JoVE Logo
Yazarlar
Bize Ulaşın

Oturum Aç

Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliği gereklidir. Oturum açın veya ücretsiz deneme sürümünü başlatın.

Bu Makalede

  • Özet
  • Özet
  • Giriş
  • Protokol
  • Sonuçlar
  • Tartışmalar
  • Açıklamalar
  • Teşekkürler
  • Malzemeler
  • Referanslar
  • Yeniden Basımlar ve İzinler

Özet

Konvansiyonel transforaminal endoskopik cerrahi ile karşılaştırıldığında, tam endoskopik foraminoplasti ve lomber diskektomi (FEFLD), foraminoplastinin tam olarak görüntülenmesine izin veren ve intraoperatif floroskopi ihtiyacını azaltan benzersiz bir tekniktir. Bu makale, FEFLD tekniğinde yer alan cerrahi adımları açıklamakta ve olağanüstü performans sağlamak için cerrahi ipuçlarına ve potansiyel tuzaklara ışık tutmaktadır.

Özet

Transforaminal Endoskopik Cerrahi Sistem (TESSYS) tekniği lomber disk hernilerinin tedavisinde popülerlik kazanmıştır. Foraminoplasti, TESSYS'deki en önemli prosedürdür. Bununla birlikte, cerrahlar arasında yaygın olarak benimsenmesini engelleyen ileri beceriler ve uzun süreli öğrenme gerektirir. Son zamanlarda, tam endoskopik çözümlerin piyasaya sürülmesi, süreci daha yönetilebilir hale getirdi. Geleneksel tek portallı endoskopik cerrahiden temel farkı, tam endoskopik cerrahinin daha büyük bir çalışma kanalı ile donatılmış olması, foraminoplastinin tam olarak görüntülenmesine ve intraoperatif floroskopiye olan bağımlılığın azaltılmasına olanak sağlamasıdır. Son zamanlarda yayınlanan çalışmalar, tam endoskopik foraminoplasti ve lomber diskektominin (FEFLD) ağrı kesici ve fonksiyonel sonuçlar açısından konvansiyonel mikrodiskektomi ile karşılaştırılabilir sonuçlar elde edebileceğini ve postoperatif iyileşmeyi hızlandırabileceğini göstermiştir. Bu çalışma, hasta konumlandırma, ponksiyon yörüngesi, superior artiküler sürecin (SAP) endoskopik diseksiyonu, endoskopik foraminoplasti ve daha fazlası gibi her önemli adım dahil olmak üzere FEFLD tekniğini ayrıntılı olarak açıklamaktadır. Bunun, bu yaklaşımı uygulamak isteyen yeni başlayanlar için yardımcı olacağını umuyoruz.

Giriş

Perkütan endoskopik transforaminal diskektomi (PETD), lomber disk herniasyonunun (LDH) cerrahi tedavisi için iyi kabul görmüş bir tekniktir1,2. PETD'nin önemli avantajları arasında günlük aktivitelere hızlı iyileşme, daha düşük spinal destabilizasyon riski ve azaltılmış yara komplikasyonları yer alır 2,3,4. On yıllar boyunca çeşitli yaklaşımlar geliştirilmiş olsa da, her bir PETD'nin anatomik temeli, Parviz Kambin5 tarafından önerilen güvenli bir transforaminal üçgen kavramından kaynaklanmaktadır. Yeung endoskopik omurga sistemi (YESS) ve transforaminal endoskopik omurga sistemi (TESSYS), PETD6,7'nin gelişimini büyük ölçüde destekleyen en temsili iki tekniktir.

TESSYS'ye dayalı teknik modifikasyonlar, merkezi disk herniasyonları, yüksek oranda migrasyon yapmış disk herniasyonları, lateral reses darlıkları, tekrarlayan LDH'ler ve diğerleri gibi PETD için cerrahi endikasyonları önemli ölçüde genişletmiştir 8,9,10,11,12. TESSYS'deki en büyük yenilik, çalışma kanalı7'nin yerleştirilmesinden önce dıştan içe transforaminal foraminoplasti yapılmasıdır. Superior eklem sürecinin (SAP) ventral kısmının kademeli olarak rezeksiyonundan sonra, çalışma kanalı, intervertebral foramenin alt kısmından omurilik kanalına yerleştirilebilir ve sinir kökünün doğrudan maruz kalmasına ve dekompresyonuna izin verir.

