JoVE Logo
Authors
Contact Us

Sign In

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

In This Article

  • Summary
  • Abstract
  • Introduction
  • Protocol
  • النتائج
  • Discussion
  • Disclosures
  • Acknowledgements
  • Materials
  • References
  • Reprints and Permissions

Summary

بالمقارنة مع الجراحة التقليدية بالمنظار عبر الثقب ، فإن رأب الثقبة بالمنظار الكامل واستئصال القرص القطني (FEFLD) هي تقنية فريدة تسمح بالتصور الكامل لعملية رأب الثقبة وتقلل من الحاجة إلى التنظير الفلوري أثناء الجراحة. توضح هذه المقالة الخطوات الجراحية المتضمنة في تقنية FEFLD ، مع تسليط الضوء على النصائح الجراحية والمزالق المحتملة لضمان الأداء المتميز.

Abstract

اكتسبت تقنية النظام الجراحي بالمنظار عبر الثقب (TESSYS) شعبية لعلاج فتق القرص القطني. رأب الثقبة هو الإجراء الرئيسي في TESSYS. ومع ذلك ، فإنه يتطلب مهارات متقدمة وتعلما طويل الأمد ، مما يعيق اعتماده على نطاق واسع بين الجراحين. في الآونة الأخيرة ، أدى إدخال حلول التنظير الداخلي الكاملة إلى جعل العملية أكثر قابلية للإدارة. يتمثل الاختلاف الرئيسي عن الجراحة التقليدية بالمنظار أحادي البوابة في أن الجراحة بالمنظار الكاملة مجهزة بقناة عمل أكبر ، مما يسمح بالتصور الكامل لعملية رأب الثقبة وتقليل الاعتماد على التنظير الفلوري أثناء الجراحة. في الآونة الأخيرة ، أظهرت الدراسات المنشورة أن رأب الثقبة بالمنظار الكامل واستئصال القرص القطني (FEFLD) يمكن أن يحقق نتائج مماثلة لاستئصال القرص المجهري التقليدي من حيث تخفيف الآلام والنتائج الوظيفية ، مع تعزيز التعافي بعد الجراحة. تصف هذه الدراسة تقنية FEFLD بالتفصيل ، بما في ذلك كل خطوة حاسمة ، مثل وضع المريض ، ومسار البزل ، والتشريح بالمنظار للعملية المفصلية العلوية (SAP) ، ورأب الثقبة بالمنظار ، والمزيد. نأمل أن يكون هذا مفيدا للمبتدئين الذين يرغبون في تطبيق هذا النهج.

Introduction

استئصال القرص عبر الثقب بالمنظار عن طريق الجلد (PETD) هو تقنية مقبولة جيدا للعلاج الجراحي لفتق القرص القطني (LDH) 1،2. تشمل المزايا المهمة ل PETD التعافي السريع للأنشطة اليومية ، وتقليل خطر عدم استقرار العمود الفقري ، وتقليل مضاعفات الجرح2،3،4. على الرغم من تطوير مناهج مختلفة على مر العقود ، إلا أن الأساس التشريحي لكل PETD ينشأ من مفهوم المثلث الآمن عبر الثقب الذي اقترحه بارفيز كامبين5. يعد نظام العمود الفقري بالمنظار Yeung (YESS) ونظام العمود الفقري بالمنظار عبر الثقب (TESSYS) أكثر التقنيات تمثيلا التي عززت بشكل كبير تطوير PETD6،7.

أدت تعديلات التقنية القائمة على TESSYS إلى توسيع المؤشرات الجراحية ل PETD بشكل كبير ، مثل فتق القرص المركزي ، وفتق القرص المنتقل للغاية ، وتضيق العطلة الجانبية ، و LDHs المتكررة ، وغيرها8،9،10،11،12. أكبر ابتكار في TESSYS هو أداء رأب الثقبة عبر الثقب من الخارج إلى الداخل قبل إدخال قناة العمل7. بعد الاستئصال التدريجي للجزء البطني من العملية المفصلية العلوية (SAP) ، يمكن وضع قناة العمل في القناة الشوكية من خلال الجزء السفلي من الثقبة الفقرية ، مما يسمح بالتعرض المباشر وتخفيف الضغط على جذر العصب.

