Усовершенствованная торакоскопическая хирургия для лечения метастатических опухолей грудного отдела позвоночника

Здесь мы представляем протокол, демонстрирующий улучшенную торакоскопическую хирургию для лечения метастатических опухолей грудного отдела позвоночника.

Значительный прогресс, достигнутый в диагностике и лечении злокачественных опухолей, привел к улучшению показателей выживаемости пациентов. Тем не менее, метастатическое распространение этих опухолей на грудные позвонки остается серьезной проблемой, часто приводящей к неблагоприятным событиям, связанным с костями, таким как патологические переломы и тяжелые осложнения. Для решения этой проблемы был изучен усовершенствованный междисциплинарный подход, в котором используются торакоскопические методы для резекции опухолей и вмешательств на позвоночнике. Торакоскопические методы представляют собой малоинвазивную альтернативу традиционным открытым хирургическим методам, направленную на уменьшение общей травмы, которую испытывают пациенты. Используя преимущества торакоскопии, врачи могут эффективно резецировать метастатические опухоли в грудных позвонках, сводя к минимуму воздействие на окружающие ткани и структуры. Этот подход в сочетании с целенаправленными вмешательствами на позвоночнике имеет потенциал для улучшения результатов лечения пациентов и качества жизни за счет смягчения изнурительных последствий патологических переломов и других осложнений, связанных с метастатическим заболеванием костей. Реализация этой междисциплинарной стратегии, включающей торакоскопическую резекцию опухоли и вмешательства на позвоночнике, представляет собой многообещающее направление для лечения метастатических опухолей в грудных позвонках. Необходимы дальнейшие исследования и клиническая оценка, чтобы полностью выяснить долгосрочные преимущества и установить оптимальные протоколы лечения для этой группы пациентов, что в конечном итоге улучшит уход и результаты лечения людей, страдающих этим сложным заболеванием.

По мере того, как прогресс в диагностике и лечении злокачественных опухолей продолжается, выживаемость пациентов со злокачественными новообразованиями^{значительно возросла}. Тем не менее, наблюдался сопутствующий рост частоты нежелательных явлений, связанных с костной тканью, вызванных злокачественными опухолями, в частности метастазами в грудные позвонки2^. У многих пациентов с распространенными костными метастазами, особенно с поражением грудных позвонков, наблюдаются патологические переломы, приводящие к сильной боли и даже параличу3.

Открытые процедуры требуют больших разрезов кожи и обширного рассечения мышц, что приводит к значительной хирургической травме и длительному времени восстановления пациента. Эти открытые операции также связаны с большей кровопотерей, так как они связаны с повреждением крупных кровеносных сосудов, что увеличивает общие хирургические риски⁴. Кроме того, обширная травма, полученная во время открытых операций, повышает частоту послеоперационных осложнений, таких как проблемы с легкими и тромбоз глубоких вен. Длительный период восстановления после открытых процедур также приводит к длительному пребыванию в больнице, что ложится существенным бременем как на пациентов, так и на тех, кто за ними ухаживает. Кроме того, ограниченное поле зрения, обеспечиваемое открытыми операциями, затрудняет точную локализацию и резекцию пораженных участков, тем самым увеличивая техническую^{сложность операции.}

В 1993 году немецкий врач Мак впервые сообщил о торакоскопической хирургии позвоночника, за ним последовал Розенталь из Соединенных Штатов в 1994 году, который сообщил об эндоскопическом иссечении грудного позвоночного^диска. Этот подход использует хорошо зарекомендовавшие себя торакоскопические методы для создания канала, позволяющего резекцию опухоли, декомпрессию спинного мозга, имплантацию искусственного тела позвонка и фиксацию с помощью торакальных позвоночных винтов. Эта методика характеризуется минимальной травматичностью, уменьшением кровотечения и уменьшением послеоперационных болей. Торакоскопическая хирургия позвоночника включает в себя различные процедуры, включая боковое выпуклое высвобождение позвоночника, иссечение межпозвоночного диска, биопсию тела позвонка, дренирование абсцесса межпозвоночного пространства и операцию переднего спондилодеза⁷. Некоторые исследователи сообщили об использовании микрохирургических эндоскопов для реконструкции передней части грудной клетки и грудопоясничного отдела позвоночника, а также для переднего высвобождения и спондилодеза при лечении метастатических опухолей, переломов и деформаций⁸.

