Criobiópsia pulmonar transbrônquica para diagnóstico de doenças pulmonares intersticiais e lesões pulmonares periféricas - uma abordagem passo a passo

A criobiópsia pulmonar transbrônquica (TBLC) para o diagnóstico de doença pulmonar intersticial e lesões pulmonares periféricas é um procedimento diagnóstico seguro e de alto rendimento. Descrevemos uma abordagem passo a passo para conduzir TBLC para as diferentes indicações mencionadas com um broncoscópio flexível, o que pode ser útil para broncoscopistas novatos que realizam TBLC.

A criobiópsia pulmonar transbrônquica (TBLC) é um procedimento invasivo cada vez mais implementado durante a última década como uma alternativa à biópsia pulmonar (BLS) de cirurgia torácica videoassistida para o diagnóstico de doenças pulmonares intersticiais (DPIs). A indicação para TBLC tem sido principalmente subclassificar um subtipo específico de DPI quando isso não pode ser alcançado com base em uma discussão anterior da equipe multidisciplinar. Embora a BLS seja considerada o padrão-ouro para estabelecer um diagnóstico histológico, a TBLC tem sido gradualmente sugerida como a modalidade diagnóstica histológica de primeira escolha em pacientes com DPIs não classificadas devido a um rendimento diagnóstico comparável ao da BLS, mas superior à BLS em termos de complicações, incluindo mortalidade. Nos últimos anos, o TCLB guiado por ultrassom endobrônquico radial (R-EBUS) e broncoscopia eletromagnética de navegação (ENB) para lesões pulmonares periféricas também foram descritos como procedimentos seguros, o que pode melhorar o rendimento diagnóstico em comparação com as biópsias com fórceps. Ainda assim, as propriedades diagnósticas do TBLC dependem da qualidade do desempenho do procedimento. Este artigo tem como objetivo descrever a abordagem gradual para a realização de TBLC com um broncoscópio flexível para as diferentes indicações mencionadas, o que pode ser útil para broncoscopistas novatos que realizam TBLC.

As doenças pulmonares intersticiais (DPIs) constituem um grupo de doenças pulmonares agudas e crônicas que afetam um ou mais de todos os componentes do parênquima pulmonar que formam o interstício, como brônquios, alvéolos, tecido conjuntivo e vasos sanguíneos e linfáticos. Apesar de serem doenças raras, os mais de 200 subtipos diferentes de DPIs representam uma categoria heterogênea de doenças com diferentes características clínicas, radiológicas e cito-histológicas. As DPIs geralmente se manifestam como inflamação, fibrose ou uma combinação de ambas, que são as causas subjacentes para os sintomas percebidos usuais pelos pacientes, como tosse seca, dispneia aos esforços e fadiga ^1,2.

As DPIs são categorizadas como pneumonia intersticial idiopática (PII), pneumonia intersticial de etiologia conhecida (por exemplo, doença do tecido conjuntivo, doença pulmonar intersticial, DPI induzida por drogas e pneumoconiose relacionada ao trabalho), afecção intersticial granulomatosa (por exemplo, sarcoidose e pneumonia por hipersensibilidade) e DPIs órfãs (por exemplo, múltiplas doenças pulmonares císticas e pneumonia eosinofílica)¹. Essa categorização e posterior subtipagem diagnóstica são fundamentais para determinar o tratamento e o acompanhamento ideais, além de permitir o prognóstico. No entanto, como o quebra-cabeça diagnóstico pode ser desafiador, recomenda-se a interpretação das informações clínicas (incluindo anamnese, disposição e exposições potenciais) e paraclínicas disponíveis, como tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) de tórax, fisiologia pulmonar e autoimunologia obtidas com base em uma discussão de equipe multidisciplinar (MDD) ^3,4,5. Se um diagnóstico confiante de TDM não for possível obter ^6,7, a amostragem histológica para aumentar a probabilidade de um diagnóstico definitivo do subtipo de DPI é indicada pelo uso de criobiópsia pulmonar transbrônquica (TBLC)^8,9. Em pacientes bem selecionados, a CPBT é considerada um procedimento invasivo seguro com acurácia diagnóstica próxima à da biópsia pulmonar (BLS) de cirurgia torácica videoassistida, que ainda é considerada o padrão-ouro histológico para o diagnóstico histológico de DPI 10,11,12,13,14. O procedimento TBLC é realizado como uma broncoscopia sistemática, aplicando-se crioprobes especiais para amostragem histológica e com orientação fluoroscópica recomendada. Recomenda-se que a TBLC seja realizada em centros terciários de DPI usando um ambiente de MDD e por pneumologistas intervencionistas familiarizados com o manejo de complicações da TBLC, que passaram por treinamento em um centro dedicado com experiência em TBLC 9,10,11,15,16,17.

