا الجدول.

2. المواد

ملاحظة: تم وصف جميع المواد المستخدمة في جميع مراحل الدراسة بدقة.

1. طقم جهاز tDCS
   1. لتطبيق tDCS ، استخدم جهاز HD-tDCS ذو 8 قنوات وأقطاب كهربائية موصى بها (انظر الشكل 2). لتسهيل التجميع ، ضع قاعدة بلاستيكية في الموقع المطلوب على غطاء النيوبرين (باتباع نظام EEG 10/20). بمجرد وضعه ، ضع الجل الموصل ثم قم بتجميع القطب.
2. منصة إعادة التأهيل العصبي المحوسبة
   ملاحظة: لتنفيذ التحفيز المعرفي ، يتم استخدام منصة إعادة التأهيل العصبي المحوسبة عبر الإنترنت (انظر الشكل 3). تسمح المنصة بتصميم وتطبيق كل جلسة من برنامج التدخل ، وتكييف صعوبة المهام بشكل فردي.
   1. قم بإنشاء مستخدم جديد لكل مريض من خلال النقر على إدارة المستخدم وإضافة مستخدم جديد. قم بالاسم باستخدام رمز الدراسة لتخصيص البرنامج المعرفي بشكل فردي.
   2. لتصميم المهام ، قم بالوصول إلى منطقة العمل / الجلسات / الجلسات الرقمية وانقر على تاريخ انعقاد الجلسة.
   3. أدخل اسم الدورة، على سبيل المثال، الجلسة 1. حدد رمزا ولونا لتلك الجلسة وانقر فوق الزر إنشاء .
   4. انقر فوق الأنشطة المراد تضمينها في البرنامج.
   5. تحقق من ظهور مهام كل جلسة على الجانب الأيسر من الشاشة.
   6. في كل منها ، قم ببرمجة المعلمات التالية: الوقت (7 دقائق) وابدأ من النتيجة الأخيرة (أشر فقط إلى نعم في الجلسات 3-10).
   7. أشر إلى الحفظ.
   8. كرر الخطوات 2.2.3-2.2.7 لتصميم كل جلسة من الجلسات العشر لبرنامج التحفيز المعرفي.

الشكل 2: طقم جهاز tDCS. (1) غطاء النيوبرين ، (2) جهاز tDCS ، (3) أقطاب كهربائية ، (4) كابلات ، (5) مشبك الأذن ، (6) جل موصل ؛ (7) حقنة لإدارة الجل الموصل تحت الأقطاب الكهربائية. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 3: جدولة جلسة منصة إعادة التأهيل العصبي. من خلال النقر على كل جلسة، يتم عرض المهام، بما في ذلك مدة كل مهمة والمدة الإجمالية للجلسة. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

3. وصف بروتوكول التقييم: التقييم العصبي النفسي والوظيفي قبل التدخل:

ملاحظة: بمجرد توقيع المشارك على الموافقة المستنيرة ، يتم إجراء تقييم عصبي ووظيفي. يتم التقييم يوم الجمعة قبل بدء برنامج التحفيز ويستمر 50 دقيقة. خلال هذه الجلسة ، يتم تقييم الأداء المعرفي العام ، ويتم إجراء الاختبارات النفسية العصبية التي تركز على تقييم عمليات الانتباه والإهمال النصفي المكاني ، جنبا إلى جنب مع المقاييس الوظيفية. في جلسة إعلامية قبل التقييم الأول ، يتم تزويد المشارك بجميع التفاصيل اللازمة حول هدف الدراسة وإجراءاتها ومدة الجلسة والآثار السلبية المحتملة. يتم الحصول على الموافقة الموقعة قبل الشروع في التقييم والتدخل. يتم إبلاغ المشارك أيضا بخيار الانسحاب من الدراسة في أي وقت.