Bununla birlikte, geleneksel çok adımlı foraminoplasti çoğu yeni başlayanlar için zordur 2,13,14. Başarılı bir foraminoplasti gerçekleştirmek, büyük ölçüde floroskopik rehberliğe ve yılların deneyimine dayanır. Bu süreç, hastaların hızlı iyileşmesini engelleyen kök yaralanmasından çıkma ile ilişkilendirilmiştir15,16. Transforaminal endoskopik cerrahide bildirilen çıkış kök yaralanması insidansı %1 ile %8,9 arasında değişmektedir 15,17,18,19,20. Eksantrik trephine ve ördek ağzı koruyucu kanül gibi yenilikçi aletlerin piyasaya sürülmesi teknik zorlukları büyük ölçüde azaltmış olsa da, tekrarlanan floroskopilerle hala karmaşık cerrahi prosedürleri içermektedir 9,21.

Bu sorunu ele almak için tam görselleştirilmiş foraminoplasti önerilmiştir. 2020'de Chen ve ark. ilk olarak LDH'lerin tedavisinde periendoskopik trephin yardımıyla tam endoskopik foraminoplasti bildirmiştir22. Daha büyük koruyucu kanülden yararlanmak, endoskop ve trephine, foraminoplastinin tam olarak görselleştirilmesi için aynı anda çalışabilir. Bu arada, çalışma kanalının iç çapı daha da büyütülür ve bu da verimli cerrahi aletlere uyarlanabilir. Ayrıca, genişletilmiş endoskopik görüş alanı (FOV), cerrahın daha fazla anatomik yapıyı tanımlamasına olanak tanır, bu da açık ameliyat deneyimi olan yeni başlayanlar için dostudur. Son klinik çalışmamız, tam endoskopik foraminoplasti ve lomber diskektominin (FEFLD), nöral komplikasyonlar meydana gelmeden tek seviyeli LDH'lerin tedavisinde geleneksel mikrodiskektomi (MD) ile karşılaştırılabilir fonksiyonel sonuçlar verebileceğini göstermiştir23. Diğer klinik seriler de FEFLD'nin disk herniasyonu ve lateral recess'in lomber stenozunun tedavisinde avantajlarını göstermiştir24,25.

Burada, FEFLD cerrahi tekniğinin ayrıntılı bir adım adım tanımını gerçekleştirdik ve olağanüstü performans için cerrahi ipuçlarına ve tuzaklara ışık tuttuk. Prosedür, ameliyat öncesi aşamadan ameliyatın sonuna kadar ardışık aşamalar halinde yapılandırılmıştır: hasta konumlandırma, ponksiyon yörüngesi, üstün eklem sürecinin (SAP) endoskopik diseksiyonu, endoskopik foraminoplasti, endoskopik diskektomi ve diğerleri. Ayrıca Aralık 2022 ile Mayıs 2023 arasında FEFLD uygulanan ardışık 30 hastanın klinik sonuçlarını da tanımladık.

Protokol

Protokol, Hebei Tıp Üniversitesi Üçüncü Hastanesi Etik Komitesi'nin yönergelerini takip eder. Lomber disk hernisi nedeniyle tek taraflı siyatik ile başvuran tüm hastalardan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı. Bu semptomlar 12 haftadan fazla sürdü ve konservatif tedaviye dirençliydi. Dışlama kriterleri arasında kauda equina sendromu, spondilolistezis, santral kanal darlığı ve aynı düzeyde geçirilmiş spinal cerrahi varlığı vardı. Tüm uygun hastalar aynı omurga cerrahı tarafından muayene ve sorgulamaya tabi tutuldu. Ameliyat için gerekli olan ekipmanlar Malzeme Tablosunda listelenmiştir.

1. Hasta pozisyonu ve cilt işaretleme

  1. Hastayı köpüğe eğilimli bir şilte üzerinde yüzüstü pozisyonda konumlandırın ve lomber lordozu azaltmak için kalça eklemini esnetin (Şekil 1).
    NOT: Kalça ve diz eklemlerinin fleksiyonunun iyi bir şekilde sürdürülmesi, lokal anestezi altında hastanın yüzüstü pozisyona adaptasyonunu kolaylaştırır.
  2. C-kollu floroskopi kılavuzluğunu kullanarak, intervertebral diskin yatay çizgisini işaretleyin (Şekil 2A). L4-5 veya L5-S1 disk herniasyonu için iliak krestin üst sınırını ana hatlarıyla belirtin.
  3. L4-5'te ve üzerinde LDH için yatay disk çizgisi boyunca paraspinal deri giriş noktasını işaretleyin (Şekil 2B). Bu giriş noktası, hastanın bel ölçüsüne bağlı olarak, tipik olarak spinöz sürecin orta hattına 10-14 cm lateraldir.
    NOT: Pratikte, çalışma kanülünü minimal intraoperatif floroskopi ile (yaklaşık 5 kez) intervertebral boşluk boyunca konumlandırmak nispeten basittir. Aşağı göç etmiş bir fıtıklaşma için, iğnenin giriş noktası disk seviyesinin biraz üzerinde hafif sefalik bir yönde başlamalıdır.

2. Lokal anestezi ve iğne delinmesi

  1. 2 mL% 1 lidokain ile giriş noktasının etrafına deri altından sızın, ardından 18 G'lik bir iğne ile 8-10 mL% 1 lidokain ile amaçlanan yörüngeye sızın.
    NOT: İğne torakolomber fasyadan geçtiğinde, anestezik dozların uygulanmasına özen gösterilmelidir.
  2. İğne ucunu superior eklem işleminin (SAP) ventral kısmına doğru yönlendirin veya iğneyi SAP'nin ventral kenarından geçirin ve omurilik kanalına geçirin.
  3. Ön-arka (AP) görünümde, iğne ucunu SAP'nin dış kenarında durdurun ve yanal görünümde ventral SAP'de durdurun (Şekil 3A). Alternatif olarak, AP görünümünde, iğne ucunu medial pedikül çizgisinde durdurun ve yanal görünümde, intervertebral diskin arka kenarında durdurun (Şekil 3B). Bu noktada 4-6 mL% 1 lidokain enjekte ederek lokal anestezi uygulayın.
    NOT: FEFLD'de, iğne delinmesinin hedefi kesinlikle ekstrüzyon veya sekestre parça ile sınırlı değildir.

3. Endoskopun yerleştirilmesi

  1. İğne çekirdeğini çıkarın ve iğnenin içinden bir kılavuz tel geçirin.
  2. Giriş noktasına ortalanmış 8 mm'lik bir kesi oluşturun ve sıralı dilatörleri kılavuz tel boyunca yerleştirin.
  3. Son dilatörün üzerine 9 mm iç çapa sahip bir U başlı çalışma kanülü yerleştirin ve kanül kafasını SAP ile sıkıca sabitleyin (Şekil 4A). Anteroposterior (AP) ve lateral radyografiler ile çalışan kanülün yerini doğrulayın (Şekil 4B).
  4. Endoskopu çalışma kanülüne yerleştirin; Ek bir floroskopi gerekmez.

4. SAP'nin endoskopik diseksiyonu

  1. Üstün eklem süreci (SAP) etrafındaki yumuşak dokuları çıkarmak ve SAP'nin kemik kısmını ortaya çıkarmak için çekirdek forsepslerini kullanın.
  2. SAP'nin anatomik işaretlerini tanımlamak ve palpe etmek için radyofrekans probunun esnek kavisli ucunu kullanın. Üç yer işaretinin tanımlanması gerekir: SAP'nin üst ucu, pedikülün üst çentiği ve intervertebral foramenin dorsal boşluğu (Şekil 5A-C). İntraoperatif kanamayı en aza indirmek için pedikül çevresinde aşırı rahatsızlıktan kaçının.
    NOT: Bu yer işaretlerinin net bir şekilde tanımlanması, cerraha SAP'nin ventral kısmının boyutu hakkında kapsamlı bir anlayış sağlar ve sonraki foraminoplastinin kapsamını belirlemeye yardımcı olur (Şekil 6).

