Metastatik Torasik Vertebra Tümörlerinin Tedavisi için Geliştirilmiş Torakoskopik Yardımlı Cerrahi

Bu çalışmada, metastatik torasik vertebral tümörlerin tedavisinde geliştirilmiş torakoskopik yardımlı cerrahiyi gösteren bir protokol sunulmaktadır.

Kötü huylu tümörlerin tanı ve tedavisinde kaydedilen önemli ilerlemeler, hasta sağkalım oranlarının artmasına yol açmıştır. Bununla birlikte, bu tümörlerin torasik omurlara metastatik yayılımı, genellikle patolojik kırıklar ve ciddi komplikasyonlar gibi kemikle ilgili advers olaylara neden olan önemli bir zorluk olmaya devam etmektedir. Bu konuyu ele almak için, tümör rezeksiyonu ve spinal müdahaleler için torakoskopik teknikleri kullanan rafine bir multidisipliner yaklaşım araştırılmıştır. Torakoskopik teknikler, geleneksel açık cerrahi yöntemlere minimal invaziv bir alternatif sunarak hastaların yaşadığı genel travmayı azaltmayı amaçlar. Klinisyenler, torakoskopinin avantajlarından yararlanarak, çevredeki dokular ve yapılar üzerindeki etkiyi en aza indirirken torasik omurlardaki metastatik tümörleri etkili bir şekilde rezeke edebilirler. Bu yaklaşım, hedeflenen spinal müdahalelerle birleştirildiğinde, patolojik kırıkların ve metastatik kemik hastalığı ile ilişkili diğer komplikasyonların zayıflatıcı etkilerini azaltarak hasta sonuçlarını ve yaşam kalitesini iyileştirme potansiyeline sahiptir. Torakoskopik tümör rezeksiyonu ve spinal girişimleri içeren bu multidisipliner stratejinin uygulanması, torasik vertebralardaki metastatik tümörlerin yönetimi için umut verici bir yolu temsil etmektedir. Uzun vadeli faydaları tam olarak aydınlatmak ve bu hasta popülasyonu için en uygun tedavi protokollerini oluşturmak için daha fazla araştırma ve klinik değerlendirme gereklidir, bu da sonuçta bu zorlu durumdan etkilenen bireyler için bakım ve sonuçları iyileştirir.

Malign tümörlerin tanı ve tedavisindeki ilerlemeler devam ettikçe, maligniteli hastaların sağkalım oranları önemli ölçüde artmıştır¹. Bununla birlikte, malign tümörlerin, özellikle torasik omurlara metastazların neden olduğu kemikle ilgili advers olayların insidansında eşlik eden bir artış gözlenmiştir². Yaygın kemik metastazı olan birçok hasta, özellikle torasik vertebral tutulumu olanlar, şiddetli ağrıya ve hatta felce yol açan patolojik kırıklar yaşarlar³.

Açık prosedürler, büyük cilt kesileri ve geniş kas diseksiyonu gerektirir, bu da önemli cerrahi travmaya ve uzun hasta iyileşme sürelerine yol açar. Bu açık ameliyatlar aynı zamanda daha fazla kan kaybı ile ilişkilidir, çünkü bunlar büyük kan damarlarına zarar verir ve bu da genel cerrahi riskleri artırır⁴. Ek olarak, açık ameliyatlar sırasında meydana gelen kapsamlı travma, pulmoner sorunlar ve derin ven trombozu gibi postoperatif komplikasyon oranlarını yükseltir. Açık prosedürleri takiben uzayan iyileşme süresi, hastanede kalış sürelerinin uzamasına neden olarak hem hastalar hem de bakıcıları üzerinde önemli bir yük oluşturur. Ayrıca, açık ameliyatların sağladığı sınırlı görme alanı, hastalıklı alanların hassas bir şekilde lokalize edilmesini ve rezeke edilmesini zorlaştırmakta ve böylece ameliyatın teknik zorluğunu artırmaktadır⁵.