1. فحص الحالة العقلية المصغر (MMSE) (5 دقائق)
   ملاحظة: مقياس منظم بسيط. يسجل 30 نقطة كحد أقصى ، ويتم تجميع العناصر في 5 أقسام تقيم التوجه والذاكرة الفورية والانتباه والحساب والذاكرة المؤجلة واللغة والبناء. تتراوح النتائج من 0-30 نقطة ، مع نقطة القطع عند 24. تشير الدرجات التي تقل عن 24 إلى ضعف الإدراك.
   1. اشرح الاختبار للمشارك واطلب من المشارك اتباع تعليمات الاختبار. تأكد من أن النتيجة الإجمالية هي ≥24 نقطة للمتابعة.
2. إدارة اختبار التقسيم الخطي (5 دقائق)
   ملاحظة: يتم تقديم ثمانية عشر سطرا في ورقة بحجم A4 منظمة في 3 مجموعات من 6: مجموعة واحدة تقع بشكل أساسي على يسار الورقة ، وواحدة في وسط الورقة ، وواحدة بشكل أساسي على يمين الورقة. يطلب من المرضى تحديد النقاط المركزية لكل سطر. يتم قياس انحراف علامة المريض عن المركز الحقيقي للخط لكل سطر ويبلغ متوسطه للخطوط ال 18.
   1. ضع المهمة في المنتصف أمام المشارك ، مع الإشارة إلى الجانبين الأيمن والأيسر للمشارك على الورقة. اشرح الاختبار للمشارك واطلب من المشارك اتباع تعليمات الاختبار.
3. إدارة اختبار الأجراس (5 دقائق)
   ملاحظة: أداة تهدف إلى تقييم المسح البصري الأفقي في وجود مشتتات. تضمنت المهمة تحديد الأشكال على شكل جرس مرتبة بطريقة شبه عشوائية. تم عرضها في سبعة أعمدة عمودية ، يحتوي كل منها على خمسة أجراس. فيما يتعلق بوضعها على الورقة ، ظهرت ثلاثة أعمدة على اليسار ، وواحد في الوسط ، وثلاثة على اليمين.
   1. ضع المهمة في المنتصف أمام المشارك ، مع الإشارة إلى الجانبين الأيمن والأيسر للمشارك على الورقة. اشرح الاختبار للمشارك واطلب من المشارك اتباع تعليمات الاختبار.
4. اختبارات فرعية لرسم الصور من إدارة اختبار برشلونة (5 دقائق)
   ملاحظة: يتكون من نسخة من 6 أشكال: دائرة ، مربع ، مثلث ، صليب ، مكعب ، ومنزل. يتم التحكم في وقت التنفيذ. يتم تسجيل كل رقم على النحو التالي: 3 نقاط للتكاثر المثالي ، 2 نقطة للتغيير المنفصل ، 1 نقطة للتغيير المعتدل ، 0 نقطة للتغيير الخطير. الحد الأقصى للدرجة هو 18. يكافأ ب 3 أو 2 أو 1 نقطة ، اعتمادا على الوقت الذي يقضيه في التنفيذ.
   1. ضع المهمة في المنتصف أمام المشارك ، مشيرا إلى الصور التي تظهر. اشرح الاختبار للمشارك واطلب من المشارك اتباع تعليمات الاختبار.
5. الاختبارات الفرعية للإلغاء من إدارة اختبار برشلونة (5 دقائق)
   1. ضع المهمة في المنتصف أمام المشارك ، مع الإشارة إلى الجانبين الأيمن والأيسر للمشارك على الورقة. اشرح الاختبار للمشارك واطلب من المشارك اتباع تعليمات الاختبار.
6. إدارة امتداد الأرقام للأمام والخلف (5 دقائق).
   1. اشرح الاختبار للمشارك واطلب من المشارك اتباع تعليمات الاختبار.
   2. قم بإدارة مهمة الأرقام المباشرة أولا. ثانيا ، قم بإدارة مهمة الأرقام العكسية بعد ذلك.
7. اختبار قصير للانتباه (BTA) (5 دقائق)
   1. إدارة الجزء الأول من المهمة شفهيا (عد الأرقام التي تظهر في التسلسل). بعد ذلك مباشرة ، قم بتطبيق الجزء الثاني من الاختبار (عد الحروف التي تظهر في التسلسل)
   2. لا تسمح باستخدام الملاحظات أو العد على الأصابع.
8. إدارة اختبار الوجه (5 دقائق)
   1. قدم ورقة اختبار الوجه. اشرح الاختبار للمشارك واطلب من المشارك اتباع تعليمات الاختبار.
   2. قم بتنشيط ساعة الإيقاف وإنهاء المهمة بعد 3 دقائق. احسب عدد المحفزات المميزة بشكل صحيح.
9. إدارة اختبار الإدراك البصري الخالي من المحركات (MVPT-4) (15 دقيقة)
   ملاحظة: يقيم اختبار الاختيار من متعدد المكون من 36 عنصرا 5 أبعاد فرعية للإهمال البصري المكاني: التمييز البصري ، والتمييز بين الشكل السفلي ، والعلاقة المكانية ، والإغلاق البصري ، والذاكرة البصرية. يتم استخدام معلمات مختلفة لتحديد سلوك الاستجابة اليسرى (سلوك الاستجابة اليسرى / اليمنى ، والنتيجة الإجمالية ، والأداء الأيسر / الأيمن ، ووقت معالجة الإدراك البصري). تتراوح درجات الاستجابات على الجانب الأيسر من 0 إلى 21 ، مع وجود قيم أقل تشير إلى إهمال بصري مكاني أكثر حدة.
   1. ضع دفتر الواجب المنزلي أمام المريض. اشرح الاختبار للمشارك واطلب من المشارك اتباع تعليمات الاختبار.
10. المقاييس الوظيفية
    ملاحظة: إجراء مقابلات مع المريض وأفراد الأسرة / مقدم الرعاية لمعرفة الحالة الوظيفية للمريض وتأثير الإهمال على أنشطة الحياة اليومية.
    1. قم بإدارة مقياس مؤشر بارثيل (5 دقائق) لأحد أفراد الأسرة أو مقدم الرعاية الأساسي وتسجيل الردود في ورقة الإجابات.
       ملاحظة: يقيس مؤشر بارثيل قدرة الشخص على أداء عشرة أنشطة أساسية للحياة اليومية ، والحصول على تقدير كمي لدرجة استقلاليته.
    2. قم بإدارة مقياس كاثرين بيرجيو (CBS) (5 دقائق) لأحد أفراد الأسرة أو مقدم الرعاية الأساسي وتسجيل الردود في ورقة الإجابات.
       ملاحظة: يعتمد هذا الاستبيان على الملاحظة المباشرة لأداء المريض في 10 مواقف واقعية محاكاة سريريا ، بما في ذلك مهام مثل الاستمالة وارتداء الملابس واستخدام الكراسي المتحركة. تتم مقارنة تقييم المريض بتقييم أحد أفراد الأسرة / مقدم الرعاية الأساسي. ينتج عن هذا الاستبيان درجة تتراوح بين 0 و 30 ، حيث تعكس الدرجات الأعلى شدة أكبر للإهمال البصري المكاني. .