Обоснование разработки и использования этого метода связано с растущей частотой нежелательных явлений, связанных с костями, в частности патологических переломов, вызванных метастатическим распространением злокачественных опухолей на грудные позвонки⁸. Эти осложнения могут привести к сильной боли, параличу и значительному снижению качества жизни пострадавших пациентов. По сравнению с традиционными открытыми хирургическими методами, торакоскопический подход имеет ряд преимуществ, включая минимальную травматичность, уменьшение кровотечения и меньшую послеоперационную боль⁹. Этот метод, который включает в себя создание канала для резекции опухоли, декомпрессию спинного мозга, имплантацию искусственного тела позвонка и фиксацию с помощью торакальных позвоночных винтов, как сообщается, эффективен при лечении различных заболеваний позвоночника, таких как метастатические опухоли, переломы и^{деформации.}

Использование торакоскопических методов для лечения метастатических опухолей в грудных позвонках находится в более широком контексте достижений в диагностике и лечении злокачественных опухолей, которые привели к улучшению показателей выживаемости пациентов¹. Тем не менее, продолжающаяся проблема метастатического заболевания костей, особенно в грудном отделе позвоночника, потребовала изучения инновационных, минимально инвазивных подходов для решения этой клинической проблемы. В этой статье представлена серия клинических случаев из 40 пациентов, которым была проведена торакоскопическая операция по поводу метастатических опухолей в грудных позвонках, что дает клиницистам ценную информацию об эффективности и потенциальной применимости этого метода. Общая цель данного исследования заключается в изучении использования усовершенствованного междисциплинарного подхода, включающего торакоскопические методы резекции опухолей и вмешательств на позвоночнике, в лечении метастатических опухолей в грудном отделе позвонков.

От пациентов было получено письменное информированное согласие на публикацию. Этот хирургический протокол соответствует этическим нормам, установленным Комитетом по этике Первой аффилированной больницы Медицинской школы Чжэцзянского университета (номер гранта: IIT20240869A).