1993 yılında Alman doktor Mack ilk olarak torakoskopik omurga cerrahisini bildirmiş, bunu 1994 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nden Rosenthal izlemiş ve endoskopik torasik vertebral disk eksizyonu bildirmiştir⁶. Bu yaklaşım, tümör rezeksiyonu, omurilik dekompresyonunu, yapay vertebral cisim implantasyonunu ve torasik vertebral vidalarla fiksasyonu mümkün kılan bir kanal oluşturmak için iyi bilinen torakoskopik teknikleri kullanır. Bu teknik, minimal travma, daha az kanama ve daha az postoperatif ağrı ile karakterizedir. Torakoskopik yardımlı omurga cerrahisi, omurga lateral dışbükey gevşetme, intervertebral disk eksizyonu, vertebral cisim biyopsisi, intervertebral disk boşluğu apse drenajı ve anterior füzyon cerrahisi dahil olmak üzere çeşitli prosedürleri kapsar⁷. Bazı araştırmacılar, metastatik tümörlerin, kırıkların ve deformitelerin tedavisinde anterior göğüs ve torakolomber vertebral rekonstrüksiyon ve anterior gevşetme ve füzyon için mikrocerrahi endoskopların kullanıldığını bildirmişlerdir⁸.

Bu tekniğin geliştirilmesinin ve kullanılmasının ardındaki mantık, malign tümörlerin torasik omurlara metastatik yayılmasının neden olduğu kemikle ilgili advers olayların, özellikle patolojik kırıkların artan insidansından kaynaklanmaktadır⁸. Bu komplikasyonlar, etkilenen hastalar için şiddetli ağrıya, felce ve yaşam kalitesinde önemli bir azalmaya yol açabilir. Geleneksel açık cerrahi yöntemlerle karşılaştırıldığında, torakoskopik yaklaşım minimal travma, daha az kanama ve daha az postoperatif ağrı gibi çeşitli avantajlar sunar⁹. Tümör rezeksiyonu, omurilik dekompresyonu, yapay vertebral cisim implantasyonu ve torasik vertebral vidalarla fiksasyon için bir kanal oluşturulmasını içeren bu tekniğin, metastatik tümörler, kırıklar ve deformiteler gibi çeşitli omurga rahatsızlıklarının tedavisinde etkili olduğu bildirilmiştir¹⁰.

Torasik omurlardaki metastatik tümörlerin yönetimi için torakoskopik tekniklerin kullanımı, malign tümörlerin tanı ve tedavisindeki ilerlemelerin daha geniş bir bağlamı içinde yer almaktadır ve bu da hasta sağkalım oranlarının artmasına yol açmıştır¹. Bununla birlikte, özellikle torasik omurgada metastatik kemik hastalığının devam eden zorluğu, bu klinik sorunu ele almak için yenilikçi, minimal invaziv yaklaşımların araştırılmasını gerektirmiştir. Bu makale, torasik omurlardaki metastatik tümörler için torakoskopik cerrahi uygulanan 40 hastadan oluşan bir vaka serisini sunmakta ve klinisyenlere bu tekniğin etkinliği ve potansiyel uygulanabilirliği hakkında değerli bilgiler sunmaktadır. Bu çalışmanın genel amacı, torasik vertebralardaki metastatik tümörlerin tedavisinde tümör rezeksiyonu ve spinal girişimler için torakoskopik teknikleri içeren rafine bir multidisipliner yaklaşımın kullanımını araştırmaktır.

Yayınlanmak üzere hastalardan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı. Bu cerrahi protokol, Zhejiang Üniversitesi Tıp Fakültesi Birinci Bağlı Hastanenin Etik Komitesi tarafından belirlenen etik standartlara uygundur (Hibe numarası: IIT20240869A).