ومع ذلك ، فإن رأب الثقبة التقليدية متعددة الخطوات يمثل تحديا لمعظم المبتدئين2،13،14. يعتمد إجراء عملية رأب الثقبة الناجحة بشكل كبير على التوجيه بالمنظار وسنوات من الخبرة. ارتبطت هذه العملية بالخروج من إصابة الجذر ، مما يعيق الشفاء السريع للمرضى15،16. يتراوح معدل الإصابة المبلغ عنه لإصابة الجذر الخروجية من 1٪ إلى 8.9٪ في جراحة التنظير الداخلي عبرالثقب 15،17،18،19،20. على الرغم من أن إدخال الأدوات المبتكرة ، مثل التريفين غريب الأطوار والقنية الواقية من فم البط ، قد قلل بشكل كبير من الصعوبات التقنية ، إلا أنه لا يزال ينطوي على عمليات جراحية معقدة مع التنظير الفلوريالمتكرر 9،21.

تم اقتراح رأب الثقبة المرئية بالكامل لمعالجة هذه المشكلة. في عام 2020 ، Chen et al. أبلغ لأول مرة عن رأب الثقبة بالمنظار الكامل بمساعدة تريفين بالمنظار في علاج LDHs22. يمكن أن تعمل الاستفادة من القنية الواقية الأكبر والمنظار الداخلي والتريفين في وقت واحد من أجل التصور الكامل لعملية رأب الثقبة. وفي الوقت نفسه ، يتم توسيع القطر الداخلي لقناة العمل بشكل أكبر ، والذي يمكن تكييفه مع الأدوات الجراحية الفعالة. إلى جانب ذلك ، يسمح مجال الرؤية بالمنظار الموسع (FOV) للجراح بتحديد المزيد من الهياكل التشريحية ، وهو أمر صديق للمبتدئين ذوي الخبرة العملية المفتوحة. أظهرت دراستنا السريرية الحديثة أن رأب الثقبة بالمنظار الكامل واستئصال القرص القطني (FEFLD) يمكن أن يؤدي إلى نتائج وظيفية مماثلة لاستئصال القرص المجهري التقليدي (MD) في علاج LDHs أحادي المستوى دون حدوث مضاعفات عصبية23. أظهرت السلاسل السريرية الأخرى أيضا مزايا FEFLD في علاج فتق القرص وتضيق أسفل الظهر في العطلة الجانبية24،25.

هنا ، أجرينا وصفا مفصلا خطوة بخطوة للتقنية الجراحية FEFLD ، مع تسليط الضوء على النصائح الجراحية والمزالق للحصول على أداء متميز. يتم تنظيم الإجراء في مراحل متتالية من مرحلة ما قبل الجراحة إلى نهاية العملية: وضع المريض ، ومسار البزل ، والتشريح بالمنظار للعملية المفصلية العلوية (SAP) ، ورأب الثقبة بالمنظار ، واستئصال القرص بالمنظار ، وغيرها. وصفنا أيضا النتائج السريرية ل 30 مريضا متتاليا خضعوا لعلاج FEFLD بين ديسمبر 2022 ومايو 2023.

Protocol

يتبع البروتوكول إرشادات لجنة الأخلاقيات في المستشفى الثالث بجامعة خبي الطبية. تم الحصول على موافقة خطية مستنيرة من جميع المرضى الذين يعانون من عرق النسا من جانب واحد بسبب فتق القرص القطني. استمرت هذه الأعراض لأكثر من 12 أسبوعا وكانت مقاومة للعلاج المحافظ. تضمنت معايير الاستبعاد وجود متلازمة ذيل الفرس ، وانزلاق الفقار ، وتضيق القناة المركزية ، وجراحة العمود الفقري السابقة على نفس المستوى. خضع جميع المرضى المؤهلين للفحص والاستجواب من قبل نفس جراح العمود الفقري. يتم سرد قطع المعدات اللازمة للجراحة في جدول المواد.

