Lokal olarak ilerlemiş melanomlar ve ekstremite sarkomları için minimal invaziv izole ekstremite perfüzyonu. Yüksek riskli erken evre melanomlu hastaların yaklaşık% 3-5'inde melanom transit metastazı gelişecektir. Dermal veya deri altı dokuda tümör birikintileri olarak ortaya çıkarlar.
Hipotez, ITM'nin dermal lenfatik damarlarda sıkışmış tümör hücresi embolisinden kaynaklandığıdır, ancak altta yatan patofizyoloji tam olarak anlaşılamamıştır. Minimal invaziv izole ekstremite perfüzyonu, lokal ileri melanomları ve ekstremite sarkomları olan hastalar için bir tedavi seçeneğidir. İzole ekstremite perfüzyonunun minimal invaziv karşılığıdır.
Hastalıklı ekstremite sistemik dolaşımdan izole edilir, bir kalp-akciğer makinesine bağlanır ve daha sonra yüksek dozda kemoterapi ile lokal olarak perfüze edilir. Bu videoda, sol bacakta yaygın melanom geçiş metastazı olan, başlangıçta immünoterapi ile tedavi edilen ancak ilerleyen bir hastayı tedavi ediyoruz. Bacak hacmi, bir koninin hacmini hesaplayarak her 5 santimetrede bir çevresel ölçümlerin toplamı ile hesaplanır.
Üst ekstremiteler için, litre başına 13 miligramlık bir dozda ve alt ekstremiteler için litre başına 10 miligramlık bir dozda melphalan veriyoruz. İzole edilmiş uzuvdan hastaya herhangi bir radyoaktif teknesyum sızıntısını tespit edebilmek için hastanın kalbinin üzerine bir sintilasyon probu yerleştirilir. Sızıntı izleme sistemini kalibre etmek için, albümine bağlı küçük bir doz 10 teknesyum periferik olarak enjekte edilir.
Biyolojik yarıyı hesaplamak için, aktivite daha sonra en az 20 dakika boyunca ölçülür. Bu esnada femoral arter ve toplardamara ulaşmak için ihtiyaç duyulan tüm girişimsel radyolojik aletler ayrı bir steril masada hazırlanır. Vücut ağırlığının kilogramı başına 100 birimlik bir dozda bir doz heparin sistemik olarak uygulanır.
Yüzeyel femoral ven ultrason kullanılarak lokalize edilir ve kasık bağının yaklaşık 15 santimetre altından 12 santimetrelik 20 magazinli coğrafya iğnesi ile delinir. Damarı deldikten sonra, 0.018 inçlik bir tanıtıcı kılavuz tel yerleştirilir. İğne çıkarılır.
Telin üzerine 10 santimetre uzunluğunda 4 Fransız mini erişim tanıtıcısı yerleştirilmiştir. Tanıtıcının kılavuz teli ve iç dilatörü daha sonra çıkarılır. Vasküler erişim, introdüser yoluyla kanın aspirasyonu ve ayrıca floroskopi altında küçük bir doz iyotlu kontrast maddenin elle enjeksiyonu ile doğrulanacaktır.
0.035 Fransız tanıtıcı aracılığıyla 4 inçlik bir değişim kılavuzu teli tanıtılır ve konum floroskopi ile doğrulanır. Giriş yolunun yeterli predilatasyonu, değişim teli üzerinden birkaç dilatör ile gerçekleştirilir. Yeterli predasyondan sonra, değişim telinin üzerine 12 ila 14 Fransız Bio-Medicus NextGen venöz kanül yerleştirilir.
Kanül bir etilon sütür ile sabitlenir. Venöz kateter heparin salin ile yıkanır. Venöz kateteri sabitledikten sonra, yüzeysel femoral arter benzer şekilde ultrason kullanılarak tanımlanır.
Atardamar 20 gauge anjiyografi iğnesi ile delinir. Arteri deldikten sonra, 0.018 inçlik bir tanıtıcı kılavuz tel yerleştirilir. İğne çıkarılır.
Telin üzerine 10 santimetre uzunluğunda, 4 Fransız mini erişim tanıtıcısı yerleştirilmiştir. Tanıtıcının kılavuz teli ve iç dilatörü daha sonra çıkarılır. Vasküler erişim, introdüser yoluyla kanın aspirasyonu ve ayrıca floroskopi altında küçük bir doz iyotlu kontrast maddenin elle enjeksiyonu ile doğrulanacaktır.
0.035 Fransız tanıtıcı aracılığıyla 4 inçlik bir değişim kılavuzu teli tanıtılır ve konum tekrar floroskopi ile doğrulanır. Bundan sonra tanıtıcı kaldırılır, ancak değişim kablosu kalır. Büyük çaplı arteriyel kateterlere ihtiyaç duyulması nedeniyle, kanül yerleştirilmeden önce sütür aracılı kapatma cihazları ile kolaylaştırılan bir ön kapama tekniği uygulanır.
