転移性胸部椎骨腫瘍の治療のための改良された胸腔鏡補助手術

ここでは、転移性胸椎腫瘍の治療のための改善された胸腔鏡補助手術を実証するためのプロトコルを紹介します。

悪性腫瘍の診断と治療における大幅な進歩は、患者の生存率の向上につながっています。しかし、これらの腫瘍が胸椎に転移することは依然として大きな課題であり、多くの場合、病的骨折や重篤な合併症などの骨関連の有害事象を引き起こします。この問題に対処するために、腫瘍切除と脊椎インターベンションに胸腔鏡技術を利用する洗練された学際的アプローチが探求されています。胸腔鏡技術は、従来の開腹手術に代わる低侵襲の方法を提供し、患者が経験する全体的な外傷を軽減することを目的としています。胸腔鏡検査の利点を活用することで、臨床医は胸椎内の転移性腫瘍を効果的に切除し、周囲の組織や構造への影響を最小限に抑えることができます。このアプローチは、標的を絞った脊椎インターベンションと組み合わせることで、転移性骨疾患に関連する病的骨折やその他の合併症の衰弱効果を軽減することにより、患者の転帰と生活の質を向上させる可能性があります。胸腔鏡下腫瘍切除術と脊椎インターベンションを組み込んだこの集学的戦略の実施は、胸椎内の転移性腫瘍の管理に有望な道筋を示しています。長期的な利益を完全に解明し、この患者集団に最適な治療プロトコルを確立し、最終的にこの困難な状態に苦しむ個人のケアと転帰を向上させるためには、さらなる研究と臨床評価が必要です。

悪性腫瘍の診断と治療の進歩が進む中、悪性腫瘍患者の生存率は大幅に増加しています¹。しかし、悪性腫瘍、特に胸椎への転移によって引き起こされる骨関連の有害事象の発生率が同時に上昇することが観察されています²。広範囲にわたる骨転移を有する多くの患者、特に胸椎病変を有する患者は、激しい痛みや麻痺さえも引き起こす病的骨折を経験します³。

切開手術では、大きな皮膚切開と広範な筋肉解剖が必要であり、重大な外科的外傷と患者の回復時間の長期化につながります。これらの開腹手術は、主要な血管の損傷を伴うため、より大きな失血にも関連しており、全体的な手術リスク^{が増加します4}。さらに、開腹手術中に発生した広範な外傷は、肺の問題や深部静脈血栓症などの術後合併症の発生率を上昇させます。また、開腹手術後の回復期間が長引くと、入院期間が長引くことになり、患者さんと介護者の両方に大きな負担がかかります。さらに、開腹手術によって提供される視野が限られているため、患部を正確に特定して切除することが困難になり、手術の技術的な難易度が高くなります⁵。

1993年、ドイツの医師マックが最初に胸腔鏡下脊椎手術を報告し、続いて1994年に米国のローゼンタールが内視鏡的胸椎間板切除を報告しました⁶。このアプローチでは、確立された胸腔鏡技術を利用してチャネルを作成し、腫瘍切除、脊髄減圧、人工椎体移植、および胸椎スクリューによる固定を可能にします。この技術は、外傷が最小限に抑えられ、出血が減少し、術後の痛みが少ないことを特徴としています。胸腔鏡補助脊椎手術には、脊椎側方凸面解放術、椎間板切除術、椎体生検、椎間板腔膿瘍ドレナージ、前方^{固定術など}、さまざまな手術が含まれます7。一部の研究者は、転移性腫瘍、骨折、および変形の治療における前胸部および胸腰椎再建および前方放出および融合のための顕微手術内視鏡の使用^{を報告しています8}。

この技術の開発と使用の背後にある理論的根拠は、悪性腫瘍の胸椎への転移性広がりによって引き起こされる骨関連の有害事象、特に病的骨折の発生率の増加に由来^する8。これらの合併症は、罹患した患者の生活の質の大幅な低下、および激しい痛み、麻痺につながる可能性があります。従来の開腹手術法と比較して、胸腔鏡アプローチには、外傷の最小化、出血の減少、術後の痛みの軽減など、いくつかの利点があります⁹。この技術は、腫瘍切除、脊髄減圧術、人工椎体移植、胸椎スクリューによる固定術のためのチャネルの作成を含み、転移性腫瘍、骨折、奇形などの様々な脊椎疾患の治療に有効であることが報告されている¹⁰。

