Miglioramento della chirurgia toracoscopica-assistita per il trattamento dei tumori vertebrali toracici metastatici

Qui, presentiamo un protocollo per dimostrare un miglioramento della chirurgia toracoscopica-assistita per il trattamento dei tumori vertebrali toracici metastatici.

I significativi progressi compiuti nella diagnosi e nel trattamento dei tumori maligni hanno portato a un miglioramento dei tassi di sopravvivenza dei pazienti. Tuttavia, la diffusione metastatica di questi tumori alle vertebre toraciche rimane una sfida significativa, che spesso si traduce in eventi avversi legati all'osso, come fratture patologiche e gravi complicanze. Per affrontare questo problema, è stato esplorato un raffinato approccio multidisciplinare, che utilizza tecniche toracoscopiche per la resezione tumorale e gli interventi spinali. Le tecniche toracoscopiche offrono un'alternativa minimamente invasiva ai tradizionali metodi chirurgici a cielo aperto, con l'obiettivo di ridurre il trauma complessivo vissuto dai pazienti. Sfruttando i vantaggi della toracoscopia, i medici possono resecare efficacemente i tumori metastatici all'interno delle vertebre toraciche, riducendo al minimo l'impatto sui tessuti e sulle strutture circostanti. Questo approccio, combinato con interventi spinali mirati, ha il potenziale per migliorare gli esiti e la qualità della vita dei pazienti mitigando gli effetti debilitanti delle fratture patologiche e di altre complicanze associate alla malattia ossea metastatica. L'implementazione di questa strategia multidisciplinare, che incorpora la resezione toracoscopica del tumore e gli interventi spinali, rappresenta una strada promettente per la gestione dei tumori metastatici all'interno delle vertebre toraciche. Sono necessarie ulteriori ricerche e valutazioni cliniche per chiarire appieno i benefici a lungo termine e stabilire i protocolli di trattamento ottimali per questa popolazione di pazienti, migliorando in ultima analisi l'assistenza e i risultati per le persone afflitte da questa condizione difficile.

Con i continui progressi nella diagnosi e nel trattamento dei tumori maligni, i tassi di sopravvivenza dei pazienti con tumori maligni sono aumentati significativamente¹. Tuttavia, è stato osservato un aumento concomitante dell'incidenza di eventi avversi correlati all'osso causati da tumori maligni, in particolare metastasi alle vertebre toraciche². Molti pazienti con metastasi ossee diffuse, in particolare quelli con coinvolgimento vertebrale toracico, sperimentano fratture patologiche che portano a forte dolore e persino paralisi³.

Le procedure a cielo aperto richiedono grandi incisioni cutanee e un'estesa dissezione muscolare, con conseguenti traumi chirurgici significativi e tempi di recupero prolungati per il paziente. Queste operazioni a cielo aperto sono anche associate a una maggiore perdita di sangue, in quanto comportano danni ai principali vasi sanguigni, il che aumenta i rischi chirurgici complessivi⁴. Inoltre, l'esteso trauma subito durante gli interventi chirurgici a cielo aperto aumenta i tassi di complicanze postoperatorie, come problemi polmonari e trombosi venosa profonda. Il prolungato periodo di recupero a seguito di procedure aperte si traduce anche in degenze ospedaliere prolungate, imponendo un onere sostanziale sia ai pazienti che ai loro caregiver. Inoltre, il campo visivo limitato fornito dagli interventi chirurgici a cielo aperto rende difficile localizzare e resecare con precisione le aree malate, aumentando così la difficoltà tecnica dell'operazione⁵.

Nel 1993, il medico tedesco Mack riportò per la prima volta un intervento di chirurgia toracoscopica della colonna vertebrale, seguito da Rosenthal dagli Stati Uniti nel 1994, che riportò l'escissione endoscopica del disco vertebrale toracico⁶. Questo approccio utilizza tecniche toracoscopiche consolidate per creare un canale, consentendo la resezione del tumore, la decompressione del midollo spinale, l'impianto di un corpo vertebrale artificiale e la fissazione con viti vertebrali toraciche. Questa tecnica è caratterizzata da un trauma minimo, una riduzione del sanguinamento e meno dolore postoperatorio. La chirurgia della colonna vertebrale toracoscopica assistita comprende varie procedure, tra cui il rilascio convesso laterale della colonna vertebrale, l'escissione del disco intervertebrale, la biopsia del corpo vertebrale, il drenaggio dell'ascesso dello spazio del disco intervertebrale e la chirurgia di fusione anteriore⁷. Alcuni ricercatori hanno riportato l'uso di endoscopi microchirurgici per la ricostruzione vertebrale anteriore del torace e toracolombare e il rilascio e la fusione anteriore nel trattamento di tumori metastatici, fratture e deformità⁸.