1. Предоперационная оценка

1. Используйте следующие критерии включения: Участники в возрасте 18 лет и старше; подтвержденный диагноз метастатических опухолей грудного отдела позвоночника с помощью визуализации (МРТ, КТ) и биопсии; опухоль должна располагаться в пределах грудных позвонков, Т1-Т12; Участники должны иметь статус работоспособности, указывающий на то, что они пригодны для операции; Участники должны предоставить информированное согласие на проведение хирургического вмешательства в рамках исследования.
2. Используйте следующие критерии исключения: Участники с широко распространенным метастазированием за пределы региональной области грудных позвонков; тяжелые сопутствующие заболевания, такие как неконтролируемый диабет, сердечно-сосудистые заболевания, почечная или печеночная недостаточность, которые могут увеличить риск хирургического вмешательства; из-за потенциальных рисков для плода беременные женщины будут исключены; участники предыдущих операций на позвоночнике, которые ранее перенесли операцию на том же месте текущей опухоли грудного позвонка; активные системные инфекции или местные инфекции в месте операции, так как они могут осложнить результаты операции; пациенты с ожидаемой продолжительностью жизни менее 3 месяцев, на основании оценки врача, могут быть исключены; участники, которые ранее проходили лечение, такое как лучевая терапия или химиотерапия; аллергия или побочные реакции на материалы или лекарства, используемые во время госпитализации; Пациенты с предыдущими операциями на грудной клетке, травмами или инфекциями, которые могли вызвать плевральные спайки.
3. Выполните стандартную визуализацию позвоночника вместе с переднезадней и боковой рентгенограммами грудной клетки для оценки любых потенциальных проблем с плевра.
   1. Вид в передне-заднюю часть позвоночника (AP): Попросите пациента встать лицом к рентгеновскому аппарату, руки естественно по бокам. Слегка поднимите подбородок, чтобы расширить шейный отдел позвоночника. Выровняйте центральную линию с серединой грудины. Попросите пациента задержать дыхание в конце вдоха.
   2. Боковой вид на грудную клетку: Попросите пациента лечь левым боком к рентгеновскому аппарату и поднять руки над головой. Убедитесь, что тело остается в вертикальном положении, а плечи расслаблены. Выровняйте центральную линию на уровне 4-го грудного позвонка. Попросите пациента задержать дыхание в конце вдоха
4. Начните терапию стероидами у пациентов с симптоматической компрессией спинного мозга: типичная начальная доза составляет 10-16 мг. После начальной дозы обеспечивают поддерживающую дозу 4-6 мг каждые 4-6 ч. Постепенно снижайте дозу в течение нескольких дней или недель, в зависимости от реакции пациента.
5. Оценивайте пациентов с высокими баллами по шкале Токухаши и низкими по шкале Томиты, но без вовлечения корешков дуги позвонка и придатков.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Шкала Токухаси — это прогностическая система оценки, разработанная для прогнозирования выживаемости пациентов с метастатическими опухолями позвоночника. Пересмотренная шкала Токухаши классифицирует пациентов на три прогностические группы: пациенты с баллами 0-8 (выживаемость менее 6 месяцев), 9-11 (выживаемость 6-12 месяцев) и 12-15 (выживаемость более 12 месяцев)¹¹. Шкала Томиты — это прогностический инструмент, используемый для оценки пациентов с метастазами в позвоночнике, помогающий в выборе подходящих хирургических стратегий. Он присваивает баллы на основе таких факторов, как скорость роста первичной опухоли, наличие и резектабельность висцеральных метастазов, а также количество метастазов в костях. Общая оценка помогает клиницистам классифицировать пациентов по различным прогностическим группам, определяя, следует ли прибегать к радикальной хирургии, паллиативной хирургии или^{консервативному лечению.}
6. Рассмотрите возможность предоперационной эмболизации у пациентов с опухолями с высокой сосудистой. Определите пациентов с предыдущими операциями на грудной клетке, травмами или инфекциями, которые могли вызвать плевральные спайки.
7. Исключите торакоскопическую хирургию у пациентов с тяжелыми легочными заболеваниями, такими как ХОБЛ или астма, которые могут осложнить вентиляцию легких.

2. Обезболивание и позиционирование пациента

1. Начните индукцию анестезии с установления внутривенного доступа и введения кислорода высокой концентрации через лицевую маску для увеличения запасов кислорода. Затем внутривенно введите анестетики (например, пропофол 20 мг/мл), анальгетики (например, фентанил 50 мкг/мл) и миорелаксанты (например, рокуроний 10 мг/мл).
2. Как только пациент теряет сознание, выберите подходящий размер и сторону (левую или правую) двухпросветной эндотрахеальной трубки (DLT) в зависимости от процедуры. Проведите прямую ларингоскопию или видеоларингоскопию для визуализации голосовых связок. Введите DLT через голосовые связки просветом бронхов спереди. Продвигайте трубку до тех пор, пока не почувствуется небольшое сопротивление, обычно на расстоянии 28-30 см у зубов. Надуйте манжету трахеи.
3. Расположите пациента сбоку и закрепите его с помощью фиксирующих ремней на операционном столе, обеспечив безопасность дыхательных путей пациента. Мягко поддерживайте голову и шею пациента. Медленно поворачивайте тело пациента в сторону, начиная с плеч, а затем бедер. Сохраняйте боковое положение пролежня, обнажив грудную клетку, согнув ноги и вытянув верхние конечности вперед (Рисунок 1).
4. Держите позвоночник выровненным и избегайте любых скручивающих движений. Положите подушку между коленями и руками для поддержки. Проверьте жизненно важные показатели пациента и уровень комфорта, чтобы избежать чрезмерного давления или смещения. Прикрепите фиксирующие ремни вокруг плеч и бедер пациента, чтобы предотвратить движение.
5. Используйте рентгеноскопию С-дуги для подтверждения выравнивания позвоночника: Расположите рентгеноскопию С-дуги для получения AP и боковых изображений позвоночника. Подтвердите выравнивание позвоночника, убедившись, что остистые отростки центрируются между ножками на виде AP.

3. Хирургический доступ и видимость

1. Подготовьте ультразвуковой костный нож и другие хирургические инструменты для последующего использования.
2. Определите стратегическое расположение портов вокруг уязвимого объекта, чтобы обеспечить оптимальное обращение с прибором и его втягивание. Разрез для хирургических инструментов выполняется в^3-м,^5-м и^7-м межреберье по передней подмышечной линии, а также в^7-м межреберье по среднеподмышечной линии (рис. 2).
3. Подготовьте стенку грудной клетки к потенциальному переходу к открытой торакотомии. После подтверждения необходимости перевода на открытый доступ осторожно перевести пациента в положение латерального пролежня, если требуется доступ к боковому или переднему грудному отделу позвоночника. Если необходим задний доступ, сохраняйте положение лежа, но убедитесь, что пациент правильно выровнен. При необходимости действуйте осторожно при создании порталов, чтобы не допустить травмирования.

4. Хирургическое вмешательство

1. Создайте порты доступа: Сделайте небольшой разрез скальпелем (1-2 см) для порта камеры в^7-м межреберье и среднеподмышечной линии. Введите торакоскоп через этот порт и обеспечьте четкий обзор грудной полости. Создайте дополнительные рабочие порты, обычно два или три, в^3-м и^5-м межреберье. Отрегулируйте точное положение в зависимости от расположения опухоли и анатомии.
2. Сдуйте легкое: Сверните легкое на операционной стороне с помощью однолегочной вентиляции, чтобы обеспечить чистое операционное поле. Подтвердите адекватную дефляцию легких с помощью визуального осмотра через торакоскоп.
3. Обнажите опухоль: Тщательно рассеките теменную плевру, покрывающую тела позвонков и опухоль, с помощью эндоскопических ножниц и захватов. Определите и защитите важные анатомические структуры, такие как аорта, пищевод, симпатическая цепь и сегментарные сосуды.
4. Резекция опухоли: Отделите опухоль от окружающих тканей с помощью комбинации методов тупого и острого препарирования. Если опухоль прилегает к твердой мозговой оболочке или спинному мозгу, используйте тонкие, деликатные инструменты, чтобы осторожно освободить ее. Будьте осторожны, чтобы не повредить спинной мозг или окружающие нервные структуры.
5. Удалите опухоль: Захватите и удалите опухоль по сегментам (Рисунок 3). Непрерывно осматривайте края резекции, чтобы обеспечить полное удаление опухоли. Получить образцы для интраоперационной патологии.
6. Подготовьте пространство диска: Используйте кюретки, ронжеры и отсасывание для очистки и обработки межпозвоночного пространства, удаляя любую остаточную опухолевую ткань, некротический материал или остатки диска. Подготовьте торцевые пластины позвонков к установке искусственного тела позвонка. Убедитесь, что поверхность торцевых пластин гладкая и не имеет неровностей. Цель состоит в том, чтобы создать однородную плоскую поверхность для обеспечения оптимального контакта с искусственным телом позвонка. Будьте осторожны, чтобы не повредить субхондральную кость.
7. Установите искусственное тело позвонка: Выберите подходящее по размеру искусственное тело позвонка, которое соответствует размерам резецированного тела позвонка. Вставьте искусственное тело позвонка в подготовленное пространство диска. Убедитесь, что он надежно прилегает и восстанавливает высоту и выравнивание позвоночного столба.
8. Закрепите имплантат: подтвердите правильное положение и выравнивание искусственного тела позвонка с помощью рентгеноскопической визуализации.
9. Установите и закрепите устройства для спондилодеза: вставьте транспедикулярные винты и стержни выше и ниже места резекции и имплантата. Закрепите эти устройства для стабилизации позвоночника, вручную проверяя подвижность или неустойчивость конструкции. Подтвердите правильное выравнивание и фиксацию с помощью рентгеноскопической визуализации, убедившись, что транспедикулярные винты и стержни надежно закреплены, а позвоночник стабилизирован.
10. Достижение гемостаза: контролируйте любое кровотечение из ложа опухоли, межпозвоночного пространства или окружающих тканей с помощью биполярного прижигания, гемостатических агентов или швов. Прежде чем приступать к закрытию, убедитесь, что на операционном поле нет чрезмерного кровотечения.
11. Снова надуйте легкое и закройте: Медленно надувайте легкое, проверяя наличие утечек воздуха через торакоскоп. Поместите плевральную дренажную трубку через одно из портовых мест для обеспечения послеоперационного дренажа и повторного расширения легкого. Извлеките торакоскоп и другие инструменты и закройте места расположения портов швами или скобами размера 4-0.

5. Послеоперационное лечение

1. Мониторинг: Перевод пациента в послеоперационную палату или отделение интенсивной терапии (ОИТ) для тщательного мониторинга жизненно важных показателей, дыхательной функции и неврологического статуса. Следите за такими осложнениями, как кровотечение, инфекция или респираторный дистресс.
2. Обезболивание: Инициируйте протокол обезболивания, который включает внутривенное введение опиоидов, неопиоидных анальгетиков и контролируемую пациентом анальгезию (PCA).
3. Управление плевральной дренажной трубкой: Контролируйте выход плевральной дренажной трубки, переходите на гидрозатвор при стабильном раздувании легких и готовьтесь к удалению, когда выход снижается до менее чем 100 мл/день, как правило, на^2-й день после операции. Получите AP и боковой обзор грудной клетки до и после удаления плевральной дренажной трубки, чтобы проверить повторное расширение легких и исключить пневмоторакс.
4. Мобильность и реабилитация: Поощряйте раннюю мобилизацию, когда пациент гемодинамически стабилен, а жизненные показатели находятся в пределах нормы. Это может помочь предотвратить такие осложнения, как тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Работайте с физиотерапевтами, чтобы разработать индивидуальный план реабилитации, который включает в себя мягкие упражнения для улучшения подвижности и силы.
5. Питание: Поддерживайте сбалансированное питание, богатое белками, витаминами и минералами для поддержки заживления и сращения костей. Поощряйте гидратацию и диету с высоким содержанием клетчатки, чтобы предотвратить запоры, особенно если пациент принимает опиоидные обезболивающие препараты.
6. Активность и образ жизни: Посоветуйте пациенту избегать поднятия тяжестей, сгибательных или скручивающих движений, которые могут напрячь позвоночник. Поощряйте регулярные, щадящие физические упражнения, такие как ходьба, плавание или аэробика с низкой нагрузкой, чтобы поддерживать общее состояние здоровья и поддерживать восстановление позвоночника.

Данные о пациентах включают предоперационную шкалу Токухаси, предоперационную шкалу Томиты, предоперационную оценку по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и послеоперационную шкалу VAS. Статистический анализ представлен в таблице 1. Послеоперационные и предоп...

К недостаткам открытой хирургии относятся большие разрезы и более длинные рубцы, что приводит к более обширному разрушению тканей и усилению послеоперационной боли¹³. Такой подход часто приводит к более высокой кровопотере во время процедуры и увеличива...

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Не применяется.