4. وصف بروتوكول التدخل

1. تكوين جهاز التدخل
   ملاحظة: قم بتعيين معلمات تحفيز HD-tDCS في البرنامج. قبل أيام من بدء التدخل ، يجب برمجة الجهاز بالمعلمات التي سيتم تطبيقها في التدخل ، أي المدة ، والشدة ، والقطبية ، والحالة (النشطة مقابل الزائفة) ، والمونتاج ، ونوع الأقطاب الكهربائية ، وموقع التحفيز ، ومواضع الأقطاب الكهربائية المرتجعة ، والنسبة المئوية للعودة الكهربائية إلى كل منها (انظر النقطة 5). تأكد من أن الجهاز يحتوي على بطارية كافية لإكمال الجلسة بأكملها.
   1. افتح البرنامج، وحدد محرر البروتوكول، ثم أضف بروتوكولا جديدا.
   2. أدخل اسم البروتوكول. اضبط مدة المنحدر: الخطوات: (على اليسار).
   3. قم بتأكيد المنحدر وإجمالي وقت التحفيز. تشير إلى التكثيف: 30 والمنحدر: 30.
   4. في قسم مدة التحفيز الإجمالية ، حدد 20 دقيقة. اضبط إعدادات التحفيز والقطب: التصميم (يمين).
   5. اضبط قطبية التحفيز في الكاثود. قم بإعداد كل قطب كهربائي بشكل مستقل. ابدأ بالقطب النشط ، P3.
   6. حدد القطب الكهربائي P3 واسحبه إلى المربع الموجود على اليمين. حدد التحفيز والكاثودال. حدد 2000 ميكرو أمبير.
   7. حدد واسحب إلى اليسار ، واترك مسافة بين بقية الأقطاب الكهربائية واحدة تلو الأخرى. في هذه الحالات ، تكون جميعها أقطاب كهربائية عائدة وتقوم بنفس الإجراء ، مما يشير إلى النسبة المئوية للعائد في كل قطب.
      ملاحظة: من المهم ملاحظة أن مجموع النسبة المئوية للعائد يجب أن يصل إلى 100. في هذه الدراسة ، كانت نسب العائد هي CP1 و PO3 و PO7 و P7 و CP5 و C3: 10٪ و PZ: 40٪ (انظر الشكل 4 والشكل 5). تم تصميم هذا المونتاج لتقليل فرط النشاط المرضي للقشرة الجدارية الخلفية في نصف الكرة الأرضية المقابل للآفة.
   8. انقر فوق الزر "إنهاء" بمجرد اكتمال جميع الخطوات.
2. تقييم المريض قبل التدخل
   1. تقييم الحالة العام.
      1. قبل وبعد كل جلسة tDCS ، قم بتقييم الحالة العامة من خلال طرح الأسئلة التالية: هل تشعر أنك على ما يرام؟ هل لديك صداع؟ هل تعاني من ألم في الرقبة؟ هل شربت الكحول بالأمس أم اليوم؟ هل تعاطيت المخدرات بالأمس أم اليوم؟ هل تناولت القهوة أو الشاي أو الشوكولاتة في آخر 5 ساعات؟ هل نمت جيدا الليلة الماضية؟ متى كانت آخر مرة أكلت فيها منذ ساعات؟
   2. تقييم المقاييس التناظرية البصرية (VAS) للإرهاق والمزاج.
      1. تقييم مستوى التعب العقلي والمزاج باستخدام اثنين من VAS المدارين ذاتيا. ردا على هذه الأسئلة ، اطلب من المشارك تقديم درجة بين 1 و 10 ، مشيرا إلى ما يشعر به فيما يتعلق بالأسئلة: ما مدى تعبك الآن؟، حيث 1 تعني لست متعبا على الإطلاق ، 10 تعني التعب الشديد ، وكيف هو مزاجك الآن؟، حيث 1 تعني حزينا جدا و 10 تعني سعيدا جدا.
3. مونتاج tDCS عالي الدقة
   1. قبل البدء في تجميع جهاز tDCS ، تحقق من توفر جميع المواد الضرورية وأن جهاز tDCS يحتوي على بطارية كافية لإجراء جلسة التحفيز.
4. الجزء السفلي من البلاستيك من وضع القطب الكهربائي
   1. حدد في غطاء النيوبرين المواضع التالية: ضع قطب الكاثود النشط في P3 ؛ ضع أقطاب الإرجاع في C3 و CP5 و CP1 و Pz و PO3 و PO7 و P7 (انظر الشكل 5 والشكل 6).
   2. ضع الجزء السفلي من القطب في كل منطقة من المناطق المحددة من الغطاء. ضع الغطاء على رأس المشارك ، واضبط تشيكوسلوفاكيا بناء على القياسات التي تم إجراؤها مسبقا.
5. وضع غطاء النيوبرين tDCS
   1. اجلس المشارك في وضع مريح على كرسي.
   2. ارتد غطاء النيوبرين (انظر الشكل 6) ، وحدد الحجم الذي يناسب رأس الهدف. تجنب اختيار غطاء كبير لأنه يجب أن يكون مشدودا على الرأس. اضبط الغطاء بعصابة الرأس حتى يتناسب بشكل مريح مع الرأس.
   3. حدد موقع نقطة تشيكوسلوفاكيا ومناطق التحفيز الخاصة بالبروتوكول.
   4. قم بقياس المسافة بين nasion و inion وبين نقاط الأذن باستخدام متر. حدد موقع نقطة تشيكوسلوفاكيا في منتصف كلا الموقعين.
6. وضع هلام موصل كهربائيا