Il razionale alla base dello sviluppo e dell'uso di questa tecnica deriva dalla crescente incidenza di eventi avversi ossei, in particolare fratture patologiche, causati dalla diffusione metastatica di tumori maligni alle vertebre toraciche⁸. Queste complicanze possono portare a forti dolori, paralisi e una significativa riduzione della qualità della vita dei pazienti colpiti. Rispetto ai tradizionali metodi di chirurgia a cielo aperto, l'approccio toracoscopico offre diversi vantaggi, tra cui un trauma minimo, una riduzione del sanguinamento e un minor dolore postoperatorio⁹. Questa tecnica, che prevede la creazione di un canale per la resezione del tumore, la decompressione del midollo spinale, l'impianto di un corpo vertebrale artificiale e la fissazione con viti vertebrali toraciche, è stata segnalata per essere efficace nel trattamento di varie condizioni spinali, come tumori metastatici, fratture e deformità¹⁰.

L'uso di tecniche toracoscopiche per la gestione dei tumori metastatici nelle vertebre toraciche si colloca nel più ampio contesto dei progressi nella diagnosi e nel trattamento dei tumori maligni, che hanno portato a un miglioramento dei tassi di sopravvivenza dei pazienti¹. Tuttavia, la continua sfida della malattia ossea metastatica, in particolare nella colonna vertebrale toracica, ha reso necessaria l'esplorazione di approcci innovativi e minimamente invasivi per affrontare questo problema clinico. Questo articolo presenta una serie di casi di 40 pazienti sottoposti a chirurgia toracoscopica per tumori metastatici nelle vertebre toraciche, fornendo ai medici preziose informazioni sull'efficacia e la potenziale applicabilità di questa tecnica. L'obiettivo generale di questo studio è quello di esplorare l'uso di un approccio multidisciplinare raffinato, che incorpora tecniche toracoscopiche per la resezione tumorale e gli interventi spinali, nella gestione dei tumori metastatici all'interno delle vertebre toraciche.

Il consenso informato scritto è stato ottenuto dai pazienti per la pubblicazione. Questo protocollo chirurgico aderisce agli standard etici stabiliti dal Comitato Etico del Primo Ospedale Affiliato, Zhejiang University School of Medicine (Numero di sovvenzione: IIT20240869A).