胸椎の転移性腫瘍の管理に胸腔鏡技術を使用することは、悪性腫瘍の診断と治療の進歩というより広範な文脈の中で位置付けられており、これにより患者の生存率が向上しています¹。しかし、特に胸椎における転移性骨疾患の継続的な課題により、この臨床問題に対処するための革新的で低侵襲なアプローチの探求が必要とされています。この記事では、胸椎の転移性腫瘍に対して胸腔鏡手術を受けた 40 人の患者のケース シリーズを紹介し、この技術の有効性と潜在的な適用性について臨床医に貴重な洞察を提供します。この研究の全体的な目標は、胸椎内の転移性腫瘍の管理において、腫瘍切除と脊椎インターベンションのための胸腔鏡技術を組み込んだ洗練された学際的アプローチの使用を探求することです。

書面によるインフォームドコンセントは、公開のために患者から得られました。この外科的プロトコルは、浙江大学医学部第一付属病院の倫理委員会によって確立された倫理基準に準拠しています(助成金番号:IIT20240869A)。

1. 術前評価

1. 次の選択基準を使用してください: 18 歳以上の参加者。-画像診断(MRI、CTスキャン)および生検を使用した転移性胸椎腫瘍の確定診断;腫瘍は胸椎T1-T12内に位置する必要があります。参加者は、手術に適していることを示すパフォーマンス ステータスを持っている必要があります。参加者は、研究の一環として手術を受けるためのインフォームドコンセントを提供する必要があります。
2. 次の除外基準を使用してください: 胸椎の領域を超えて転移が広がっている参加者。制御不能な糖尿病、心血管障害、腎不全または肝不全などの重篤な併存病状は、手術のリスクを高める可能性があります。胎児への潜在的なリスクのため、妊婦は除外されます。-現在の胸椎腫瘍の同じ部位で以前に手術を受けた以前の脊椎手術参加者;-手術部位での活動性全身感染症または局所感染は、手術結果を複雑にする可能性があるためです。医師の評価に基づいて、平均余命が3か月未満の患者は除外される場合があります。-放射線療法や化学療法などの以前の治療を受けた参加者;入院中に使用された材料または薬物に対するアレルギーまたは副作用;-以前に胸部手術、外傷、または胸膜癒着を引き起こした可能性のある感染症の患者。
3. 標準的な脊椎イメージングと前後および外側の胸部X線写真を実施して、潜在的な胸膜の問題を評価します。
   1. 脊椎前後(AP)ビュー:患者にX線装置の方を向いて立ってもらい、腕を自然に側面に向けます。あごを少し上げて頸椎を伸ばします。中心線を胸骨の中点に合わせます。インスピレーションの終わりに患者に息を止めるように頼んでください。
   2. 胸部側面図:患者に左側をX線装置に向け、腕を頭の上に上げて横になるように依頼します。体が直立し、肩がリラックスしていることを確認します。中心線を第4胸椎の高さに合わせます。インスピレーションの終わりに患者に息を止めるように頼んでください
4. 症候性脊髄圧迫患者に対するステロイド療法の開始:典型的な開始用量は10〜16mgです。初回投与後、4〜6時間ごとに4〜6 mgの維持用量を提供します。.患者の反応に応じて、数日から数週間にわたって用量を徐々に減らします。.
5. 徳橋スコアが高く、富田スコアが低いが、椎弓の根元と付属肢が関与していない患者を評価します。
   注:Tokuhashi Scoreは、転移性脊椎腫瘍患者の生存を予測するために設計された予後スコアリングシステムです。改訂された徳橋スコアは、患者を3つの予後グループに分類します:スコアが0〜8(生存期間が6か月未満)、スコアが9〜11(生存期間が6〜12か月)、および12〜15(生存期間が12か月以上)¹¹。トミタスコアは、脊椎転移のある患者さんを評価するための予後診断ツールで、適切な手術戦略の選択を支援します。原発腫瘍の増殖速度、内臓転移の存在と切除可能性、骨転移の数などの要因に基づいてスコアを割り当てます。合計スコアは、臨床医が患者をさまざまな予後グループに分類し、根治的手術、緩和的手術、または保存的治療を追求するかどうかの決定を導くのに役立ちます¹²。
6. 血管性が高い腫瘍の患者に対する術前塞栓術を検討してください。胸部の癒着を引き起こした可能性のある胸部手術、外傷、または感染歴のある患者を特定します。
7. COPDや喘息など、単肺換気を複雑にする可能性のある重度の肺疾患を持つ患者では、胸腔鏡手術を除外します。

