Full-Endoscopic Foraminoplasty and Lumbar Disc tomemy for single-level lumbar disc herniation (단일 레벨 요추 디스크 탈출증을 위한 Full-endoscopic foraminoplasty and lumbar discectomy)

기존의 경추공(transforaminal endoscopic) 수술과 비교했을 때, 전체 내시경 유공성형술 및 요추 추간판 절제술(FEFLD)은 유공성형술을 완전히 시각화할 수 있고 수술 중 형광투시의 필요성을 줄이는 독특한 기술입니다. 이 기사에서는 FEFLD 기법과 관련된 수술 단계에 대해 설명하고, 뛰어난 성능을 보장하기 위한 수술 팁과 잠재적인 함정에 대해 설명합니다.

경추간판 내시경 수술 시스템(TESSYS) 기술은 요추 디스크 탈출증 치료에 널리 사용되고 있습니다. 천공성형술은 TESSYS의 핵심 절차입니다. 그러나 고급 기술과 장기적인 학습이 필요하여 외과 의사들 사이에서 널리 채택되는 데 방해가 됩니다. 최근에는 전체 내시경 솔루션이 도입되어 프로세스를 보다 쉽게 관리할 수 있게 되었습니다. 기존의 단일 문맥 내시경 수술과의 주요 차이점은 전체 내시경 수술은 더 큰 작업 채널을 갖추고 있어 유공성형술을 완전히 시각화할 수 있고 수술 중 형광투시법에 대한 의존도를 줄인다는 것입니다. 최근 발표된 연구에 따르면 전체 내시경 유공 성형술 및 요추 추간판 절제술(FEFLD)은 수술 후 회복을 향상시키면서 통증 완화 및 기능적 결과 측면에서 기존 미세 디스크 절제술과 유사한 결과를 얻을 수 있습니다. 이 연구는 환자 위치 지정, 펑크 궤적, 상관절돌기(SAP)의 내시경 절제, 내시경 유공 성형술 등과 같은 모든 중요한 단계를 포함하여 FEFLD의 기술을 자세히 설명합니다. 이 접근 방식을 적용하려는 초보자에게 도움이 되기를 바랍니다.

경피적 내시경 경추간판 절제술(PETD)은 요추 추간판 탈출증(LDH)의 외과적 치료에 널리 사용되는 기법입니다^1,2. PETD의 주요 장점으로는 일상 활동으로의 빠른 회복, 척추 불안정 위험 감소, 상처 합병증 감소^{등이 있습니다 2,3,4}. 수십 년에 걸쳐 다양한 접근법이 개발되었지만, 각 PETD의 해부학적 기초는 Parviz Kambin⁵가 제안한 안전한 경추공 삼각형의 개념에서 비롯되었습니다. 영 내시경 척추 시스템(YESS)과 경추 내시경 척추 시스템(TESSYS)은 PETD ^6,7의 개발을 크게 촉진한 가장 대표적인 두 가지 기술입니다.

TESSYS에 기초한 기법 수정은 중심 추간판 탈출증, 고도로 이동된 추간판 탈출증, 외측 오목부 협착증, 재발성 LDH 등과 같은 PETD의 수술 적응증을 크게 확장시켰다 8,9,10,11,12. TESSYS의 가장 큰 혁신은 작업 채널⁷을 삽입하기 전에 outside-in transforaminal foraminoplasty의 성능입니다. 상관절돌기(SAP)의 복부 부분을 점진적으로 절제한 후, 작업 채널은 추간공의 하부를 통해 척추관에 배치되어 신경근의 직접적인 노출과 감압을 가능하게 할 수 있습니다.

그러나 기존의 다단계 천공성형술은 대부분의 초보자에게 어려운 방법이다 ^2,13,14. 성공적인 유공성형술을 시행하기 위해서는 형광투시 지도와 수년간의 경험에 크게 좌우됩니다. 이 과정은 환자의 빠른 회복을 방해하는 치근 손상의 출구와 관련이 있습니다^15,16. 경추공(transforaminal endoscopic surgery)에서 보고된 치근손상 발생률은 1%에서 8.9%까지 다양하다 15,17,18,19,20. 편심 트레핀(eccentric trephine)과 오리 입 보호 캐뉼라(duck-mouth protective cannula)와 같은 혁신적인 기구의 도입으로 기술적 어려움이 크게 줄어들었지만, 여전히 반복적인 형광투시법을 통한 복잡한 수술 절차가 필요하다 ^9,21.

이 문제를 해결하기 위해 전체 시각화된 유공성형술이 제안되었습니다. 2020년, Chen 등은 LDHs²² 치료에서 내시경 주위 트레핀의 도움을 받아 전체 내시경 유공 성형술을 처음으로 보고했습니다. 더 큰 보호 캐뉼라, 내시경 및 트레핀의 이점을 활용하여 동시에 유공성형술을 완전히 시각화할 수 있습니다. 한편, 작업 채널의 내경이 더욱 확대되어 효율적인 수술 기구에 적용할 수 있습니다. 또한 확장된 내시경 시야(FOV)를 통해 외과의는 더 많은 해부학적 구조를 식별할 수 있어 개방형 수술 경험이 있는 초보자에게 친숙합니다. 최근 임상연구에서는 전체 내시경 유공성형술 및 요추 추간판 절제술(FEFLD)이 신경 합병증이 발생하지 않는 단열 LDH를 치료하는 데 있어 기존 미세추간판 절제술(MD)과 유사한 기능적 결과를 얻을 수 있음을 보여주었다²³. 다른 임상 시리즈에서도 디스크 탈출증 및 외측 오목부의 요추 협착증 치료에 있어 FEFLD의 장점을 보여주었다^24,25.

여기에서 우리는 FEFLD 수술 기술에 대한 자세한 단계별 설명을 수행하여 뛰어난 성능을 위한 수술 팁과 함정을 밝혔습니다. 절차는 수술 전 단계부터 수술 종료까지 환자 위치 지정, 천자 궤적, 상관절돌기(SAP)의 내시경 절제술, 내시경 추간판 성형술, 내시경 디스크 절제술 등의 연속적인 단계로 구성됩니다. 또한 2022년 12월부터 2023년 5월까지 FEFLD를 연속으로 받은 30명의 환자의 임상 결과를 설명했습니다.

이 프로토콜은 허베이 의과대학 제3병원 윤리위원회의 지침을 따릅니다. 요추 추간판 탈출증으로 인해 편측성 좌골 신경통을 보이는 모든 환자로부터 서면 동의서를 받았습니다. 이러한 증상은 12주 이상 지속되었으며 보존적 치료에 불응했습니다. 제외 기준에는 카우다 에퀴나 증후군(cauda equina syndrome), 척추전방전위증(spondylolisthesis), 중심관 협착증(central canal stenosis) 및 이전에 척추 수술을 받은 적이 있는 것이 포함되었다. 자격을 갖춘 모든 환자는 동일한 척추 외과 의사의 검사와 질문을 받았습니다. 수술에 필요한 장비는 재료 표에 나열되어 있습니다.

1. 환자 위치 및 피부 마킹

1. 거품이 발생하기 쉬운 매트리스에 환자를 엎드린 자세로 눕히고 고관절을 구부려 요추 전만을 줄입니다(그림 1).
   참고: 고관절과 무릎 관절의 좋은 굴곡을 유지하면 환자가 국소 마취 하에 엎드린 자세에 쉽게 적응할 수 있습니다.
2. C-arm 형광투시 지침을 사용하여 추간판의 수평선을 표시합니다(그림 2A). L4-5 또는 L5-S1 디스크 탈출증에 대한 장골능의 상부 경계를 간략하게 설명합니다.
3. 수평 디스크 선을 따라 L4-5 이상에서 LDH에 대한 척추 주위 피부 진입점을 표시합니다(그림 2B). 이 진입점은 일반적으로 환자의 허리 크기에 따라 척추돌기의 정중선에서 측면으로 10-14cm입니다.
   참고: 실제로, 최소한의 수술 중 형광투시법(약 5회)으로 추간 공간을 따라 작업 캐뉼라를 배치하는 것은 비교적 간단합니다. 하향 이동된 탈장의 경우, 바늘의 진입 지점은 디스크 수준보다 약간 높은 수준에서 약간 두부 방향으로 시작해야 합니다.

2. 국소 마취 및 바늘 펑크

1. 1% 리도카인 2mL를 투여하여 진입점 주위를 피하 침투한 후, 18G 바늘을 통해 1% 리도카인 8-10mL를 의도한 궤적으로 침투시킵니다.
   참고: 바늘이 흉요추 근막을 통과할 때 마취제를 투여할 때 주의를 기울여야 합니다.
2. 바늘 끝을 상관절돌기(SAP)의 복부 부분으로 향하게 하거나 바늘을 수액의 복부 가장자리를 통해 척추관으로 통과시킵니다.
3. 전후(AP) 보기에서는 SAP의 외부 가장자리에서 바늘 끝을 멈추고, 측면에서는 복부 SAP에서 멈춥니다(그림 3A). 또는 AP 보기에서는 바늘 끝을 내측 척추경 라인에서 멈추고 측면 보기에서는 추간판 뒤쪽 가장자리에서 멈춥니다(그림 3B). 이 시점에서 4-6mL의 1% 리도카인을 주사하여 국소 마취를 시행합니다.
   참고: FEFLD에서 바늘 펑크의 대상은 압출 또는 격리된 조각에 엄격하게 제한되지 않습니다.

3. 내시경 삽입

1. 바늘 코어를 제거하고 바늘을 통해 가이드와이어를 삽입합니다.
2. 진입점을 중심으로 8mm 절개를 만들고 가이드와이어를 따라 순차적 확장기를 배치합니다.
3. 최종 확장기 위에 내경이 9mm인 U-헤드 작업 캐뉼러를 도입하고 캐뉼라 헤드를 SAP에 단단히 도킹합니다(그림 4A). 전후(AP) 및 측면 방사선 사진을 통해 작동 캐뉼라의 위치를 확인합니다(그림 4B).
4. 작동 캐뉼라에 내시경을 도입합니다. 추가 형광투시법이 필요하지 않습니다.