   1. افصل الشعر الموجود أسفل القطب عن مكان التحفيز. تأكد من الاتصال الجيد بين القطب الكهربائي والجلد ؛ استخدم جسما ممدودا يسمح بإزالة الشعر من داخل الأقطاب الكهربائية دون تعديل موضع الغطاء الذي تم قياسه مسبقا.
   2. تأكد من جفاف فروة الرأس دون أي تحضير إضافي آخر. قم بإزالة دبابيس الشعر أو العناصر المعدنية الأخرى (عصابات الرأس ، المشابك ، إلخ).
   3. لا تنظف الجلد بالكحول أبدا لأنه قد ينتج عنه تآكل باستخدام tDCS.
   4. إدخال ، باستخدام حقنة ذات طرف بلاستيكي نهائي ، كمية كافية من الجل الموصل للكهرباء في قاعدة كل قطب.
      تنبيه: يمكن استخدام الجل الكهربائي فقط. لا تستخدم أبدا الماء أو المحلول الملحي في هذا النوع من الأقطاب الكهربائية لأنه قد يسبب التآكل.
   5. قم بإزالة أكبر قدر ممكن من الشعر بمساعدة الطرف البلاستيكي للحقنة.
7. فحص المعاوقة
   ملاحظة: يقيس زر فحص المعاوقة مقاومة جميع القنوات النشطة والخلفية قبل التحفيز. يجب استخدامه قبل بدء أي بروتوكول تحفيز. يتم عرض مستويات المعاوقة كأشرطة مرمزة بالألوان أسفل كل رمز قناة تحفيز، مع الإشارة إلى اللون الأخضر إلى القيم المقبولة. لا يمكن أن يبدأ برنامج التحفيز إلا بعد ظهور جميع القنوات باللون الأخضر. أثناء التحفيز ، تتم مراقبة المعاوقة كل ثانية ، وإذا تجاوز أي قطب كهربائي 20 كيلو واط في أي لحظة ، مقاطعة البروتوكول تلقائيا.
   1. قم بتشغيل الجهاز. افتح برنامج جهاز tDCS على الكمبيوتر.
   2. حدد الاتصال المستخدم مع الجهاز. حدد خيار الفحص بحثا عن الجهاز.
   3. حدد التحقق من المقاومة.
   4. إذا ظهرت جميع الأقطاب الكهربائية باللون الأخضر، فاضغط على زر التشغيل وسيبدأ برنامج التحفيز.
   5. إذا ظهر أي قطب كهربائي أحمر بعد الانتهاء من فحص المعاوقة ، فأعد وضع الجل على هذا القطب ، وقم بإزالة أي شعر ، وأعد فحص المعاوقة حتى تظل جميع الأقطاب الكهربائية خضراء.
8. منصة إعادة التأهيل العصبي المحوسبة
   ملاحظة: صمم جلسات التدخل العشر مسبقا على منصة إعادة التأهيل العصبي وقم بإعداد المنصة لها (انظر النقطة 2.2). تتكون كل جلسة من أربع مهام ، تستغرق كل منها 7 دقائق. وترد المهام المدرجة في كل جلسة في الجدول 2. عند جدولة كل جلسة ، من الضروري الاختيار من بين معلمات كل مهمة: المدة الزمنية لكل مهمة: 7 دقائق ، المدة الإجمالية للجلسة (28 دقيقة) ، اللغة ، تضمين تقييم المستخدم بعد كل نشاط ، تضمين تأكيد نهاية كل نشاط في نهاية كل مهمة ، وعدم وجود زر مستمر في كل مهمة ، حيث يجب القيام بالمهام بالتتابع واحدة تلو الأخرى (الشكل 7).
   1. الوصول إلى منصة إعادة التأهيل العصبي المحوسبة.
   2. قم بالوصول إلى الجلسة المخطط لها مسبقا (انظر الخطوة 2.2) واضغط على زر البدء. قدم أربعة أنشطة تحفيز مختلفة مدة كل منها 7 دقائق بالتتابع.
      ملاحظة: تبلغ مدة جلسة التحفيز المعرفي 30 دقيقة. بعد إجمالي وقت المحاكاة (30 دقيقة) ، تتوقف الأنشطة. يستمر التحفيز المعرفي لمدة 5 دقائق أخرى بعد نهاية تحفيز tDCS.
9. برنامج تحفيز tDCS (20 دقيقة)
   1. قم بتنشيط بدء تحفيز tDCS بالضغط على زر التشغيل في برنامج التحكم tDCS بعد 4 دقائق و 20 ثانية من بدء مهمة إعادة التأهيل العصبي المحوسبة.
   2. بعد 30 ثانية من المنحدر الصاعد ، يبدأ التحفيز النشط أو الخدعة. تطبيق تحفيز tDCS (20 دقيقة) بشكل متزامن على مهمة إعادة التأهيل العصبي المحوسبة. بعد 20 دقيقة ، يبدأ منحدر الهبوط ويستمر لمدة 30 ثانية. بعد هذا الوقت ، يتوقف تحفيز tDCS.
10. تقييم المريض بعد التدخل.
    1. استبيان الآثار الجانبية.
       1. قم بتطبيق تعديل استبيان الأحاسيس المتعلقة بالتحفيز الكهربائي عبر الجمجمة³⁹ (الجدول 3) مع 9 أسئلة حول وجود أعراض مختلفة مثل الصداع أو الحرقان في فروة الرأس أو الحكة أو الإحساس بالوخز تحت الأقطاب الكهربائية.
       2. في كل عنصر ، قم بتقييم شدة الأعراض على مقياس من 1-4 وعلاقته ب tDCS على مقياس من 1-5 (انظر الجدول 3).
    2. موازين تناظرية بصرية للإرهاق والمزاج
       1. قم بتطبيق نفس المقياس المستخدم قبل جلسة التحفيز لتقييم التعب والمزاج بعد التدخل (انظر الخطوة 4.2.2).