1. Valutazione preoperatoria

1. Utilizzare i seguenti criteri di inclusione: Partecipanti di età pari o superiore a 18 anni; diagnosi confermata di tumori vertebrali toracici metastatici mediante imaging (risonanza magnetica, TAC) e biopsia; il tumore deve essere localizzato all'interno delle vertebre toraciche, T1-T12; I partecipanti devono avere un performance status che indichi che sono idonei per l'intervento chirurgico; I partecipanti devono fornire il consenso informato per sottoporsi a un intervento chirurgico come parte dello studio.
2. Utilizzare i seguenti criteri di esclusione: Partecipanti con metastasi diffuse oltre l'area regionale delle vertebre toraciche; gravi condizioni mediche concomitanti come diabete non controllato, disturbi cardiovascolari e insufficienza renale o epatica, che possono aumentare il rischio di interventi chirurgici; a causa dei potenziali rischi per il feto, le donne incinte saranno escluse; precedenti partecipanti a chirurgia spinale che hanno precedentemente subito un intervento chirurgico nello stesso sito dell'attuale tumore vertebrale toracico; infezioni sistemiche attive o infezioni locali nel sito dell'intervento, in quanto possono complicare gli esiti chirurgici; possono essere esclusi i pazienti con un'aspettativa di vita inferiore a 3 mesi, in base alla valutazione del medico; partecipanti che si sono sottoposti a trattamenti precedenti come radioterapia o chemioterapia; allergie o reazioni avverse a materiali o farmaci utilizzati durante il ricovero; pazienti con precedenti interventi chirurgici al torace, traumi o infettivi che potrebbero aver causato aderenze pleuriche.
3. Eseguire l'imaging standard della colonna vertebrale insieme alle radiografie anteroposteriori e laterali del torace per valutare eventuali problemi pleurici.
   1. Vista anteroposteriore della colonna vertebrale (AP): chiedere al paziente di stare di fronte alla macchina a raggi X, con le braccia naturalmente lungo i fianchi. Solleva leggermente il mento per estendere il rachide cervicale. Allineare la linea centrale con il punto medio dello sterno. Chiedi al paziente di trattenere il respiro alla fine dell'inspirazione.
   2. Vista laterale del torace: Chiedere al paziente di sdraiarsi con il lato sinistro rivolto verso la macchina a raggi X e le braccia sollevate sopra la testa. Assicurati che il corpo rimanga eretto e le spalle rilassate. Allineare la linea centrale a livello della 4a vertebra toracica. Chiedi al paziente di trattenere il respiro alla fine dell'inspirazione
4. Iniziare la terapia steroidea per i pazienti con compressione sintomatica del midollo spinale: una dose iniziale tipica è di 10-16 mg. Dopo la dose iniziale, fornire una dose di mantenimento di 4-6 mg ogni 4-6 ore. Ridurre gradualmente la dose nell'arco di diversi giorni o settimane, a seconda della risposta del paziente.
5. Valutare i pazienti con punteggi Tokuhashi alti e punteggi Tomita bassi ma senza coinvolgimento delle radici e delle appendici dell'arco vertebrale.
   NOTA: Il Tokuhashi Score è un sistema di punteggio prognostico progettato per prevedere la sopravvivenza nei pazienti con tumori metastatici della colonna vertebrale. Il punteggio Tokuhashi rivisto classifica i pazienti in tre gruppi prognostici: quelli con punteggi da 0 a 8 (sopravvivenza inferiore a 6 mesi), 9-11 (sopravvivenza a 6-12 mesi) e 12-15 (sopravvivenza superiore a 12 mesi)¹¹. Il Tomita Score è uno strumento prognostico utilizzato per valutare i pazienti con metastasi spinali, aiutando nella selezione di strategie chirurgiche appropriate. Assegna punteggi in base a fattori quali il tasso di crescita del tumore primario, la presenza e la resecabilità di metastasi viscerali e il numero di metastasi ossee. Il punteggio totale aiuta i medici a classificare i pazienti in diversi gruppi prognostici, guidando le decisioni sull'opportunità di perseguire la chirurgia radicale, la chirurgia palliativa o il trattamento conservativo¹².
6. Prendere in considerazione l'embolizzazione preoperatoria per i pazienti con tumori altamente vascolari. Identificare i pazienti con precedenti interventi chirurgici al torace, traumi o infettivi che potrebbero aver causato aderenze pleuriche.
7. Escludere la chirurgia toracoscopica in pazienti con gravi condizioni polmonari, come BPCO o asma, che possono complicare la ventilazione polmonare singola.

2. Anestetizzazione e posizionamento del paziente

1. Iniziare l'induzione dell'anestesia stabilendo l'accesso endovenoso e somministrando ossigeno ad alta concentrazione attraverso una maschera facciale per aumentare le riserve di ossigeno. Successivamente, iniettare per via endovenosa agenti di induzione anestetici (come propofol 20 mg/mL), analgesici (come fentanil 50 μg/mL) e miorilassanti (come rocuronio 10 mg/mL).
2. Una volta che il paziente perde conoscenza, scegliere la dimensione e il lato appropriati (sinistro o destro) di un tubo endotracheale a doppio lume (DLT) in base alla procedura. Eseguire la laringoscopia diretta o la videolaringoscopia per visualizzare le corde vocali. Inserire il DLT attraverso le corde vocali con il lume bronchiale rivolto anteriormente. Far avanzare il tubo fino a quando non si avverte una leggera resistenza, di solito a 28-30 cm in corrispondenza dei denti. Gonfiare la cuffia tracheale.
3. Posizionare il paziente lateralmente e fissarlo con cinghie di fissaggio al tavolo operatorio, assicurandosi che le vie aeree del paziente siano sicure. Sostenere delicatamente la testa e il collo del paziente. Girare lentamente il corpo del paziente di lato, iniziando dalle spalle e poi dai fianchi. Mantenere una posizione di decubito laterale con il torace esposto, le gambe flesse e gli arti superiori estesi anteriormente (Figura 1).
4. Mantieni la colonna vertebrale allineata ed evita qualsiasi movimento di torsione. Metti un cuscino tra le ginocchia e le braccia per sostenerlo. Controllare i parametri vitali e il livello di comfort del paziente per evitare pressioni eccessive o disallineamenti. Fissare le cinghie di fissaggio intorno alle spalle e ai fianchi del paziente per impedirne il movimento.
5. Utilizzare la fluoroscopia con arco a C per confermare l'allineamento spinale: posizionare la fluoroscopia con arco a C per ottenere AP e viste laterali della colonna vertebrale. Confermare l'allineamento della colonna vertebrale controllando che i processi spinosi siano centrati tra i peduncoli nella vista AP.

3. Accesso e visibilità chirurgica

1. Preparare il coltello osseo ad ultrasuoni e altri strumenti chirurgici per un uso successivo.
2. Definisci le posizioni strategiche delle porte intorno al sito interessato per garantire una manipolazione e una retrazione ottimali degli strumenti. L'incisione per gli strumenti chirurgici viene eseguita al 3^°, 5° e 7^° spazio intercostale lungo la linea ascellare anteriore, nonché al 7^° spazio intercostale lungo la linea medio-ascellare (Figura 2).
3. Preparare la parete toracica per un potenziale passaggio alla toracotomia aperta. Dopo aver confermato la necessità di passare a un approccio aperto, trasferire con cautela il paziente in posizione di decubito laterale se è necessario l'accesso alla colonna vertebrale toracica laterale o anteriore. Se è necessario l'accesso posteriore, mantenere la posizione prona ma assicurarsi che il paziente sia correttamente allineato. Se necessario, procedere con cautela durante la creazione dei portali per evitare lesioni.

4. Procedura chirurgica

1. Creare porte di accesso: Praticare una piccola incisione con un bisturi (1-2 cm) per la porta della fotocamera nel 7°^{spazio intercostale} e nella linea medio-ascellare. Inserire il toracoscopio attraverso questa porta e garantire una visione chiara della cavità toracica. Creare ulteriori porte di lavoro, di solito due o tre, nel 3^{° e 5°} spazio intercostale. Regola le posizioni esatte in base alla posizione e all'anatomia del tumore.
2. Sgonfiare il polmone: far collassare il polmone sul lato operatorio utilizzando la ventilazione a polmone singolo per fornire un campo operatorio chiaro. Confermare un adeguato sgonfiaggio polmonare con l'ispezione visiva attraverso il toracoscopio.
3. Esporre il tumore: sezionare attentamente la pleura parietale sovrastante i corpi vertebrali e il tumore utilizzando forbici e pinze endoscopiche. Identificare e proteggere importanti strutture anatomiche come l'aorta, l'esofago, la catena simpatica e i vasi segmentali.
4. Resecare il tumore: sezionare il tumore dai tessuti circostanti utilizzando una combinazione di tecniche di dissezione smussate e taglienti. Se il tumore è aderente alla dura madre o al midollo spinale, utilizzare strumenti fini e delicati per rilasciarlo con cautela. Fai attenzione a non danneggiare il midollo spinale o le strutture neurali circostanti.
5. Rimuovere il tumore: afferrare e rimuovere il tumore in segmenti (Figura 3). Ispezionare continuamente i margini di resezione per garantire la completa rimozione del tumore. Ottenere campioni per la patologia intraoperatoria.
6. Preparare lo spazio del disco: utilizzare curette, rongeur e aspirazione per pulire e sbrigliare lo spazio intervertebrale, rimuovendo qualsiasi residuo di tessuto tumorale, materiale necrotico o resti di disco. Preparare le placche terminali delle vertebre per il posizionamento di un corpo vertebrale artificiale. Assicurarsi che la superficie delle piastre terminali sia liscia e priva di irregolarità. L'obiettivo è quello di creare una superficie uniforme e piana per favorire un contatto ottimale con il corpo vertebrale artificiale. Fare attenzione a non danneggiare l'osso subcondrale.
7. Posiziona il corpo vertebrale artificiale: scegli un corpo vertebrale artificiale di dimensioni adeguate che corrisponda alle dimensioni del corpo vertebrale resecato. Inserire il corpo vertebrale artificiale nello spazio del disco preparato. Assicurati che si adatti saldamente e ripristini l'altezza e l'allineamento della colonna vertebrale.
8. Fissare l'impianto: confermare la corretta posizione e l'allineamento del corpo vertebrale artificiale utilizzando l'imaging fluoroscopico.
9. Posizionare e fissare i dispositivi di fusione spinale: inserire le viti peduncolari e le aste sopra e sotto il sito di resezione e impianto. Fissare questi dispositivi per stabilizzare la colonna vertebrale, controllando manualmente la presenza di qualsiasi mobilità o instabilità nel costrutto. Confermare il corretto allineamento e fissaggio utilizzando l'imaging fluoroscopico, assicurandosi che le viti e le aste del peduncolo siano saldamente in posizione e che la colonna vertebrale sia stabilizzata.
10. Raggiungere l'emostasi: controllare qualsiasi sanguinamento dal letto tumorale, dallo spazio intervertebrale o dai tessuti circostanti utilizzando cauterizzazione bipolare, agenti emostatici o suture. Assicurarsi che il campo chirurgico sia privo di sanguinamento eccessivo prima di procedere con la chiusura.
11. Rigonfiare il polmone e chiudere: Rigonfiare lentamente il polmone controllando la presenza di perdite d'aria attraverso il toracoscopio. Posizionare un tubo toracico attraverso uno dei siti di porta per consentire il drenaggio postoperatorio e la riespansione del polmone. Rimuovere il toracoscopio e gli altri strumenti e chiudere i siti delle porte con suture o graffette di dimensioni 4-0.

