局所進行性黒色腫および四肢肉腫に対する低侵襲の孤立性四肢灌流。移動中の黒色腫転移は、高リスクの初期段階の黒色腫患者の約3〜5%で発症します。それらは真皮組織または皮下組織に腫瘍沈着物として現れます。
仮説は、ITM が真皮リンパ管に閉じ込められた腫瘍細胞塞栓に由来するというものですが、その根底にある病態生理学は完全には理解されていません。低侵襲の孤立した四肢灌流は、局所進行した黒色腫および四肢の肉腫の患者に対する治療オプションです。これは、孤立した四肢灌流の低侵襲対応物です。
罹患した四肢は体循環から分離され、人工心肺装置に接続され、その後、高用量の化学療法で局所的に灌流されます。このビデオでは、左脚に広範な黒色腫の転移が認められ、最初は免疫療法で治療されましたが、進行している患者を治療します。脚の体積は、円錐の体積を計算する5センチメートルごとの円周測定値の合計によって計算されます。
上肢には1リットルあたり13ミリグラムの用量でメルファランを投与し、下肢には1リットルあたり10ミリグラムの用量でメルファランを投与します。シンチレーションプローブは、孤立した四肢から患者への放射性テクネチウムの漏れを検出することができるように、患者の心臓の上に配置されます。漏れモニタリングシステムを校正するために、アルブミンに結合した10個のテクネチウムを少量末梢に注入します。
生物学的ハーフタイムを計算するために、次に、活性を少なくとも20分間測定します。その間、大腿動脈と静脈にアクセスするために必要なすべてのインターベンショナル放射線ツールは、別の滅菌テーブルに準備されます。体重1キログラムあたり100単位の用量でヘパリンを1回投与します。
浅大腿静脈は、超音波を使用して局在化し、鼠径靭帯の約 15 cm 下に 12 センチメートルの 20 測定地理針で穿刺されます。静脈に穴を開けた後、0.018インチのイントロデューサーガイドワイヤーを配置します。針を抜いています。
長さ10センチメートルの4フレンチミニアクセスイントロデューサーがワイヤー上に配置されます。次に、イントロデューサーのガイドワイヤーとインナーディレーターを取り外します。血管へのアクセスは、イントロデューサーを介した血液の吸引と、透視下での少量のヨウ素化造影剤の手注射によって確認されます。
0.035インチの交換ガイドワイヤーは、4フレンチイントロデューサーを介して導入され、位置は透視法によって検証されます。エントリートラクトの適切なプレディレーションは、交換ワイヤー上のいくつかの拡張器を使用して行われます。十分な捕食の後、12〜14のFrench Bio-Medicus NextGen静脈カニューレを交換ワイヤー上に配置します。
カニューレはエチロン縫合糸で固定されています。静脈カテーテルはヘパリン生理食塩水で洗い流されます。静脈カテーテルを固定した後、浅大腿動脈は同様の方法で超音波を使用して識別されます。
動脈は20ゲージの血管造影針で穿刺されます。動脈を穿刺した後、0.018インチの導入ガイドワイヤーを配置します。針を抜いています。
長さ10センチメートルの4つのフレンチミニアクセスイントロデューサーがワイヤー上に配置されます。次に、イントロデューサーのガイドワイヤーとインナーディレーターを取り外します。血管へのアクセスは、イントロデューサーを介した血液の吸引と、透視下での少量のヨウ素化造影剤の手注射によって確認されます。
0.035インチの交換ガイドワイヤーは、4フレンチイントロデューサーを介して導入され、位置は再び透視法によって確認されます。この後、イントロデューサーは取り外しますが、交換ワイヤーは残ります。大口径動脈カテーテルの必要性のため、カニューレの導入前に、縫合糸媒介閉鎖装置によって促進されるプレクローズ技術が行われます。
交換ワイヤーを介して、2つのPerclose ProGlideクロージャーデバイスが動脈に順次導入されます。予備縫合糸は 10 時と 2 時の位置に配置されます。配置された縫合糸はまだ締められていませんが、縫合糸の手足はクランプされ、穿刺部位から少し離れて配置されます。
その後、10 〜 12 の French Bio-Medicus NextGen 動脈カニューレをガイドワイヤーの上から表在性大腿動脈に留置します。四肢を灌流システムに接続する前に、すべての気泡がチューブから出ていることが確認されます。次に、カテーテル挿入部位の近位に 2 つの Esmarch 止血帯を配置して、四肢を分離します。
オプションで、これらをカテーテルの上に置くこともできます。クランプは動脈カニューレと静脈カニューレからシャントに移動し、灌流が開始されます。温度モニタリング用のサーミスタは3つ挿入され、1つは入る血液カニューレに、2つ目は膝関節の皮下15センチメートル、3つ目は膝関節の皮下15センチメートルに挿入されます。
足に腫瘍がない場合は、足の裏の術後毒性を最小限に抑えるために、足を別のエスマーチ包帯で包みます。最後に、無菌のドレープを脚に巻き付けて四肢の温度を維持し、入ってくる血液の温度を摂氏39度に設定します。毎分約501, 000ミリリットルの流量で安定した灌流が確立されると、高用量の100テクネチウムが灌流回路に追加され、四肢から体循環への漏れが検出されます。
漏れの兆候が見られない場合は、下肢の四肢容積1リットルあたり10ミリグラム、上肢の四肢容積1リットルあたり13ミリグラムの用量でメルファランの10分間の注入が開始されます。.手術不能な肉腫の患者、またはメラノーマ患者のILP手順を繰り返す患者の場合、メルファラン注入の10〜15分前にTNF-1〜4ミリグラムを追加用量として投与できます。.メルファラン注入後、灌流はさらに 45 分間続けられ、四肢の漏れ、失血、流量、および体温の進行の可能性に特に注意を払います。
メルファランで合計55分間の灌流時間の後、脚を3リットルのリンガー酢酸ですすぎ、脚をマッサージして静脈リザーバーを空にするのを助けます。次に、クランプをシャントから動脈および静脈カニューレに移動し、Esmarchバンドを取り外して脚を灌流システムから切断します。最初に動脈の流れが再確立され、動脈カテーテルが抜かれ、2つのPerclose ProGlide縫合糸の手足が引っ張られて引き締まります。
次に、Perclose ProGlideシステムのスネア付きノットプッシャーを使用して、縫合糸の結び目をロックします。静脈カテーテルを抜いて鼠径部に圧力をかけ、合計5〜10分間行いますが、出血は確認されません。手順の最後に、足への正常な血流は血管超音波を使用して制御されます。
ステリストリップはカテーテル挿入場所に配置されます。ステッチは必要ありません。抜管後、患者は術後ケアユニットで4〜6時間監視され、その後、一般外科病棟に移されます。
孤立した四肢の固定術と低侵襲の孤立した四肢の灌流を比較すると、経皮的アクセスの利点があり、したがって、開腹手術創のリスクを回避できます。手術時間は短く、早期奏効率はオープンILPと比較して同程度です。結論として、低侵襲の孤立性四肢灌流は、開放性ILPと同じ治療特性を持つ安全で実行可能な治療法であり、低侵襲の血管アクセスの利点があります。