الشكل 4: مونتاج HD- tDCS التمثيلي. يوضح اللون الأزرق موقع الأقطاب الكهربائية التي تتبع النظام الدولي 10-20 لوضع القطب. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 5: النموذج الحسابي ل HD- tDCS المطبق. يتركز توزيع التيار الكهربائي في القطب المركزي (النشط) (P3) ، مما يحد من التحفيز إلى منطقة معينة بواسطة أقطاب الإرجاع (C3 ، CP5 ، CP1 ، Pz ، PO3 ، PO7 ، P7). الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 6: غطاء النيوبرين لتحفيز HD- tDCS. يحتوي الغطاء على فتحات لوضع أقطاب كهربائية باتباع نظام التصنيف 10/20 لمخطط كهربية الدماغ. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 7: جدولة المهام. المعلمات التي سيتم تحديدها عند برمجة كل مهمة في منصة إعادة التأهيل العصبي المحوسبة. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الجدول 2: المهام المدرجة في كل جلسة من جلسات التدخل العشر. يتم تضمين جميع المهام في منصة إعادة التأهيل العصبي المحوسبة.

الجدول 3: استبيان الآثار الجانبية tDCS. يتم توفير قائمة بالآثار الضارة التي قد تظهر بعد تطبيق التحفيز. يتم تسجيل وجود أو عدم وجود كل من هذه التأثيرات مباشرة بعد تطبيق التحفيز. تكييف استبيان الأحاسيس المتعلقة بالتحفيز الكهربائي عبر الجمجمة³⁹.

5. إزالة tDCS

1. بمجرد انتهاء برنامج تحفيز tDCS ومهام إعادة التأهيل العصبي المحوسبة ، أغلق برنامج tDCS.
2. افصل جهاز tDCS.
3. قم بإزالة الكبل الذي يربط tDCS بالأقطاب الكهربائية.
4. قم بإزالة الغطاء من رأس المريض.
5. قم بإزالة الأقطاب الكهربائية من غطاء النيوبرين.
6. نظف شعر المريض.
   1. بعد إزالة غطاء النيوبرين ، قم بإزالة الجل المتبقي بمساعدة ورق / منشفة واغسله بالماء.
7. قم بتنظيف غطاء النيوبرين tDCS والقطب الكهربائي.
   1. اغسل الغطاء بالماء لإزالة الجل المتبقي بعد كل جلسة واتركه يجف.
   2. اغسل الأقطاب الكهربائية بالماء ، وتجنب فركها ، وجففها برفق بقطعة قماش جافة. لا تستخدم أبدا الصابون أو الكحول أو غيرها من المنتجات لتنظيف الأقطاب الكهربائية.