2.患者の麻酔とポジショニング

1. 麻酔導入は、静脈内アクセスを確立し、フェイスマスクを介して高濃度の酸素を投与して酸素貯蔵を増やすことから開始します。次に、麻酔薬(プロポフォール20 mg / mLなど)、鎮痛薬(フェンタニル50 μg / mLなど)、筋弛緩薬(ロクロニウム10 mg / mLなど)を静脈内注射します。
2. 患者が意識を失ったら、手順に基づいてダブルルーメン気管内チューブ(DLT)の適切なサイズと側面(左または右)を選択します。直接喉頭鏡検査またはビデオ喉頭鏡検査を実施して、声帯を視覚化します。気管支内腔が前方を向くようにして、声帯からDLTを挿入します。わずかな抵抗が感じられるまで、通常は歯で28〜30 cmになるまでチューブを進めます。気管カフを膨らませます。
3. 患者を横方向に配置して固定ストラップで手術台に固定し、患者の気道を確保します。患者の頭と首をやさしく支えます。患者の体をゆっくりと横に向け、肩から始めて次に腰を向けます。胸部を露出させ、脚を曲げ、上肢を前方に伸ばした状態で、横方向の褥瘡の位置を維持します(図1)。
4. 背骨を一直線に保ち、ねじる動きを避けてください。膝と腕の間に枕を置いて支えます。過度の圧力やずれを避けるために、患者のバイタルと快適さのレベルを確認してください。患者の肩と腰に固定ストラップを取り付けて、動きを防ぎます。
5. Cアーム透視法を使用して脊椎のアライメントを確認します:Cアーム透視法を配置して、脊椎のAP図と側面図を取得します。APビューで棘突起が椎弓根の中央に配置されていることを確認して、脊椎の位置合わせを確認します。

3. 手術へのアクセスと視認性

1. 後で使用するために、超音波骨ナイフやその他の手術器具を準備します。
2. 影響を受けるサイトの周囲に戦略的な港湾位置を定義して、最適な機器の操作と引き込みを確保します。手術器具の切開は、前腋窩線に沿った3^番目、5^番目、および7^番目の 肋間腔、および腋窩中部に沿った7^番目の 肋間腔で行われます(図2)。
3. 開胸術を開くための潜在的なスイッチのために胸壁を準備します。オープンアプローチに変換する必要性を確認した後、外側または前胸椎へのアクセスが必要な場合は、患者を慎重に外側褥瘡の位置に移行させます。後方アクセスが必要な場合は、腹臥位を維持しますが、患者が適切に位置合わせされていることを確認してください。必要に応じて、ポータルを作成するときは、怪我を防ぐために慎重に進めてください。