1. وضع المريض وعلامات الجلد

  1. ضع المريض في وضع الانبطاح على مرتبة معرضة للرغوة وثني مفصل الورك لتقليل قعس أسفل الظهر (الشكل 1).
    ملاحظة: الحفاظ على الانثناء الجيد لمفاصل الورك والركبة يسهل تكيف المريض مع وضعية الانبطاح تحت التخدير الموضعي.
  2. باستخدام إرشادات التنظير الفلوري C-arm ، ضع علامة على الخط الأفقي للقرص الفقري (الشكل 2 أ). حدد الحدود العلوية للقمة الحرقفية لفتق القرص L4-5 أو L5-S1.
  3. ضع علامة على نقطة دخول الجلد المجاور للنخاع على طول خط القرص الأفقي ل LDH عند L4-5 وفوقه (الشكل 2 ب). عادة ما تكون نقطة الدخول هذه من 10 إلى 14 سم جانبيا لخط الوسط للعملية الشائكة ، اعتمادا على حجم خصر المريض.
    ملاحظة: من الناحية العملية ، من السهل نسبيا وضع قنية العمل على طول الفضاء الفقري مع الحد الأدنى من التنظير الفلوري أثناء الجراحة (حوالي 5 مرات). بالنسبة للفتق المهاجر ، يجب أن تبدأ نقطة دخول الإبرة أعلى بقليل من مستوى القرص في اتجاه رأسي طفيف.

2. التخدير الموضعي وثقب الإبرة

  1. تسلل تحت الجلد حول نقطة الدخول ب 2 مل من 1٪ ليدوكائين ، متبوعا بالتسلل إلى المسار المقصود ب 8-10 مل من 1٪ ليدوكائين من خلال إبرة 18 جراما.
    ملاحظة: عندما تمر الإبرة عبر اللفافة الصدرية القطنية ، يجب توخي الحذر لإدارة جرعات التخدير.
  2. قم بتوجيه طرف الإبرة نحو الجزء البطني من العملية المفصلية العلوية (SAP) أو مرر الإبرة عبر الحافة البطنية ل SAP إلى القناة الشوكية.
  3. في العرض الأمامي الخلفي (AP) ، أوقف طرف الإبرة عند الحافة الخارجية ل SAP ، وفي المنظر الجانبي ، أوقفه عند SAP البطني (الشكل 3 أ). بدلا من ذلك ، في عرض AP ، أوقف طرف الإبرة عند خط العنق الإنسي ، وفي المنظر الجانبي ، أوقفه عند الحافة الخلفية للقرص الفقري (الشكل 3 ب). قم بإعطاء التخدير الموضعي في هذه المرحلة عن طريق حقن 4-6 مل من 1٪ ليدوكائين.
    ملاحظة: في FEFLD ، لا يقتصر هدف ثقب الإبرة بشكل صارم على الجزء المبثق أو المعزول.

3. إدخال المنظار

  1. قم بإزالة قلب الإبرة وأدخل سلكا توجيهيا من خلال الإبرة.
  2. قم بإنشاء شق 8 مم متمركز على نقطة الدخول وضع الموسعات المتسلسلة على طول سلك التوجيه.
  3. أدخل قنية عمل على شكل حرف U بقطر داخلي يبلغ 9 مم فوق الموسع النهائي وقم بإرساء رأس القنية بإحكام باستخدام SAP (الشكل 4 أ). تأكد من موقع قنية العمل باستخدام الصور الشعاعية الأمامية الخلفية (AP) والجانبية (الشكل 4 ب).
  4. أدخل المنظار في قنية العمل. لا يلزم التنظير الفلوري الإضافي.

4. تشريح SAP بالمنظار

  1. استخدم ملقط النواة لإزالة الأنسجة الرخوة حول العملية المفصلية العلوية (SAP) وفضح الجزء العظمي من SAP.
  2. استخدم الطرف المنحني المرن لمسبار الترددات الراديوية لتحديد المعالم التشريحية ل SAP وتمسسها. يجب تحديد ثلاثة معالم: الطرف العلوي من SAP ، والشق العلوي للعنيق ، والمساحة الظهرية للثقب الفقري (الشكل 5A-C). تجنب الاضطراب المفرط حول العنق لتقليل النزيف أثناء الجراحة.
    ملاحظة: يوفر التحديد الواضح لهذه المعالم للجراح فهما شاملا لحجم الجزء البطني من SAP ويساعد في تحديد مدى عملية رأب الثقبة اللاحقة (الشكل 6).