A TBLC também ganhou atenção recentemente como um procedimento a ser combinado com a ultrassonografia endobrônquica radial (R-EBUS) para o diagnóstico de DPI^18,19. Além disso, a TBLC foi combinada com R-EBUS e broncoscopia de navegação eletromagnética (ENB) para o diagnóstico de lesões pulmonares periféricas (LPP) para melhorar o rendimento diagnóstico quando comparada às biópsias transbrônquicas convencionais^20,21. No entanto, essa abordagem relativamente nova para o diagnóstico de PPL ainda não foi implementada como um procedimento padrão e, portanto, justifica mais evidências nessa área específica. O objetivo do presente relato é descrever uma abordagem gradual para a realização de TBLC com um broncoscópio flexível em um ambiente clínico para as indicações mencionadas.

Os autores vêm de dois centros TBLC dinamarqueses (Hospital Universitário de Odense e Hospital Universitário de Aarhus) que realizam pesquisas de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque. A aprovação ética não foi necessária, pois o estudo era de natureza observacional. Todos os pacientes incluídos para fins de pesquisa assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. É importante enfatizar que a abordagem stepwise descrita para a condutância TBLC está relacionada ao uso de um broncoscópio flexível e é baseada em uma combinação de recomendações de diretrizes internacionais, declarações de especialistas, revisões do estado da arte e experiências dos dois centros TBLC 9,10,11,15,16,17,22,23,24 ^,25.

1. Considerações sobre pré-TBLC

1. Certifique-se de que a TBLC seja indicada, o que se justifica em pacientes nos quais a integração de informações de TCAR, bioquímica e autoimunologia em um TDM anterior envolvendo pneumologistas e radiologistas não foi capaz de estabelecer um diagnóstico confiável de DPI.
2. Selecione os pacientes apropriados, evitando as contraindicações descritas na Tabela 1.

Tabela 1: Contraindicações para TBLC. Contra-indicações relativas e absolutas para a condutância TBLC. Abreviatura: TBLC = criobiópsia pulmonar transbrônquica.

2. Preparação pré-TBLC

1. Revise a TCAR e as sugestões do radiologista torácico para planejar a partir de qual amostragem histológica dos segmentos brônquicos (BS) é mais acessível de acordo com a manifestação radiológica da doença.
2. Teste se o sistema funciona antes do desempenho do TBLC.
   1. Pressione o botão de capacidade do tanque de gás (dióxido de carbono (CO₂) ou óxido nitroso (NO)) no painel de configurações para verificar o volume do gás no cilindro.
   2. Coloque a criossonda em uma bandeja e observe a sonda enquanto pressiona o pedal do pedal por 5 a 10 s. Procure uma bola de gelo na ponta da sonda que indique que ela está funcionando corretamente (Figura 1).
3. Use anestesia geral (GA) ou sedação profunda sob TBLC e considere a pré-medicação com ácido tranexâmico de 0.5-1 g para reduzir o risco de sangramento.
4. Coloque um tubo endotraqueal luminal duplo (TET) especial de 7,5-8,5 mm de tamanho na traqueia.
   NOTA: O TET possui um canal principal que permite o acesso ao broncoscópio enquanto o paciente está ventilado e possui um canal lateral menor que serve como canal de trabalho para o cateter bloqueador brônquico.
   1. Pulverize continuamente com anestesia local (por exemplo, spray de lidocaína 10%) para reduzir a tosse. Consulte também a etapa 3.5.