1. Ameliyat öncesi değerlendirme

1. Aşağıdaki dahil etme kriterlerini kullanın: 18 yaş ve üstü katılımcılar; görüntüleme (MRI, BT taramaları) ve biyopsi kullanılarak metastatik torasik vertebral tümörlerin doğrulanmış tanısı; tümör torasik omurlar, T1-T12 içinde yer almalıdır; Katılımcılar, ameliyat için uygun olduklarını gösteren bir performans durumuna sahip olmalıdır; Katılımcılar, çalışmanın bir parçası olarak ameliyat olmak için bilgilendirilmiş onam vermelidir.
2. Aşağıdaki dışlama kriterlerini kullanın: Torasik omurların bölgesel alanının ötesinde geniş çaplı metastazı olan katılımcılar; kontrolsüz diyabet, kardiyovasküler bozukluklar ve böbrek veya karaciğer yetmezliği gibi ameliyat riskini artırabilecek ciddi eşzamanlı tıbbi durumlar; fetüs için potansiyel riskler nedeniyle, hamile kadınlar hariç tutulacaktır; mevcut torasik vertebral tümörün aynı bölgesinde daha önce ameliyat geçirmiş olan önceki omurga cerrahisi katılımcıları; cerrahi sonuçları zorlaştırabilecekleri için ameliyat bölgesinde aktif sistemik enfeksiyonlar veya lokal enfeksiyonlar; Doktor değerlendirmesine dayalı olarak yaşam beklentisi 3 aydan az olan hastalar hariç tutulabilir; radyasyon tedavisi veya kemoterapi gibi daha önce tedavi görmüş katılımcılar; hastanede yatış sırasında kullanılan malzemelere veya ilaçlara karşı alerjiler veya advers reaksiyonlar; Daha önce göğüs ameliyatı, travma geçirmiş veya plevral yapışıklıklara neden olmuş olabilecek bulaşıcı hastalar.
3. Herhangi bir potansiyel plevral sorunu değerlendirmek için anteroposterior ve lateral göğüs radyografileri ile birlikte standart omurga görüntülemesi yapın.
   1. Omurga ön-arka (AP) görünümü: Hastadan, kolları doğal olarak yanlarda olacak şekilde X-ışını makinesine bakacak şekilde durmasını isteyin. Servikal omurgayı uzatmak için çeneyi hafifçe kaldırın. Merkez çizgisini sternumun orta noktası ile hizalayın. İnspirasyonun sonunda hastadan nefesini tutmasını isteyin.
   2. Yanal göğüs görünümü: Hastadan sol tarafı röntgen makinesine bakacak ve kolları başının üzerine kaldırılmış olarak yatmasını isteyin. Vücudun dik durduğundan ve omuzların rahat olduğundan emin olun. Merkez çizgisini 4. torasik omur seviyesinde hizalayın. İlhamın sonunda hastadan nefesini tutmasını isteyin
4. Semptomatik omurilik kompresyonu olan hastalar için steroid tedavisine başlayın: Tipik bir başlangıç dozu 10-16 mg'dır. İlk dozdan sonra, her 4-6 saatte bir 4-6 mg'lık bir idame dozu sağlayın. Hastanın yanıtına bağlı olarak dozu birkaç gün ila haftalar arasında kademeli olarak azaltın.
5. Yüksek Tokuhashi skorları ve düşük Tomita skorları olan ancak vertebral ark kökleri ve eklerinin tutulumu olmayan hastaları değerlendirin.
   NOT: Tokuhashi Skoru, metastatik omurga tümörü olan hastalarda sağkalımı tahmin etmek için tasarlanmış prognostik bir skorlama sistemidir. Gözden geçirilmiş Tokuhashi skoru hastaları üç prognostik gruba ayırır: 0-8 (6 aydan az sağkalım), 9-11 (6-12 ay sağkalım) ve 12-15 (12 aydan fazla sağkalım)¹¹. Tomita Skoru, spinal metastazı olan hastaları değerlendirmek için kullanılan ve uygun cerrahi stratejilerin seçimine yardımcı olan prognostik bir araçtır. Primer tümörün büyüme hızı, viseral metastazların varlığı ve rezektabilitesi ve kemik metastaz sayısı gibi faktörlere dayalı skorlar atar. Toplam puan, klinisyenlerin hastaları farklı prognostik gruplara ayırmasına yardımcı olarak radikal cerrahi, palyatif cerrahi veya konservatif tedavi konularına ilişkin kararlara rehberlik eder¹².
6. Yüksek derecede vasküler tümörleri olan hastalar için preoperatif embolizasyonu düşünün. Plevral yapışıklıklara neden olabilecek daha önce göğüs ameliyatları, travmalar veya bulaşıcı olan hastaları tanımlayın.
7. Tek akciğer ventilasyonunu zorlaştırabilecek KOAH veya astım gibi ciddi akciğer rahatsızlıkları olan hastalarda torakoskopik cerrahiyi ekarte edin.