4. 外科的処置

1. アクセスポートを作成する:^1番目の 肋間腔と腋窩中部のカメラポートにメス(2〜7 cm)で小さな切開を行います。胸腔鏡をこのポートに挿入し、胸腔がはっきりと見えるようにします。追加の作業ポート(通常は2つまたは3つ)を3^番目 と^5番目の 肋間スペースに作成します。腫瘍の位置と解剖学的構造に基づいて正確な位置を調整します。
2. 肺を収縮させる: 片肺換気を使用して手術側の肺を虚脱させ、明確な術野を提供します。胸腔鏡による目視検査で適切な肺の収縮を確認します。
3. 腫瘍を露出させる:内視鏡ハサミとグラスパーを使用して、椎体と腫瘍を覆う壁側胸膜を慎重に解剖します。大動脈、食道、交感神経鎖、分節血管などの重要な解剖学的構造を特定し、保護します。
4. 腫瘍の切除:鈍的解剖技術と鋭敏解剖技術を組み合わせて、腫瘍を周囲の組織から解剖します。腫瘍が硬膜または脊髄に付着している場合は、繊細で繊細な器具を使用して慎重に腫瘍を放出します。脊髄や周囲の神経構造を傷つけないように注意してください。
5. 腫瘍を切除する:腫瘍をセグメントでつかんで切除します(図3)。切除断端を継続的に検査して、腫瘍が完全に除去されていることを確認します。術中病理のサンプルを採取します。
6. 椎間板スペースを準備する:キュレット、ロンジャー、吸引器を使用して椎間腔を洗浄し、創面切除を行い、残存する腫瘍組織、壊死物質、または椎間板の残骸を取り除きます。人工椎体を配置するために椎骨のエンドプレートを準備します。エンドプレートの表面が滑らかで、凹凸がないことを確認してください。目標は、人工椎体との最適な接触を促進するために、均一で平らな表面を作成することです。軟骨下骨を傷つけないように注意してください。
7. 人工椎体を配置する: 切除した椎体の寸法に一致する適切なサイズの人工椎体を選択します。準備した椎間板スペースに人工椎体を挿入します。しっかりとフィットし、脊柱の高さと位置合わせを復元できることを確認してください。
8. インプラントの固定:透視画像を使用して、人工椎体の正しい位置と位置合わせを確認します。
9. 脊椎固定装置を配置して固定する:切除部位とインプラント部位の上下に椎弓根のネジとロッドを挿入します。これらのデバイスを固定して脊椎を安定させ、コンストラクトの可動性や不安定性を手動でチェックします。透視画像を使用して適切な位置合わせと固定を確認し、椎弓根のネジとロッドがしっかりと固定され、脊椎が安定していることを確認します。
10. 止血を達成する:双極性焼灼、止血剤、または縫合糸を使用して、腫瘍床、椎間腔、または周辺組織からの出血を制御します。閉鎖を進める前に、術野に過度の出血がないことを確認してください。
11. 肺を再膨張させて閉じる:胸腔鏡から空気が漏れていないか確認しながら、ゆっくりと肺を再膨張させます。ポートサイトの1つに胸部チューブを配置して、術後のドレナージと肺の再拡張を可能にします。胸腔鏡やその他の器具を取り外し、4-0サイズの縫合糸またはステープルでポートサイトを閉じます。

5. 術後管理

1. モニタリング:患者を回復室または集中治療室(ICU)に移して、バイタルサイン、呼吸機能、および神経学的状態を綿密に監視します。出血、感染症、呼吸困難などの合併症を監視します。
2. 疼痛管理:オピオイドの静脈内投与、非オピオイド鎮痛薬、患者管理鎮痛薬(PCA)を含む疼痛管理プロトコルを開始します。
3. 胸部チューブの管理: 胸部チューブの排出量を監視し、安定した肺の膨張時にウォーターシールに移行し、出力が 100 mL/日未満に減少した場合 (通常は^{術後 2} 日目までに) 除去の準備をします。胸部チューブの抜去前後のAPおよびラテラルチェストビューを取得して、肺の再拡張を確認し、気胸を除外します。
4. 可動性とリハビリテーション:患者が血行動態が安定し、バイタルサインが正常範囲内にある場合、早期の動員を奨励します。これは、深部静脈血栓症(DVT)や肺塞栓症(PE)などの合併症を防ぐのに役立ちます。理学療法士と協力して、可動性と筋力を向上させるための穏やかな運動を含む、カスタマイズされたリハビリテーション計画を設計します。
5. 栄養:タンパク質、ビタミン、ミネラルが豊富なバランスの取れた食事を促進して、治癒と骨の融合をサポートします。特に患者がオピオイド鎮痛薬を服用している場合は、便秘を防ぐために水分補給と高繊維食を奨励してください。
6. 活動とライフスタイル:脊椎に負担をかける可能性のある重いものを持ち上げたり、曲げたり、ねじったりする動きを避けるように患者にアドバイスします。ウォーキング、水泳、負荷の少ないエアロビクスなどの定期的な穏やかな運動を奨励して、全体的な健康を維持し、脊椎の回復をサポートします。

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著者は、利益相反を宣言しません。

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