4. SAP의 내시경 해부

1. 핵 겸자를 사용하여 상관절돌기(SAP) 주변의 연조직을 제거하고 SAP의 골 부분을 노출시킵니다.
2. 무선 주파수 프로브의 유연한 곡선 팁을 사용하여 SAP의 해부학적 랜드마크를 식별하고 촉진합니다. 세 가지 랜드마크를 식별해야 합니다: SAP의 상단 끝, 척추경의 상단 노치, 추간공의 등쪽 공간(그림 5A-C). 수술 중 출혈을 최소화하기 위해 척추경 주변에 과도한 방해를 피하십시오.
   참고: 이러한 랜드마크를 명확하게 식별하면 외과의는 SAP의 복부 부분 크기에 대한 포괄적인 이해를 얻을 수 있으며 후속 천성형술의 범위를 결정하는 데 도움이 됩니다(그림 6).

5. 내시경 천공성형술

1. 트레핀과 내시경을 캐뉼라에 삽입하면 상관절돌기(SAP) 해부가 완료됩니다.
2. 내시경의 안내에 따라 작업 캐뉼라를 따라 트레핀을 조심스럽게 회전시키고 전진시킵니다(그림 7). 트레핀이 들어가는 깊이를 내부 표면의 스케일을 관찰하여 모니터링합니다.
3. 골핵의 회전이 확인되면 시추를 중단하십시오. 톱질한 뼈 실린더를 완전히 제거하거나 집게로 조각으로 제거합니다. 이 과정에서 보조원은 내시경을 잡고 외과의는 작동 중인 캐뉼라와 트레핀을 제어할 책임이 있습니다.
   참고: 처음에는 트레핀의 위치가 이동하여 천공성형술 중에 나가는 신경근에 자극을 유발할 수 있습니다. 이 문제를 해결하기 위해 망치를 사용하여 트레핀의 톱니 모양 머리를 뼈에 부드럽게 두드린 후 최종 유공성형술을 위해 회전시킬 수 있습니다.

6. 내시경 디스크 절제술

1. 내경이 7.9mm인 더 긴 T-head 내부 작업 캐뉼러를 삽입하고 유공절개술이 완료되면 U-head 캐뉼라로 잠급니다.
   참고: 내부 작업 캐뉼라를 압출 또는 격리된 단편 영역으로 향하게 합니다.
2. Kerrison rongeur를 사용하여 인대를 절제하고 경막외 지방을 노출시킵니다(그림 8A). 그런 다음 후방 종인대가 명확하게 보일 때까지 집게를 사용하여 디스크내 단편을 제거합니다(그림 8B).
3. 펀치 집게를 사용하여 후방 종인대를 완전히 절제하고 이동하거나 격리된 디스크를 제거합니다(그림 8C). 신경근의 맥동을 관찰하여 통과하는 신경근이 압박에서 벗어났는지 확인합니다(그림 8D).
   참고: 고도로 하향 이동된 디스크 탈출증의 경우, 작업 캐뉼라를 꼬리 쪽으로 이동하고 지속적인 시각화 하에 고속 드릴을 사용하여 추간공을 더욱 확대합니다. 그 후, 마이그레이션된 단편을 감지하고 성공적으로 제거할 수 있습니다.
4. 고주파 응고제를 사용하여 신중한 지혈을 얻은 후 상처를 봉합합니다.

7. 수술 후 관리

1. 환자가 수술 후 2일차에 맞춤형 단단한 요추 보조기를 착용한 상태에서 서거나 걸을 수 있도록 권장합니다.
   참고: 수술 후 첫 4-6주 동안은 격렬한 신체 활동을 피하는 것이 중요합니다.

결과 평가
다리 통증 및 허리 통증에 대한 시각적 아날로그 척도(VAS)를 사용하여 통증 강도와 일상 생활의 질을 평가했으며(0에서 10까지 점수) 및 수술 전²주, 수술 후 1주일, 수술 후 3개월에 Oswestry 장애 지수(ODI)를 평가했습니다. 환자 만족도는 수정된 MacNab 기준²⁵ (우수, 양호, 보통, 나쁨)에 따라 평가되었습니다.

요추 추간판 탈출증(lumbar disc herniations, LDH)의 최소 침습 치료가 크게 발전했음에도 불구하고, 경피적 내시경 경추간판 절제술(PETD) 수술은 여전히 다양한 수술 단계와 관련하여 기술적으로 까다롭고, 아직 널리 채택되지 않은 수술 치료법이 되고 있다²⁶. 표적 디스크 절제술의 개념은 작업 캐뉼라의 정확한 천자와 배치를 필요로 하는데, 이는 초보자에게?...

없음.

없음.