2. Hastanın uyuşturulması ve konumlandırılması

1. Anestezi indüksiyonuna, intravenöz erişim sağlayarak ve oksijen rezervlerini artırmak için bir yüz maskesi aracılığıyla yüksek konsantrasyonlu oksijen uygulayarak başlayın. Daha sonra, anestezik indüksiyon ajanları (propofol 20 mg / mL gibi), analjezikler (fentanil 50 μg / mL gibi) ve kas gevşeticiler (roküronyum 10 mg / mL gibi) intravenöz olarak enjekte edin.
2. Hasta bilincini kaybettiğinde, işleme göre çift lümenli endotrakeal tüpün (DLT) uygun boyutunu ve yanını (sol veya sağ) seçin. Ses tellerini görselleştirmek için doğrudan laringoskopi veya video laringoskopi yapın. DLT'yi bronşiyal lümen öne bakacak şekilde ses tellerinden geçirin. Tüpü, genellikle dişlerde 28-30 cm'de hafif bir direnç hissedilene kadar ilerletin. Trakeal manşeti şişirin.
3. Hastayı yanlamasına konumlandırın ve hastanın hava yolunun güvenli olduğundan emin olarak ameliyat masasına sabitleme kayışlarıyla sabitleyin. Hastanın başını ve boynunu nazikçe destekleyin. Hastanın vücudunu omuzlardan ve ardından kalçalardan başlayarak yavaşça yana çevirin. Göğüs kafesi açıkta, bacaklar bükülmüş ve üst ekstremiteler öne doğru uzatılmış olarak lateral dekübit pozisyonunu koruyun (Şekil 1).
4. Omurgayı hizalı tutun ve herhangi bir bükülme hareketinden kaçının. Destek için dizler ve kollar arasına bir yastık yerleştirin. Aşırı baskı veya yanlış hizalamayı önlemek için hastanın hayati değerlerini ve konfor seviyesini kontrol edin. Hareketi önlemek için hastanın omuzlarının ve kalçalarının etrafına sabitleme kayışları takın.
5. Omurga hizalamasını doğrulamak için C-kol floroskopisini kullanın: Omurganın AP ve yanal görünümlerini elde etmek için C-kol floroskopisini konumlandırın. AP görünümünde dikenli işlemlerin pediküller arasında ortalandığını kontrol ederek omurganın hizalandığını onaylayın.

3. Cerrahi erişim ve görünürlük

1. Ultrasonik kemik bıçağını ve diğer cerrahi aletleri daha sonra kullanmak üzere hazırlayın.
2. Optimum cihaz manipülasyonu ve geri çekilmesini sağlamak için etkilenen sahanın etrafındaki stratejik bağlantı noktası konumlarını tanımlayın. Cerrahi aletler için insizyon^, anterior aksiller hat boyunca 3., 5. ve 7^. interkostal boşluklarda ve ayrıca orta aksiller çizgi boyunca 7^{. interkostal} boşlukta yapılır (Şekil 2).
3. Göğüs duvarını torakotomiyi açmak için olası bir anahtar için hazırlayın. Açık bir yaklaşıma dönüştürme ihtiyacını onayladıktan sonra, lateral veya anterior torasik omurgaya erişim gerekiyorsa hastayı dikkatlice lateral dekübit pozisyonuna geçirin. Arkadan erişim gerekiyorsa, yüzüstü pozisyonu koruyun, ancak hastanın uygun şekilde hizalandığından emin olun. Gerekirse, yaralanmaları önlemek için portalları oluştururken dikkatli bir şekilde ilerleyin.