Figura 1: Uma bola de gelo como indicação de equipamento TBLC utilizável. Um pedal ativa a difusão do gás CO₂ do tanque e o congelamento induzido. Isso é testado em água, onde uma bola de gelo aparecerá na ponta da criossonda se estiver funcionando corretamente. Abreviatura: TBLC = criobiópsia pulmonar transbrônquica. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

3. Condutância TBLC

1. Introduzir um broncoscópio flexível através do TET e realizar o procedimento de broncoscopia.
   NOTA: Um broncoscópio rígido é usado em alguns centros TBLC para intubar a traqueia. Se a traqueia for intubada por um broncoscópio rígido, um broncoscópio flexível pode ser passado através do broncoscópio rígido.
   1. Introduza a criossonda flexível através do canal de trabalho do broncoscópio e no BS selecionado.
      NOTA: As criogravas ocorrem como sondas de uso único (1.1, 1.7 e 2.4 mm) e sondas reutilizáveis (1.9 e 2.4 mm).
   2. Use fluoroscopia para garantir que a colocação da ponta da criossonda esteja a aproximadamente 10 mm da parede do tórax, correspondendo ao BS selecionado (Figura 2).
   3. Introduza um cateter bloqueador brônquico (por exemplo, um balão de Fogarty) no canal lateral do TET luminal duplo e coloque-o no óstio BS selecionado (Figura 3).
      1. Encha o cateter bloqueador brônquico para avaliar a adequação da colocação e bloqueio para possível sangramento que ocorra distalmente em relação ao balão (Figura 4).
      2. Desinfle o cateter bloqueador brônquico se o balão estiver bem colocado.
      3. Fixe a colocação do balão fixando o cateter bloqueador brônquico com um pean.
   4. Use pequenas quantidades de spray de lidocaína ou solução salina no respectivo TET e seu canal lateral para reduzir qualquer atrito experimentado devido à introdução da criossonda no TET e do cateter balão no canal lateral do TET.
   5. Quando as etapas 3.1.1-3.1.3 forem executadas satisfatoriamente, pise no pedal de congelamento por 3-6 s, dependendo do tamanho da criossonda, para explorar a lei de Joule-Thompsons para congelar o tecido do parênquima pulmonar a aproximadamente -45-79 ° C para CO₂ e -89 ° C para NO.
   6. Retraia o broncoscópio flexível que contém a criossonda em um movimento rápido enquanto mantém o pedal de congelamento pressionado para continuar o congelamento e evitar que a biópsia caia durante a retração.
   7. Durante a manobra descrita na etapa 3.1.5, peça a uma pessoa que não seja o broncoscopista que mantenha o balão inflado para bloquear o local da biópsia distal do óstio BS selecionado para controlar o sangramento potencial.
2. Continue a etapa 3.1.6 até que pelo menos duas biópsias de dois BS do mesmo lobo sejam obtidas.
3. Colocar as biópsias em soro fisiológico e, quando todas as biópsias forem obtidas, fixá-las em formol (4%) (Figura 5).
4. Envie as biópsias para exame patológico antes do TDM.

Figura 2: Fluoroscopia. A fluoroscopia é usada para garantir a colocação correta da criossonda antes do congelamento. A ponta da criossonda aparece como a cabeça de uma baqueta (ponta de seta preta). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Tubo endotraqueal. Um tubo endotraqueal de dupla luminal (seta verde) permite o acesso às vias aéreas pelo broncoscópio e, simultaneamente, controla o sangramento pela introdução de um cateter-balão no canal lateral (seta vermelha). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4: Insuflação do cateter-balão. Insuflação do cateter balão para garantir o bloqueio e evitar possíveis sangramentos distais do balão distribuindo-se para outras partes do lobo após a realização de uma criobiópsia pulmonar transbrônquica. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5: Biópsias. As criobiópsias pulmonares transbrônquicas são colocadas em solução salina fria antes da fixação em formaldeído. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