6. التقييم العصبي النفسي والوظيفي بعد التدخل

1. في يوم الاثنين، بعد الانتهاء من المداخلة، اتبع نفس الإجراء المتبع في التقييم الأولي، وإدارة نفس مهام التقييم والاستبيانات (انظر القسم 3).

الهدف الأساسي من الدراسة الحالية هو وصف بروتوكول تدخل tDCS لتجربة سريرية متوازية وعشوائية ثلاثية التعمية. لدراسة جدوى التدخل ، تم تطبيق البروتوكول على مشارك واحد. النتائج موضحة في هذه الورقة.

طبقنا بروتوكول التدخل الكامل على رجل يبلغ من العمر 57 عاما بمستوى تعليمي عال (درجة الصحافة) أصيب بسكتة دماغية في العقد القاعدية اليمنى قبل تسعة أشهر واستوفى جميع معايير الاشتمال للمشاركة في الدراسة.

تظهر نتائج ما قبل التدخل وبعده (انظر الجدول 4 والشكل 8) لجميع المهام التي تم إجراؤها. في تقييم ما بعد التدخل لوحظت تغيرات كمية في 6 من المتغيرات ال 13 المقاسة، 4 منها مرتبطة ارتباطا مباشرا بالإهمال.

الجدول 4: نتائج تقييمات ما قبل التدخل وبعده. تظهر نتائج التقييم العصبي النفسي والوظيفي قبل التدخل وبعده في درجات مباشرة. *تحسينات كمية في الأداء في تقييم ما بعد التدخل مقارنة بخط الأساس. ** تشير القيم البعيدة عن الدرجة 0 إلى أداء أسوأ وإهمال أكبر.

الشكل 8: نتائج تقييم ما قبل التدخل وبعده. تشير القيم الأعلى إلى التغيير الإيجابي ، باستثناء اختبار تقسيم الخط ، حيث يتم تمثيل التحسن بدرجات أقل. تظهر النتائج في الدرجات المباشرة. *تحسينات كمية في الأداء في تقييم ما بعد التدخل مقارنة بخط الأساس. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

تم حساب النسبة المئوية للتحسن بين تقييم ما قبل العلاج وبعده. لوحظ تحسن سريري في اختبارات الإهمال النصفي المكاني المحددة: اختبار الأجراس ، واختبار الإلغاء ، والتقسيم الخطي ، واختبار الإدراك البصري الخالي من المحرك ، ومقياس مؤشر بارثيل. من ناحية أخرى ، لوحظت تغييرات سلبية في المهام الانتباهية الأخرى (اختبار الأرقام ، اختبار الانتباه القصير ، اختبار الوجه). أخيرا ، لم تظهر أي تغييرات في MMSE أو نسخة الرسومات أو مقياس كاثرين بيرجيجو الوظيفي (CBS) (انظر الشكل 9).

الشكل 9: النسبة المئوية للتغير بين تقييم خط الأساس وما بعد التدخل. تظهر النتائج بالنسب المئوية. تشير الدرجات الإيجابية إلى التغيير الإيجابي ، باستثناء اختبار تقسيم الخط ، حيث يتم تمثيل التحسن بدرجات سلبية. * النسبة المئوية للتحسن الإيجابي عند مقارنة تقييمات ما قبل التدخل وبعده. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

تم تنفيذ إجراءات الدراسة في غرف فسيحة مجهزة للتنفيذ الصحيح لجلسات التقييم والتدخل والامتثال لتدابير السلامة والنظافة.

أما بالنسبة للمريض ، فلم يظهر التعب في أي من جلسات ما قبل التقييم وبعده ، لذلك لم يكن من الضروري الراحة في أي منها. تم تقييم العلاج من قبل المريض على أنه ممتع ومحفز ، مما أدى إلى تحسين الالتزام بالعلاج والتعاون النشط طوال العملية. لذلك ، يعتبر أن البروتوكول سيكون له جدوى عالية ، وسنواصل الدراسة باتباع الإجراء المعمول به.

من حيث الانزعاج والآثار الجانبية ، لم يعاني المشارك من أي آثار جانبية معتدلة أو شديدة تتعلق بتطبيق tDCS.