5. Endoskopik foraminoplasti

  1. Üstün eklem işleminin (SAP) diseksiyonu tamamlandıktan sonra trephine ve endoskopu kanüle yerleştirin.
  2. Endoskopun rehberliğinde trephini çalışma kanülü boyunca dikkatlice döndürün ve ilerletin (Şekil 7). İç yüzeyindeki ölçeği gözlemleyerek trephine'in girdiği derinliği izleyin.
  3. Kemik çekirdeğin herhangi bir dönüşü not edildiğinde delmeyi durdurun. Kesilmiş kemik silindirini tamamen veya forseps ile parçalar halinde çıkarın. Bu işlem sırasında asistan endoskopu tutmaktan sorumludur, cerrah ise çalışan kanülü ve trephini kontrol eder.
    NOT: Başlangıçta, trephine'in pozisyonu değişebilir ve potansiyel olarak foraminoplasti sırasında çıkan sinir kökünün tahrişine neden olabilir. Bunu ele almak için, trephine'in tırtıklı başını son foraminoplasti için döndürmeden önce kemiğe hafifçe vurmak için bir çekiç kullanılabilir.

6. Endoskopik diskektomi

  1. İç çapı 7,9 mm olan daha uzun T başlı iç çalışma kanülünü yerleştirin ve foraminotomi sağlandıktan sonra U başlı kanül ile kilitleyin.
    NOT: İç çalışma kanülünü ekstrüzyon veya sekestre parçanın bulunduğu alana yönlendirin.
  2. Ligamentum flavum'u rezeke etmek ve epidural yağı açığa çıkarmak için Kerrison rongeur kullanın (Şekil 8A). Daha sonra, posterior longitudinal ligament açıkça görünene kadar forseps kullanarak intradiskal fragmanları çıkarın (Şekil 8B).
  3. Posterior longitudinal ligamenti tamamen rezeke etmek için zımba forseps kullanın, göç etmiş veya sekestre olmuş diskleri çıkarın (Şekil 8C). Sinir kökünün nabzını gözlemleyerek çapraz sinir kökünün sıkışmadan arınmış olduğunu doğrulayın (Şekil 8D).
    NOT: İleri derecede aşağı göç etmiş disk herniasyonu vakalarında, çalışan kanülü kaudal olarak hareket ettirin ve sürekli görselleştirme altında yüksek hızlı matkabı kullanarak intervertebral foramenleri daha da büyütün. Daha sonra, taşınan parçalar algılanabilir ve başarıyla kaldırılabilir.
  4. Bir radyofrekans pıhtılaştırıcı kullanarak dikkatli hemostaz elde ettikten sonra yarayı kapatın.

7. Ameliyat sonrası yönetim

  1. Ameliyat sonrası 2. günde hastaları özel yapım sert bir bel desteği takarken ayakta durmaya veya yürümeye teşvik edin.
    NOT: Ameliyat sonrası ilk 4-6 hafta boyunca şiddetli fiziksel aktiviteden kaçınmak önemlidir.

Sonuçlar

Sonuç değerlendirmesi
Ağrı şiddeti ve günlük yaşam kalitesi, bacak ağrısı ve sırt ağrısı için görsel analog skala (VAS) (0 ile 10 arasında puanlandı) ve Oswestry Özürlülük İndeksi (ODI) kullanılarak preoperatif2, postoperatif 1 hafta ve postoperatif 3 ay sonra değerlendirildi. Hasta memnuniyeti, modifiye edilmiş MacNab kriterleri25'e (mükemmel, iyi, orta ve kötü) göre değerlendirildi.

...

Tartışmalar

Lomber disk hernilerinin (LDH) minimal invaziv tedavisindeki önemli gelişmelere rağmen, perkütan endoskopik transforaminal diskektomi (PETD) cerrahisi çeşitli cerrahi basamaklar açısından hala teknik olarak zorlu olmaya devam etmekte ve henüz yaygın olarak benimsenen bir cerrahi tedavi haline gelmemiştir26. Hedefe yönelik diskektomi kavramı, yeni başlayanlar için zor olabilen çalışan kanülün doğru bir şekilde delinmesini ve yerleştirilmesin...

Açıklamalar

Hiç kimse.

Teşekkürler

Hiç kimse.