5. Gestione postoperatoria

1. Monitoraggio: Trasferire il paziente nella sala di risveglio o nell'unità di terapia intensiva (ICU) per un attento monitoraggio dei segni vitali, della funzione respiratoria e dello stato neurologico. Monitorare la presenza di complicanze come sanguinamento, infezione o distress respiratorio.
2. Gestione del dolore: avviare un protocollo di gestione del dolore, che include oppioidi per via endovenosa, analgesici non oppioidi e analgesia controllata dal paziente (PCA).
3. Gestione del tubo toracico: Monitorare la produzione del tubo toracico, passare alla tenuta d'acqua dopo un gonfiaggio polmonare stabile e prepararsi per la rimozione quando la produzione scende a meno di 100 ml/giorno, in genere entro il 2° giorno^{postoperatorio} . Ottieni AP e vista laterale del torace prima e dopo la rimozione del tubo toracico per controllare la riespansione polmonare ed escludere lo pneumotorace.
4. Mobilità e riabilitazione: Incoraggiare la mobilizzazione precoce quando il paziente è emodinamicamente stabile, con segni vitali entro i limiti normali. Questo può aiutare a prevenire complicazioni come la trombosi venosa profonda (TVP) e l'embolia polmonare (EP). Collabora con i fisioterapisti per progettare un piano di riabilitazione su misura che includa esercizi delicati per migliorare la mobilità e la forza.
5. Nutrizione: promuovere una dieta equilibrata ricca di proteine, vitamine e minerali per favorire la guarigione e la fusione ossea. Incoraggiare l'idratazione e una dieta ricca di fibre per prevenire la stitichezza, soprattutto se il paziente sta assumendo antidolorifici oppioidi.
6. Attività e stile di vita: Consigliare al paziente di evitare movimenti di sollevamento di carichi pesanti, piegamenti o torsioni che potrebbero affaticare la colonna vertebrale. Incoraggia l'esercizio fisico regolare e delicato come camminare, nuotare o l'aerobica a basso impatto per mantenere la salute generale e supportare il recupero della colonna vertebrale.

I dati del paziente includono il punteggio Tokuhashi preoperatorio, il punteggio Tomita preoperatorio, il punteggio VAS (Visual Analog Scale) preoperatorio e il punteggio VAS postoperatorio. L'analisi statistica è illustrata nella Tabella 1. I punteggi VAS postoperatorio e VAS preoperatorio sono stati analizzati utilizzando t-test accoppiati. I risultati dei dati indicano che gli individui che si sottopongono alla procedura toracoscopica assistita migliorata dimostrano ...

Gli svantaggi della chirurgia a cielo aperto includono incisioni più grandi e cicatrici più lunghe, che portano a una rottura più estesa dei tessuti e a un maggiore dolore postoperatorio¹³. Questo approccio spesso si traduce in una maggiore perdita di sangue durante la procedura e aumenta il rischio di infezioni e complicanze a causa di un'esposizione più ampia. I pazienti sperimentano tempi di recupero più lunghi, degenze ospedaliere prolungate e ritorno rit...

Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.

Non applicabile.