الإهمال النصفي المكاني هو نتيجة معرفية متكررة للسكتة الدماغية ، وعندما يستمر ، فإنه يميل إلى التأثير سلبا على فعالية عملية إعادة التأهيل. يمكن تحسين فعالية وكفاءة الأساليب العلاجية المتاحة من خلال تضمين تقنيات تحفيز الدماغ غير الغازية في إعادة التأهيل العصبي ، والبحث عن تأثير تآزري ^40،41. وبالتالي ، من خلال tDCS ، يمكننا تعزيز فعالية التدخل التقليدي ، وتحقيق قدر أكبر من التعافي ، وأوقات إعادة التأهيل الأقصر ، ونتائج وظيفية أفضل في إعادة تأهيل مريض السكتة الدماغية مقارنة بالتدخل التقليدي بمعزل عن غيره. زادت الأبحاث حول إمكانات tDCS في الاضطرابات العصبية والنفسية بشكل كبير في العقد الماضي^{42،43،44،45،46،47،48،49}.

بالإضافة, تكلفة tDCS ميسورة التكلفة, والجهاز محمول, مما يجعله قابلا للتطوير بدرجة كبيرة, السماح بتطبيقه في كل من العيادات الخارجية وإعدادات المستشفيات, مع التدريب المهني المطلوب⁵⁰.

لقد وجدنا تحسنا بعد العلاج في أربعة من الاختبارات الثلاثة عشر التي تم إجراؤها (اختبار الأجراس ، اختبار الإلغاء ، تقسيم الخط ، اختبار الإدراك البصري الخالي من الحركة). ترتبط الاختبارات التي لاحظنا فيها هذه التغييرات الإيجابية بالأداء المرتبط بالإهمال النصفي المكاني. من ناحية أخرى ، لوحظ الاستقرار في أداء بعض الاختبارات المتعلقة بالأداء المعرفي العام والعمليات الانتباهية و / أو الذاكرة العاملة (MMSE ، الرسومات ، CBS). لوحظ انخفاض في أداء بعض المهام الأخرى (BTA ، الوجوه ، الأرقام المباشرة والعكسية).

فيما يتعلق بالمقاييس الوظيفية ، كان هناك دليل على التحسن ، أبلغ عنه مقدم الرعاية الأساسي وتم تقييمه بواسطة مقياس مؤشر بارثيل. كما تم إدارة المقياس الوظيفي للجنة المجتمع المركزي، الذي يرتبط ارتباطا مباشرا بتأثير الإهمال على الحياة اليومية، وفي هذه الحالة، لم يثبت أي تغيير، وظل مستقرا فيما يتعلق بالتقييم السابق. في هذه الدراسة ، وجدنا فوائد العلاج المشترك لبعض المجالات المعرفية ولكن ليس للآخرين. تتوافق هذه النتائج مع فكرة أن العلاج يمكن أن يكون أكثر فائدة لبعض مجالات الانتباه^{51،52،53،54،55،56،57}. تظهر بعض الدراسات كيف تؤدي بروتوكولات tDCS المحددة إلى تغييرات دائمة في الاستثارة والنشاط القشري⁵⁸. ولكي يتسنى تحليل الإبقاء على التغييرات بعد أسبوع، سيكون من المستحسن إجراء تقييم جديد بعد فترة زمنية^{أطول 57 54 55 و56 53}.

tDCS عالي الوضوح أو عالي الدقة ، المستخدم في هذه الدراسة ، هو نسخة محسنة تقنيا من tDCS تسمح بزيادة بؤرة التحفيز باستخدام حلقة من أقطاب كهربائية عائدة حول أنود أو كاثود لزيادة أو تقليل ، على التوالي ، الاستثارة القشرية بطريقة أكثر تركيزا⁵⁹. بناء على هذه البؤرة العالية والتحمل السابق وتأثيرات دراسة HD-tDCS التي أجراها Borckardt et ^al.60 ، زاد استخدام HD-tDCS في السنوات الأخيرة.

تشير دراسات النمذجة إلى أن تكوين القطب الكهربائي هذا يولد أعلى شدة مجال كهربائي (EF) أسفل القطب المستهدف ، مع تقييد تدفق تيار الدماغ بنصف قطر إعداد الحلقة 4 × 1 ، وبالتالي ، مجال كهربائي أكبر في الهدف المحدد مقارنة بوضع القطب التقليدي^60،61،62. تساهم الأقطاب الكهربائية العائدة في عزل المنطقة المستهدفة ، مما يسمح بتحفيز أكثر تركيزا للدماغ وإنتاج تأثيرات طويلة الأمد من tDCS⁶³ التقليدية.

بالإضافة إلى ذلك ، وفقا لبعض الدراسات ، فإن HD-tDCS له تأثيرات طويلة الأمد. في الآونة الأخيرة ، كانت الأبحاث السريرية تهتم بهذا البروتوكول. على حد علمنا ، تم إجراء ست دراسات فقط مع HD-tDCS في الأمراض العصبية ، وثلاث تجارب معشاة للتحكم ، وتقريرين مفتوحي التسمية ، وتقرير حالة واحد (راجع المراجعة⁴⁹).

على الرغم من عدم وجود إجماع كامل على المجالات التشريحية المتعلقة بالإهمال المكاني ، يبدو أن هناك بعض الاتفاق على بعض المجالات المحددة. يبدو أن القشرة الجدارية الخلفية هي المنطقة الرئيسية للتغيير^64،65،66 ، وداخل هذه المنطقة ، التلفيف الزاوي^{64،65،67،68،69 ،} والتلم داخل الجداري^64،69،70 ، والتقاطع الصدغي^69،71والتلفيف فوق الهامشي^{65، 72،73،74.}

بالنظر إلى أن فائدة HD-tDCS مقارنة ب tDCS التقليدية تزيد من الدقة في هدف التحفيز وبناء على معرفة الموقع الدقيق لوجود الإهمال النصفي المكاني ، يمكننا أن نتوقع الحصول على فوائد أكبر من التحفيز البؤري مقارنة بالتحفيز الأكثر عمومية أو المنتشر. وفي الوقت نفسه ، فإن التكوين الأكثر استخداما في دراسات علم الأعصاب هو 4 × 1 مونتاج^{75،76،77،78،79}. في دراستنا ، استخدمنا تكوينا 7 × 1 بهدف زيادة بؤرة التحفيز بشكل أكبر ، كونها أول دراسة تستخدم هذا المونتاج في إعادة التأهيل السريري للإهمال. لذلك ، يجب إجراء مزيد من البحث في هذه الحالة السريرية وغيرها لتحديد تفوق أو فعالية مونتاج HD-tDCS هذا على مونتاج HD الآخر و tDCS التقليدية.

فيما يتعلق بالشدة ، يتم تطبيق 2 مللي أمبير في هذا البروتوكول ، كما هو الحال في معظم الدراسات التي أجريت على tDCS ، بغض النظر عن المونتاج أو التكوين المستخدم. سيكون من المثير للاهتمام مقارنة نفس البروتوكول بكثافة أقل وأعلى في مزيد من الدراسات لمعرفة تأثير الشدة المطبقة المختلفة.

يجب أن تؤخذ بعض التوصيات المفيدة المتعلقة بالسلامة واستكشاف الأخطاء وإصلاحها الفنية في الاعتبار مع البروتوكول الحالي. في كل مريض ، وخاصة في مرضى السكتة الدماغية ، يجب تقييم مشكلات السلامة بدقة. على الرغم من أن tDCS في مرضى السكتة الدماغية آمن وجيد التحمل⁸⁰ ، إلا أن المرضى وعائلاتهم لديهم أحيانا شكوك حول هذا الموضوع. وبالتالي ، يجب تسليم المعلومات المفهومة مسبقا ومناقشتها مع المريض والأقارب ، مما يضمن فهمهم للإجراء ويمكنهم التخلي عن البروتوكول وقتما يريدون.

من ناحية أخرى ، في هذا البروتوكول ، تم النظر في الموقع الدقيق للآفة وتسجيلها لأننا على استعداد لمقارنة تأثير البروتوكول على الإهمال النصفي المكاني بعد الآفات القشرية (على سبيل المثال ، الشريان الدماغي الأوسط الأيمن) ⁶⁹ وبعد الآفات تحت القشرية (على سبيل المثال ، العقد القاعدية) ⁸¹. في هذا السياق ، من الأهمية بمكان تقييم فعالية التقنية في ضوء عدم التجانس في مواقع الآفة. على وجه التحديد ، نحتاج إلى تحليل الاختلافات في الفعالية فيما يتعلق بالآفات القشرية مقابل الآفات تحت القشرية.

فيما يتعلق بمرحلة السكتة الدماغية ، عند تطبيق التحفيز (الحاد أو تحت الحاد أو المزمن) ، من المهم معرفة اللحظة التي يمكن أن يكون فيها التدخل أكثر فائدة. في هذه الدراسة ، استخدمنا كمعيار إدراج بعد 3 إلى 12 شهرا من الإصابة (المرحلة تحت الحادة). ومع ذلك ، ركزت مراجعة منهجية سابقة على الجوانب الحركية بعد السكتة الدماغية ، وأظهرت النتائج تحسنا في المراحل المزمنة ولكن ليس في المرحلة الحادة (خلال الأيام الثلاثة الأولى من ظهور الأعراض)⁸². من الضروري إجراء مزيد من التحقيق لاستكشاف فوائد tDCS على التغيرات المعرفية بعد السكتة الدماغية وتحديد العوامل التي تتنبأ بفعاليته المثلى عبر مراحل التعافي المختلفة.

تدعم المعرفة الحالية حول HD-tDCS كنهج علاجي في الأمراض العصبية قدرتها على التحمل والفعالية السريرية. إلى جانب ذلك ، هناك حاجة إلى مزيد من البحث العشوائي الخاضع للرقابة لمعرفة المعلمات المثلى في كل مرض وكل مريض من أجل إثبات فعالية تقنية تحفيز الدماغ غير الغازية هذه في الاضطرابات العصبية وما بعدها.

المؤلفون ليس لديهم ما يكشفون عنه.

نشكر NeuronUp (www.neuronup.com) على دعمها وتعاونها المتفاني في هذا المشروع.