Malzemeler

NameCompanyCatalog NumberComments
Dilator 1UninTechUNT-II-2415401.5 mm × OD 4.0 mm × L 240 mm
Dilator 2UninTechUNT-II-2142664.2 mm × OD 6.6 mm × L 215 mm
Dilator 3UninTechUNT-II-1968886.8 mm × OD 8.8 mm × L195 mm
EndoscopeUninTechUNTV-076.30.171WL 171 mm/OD 7.6 mm/30°/ WChD 4.7 mm/2 x IC 1.5 mm
Radiofrequency coagulatorKai ZhuoRFS-4000KDNone
T-head cannulaUninTechUNT-II-167989T7.9 mm × OD 8.9 mm × L168 mm
TrephineUninTechUNT-III-1778887.8 mm × OD 8.8mm × L 171 mm
U-head cannulaUninTechUNT-II-159010U9.0 mm × OD 10.2 mm × L151 mm

Referanslar

  1. Khandge, A. V., Sharma, S. B., Kim, J. S. The evolution of transforaminal endoscopic spine surgery. World Neurosurg. 145, 643-656 (2021).
  2. Yu, Z., Lu, Y., Li, Y., An, Y., Wang, B. A one-step foraminoplasty via a large trephine in percutaneous endoscopic transforaminal discectomy for the treatment of lumbar disc herniation. PLoS One. 17 (5), e0268564 (2022).
  3. Fiorenza, V., Ascanio, F. Percutaneous endoscopic transforaminal outside-in outside technique for foraminal and extraforaminal lumbar disc herniations-operative technique. World Neurosurg. 130, 244-253 (2019).
  4. Ahn, Y. Endoscopic spine discectomy: Indications and outcomes. Int Orthop. 43 (4), 909-916 (2019).
  5. Kambin, P., Sampson, S. Posterolateral percutaneous suction-excision of herniated lumbar intervertebral discs. Report of interim results. Clin Orthop Relat Res. 207, 37-43 (1986).
  6. Yeung, A. T. Minimally invasive disc surgery with the yeung endoscopic spine system (yess). Surg Technol Int. 8, 267-277 (1999).
  7. Hoogland, T., Schubert, M., Miklitz, B., Ramirez, A. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: A prospective randomized study in 280 consecutive cases. Spine. (Phila Pa). 31 (24), E890-E897 (2006).
  8. Xiong, C., et al. Early outcomes of 270-degree spinal canal decompression by using TESSYs-isee technique in patients with lumbar spinal stenosis combined with disk herniation. Eur Spine J. 28 (1), 78-86 (2019).
  9. Li, Z. Z., Hou, S. X., Shang, W. L., Song, K. R., Zhao, H. L. Modified percutaneous lumbar foraminoplasty and percutaneous endoscopic lumbar discectomy: Instrument design, technique notes, and 5 years follow-up. Pain Physician. 20 (1), E85-E98 (2017).
  10. Ahn, Y., Jang, I. T., Kim, W. K. Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy for very high-grade migrated disc herniation. Clin Neurol Neurosurg. 147, 11-17 (2016).
  11. Shen, J. J., et al. Transforaminal endoscopic lumbar discectomy with targeted puncture and foraminotomy for very highly migrated disc herniation: A technique note with case series. Heliyon. 8 (10), e11115 (2022).
  12. Chen, C. M., et al. Suprapedicular retrocorporeal technique of transforaminal full-endoscopic lumbar discectomy for highly downward-migrated disc herniation. World Neurosurg. 143, e631-e639 (2020).
  13. Liu, C., et al. The 20 most important questions for novices of full-endoscopic spinal surgery in china: A mixed-method study protocol. BMJ Open. 11 (8), e049902 (2021).
  14. Fan, G., et al. Significant reduction of fluoroscopy repetition with lumbar localization system in minimally invasive spine surgery: A prospective study. Medicine. 96 (21), e6684 (2017).
  15. Choi, I., et al. Exiting root injury in transforaminal endoscopic discectomy: Preoperative image considerations for safety. Eur Spine J. 22 (11), 2481-2487 (2013).
  16. Cho, J. Y., Lee, S. H., Lee, H. Y. Prevention of development of postoperative dysesthesia in transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy for intracanalicular lumbar disc herniation: Floating retraction technique. Minim Invasive Neurosurg. 54 (5-6), 214-218 (2011).
  17. Tsou, P. M., Yeung, A. T. Transforaminal endoscopic decompression for radiculopathy secondary to intracanal noncontained lumbar disc herniations: Outcome and technique. Spine J. 2 (1), 41-48 (2002).
  18. Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: A prospective, randomized, controlled study. Spine. (Phila Pa). 33 (9), 931-939 (2008).
  19. Yeung, A. T., Tsou, P. M. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: Surgical technique, outcome, and complications in 307 consecutive cases. Spine. (Phila Pa). 27 (7), 722-731 (2002).
  20. Lewandrowski, K. U., et al. Dysethesia due to irritation of the dorsal root ganglion following lumbar transforaminal endoscopy: Analysis of frequency and contributing factors. Clin Neurol Neurosurg. 197, 106073 (2020).
  21. Ao, S., Wu, J., Zheng, W., Zhou, Y. A novel targeted foraminoplasty device improves the efficacy and safety of foraminoplasty in percutaneous endoscopic lumbar discectomy: Preliminary clinical application of 70 cases. World Neurosurg. 115, e263-e271 (2018).
  22. Chen, C., et al. Full endoscopic lumbar foraminoplasty with periendoscopic visualized trephine technique for lumbar disc herniation with migration and/or foraminal or lateral recess stenosis. World Neurosurg. 148, e658-e666 (2021).
  23. Chang, H., et al. Comparison of full-endoscopic foraminoplasty and lumbar discectomy (FEFLD), unilateral biportal endoscopic (UBE) discectomy, and microdiscectomy (MD) for symptomatic lumbar disc herniation. Eur Spine J. 32 (2), 542-554 (2023).
  24. Ouyang, Z. H., et al. Full-endoscopic foraminoplasty using a visualized bone reamer in the treatment of lumbar disc herniation: A retrospective study of 80 cases. World Neurosurg. 149, e292-e297 (2021).
  25. Cai, H., et al. Full-endoscopic foraminoplasty for highly down-migrated lumbar disc herniation. BMC Musculoskelet Disord. 23 (1), 303 (2022).
  26. Franco, D., et al. A review of endoscopic spine surgery: Decompression for radiculopathy. Curr Pain Headache Rep. 26 (3), 183-191 (2022).
  27. Fan, G., et al. Navigation improves the learning curve of transforamimal percutaneous endoscopic lumbar discectomy. Int Orthop. 41 (2), 323-332 (2017).
  28. Ahn, Y., Lee, S., Son, S., Kim, H., Kim, J. E. Learning curve for transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy: A systematic review. World Neurosurg. 143, 471-479 (2020).
  29. De Nijs, L., Fomekong, E., Raftopoulos, C. Tubular microdiscectomy for recurrent lumbar disc herniation: A valuable alternative to endoscopic techniques. World Neurosurg. 173, e401-e407 (2023).
  30. Ahn, Y., Kim, C. H., Lee, J. H., Lee, S. H., Kim, J. S. Radiation exposure to the surgeon during percutaneous endoscopic lumbar discectomy: A prospective study. Spine. (Phila Pa). 38 (7), 617-625 (2013).
  31. Wu, R., Liao, X., Xia, H. Radiation exposure to the surgeon during ultrasound-assisted transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy: A prospective study. World Neurosurg. 101, 658-665 (2017).

Yeniden Basımlar ve İzinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya resimlerini yeniden kullanma izni talebi

Izin talebi

Daha Fazla Makale Keşfet

Tam Endoskopik ForaminoplastiLomber DiskektomiTransforaminal Endoskopik Cerrahi Sistem TESSYSTek Seviyeli Bel F tEndoskopik CerrahiCerrahi TeknikA r n n GiderilmesiFonksiyonel Sonu larAmeliyat Sonras yile meEndoskopik DiseksiyonHasta Konumland rma

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Gizlilik

Kullanım Şartları

İlkeler

Bize Ulaşın

KÜTÜPHANEYE TAVSİYE ET

JoVE HABER BÜLTENLERİ

Araştırma

Eğitim

Yazarlar

Kütüphaneciler

JoVE Hakkında

Telif Hakkı © 2020 MyJove Corporation. Tüm hakları saklıdır