5. رأب الثقبة بالمنظار

  1. أدخل التريفين والمنظار الداخلي في القنية بمجرد اكتمال تشريح العملية المفصلية العلوية (SAP).
  2. قم بتدوير التريفين بعناية وتقدمه على طول قنية العمل تحت إشراف المنظار (الشكل 7). راقب العمق الذي يدخل فيه التريفين من خلال مراقبة المقياس على سطحه الداخلي.
  3. أوقف الحفر بمجرد ملاحظة أي دوران للقلب العظمي. قم بإزالة أسطوانة العظم المنشورة بالكامل أو على شكل قطع باستخدام ملقط. خلال هذه العملية ، يكون المساعد مسؤولا عن حمل المنظار الداخلي ، بينما يتحكم الجراح في القنية العاملة والتريفين.
    ملاحظة: في البداية ، قد يتغير موضع التريفين ، مما قد يتسبب في تهيج جذر العصب الخارج أثناء رأب الثقبة. لمعالجة هذا الأمر ، يمكن استخدام مطرقة للضغط برفق على الرأس المسنن للتريفين في العظم قبل تدويره لإجراء عملية رأب الثقبة النهائية.

6. استئصال القرص بالمنظار

  1. أدخل قنية العمل الداخلية الأطول ذات الرأس T بقطر داخلي يبلغ 7.9 مم وأغلقها باستخدام قنية الرأس على شكل حرف U بمجرد تحقيق بضع الثقبة
    ملاحظة: قم بتوجيه قنية العمل الداخلية إلى منطقة الجزء المبثق أو المعزول.
  2. استخدم Kerrison rongeur لاستئصال الرباط الفلافوم وفضح الدهون فوق الجافية (الشكل 8 أ). بعد ذلك ، قم بإزالة الشظايا داخل القرص باستخدام الملقط حتى يصبح الرباط الطولي الخلفي مرئيا بوضوح (الشكل 8 ب).
  3. استخدم ملقط مثقب لاستئصال الرباط الطولي الخلفي تماما ، وإزالة أي أقراص مهاجرة أو معزولة (الشكل 8 ج). تأكد من أن جذر العصب العابر خال من الضغط من خلال مراقبة نبض جذر العصب (الشكل 8 د).
    ملاحظة: في حالات فتق القرص الهاجر للغاية ، حرك قنية العمل بشكل ذيلي وقم بتكبير الثقبة الفقرية باستخدام المثقاب عالي السرعة تحت التصور المستمر. بعد ذلك ، يمكن اكتشاف الأجزاء التي تم ترحيلها وإزالتها بنجاح.
  4. أغلق الجرح بعد تحقيق الإرقاء الدقيق باستخدام جهاز تخثر الترددات الراديوية.

7. إدارة ما بعد الجراحة

  1. شجع المرضى على الوقوف أو المشي أثناء ارتداء دعامة قطنية صلبة مصنوعة خصيصا في اليوم 2 بعد الجراحة.
    ملاحظة: من المهم تجنب النشاط البدني القوي خلال أول 4-6 أسابيع بعد الجراحة.

النتائج

تقييم النتائج
تم تقييم شدة الألم ونوعية الحياة اليومية باستخدام المقياس التناظري البصري (VAS) لألم الساق وآلام الظهر (تم تسجيله من 0 إلى 10) ومؤشر إعاقة أوسويستري (ODI) قبل الجراحة2 ، في أسبوع واحد بعد الجراحة ، وفي 3 أشهر بعد الجراحة. تم تقييم رضا المرضى ...