4. Procedimentos pós-TBLC

1. Após cada biópsia, reintroduza o broncoscópio no BS e esvazie o balão para observar se ocorre sangramento.
   1. Volte a inflar o balão se for observado sangramento (Figura 6). Se o balão estiver na posição correta e bloquear o BS, aguarde alguns minutos para que o sangramento pare e, em seguida, continue o procedimento TBLC.
   2. Se ainda for observada hemorragia após o passo 4.1.1., instale solução salina gelada distalmente ao balão.
   3. Em caso de hemorragia contínua após o passo 4.1.2. ou falha do balão em que o sangue é derramado em outros BSs, use uma combinação de sucção, solução salina gelada administrada endobrônquica com ou sem adrenalina e ácido tranexâmico.
   4. Se o sangue coagulado bloquear as vias aéreas, use a criossonda para abrir as vias aéreas novamente, congelando a ponta da criossonda no coágulo sanguíneo e retraindo-o através do TET.
   5. Se o sangramento permanecer descontrolado, troque o TET por um que permita a ventilação do pulmão não biopsiado e o bloqueio do brônquio principal no pulmão com sangramento e transfira o paciente para uma unidade de terapia intensiva.
2. Realize um ultrassom pulmonar focalizado (FLUS) após TBLC, enquanto o paciente ainda está sedado para identificar os indicativos de um pneumotórax iatrogênico (PTX).
   1. Considere a inserção de um dreno pleural guiado por FLUS com um cateter pigtail (Fr 7-16) se as observações do FLUS indicarem uma alta probabilidade de PTX. A drenagem pleural é indicada se o FLUS indicar um tamanho crescente de PTX e, especialmente, se o estado clínico do paciente estiver se deteriorando.
   2. Adie a extubação em 5-10 min se o FLUS revelar um PTX pequeno e o paciente estiver clinicamente estável. Se o tamanho do PTX progredir a partir de agora ou o paciente se tornar clinicamente instável, insira um dreno pleural antes da extubação.
3. Extubar o paciente após a etapa 4.2 ou 4.2.2 se não houver indicação de PTX ou progresso do tamanho da PTX e o paciente permanecer clinicamente estável.
4. Observe o paciente em uma sala de recuperação após TBLC. Pouco antes de o paciente clinicamente estável ir para casa, certifique-se de que o PTX de início tardio não esteja presente por FLUS repetido ou por uma radiografia de tórax.
5. Discuta a apresentação das características histológicas das biópsias em um MDD subsequente com pneumologistas, radiologistas e patologistas em conjunto com outros detalhes para concluir um subtipo de DPI com alta probabilidade diagnóstica.
6. Informe o paciente sobre a conclusão do TDM da etapa 4.5 no ambulatório e planeje o possível tratamento e acompanhamento.

Figura 6: Sangramento menor. Se for observado sangramento após a realização de uma criobiópsia pulmonar transbrônquica, neste caso, sangramento menor, o cateter-balão deve ser mantido inflado alguns minutos antes de tentar novamente a desinflação. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

5. TBLC em conjunto com R-EBUS e ENB para diagnósticos de PPL

1. Navegue e confirme a localização da lesão pulmonar periférica.
2. Insira a criossonda de 1.1 mm no canal de trabalho estendido sob a orientação de fluoroscopia.
   1. Combine a ponta da sonda de congelamento com a posição da sonda EBUS radial.
3. Pise no pedal de congelamento por 4-8 s.
4. Retraia a criossonda através do canal de trabalho estendido em um movimento rápido enquanto mantém o pedal de congelamento pressionado para continuar o congelamento e evitar que a biópsia caia durante a retração.
   1. Mantenha o broncoscópio e o canal de trabalho estendido na posição enquanto a criossonda é retraída.
5. Repita as etapas 5.2-5.4 até que um número suficiente de biópsias seja obtido.
6. Manuseie as biópsias conforme descrito nas etapas 3.3 e 3.4.

Com base nas observações dos autores de dois centros de TBLC, o procedimento stepwise descrito para TBLC com um broncoscópio flexível permitiu a amostragem histológica em pacientes dinamarqueses bem selecionados com subtipos de DPI ainda não diagnosticados, apesar do TDM anterior. Observações detalhadas dessas coortes são relatadas em dois estudos publicados recentemente^23,25 e para o centro do primeiro autor resumidos n...

Independentemente da indicação de CPBT, suas propriedades diagnósticas dependem da qualidade do desempenho do procedimento e dos critérios selecionados para a realização do procedimento. Isso enfatiza a recomendação de implementar um programa de treinamento formal e certificado para adquirir as competências necessárias para realizar um procedimento padronizado de TBLC. Apesar do fato de que atualmente não é possível obter educação oficial sobre TBLC, a recente diretriz da ...

Os autores não têm conflitos de interesse a divulgar.

Os autores gostariam de agradecer ao pessoal dos Departamentos de Cirurgia Torácica e Anestesiologia da Enfermaria de Broncoscopia do Hospital Universitário de Odense, Dinamarca, por sua ajuda na preparação dos números para este artigo.