Değişim kablosu üzerinden, iki Perclose ProGlide kapatma cihazı sırayla artere sokulur. Ön dikişler saat 10 ve 2 pozisyonlarına yerleştirilecektir. Yerleştirilen dikişler henüz sıkılmamaktadır, ancak dikiş uzuvları klemplenir ve delinme bölgesinden biraz uzağa yerleştirilir.
Daha sonra, 10 ila 12 Fransız Bio-Medicus NextGen arteriyel kanül, kılavuz telin üzerinden yüzeysel femoral artere yerleştirilir. Uzuv perfüzyon sistemine bağlanmadan önce, tüm hava kabarcıklarının tüplerden çıktığı doğrulanır. Ekstremite daha sonra kateterizasyon bölgesine proksimalde iki Esmarch turnike yerleştirilerek izole edilir.
İsteğe bağlı olarak bunlar kateterlerin üzerine de yerleştirilebilir. Klempler arteriyel ve venöz kanüllerden şanta doğru hareket ettirilir ve perfüzyona başlanır. Sıcaklık izleme için üç termistör, biri giren kan kanülüne, ikincisi diz ekleminin 15 santimetre altına ve üçüncüsü diz ekleminin 15 santimetre altına deri altına yerleştirilir.
Ayakta herhangi bir tümör yoksa, ayak tabanındaki ameliyat sonrası toksisiteyi en aza indirmek için ayak başka bir Esmarch bandajı ile sarılır. Son olarak, uzuv sıcaklığını korumak için bacağın etrafına steril bir örtü sarılır ve giren kanın sıcaklığı 39 Santigrat dereceye ayarlanır. Dakikada yaklaşık 501.000 mililitrelik bir akış hızı ile sabit bir perfüzyon kurulduğunda, uzuvdan sistemik dolaşıma herhangi bir sızıntıyı tespit etmek için perfüzyon devresine yüksek dozda 100 teknesyum eklenir.
Herhangi bir sızıntı belirtisi yoksa, alt ekstremiteler için litre ekstremite hacmi başına 10 miligram ve üst ekstremiteler için litre ekstremite hacmi başına 13 miligram dozunda 10 dakikalık bir melphalan infüzyonu başlatılır. Ameliyat edilemeyen sarkomları olan hastalar için veya melanomlu hastalar için tekrar ILP prosedürleri için, TNF-1 ila 4 miligram, melphalan infüzyonundan 10 ila 15 dakika önce bir bonus doz olarak uygulanabilir. Melphalan infüzyonundan sonra, uzuvdaki herhangi bir potansiyel sızıntı, kan kaybı, akış hızı ve sıcaklık gelişimine özel dikkat gösterilerek perfüzyona 45 dakika daha devam edilir.
Melphalan ile toplam 55 dakikalık bir perfüzyon süresinden sonra, bacak üç litre Ringer asetat ile durulanır ve venöz rezervuarın boşaltılmasına yardımcı olmak için bacağa masaj yapılır. Klempler daha sonra şanttan arteriyel ve venöz kanüllere hareket ettirilir ve Esmarch bandı çıkarılır ve bacak perfüzyon sisteminden ayrılır. Önce arteriyel akış yeniden sağlanır, burada arteriyel kateter çıkarılır ve iki Perclose ProGlide sütürün uzuvları çekilir ve sıkılaştırılır.
Perclose ProGlide sisteminin kıskaçlı düğüm iticisi daha sonra dikişlerin düğümünü kilitlemek için kullanılır. Venöz kateter çıkarılır ve kasıklara toplam 5 ila 10 dakika boyunca baskı uygulanır ve kanama olmadığı teyit edilir. İşlemin sonunda, vasküler ultrason kullanılarak ayağa normal bir kan akışı kontrol edilir.
Steri-Stripler kateter yerleştirme yerine yerleştirilir. Dikişe gerek yoktur. Ekstübasyondan sonra, hasta 4 ila 6 saat boyunca ameliyat sonrası bakım ünitesinde izlenecek ve daha sonra genel cerrahi servisine transfer edilecektir.
İzole ekstremite füzyonunu minimal invaziv izole ekstremite perfüzyonu ile karşılaştırırsanız, perkütan erişim avantajına sahiptir ve bu nedenle açık cerrahi yara risklerinden kaçınır. Ameliyat süreleri daha kısadır ve erken yanıt oranları açık bir ILP ile karşılaştırıldığında benzerdir. Sonuç olarak, minimal invaziv izole ekstremite perfüzyonu, minimal invaziv vasküler erişim avantajı ile açık İAH ile aynı tedavi özelliklerine sahip güvenli ve uygulanabilir bir tedavidir.