Discussion

على الرغم من التقدم الكبير في العلاج طفيف التوغل لفتق القرص القطني (LDHs) ، لا تزال جراحة استئصال القرص عبر الثقب عن طريق الجلد متطلبة من الناحية الفنية فيما يتعلق بالخطوات الجراحية المختلفة ، ولم تصبح علاجا جراحيا معتمدا على نطاق واسع حتىالآن 26. يتطلب مفهوم ا?...

Disclosures

اي.

Acknowledgements

اي.

Materials

NameCompanyCatalog NumberComments
Dilator 1UninTechUNT-II-2415401.5 mm × OD 4.0 mm × L 240 mm
Dilator 2UninTechUNT-II-2142664.2 mm × OD 6.6 mm × L 215 mm
Dilator 3UninTechUNT-II-1968886.8 mm × OD 8.8 mm × L195 mm
EndoscopeUninTechUNTV-076.30.171WL 171 mm/OD 7.6 mm/30°/ WChD 4.7 mm/2 x IC 1.5 mm
Radiofrequency coagulatorKai ZhuoRFS-4000KDNone
T-head cannulaUninTechUNT-II-167989T7.9 mm × OD 8.9 mm × L168 mm
TrephineUninTechUNT-III-1778887.8 mm × OD 8.8mm × L 171 mm
U-head cannulaUninTechUNT-II-159010U9.0 mm × OD 10.2 mm × L151 mm