4. Cerrahi prosedür

1. Erişim portları oluşturun: 1. interkostal aralıkta ve orta aksiller çizgide kamera portu için neşter (2-7 cm) ile küçük bir kesi yapın. Torakoskopu bu porttan geçirin ve göğüs boşluğunun net bir şekilde görülebilmesini sağlayın. 3^{. ve 5. interkostal} boşluklarda genellikle iki veya üç olmak üzere ek çalışma portları oluşturun. Tümör konumuna ve anatomisine göre kesin pozisyonları ayarlayın.
2. Akciğeri söndürün: Net bir ameliyat alanı sağlamak için tek akciğer ventilasyonu kullanarak akciğeri ameliyat tarafına çökertin. Torakoskop aracılığıyla görsel inceleme ile yeterli akciğer deflasyonunu onaylayın.
3. Tümörü ortaya çıkarın: Endoskopik makas ve kavrayıcılar kullanarak vertebral gövdelerin ve tümörün üzerindeki parietal plevrayı dikkatlice inceleyin. Aort, yemek borusu, sempatik zincir ve segmental damarlar gibi önemli anatomik yapıları tanımlar ve korur.
4. Tümörü rezeke edin: Künt ve keskin diseksiyon tekniklerinin bir kombinasyonunu kullanarak tümörü çevre dokulardan diseksiyon yapın. Tümör dura mater veya omuriliğe yapışıksa, dikkatlice serbest bırakmak için ince, hassas aletler kullanın. Omuriliğe veya çevresindeki sinir yapılarına zarar vermemek için dikkatli olun.
5. Tümörü çıkarın: Tümörü segmentler halinde kavrayın ve çıkarın (Şekil 3). Tümörün tamamen çıkarılmasını sağlamak için rezeksiyon sınırlarını sürekli olarak inceleyin. İntraoperatif patoloji için örnekler alın.
6. Disk alanını hazırlayın: İntervertebral boşluğu temizlemek ve debride etmek için küretler, rongeurlar ve emme kullanın, artık tümör dokusunu, nekrotik materyali veya disk kalıntılarını çıkarın. Yapay bir omur gövdesinin yerleştirilmesi için omurların uç plakalarını hazırlayın. Uç plakaların yüzeyinin pürüzsüz olduğundan ve düzensizliklerden arınmış olduğundan emin olun. Amaç, yapay omur gövdesi ile optimum teması teşvik etmek için düzgün, düz bir yüzey oluşturmaktır. Subkondral kemiğe zarar vermemeye dikkat edin.
7. Yapay omur gövdesini yerleştirin: Rezeke edilen omur gövdesinin boyutlarına uygun, uygun boyutta bir yapay omur gövdesi seçin. Yapay omur gövdesini hazırlanan disk boşluğuna yerleştirin. Güvenli bir şekilde oturduğundan ve omurganın yüksekliğini ve hizalamasını geri kazandırdığından emin olun.
8. İmplantı sabitleyin: Floroskopik görüntüleme kullanarak yapay omur gövdesinin doğru konumunu ve hizasını onaylayın.
9. Spinal füzyon cihazlarını yerleştirin ve sabitleyin: Rezeksiyon ve implant bölgesinin üstüne ve altına pedikül vidalarını ve çubuklarını yerleştirin. Omurgayı stabilize etmek için bu cihazları sabitleyin, yapıda herhangi bir hareketlilik veya dengesizlik olup olmadığını manuel olarak kontrol edin. Floroskopik görüntüleme kullanarak uygun hizalama ve sabitlemeyi onaylayın, pedikül vidalarının ve çubuklarının güvenli bir şekilde yerinde olduğundan ve omurganın stabilize olduğundan emin olun.
10. Hemostaz elde edin: Bipolar koter, hemostatik ajanlar veya dikişler kullanarak tümör yatağından, intervertebral boşluktan veya çevre dokulardan herhangi bir kanamayı kontrol edin. Kapatma işlemine devam etmeden önce cerrahi alanda aşırı kanama olmadığından emin olun.
11. Akciğeri yeniden şişirin ve kapatın: Torakoskoptan hava sızıntısı olup olmadığını kontrol ederken akciğeri yavaşça yeniden şişirin. Ameliyat sonrası drenaja ve akciğerin yeniden genişlemesine izin vermek için port bölgelerinden birine bir göğüs tüpü yerleştirin. Torakoskopu ve diğer aletleri çıkarın ve port bölgelerini 4-0 boyutunda dikişler veya zımbalarla kapatın.

5. Ameliyat sonrası yönetim

1. İzleme: Hayati belirtilerin, solunum fonksiyonunun ve nörolojik durumun yakından izlenmesi için hastayı derlenme odasına veya yoğun bakım ünitesine (YBÜ) aktarın. Kanama, enfeksiyon veya solunum sıkıntısı gibi komplikasyonları izleyin.
2. Ağrı Yönetimi: İntravenöz opioidler, opioid olmayan analjezikler ve hasta kontrollü analjezi (PCA) içeren bir ağrı yönetimi protokolü başlatın.
3. Göğüs Tüpü Yönetimi: Göğüs tüpü çıkışını izleyin, stabil akciğer şişmesi üzerine su sızdırmazlığına geçin ve çıktı 100 mL / gün'ün altına düştüğünde, tipik olarak 2. ameliyat sonrası güne kadar çıkarmaya hazırlanın. Akciğerin yeniden genişlemesini kontrol etmek ve pnömotoraksı dışlamak için göğüs tüpü çıkarılmadan önce ve sonra AP ve Lateral göğüs görünümü elde edin.
4. Hareketlilik ve Rehabilitasyon: Hasta hemodinamik olarak stabil olduğunda ve hayati belirtiler normal sınırlar içinde olduğunda erken mobilizasyonu teşvik edin. Bu, derin ven trombozu (DVT) ve pulmoner emboli (PE) gibi komplikasyonların önlenmesine yardımcı olabilir. Hareketliliği ve gücü artırmak için hafif egzersizler içeren özel bir rehabilitasyon planı tasarlamak için fizyoterapistlerle birlikte çalışın.
5. Beslenme: İyileşmeyi ve kemik füzyonunu desteklemek için proteinler, vitaminler ve mineraller açısından zengin dengeli bir diyeti teşvik edin. Kabızlığı önlemek için hidrasyonu ve yüksek lifli bir diyeti teşvik edin, özellikle de hasta opioid ağrı kesici ilaçlar kullanıyorsa.
6. Aktivite ve Yaşam Tarzı: Hastaya omurgayı zorlayabilecek ağır kaldırma, bükme veya bükme hareketlerinden kaçınmasını tavsiye edin. Genel sağlığı korumak ve omurga iyileşmesini desteklemek için yürüyüş, yüzme veya düşük etkili aerobik gibi düzenli, hafif egzersizleri teşvik edin.

Hasta verileri preoperatif Tokuhashi Skoru, preoperatif Tomita skoru, preoperatif Görsel Analog skala (VAS) skoru ve postoperatif VAS skoru içerir. İstatistiksel analiz Tablo 1'de gösterilmiştir. Postoperatif VAS ve preoperatif VAS skorları eşleştirilmiş t-testleri kullanılarak analiz edildi. Verilerin sonuçları, geliştirilmiş torakoskopik yardımlı prosedür uygulanan bireylerin VAS skorlarında önemli bir azalma gösterdiğini göstermektedir (

Açık cerrahinin dezavantajları arasında daha büyük kesiler ve daha uzun yara izleri bulunur, bu da daha geniş doku bozulmasına ve daha fazla ameliyat sonrası ağrıya yol açar¹³. Bu yaklaşım genellikle işlem sırasında daha yüksek kan kaybına neden olur ve daha geniş maruziyet nedeniyle enfeksiyon ve komplikasyon riskini artırır. Hastalar daha uzun iyileşme süreleri, daha uzun hastanede kalış süreleri ve normal aktivitelere gecikmeli dönü...

Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması beyan etmemektedir.

Uygulanamaz.