References

  1. Khandge, A. V., Sharma, S. B., Kim, J. S. The evolution of transforaminal endoscopic spine surgery. World Neurosurg. 145, 643-656 (2021).
  2. Yu, Z., Lu, Y., Li, Y., An, Y., Wang, B. A one-step foraminoplasty via a large trephine in percutaneous endoscopic transforaminal discectomy for the treatment of lumbar disc herniation. PLoS One. 17 (5), e0268564 (2022).
  3. Fiorenza, V., Ascanio, F. Percutaneous endoscopic transforaminal outside-in outside technique for foraminal and extraforaminal lumbar disc herniations-operative technique. World Neurosurg. 130, 244-253 (2019).
  4. Ahn, Y. Endoscopic spine discectomy: Indications and outcomes. Int Orthop. 43 (4), 909-916 (2019).
  5. Kambin, P., Sampson, S. Posterolateral percutaneous suction-excision of herniated lumbar intervertebral discs. Report of interim results. Clin Orthop Relat Res. 207, 37-43 (1986).
  6. Yeung, A. T. Minimally invasive disc surgery with the yeung endoscopic spine system (yess). Surg Technol Int. 8, 267-277 (1999).
  7. Hoogland, T., Schubert, M., Miklitz, B., Ramirez, A. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: A prospective randomized study in 280 consecutive cases. Spine. (Phila Pa). 31 (24), E890-E897 (2006).
  8. Xiong, C., et al. Early outcomes of 270-degree spinal canal decompression by using TESSYs-isee technique in patients with lumbar spinal stenosis combined with disk herniation. Eur Spine J. 28 (1), 78-86 (2019).
  9. Li, Z. Z., Hou, S. X., Shang, W. L., Song, K. R., Zhao, H. L. Modified percutaneous lumbar foraminoplasty and percutaneous endoscopic lumbar discectomy: Instrument design, technique notes, and 5 years follow-up. Pain Physician. 20 (1), E85-E98 (2017).
  10. Ahn, Y., Jang, I. T., Kim, W. K. Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy for very high-grade migrated disc herniation. Clin Neurol Neurosurg. 147, 11-17 (2016).
  11. Shen, J. J., et al. Transforaminal endoscopic lumbar discectomy with targeted puncture and foraminotomy for very highly migrated disc herniation: A technique note with case series. Heliyon. 8 (10), e11115 (2022).
  12. Chen, C. M., et al. Suprapedicular retrocorporeal technique of transforaminal full-endoscopic lumbar discectomy for highly downward-migrated disc herniation. World Neurosurg. 143, e631-e639 (2020).
  13. Liu, C., et al. The 20 most important questions for novices of full-endoscopic spinal surgery in china: A mixed-method study protocol. BMJ Open. 11 (8), e049902 (2021).
  14. Fan, G., et al. Significant reduction of fluoroscopy repetition with lumbar localization system in minimally invasive spine surgery: A prospective study. Medicine. 96 (21), e6684 (2017).
  15. Choi, I., et al. Exiting root injury in transforaminal endoscopic discectomy: Preoperative image considerations for safety. Eur Spine J. 22 (11), 2481-2487 (2013).
  16. Cho, J. Y., Lee, S. H., Lee, H. Y. Prevention of development of postoperative dysesthesia in transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy for intracanalicular lumbar disc herniation: Floating retraction technique. Minim Invasive Neurosurg. 54 (5-6), 214-218 (2011).
  17. Tsou, P. M., Yeung, A. T. Transforaminal endoscopic decompression for radiculopathy secondary to intracanal noncontained lumbar disc herniations: Outcome and technique. Spine J. 2 (1), 41-48 (2002).
  18. Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: A prospective, randomized, controlled study. Spine. (Phila Pa). 33 (9), 931-939 (2008).
  19. Yeung, A. T., Tsou, P. M. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: Surgical technique, outcome, and complications in 307 consecutive cases. Spine. (Phila Pa). 27 (7), 722-731 (2002).
  20. Lewandrowski, K. U., et al. Dysethesia due to irritation of the dorsal root ganglion following lumbar transforaminal endoscopy: Analysis of frequency and contributing factors. Clin Neurol Neurosurg. 197, 106073 (2020).
  21. Ao, S., Wu, J., Zheng, W., Zhou, Y. A novel targeted foraminoplasty device improves the efficacy and safety of foraminoplasty in percutaneous endoscopic lumbar discectomy: Preliminary clinical application of 70 cases. World Neurosurg. 115, e263-e271 (2018).
  22. Chen, C., et al. Full endoscopic lumbar foraminoplasty with periendoscopic visualized trephine technique for lumbar disc herniation with migration and/or foraminal or lateral recess stenosis. World Neurosurg. 148, e658-e666 (2021).
  23. Chang, H., et al. Comparison of full-endoscopic foraminoplasty and lumbar discectomy (FEFLD), unilateral biportal endoscopic (UBE) discectomy, and microdiscectomy (MD) for symptomatic lumbar disc herniation. Eur Spine J. 32 (2), 542-554 (2023).
  24. Ouyang, Z. H., et al. Full-endoscopic foraminoplasty using a visualized bone reamer in the treatment of lumbar disc herniation: A retrospective study of 80 cases. World Neurosurg. 149, e292-e297 (2021).
  25. Cai, H., et al. Full-endoscopic foraminoplasty for highly down-migrated lumbar disc herniation. BMC Musculoskelet Disord. 23 (1), 303 (2022).
  26. Franco, D., et al. A review of endoscopic spine surgery: Decompression for radiculopathy. Curr Pain Headache Rep. 26 (3), 183-191 (2022).
  27. Fan, G., et al. Navigation improves the learning curve of transforamimal percutaneous endoscopic lumbar discectomy. Int Orthop. 41 (2), 323-332 (2017).
  28. Ahn, Y., Lee, S., Son, S., Kim, H., Kim, J. E. Learning curve for transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy: A systematic review. World Neurosurg. 143, 471-479 (2020).
  29. De Nijs, L., Fomekong, E., Raftopoulos, C. Tubular microdiscectomy for recurrent lumbar disc herniation: A valuable alternative to endoscopic techniques. World Neurosurg. 173, e401-e407 (2023).
  30. Ahn, Y., Kim, C. H., Lee, J. H., Lee, S. H., Kim, J. S. Radiation exposure to the surgeon during percutaneous endoscopic lumbar discectomy: A prospective study. Spine. (Phila Pa). 38 (7), 617-625 (2013).
  31. Wu, R., Liao, X., Xia, H. Radiation exposure to the surgeon during ultrasound-assisted transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy: A prospective study. World Neurosurg. 101, 658-665 (2017).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

TESSYS

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Privacy

Terms of Use

Policies

Contact Us

Recommend to library

JoVE NEWSLETTERS

Research

Education

Authors

Librarians

ABOUT JoVE

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved