Tratamento com haste intramedular bloqueada para fratura intertrocantérica do fêmur utilizando um novo furador com posicionador distal

Aqui, apresentamos um protocolo para acesso ao fio-guia da haste femoral intramedular em pacientes obesos usando um furador projetado internamente. O uso do novo furador com posicionador distal para a inserção do fio-guia e a abertura do osso pode aumentar a eficiência na inserção do fio-guia e reduzir a dificuldade da cirurgia.

A haste intramedular intertravada está agora estabelecida como o método preferido de tratamento de fraturas intertrocantéricas do fêmur. Escolher o ponto de entrada ideal e inserir o fio-guia com precisão são etapas fundamentais do procedimento. Vários fatores tornam o procedimento mais desafiador, como a posição supina, pacientes obesos e a ponta do trocânter não se alinhar colinearmente com o eixo anatômico do canal medular femoral no plano frontal. Nossa equipe desenvolveu um novo furador com posicionador distal que auxilia a inserção do fio-guia e o portal de entrada dos fêmures. Este estudo comparativo analisou 40 casos de fratura intertrocantérica tratados com haste intramedular bloqueada, que foram randomizados para receber o novo furador com posicionador distal (n = 20) ou o aparelho guia convencional (n = 20). O tempo de operação, a perda de sangue, a taxa de sucesso da inserção única, os tempos de radiação e o tempo de cicatrização óssea foram registrados. Os pacientes (21 homens e 19 mulheres) foram tratados com Gamma 3 e antirrotação da haste do fêmur proximal (AFP) com o auxílio do novo furador com posicionador distal ou aparelho guia convencional. Não houve complicações transoperatórias nos dois grupos. O tempo cirúrgico no grupo do novo aparelho-guia foi significativamente menor em comparação com o grupo controle. O novo grupo de furadores alcançou uma taxa de sucesso de 100% para inserção única de agulha, superando a taxa do grupo de controle de 66,7%. O tempo de fluoroscopia necessário para o novo grupo de furadores foi obviamente menor em comparação com o do grupo controle. No entanto, não foram observadas diferenças significativas em termos de perda sanguínea intraoperatória ou tempo de cicatrização óssea entre os dois grupos. O furador-guia recém-projetado com um posicionador distal pode reduzir a dificuldade de abertura do fêmur para inserir a haste intramedular intertravada. Esta ferramenta é especialmente adequada para pacientes obesos.

Estudos epidemiológicos de fraturas de quadril relataram que o número de fraturas de quadril provavelmente aumentou significativamente nos últimos anos¹. A fratura intertrocantérica do fêmur como fratura comum do quadril representa cerca de 31% a 35% de todas as fraturas do quadril². A haste intramedular intertravada está agora estabelecida como o método preferido de tratamento de fraturas intertrocantéricas femorais, oferecendo estabilidade biomecânica superior em comparação com os sistemas de fixação extramedular. A haste femoral proximal anti-rotação (PFNA) da Depuy Synthes e o Gamma 3 Nail System da Stryker são comumente usados para o tratamento da fratura intertrocantérica do fêmur³. No entanto, ao usar esses sistemas, especialmente na identificação de pontos de entrada de pregos e inserção de fio-guia, sempre há muitos problemas. Antes de escolher um ponto de entrada, o primeiro procedimento é fazer a adução do quadril. No entanto, a questão consequente é que a redução não pode ser mantida ou perdida. Por causa do valgo proximal dos fêmures, a orientação de um fio-guia tende a ser em direção à parede femoral medial e por toda parte. Esses problemas são particularmente agudos em pacientes obesos submetidos à posição supina.

Avanços recentes nas técnicas de haste intramedular ressaltaram o papel fundamental da localização precisa do ponto de entrada para alcançar a redução e estabilidade ideais em fraturas intertrocantéricas. Dispositivos de entrada convencionais, como furadores padrão ou sistemas de fio-guia, frequentemente encontram desafios para manter o alinhamento devido a variações anatômicas, deformidade em valgo femoral proximal e interferência de tecidos moles, especialmente em pacientes obesos. A pesquisa destaca que a colocação inadequada do fio-guia eleva significativamente o risco de perfuração da cortical medial, retardo da consolidação e falha do implante, com taxas de erro superiores a 15% em casos envolvendo osso osteoporótico ou padrões complexos^{de fratura 4}. Embora as soluções atuais, como navegação assistida por fluoroscopia e mangas de mira ajustáveis, mitiguem parcialmente esses problemas, elas geralmente exigem exposição prolongada à radiação ou procedimentos cirúrgicos complexos.

Projetamos um novo furador com posicionador distal, que minimizou o mau posicionamento do fio-guia e preservou a estabilidade da redução durante a adução do quadril. No protocolo abaixo, os detalhes do novo furador e o procedimento são descritos. Utilizamos uma haste intramedular femoral proximal para tratar os 40 pacientes com fraturas intertrocantéricas do fêmur. Neste estudo, 20 pacientes foram submetidos ao procedimento com a ajuda do guia recém-projetado. Como comparação, os demais pacientes foram submetidos à cirurgia com o auxílio do aparelho guia regular.

A aplicação clínica deste novo aparelho foi aprovada pelo Comitê de Ética do Hospital Tongji, Faculdade de Medicina de Tongji, Universidade de Ciência e Tecnologia de Huazhong. O aparelho guia recém-projetado é mostrado na Figura 1. O aparelho guia consiste em várias partes, incluindo uma excelente alça de preensão, um furador curvo canulado que pode inserir um fio-guia de 3 mm, um ponto de martelamento e o posicionador distal. O fio-guia que passa pelo furador desviará 15°-20° para a lateral do tronco, aumentando o espaço operacional.

1. Preparação

1. Posição do paciente: Posicione o paciente em decúbito dorsal em uma mesa radiotransparente. Posicione o membro contralateral em um suporte de perna ajustável. Abduza o tronco 10°-15° para permitir o acesso livre ao canal intramedular.
2. Posição do intensificador de imagem: Posicione o intensificador de imagem (braço G) no ipsilateral para obter projeções ântero-posterior e lateral.

2. Procedimento operacional

1. Redução de fraturas: Manter a tração e a rotação interna da perna ipsilateral sob controle do intensificador de imagem.
2. Cubra o paciente para o procedimento padrão da haste femoral. Desinfetar o campo cirúrgico com iodo povidona, estendendo-se longitudinalmente da margem costal ao pé e transversalmente da linha média anterior além da coluna posterior.
3. Posicione quatro toalhas estéreis estrategicamente.
   1. Cubra o quadril posterolateral com o primeiro, a região inguinal com o segundo e envolva a coxa anterior e lateral com o terceiro e o quarto, prendendo-os com clipes de toalha ou cortinas adesivas.
   2. Estenda o campo estéril com lençóis do meio e, em seguida, centralize uma grande cortina fenestrada sobre o quadril enquanto encapsula o membro distal usando uma meia estéril e bandagem elástica.
4. Faça uma incisão longitudinal na pele com aproximadamente 3-5 cm de comprimento, colocando-a 2-3 cm proximal ao ápice trocantérico e estendendo-se ao longo do eixo da diáfise femoral. Dissecar a fáscia do glúteo médio. Palpe a ponta do trocânter maior.
5. Escolha um ponto de entrada ideal na ponta do trocânter maior. Sob fluoroscopia anteroposterior (AP), alinhe o ponto de entrada com a ponta trocantérica; Sob fluoroscopia lateral, confirme o alinhamento axial com o canal medular centralizando o ponto de entrada dentro do perfil trocantérico.
6. Coloque a ponta do furador no ponto de entrada ideal. Em seguida, faça uma pequena incisão no local do tubo de posição distal e insira um fio personalizado de 3 mm através do tubo. Confirme o posicionamento da ponta do fio K ao longo da lateral do fêmur.
7. Avance o fio personalizado até a profundidade correta para compensar o valgo do fêmur proximal. Sob a visão AP e a vista lateral, confirme a extensão da ponta do furador e a continuação da cavidade medular femoral.
8. Insira um fio-guia de 2,5 mm de diâmetro através do tubo do furador na cavidade medular femoral com uma profundidade de aproximadamente 15 cm. Verifique a posição do fio-guia sob o intensificador de imagem.
9. Gire e empurre ou bata suavemente com um martelo para abrir o córtex proximal, mantendo a ponta do furador no nível do trocânter menor durante o processo.
10. Prenda a haste intramedular à alça de inserção usando seu mecanismo de travamento proximal rosqueado. Alinhe a extremidade proximal do prego com a interface de acoplamento da alça e prenda a conexão apertando-a com uma chave limitadora de torque.
11. Insira a haste intramedular alinhando sua extremidade proximal nivelada com a ponta do trocânter maior e terminando a extremidade distal na junção metafisária-diafisária da diáfise femoral, mantendo um espaço de 10-20 mm proximal aos côndilos femorais.
12. Verifique a redução da fratura e a posição de travamento proximal sob o intensificador de imagem. Monte o braço de mira na alça.
13. Insira o fio-guia e verifique a profundidade e a posição do prego para a lâmina helicoidal ou parafuso. Depois de inserir a lâmina ou parafuso proximal, complete o travamento distal.

3. Pós-operatório

1. Defina a duração operatória como o intervalo entre a incisão inicial da pele e a aplicação final do curativo. Registre o tempo total de fluoroscopia em segundos usando as máquinas de braço G.
2. Documente a taxa de sucesso da inserção única do fio-guia dos registros cirúrgicos para análise.
3. Obtenha radiografias a cada 3-4 semanas até que a cicatrização óssea seja alcançada e julgue através dos critérios radiográficos de consolidação da fratura⁵.

Dados demográficos da coorte
Entre junho de 2020 e fevereiro de 2023, 40 pacientes (21 homens e 19 mulheres) com idade média de 52 anos (variação de 20 a 63) foram internados no Hospital Tongji com fraturas intertrocantéricas do fêmur. Os pacientes foram tratados com haste intramedular bloqueada com o auxílio de um aparelho guia recém-projetado ou aparelho guia convencional. Com base no instrumento-guia utilizado durante a operação, os pacientes foram divididos em dois grupos: o grupo controle (n = 20) e o grupo novo instrumento-guia (n = 20). Os pacientes com mais de 60 anos (≥60) foram tratados com PFNA, e os pacientes com menos de 60 anos (<60) foram tratados com o sistema ungueal Gamma 3. A aplicação clínica deste novo aparelho foi aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade de Huazhong e conduzida de acordo com a Declaração de Helsinque de 1975, revisada em 2013. Todos os pacientes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. As características demográficas são apresentadas na Tabela 1. Não observamos diferenças nos dados entre os dois grupos.

Resultados da avaliação clínica e radiográfica pós-operatória
O tempo médio de operação no grupo-guia recém-projetado foi de 45,8 ± 1,6 min, menor em comparação com o tempo médio de operação no grupo-guia convencional, que foi de 58,0 ± 2,3 min. A perda sanguínea intraoperatória no grupo guia recém-desenhado foi de 104,3 ± 5,8 mL, e no grupo controle, foi de 122,8 ± 7,2 mL. Não há mudança significativa entre os dois grupos. A taxa de sucesso do fio-guia inserido uma única vez é de 100% no grupo de guia recém-projetado. No grupo controle, a taxa de sucesso foi de 66,7%. Os tempos de radiação foram menores para o grupo guia recém-projetado (14,9 ± 0,7) do que para o grupo controle (19,5 ± 0,9). Não há mudança significativa no tempo de cicatrização óssea entre os dois grupos. Todos os dados são apresentados na Tabela 2.

A eficácia intraoperatória do novo aparelho guia é sistematicamente demonstrada na Figura 2 e na Figura 3. A Figura 2 ilustra o fluxo de trabalho crítico do procedimento para o acesso medular femoral. O componente posicionador distal facilitou o alinhamento ideal da trajetória do fio-guia através da ponta do trocânter maior para o canal medular, reduzindo efetivamente os riscos de perfuração cortical (Figura 2A,B). A entrada trocantérica controlada foi obtida por percussão suave de martelo no ponto de entrada predefinido (Figura 2C), seguida de verificação multiplanar abrangente do posicionamento do implante por meio de fluoroscopia intraoperatória (Figura 2D).

A Figura 3 documenta a implementação clínica desse sistema em um homem de 56 anos com fratura intertrocantérica direita. A imagem pré-operatória confirmou a morfologia da fratura (Figura 3A), enquanto a redução assistida por tração sob orientação fluoroscópica alcançou congruência anatômica (Figura 3B). O aparelho guia permitiu a localização precisa do ponto de entrada trocantérico (Figura 3C) e controlou a fenestração cortical usando o impactor integrado (Figura 3D). As radiografias pós-implante confirmaram o posicionamento adequado da haste intramedular nos planos coronal e sagital (Figura 3E). É importante ressaltar que a imagem de acompanhamento de 14 meses (Figura 3F) demonstrou consolidação de fratura sem intercorrências e remoção bem-sucedida do hardware, validando a biocompatibilidade e a reprodutibilidade do procedimento a longo prazo do sistema.

Figura 1: Diagrama esquemático do novo furador com posicionador distal. (A) O aparelho guia contém várias partes e fios-guia foram inseridos. (B)Um modelo de fêmur é usado para mostrar como o aparelho guia funciona durante a operação. O fio-guia que passa pelo furador desviará 15°-20° para a lateral do tronco, aumentando o espaço operacional. O posicionador distal pode ser inserido no fio K personalizado e posicionado no meio das margens anterior e posterior do fêmur no córtex lateral. Certifique-se de que o fio personalizado seja inserido na profundidade correta, o que é um fator decisivo para compensar o valgo do fêmur proximal. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Aplicação intraoperatória do aparelho guia recém-projetado. (A, B) Com o auxílio do posicionador distal do guia, o fio-guia foi inserido através da ponta do trocanter maior na cavidade medular do fêmur de forma segura e eficaz. (C) A ponta de martelar foi batida suavemente com um martelo para abrir facilmente a ponta do trocânter maior. (D) Foram verificadas as incidências ântero-posterior (A-P) e perfil da fixação interna. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Radiografias pré-operatórias, intraoperatórias e pós-operatórias de um homem de 56 anos com fratura intertrocantérica direita tratada cirurgicamente com o aparelho guia recém-projetado. (A) Um homem de 56 anos foi admitido com uma fratura intertrocantérica direita do fêmur. (B) A tração persistente e a rotação interna do ipsilateral ajudam a completar a redução da fratura. As imagens AP e lateral do raio-X do braço G. (C) O fio-guia foi inserido através da ponta do furador na cavidade medular do fêmur. (D) Aplicação intraoperatória do furador-guia recém-projetado. O ponto de martelamento foi batido suavemente com um martelo para abrir a ponta do trocanter maior e, em seguida, inseriu o prego. (E) Foram verificadas as incidências ântero-posterior e lateral da fixação interna. (F) A fixação interna foi removida a pedido do paciente 14 meses depois. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tabela 1: Visão geral dos dados dos pacientes. # Os dados foram comparados usando os testes qui-quadrado e exato de Fisher; *os dados foram comparados usando o teste t de Student.

Tabela 2: Comparação do tempo de operação, perda de sangue, tempos de radiação, taxa de sucesso da inserção única e tempo de cicatrização óssea entre os dois grupos. * P<0,05, em comparação com o grupo controle.

O intertrocantérico do fêmur é um pilar importante para a sustentação de peso através do sistema esquelético. A área é propensa a fraturas devido a traumas de alto nível em jovens e traumas triviais em idosos. O princípio no manejo das fraturas intertrocantéricas é uma boa redução e forte fixação interna. As opções contêm fixação extramedular e intramedular ^6,7. Para fraturas intertrocantéricas estáveis, ambos os dispositivos de fixação beneficiaram os pacientes, mas a fixação extramedular é melhor⁸. Além disso, isso é controverso⁹. Em pacientes com fraturas instáveis, a fixação intramedular é segura e eficaz em comparação com a fixação extramedular^10,11. Portanto, a fixação intramedular foi geralmente preferida em pacientes com fraturas intertrocantéricas. Os atuais dispositivos de fixação intramedular incluem principalmente PFN, haste Gamma e PFNA. Este estudo escolheu a haste Gamma e PFNA, que obtiveram ótimos resultados em pacientes com fratura intertrocantérica, conforme relatado no estudo anterior¹².

Quando o cirurgião operou os pacientes com fixação intramedular, houve alguns problemas que precisaram ser resolvidos na abertura da ponta do intertrocantérico maior do fêmur. Existem três problemas principais, listados aqui: (1) Espaço operacional insuficiente ao inserir o fio-guia. Especialmente pacientes obesos ou fortes em decúbito dorsal, devido ao tecido mais mole que possuem em comparação com o paciente magro. Enquanto isso, a posição supina amplia as dificuldades técnicas. O aumento da circunferência das coxas e o aumento da proeminência do flanco tornam o decúbito dorsal mais difícil. Além disso, com um radiano menor no aparelho guia regular, não há espaço para o cirurgião inserir o fio-guia¹³. Em algumas situações, os membros inferiores do paciente podem estar em posição neutra, mesmo na posição de abdução após a redução. Se aduzir o membro, a redução é perdida. Nesse caso, há muito pouco espaço para inserir o fio-guia. (2) O fio-guia tende a penetrar na parede medial do fêmur. A haste é avançada através do ponto de entrada, necessita de um implante que acomode tanto a curvatura medialmente convexa no fêmur proximal quanto a antecurvatura da diáfise femoral para evitar a má redução; caso contrário, aumentará o estresse localizado do córtex, causará ruptura femoral e fratura iatrogênica durante a inserção da haste ^14,15. Quando o ponto de entrada no trocânter maior é encontrado e o ponto de registro distal incerto, o fio-guia pode sair pela parede femoral medial, até mesmo pela parede anterior e pela parede posterior. É perigoso para o fio-guia sair da parede do fêmur, ferindo o nervo e os vasos sanguíneos e causando sérias complicações. (3) Ao usar a broca sobre o fio-guia e através da luva de proteção para abrir o canal, o cirurgião deve empurrar a alça da luva de proteção para dentro para manter a broca alinhada com a cavidade medular do fêmur. A alça é difícil de empurrar devido à obstrução do quadril em pacientes obesos. Além disso, a osteoporose na face lateral da fratura incompetente da parede maior ou lateral inconscientemente torna o canal proximal do fêmur mais lateral.

Devido ao problema, nossa equipe projetou um novo furador canulado. O princípio de design do furador é resolver os problemas que encontramos durante a operação. Adquirimos um grande espaço para inserir o fio-guia, aumentando o radiano e o comprimento da cabeça de punção e da haste de punção. É fácil inserir o fio-guia mesmo sem adução do quadril devido ao radiano que corresponde à curvatura medialmente convexa (Figura 1). O novo guia possui um posicionador distal, o que ajuda a garantir que o fio-guia seja inserido na cavidade óssea. A distância entre a ponta do fio customizado inserido pelo posicionador distal e o fio-guia horizontal é de cerca de 1-2 cm, garantindo que o fio-guia esteja na cavidade medular e evitando a punção do córtex medial. É eficaz para aumentar a taxa de sucesso da inserção única do fio-guia. Projetamos a guia com uma alça grande e uma ponta de martelar, que ajudam o cirurgião a segurar a guia facilmente e abrir o trocânter maior sem esforço, martelando a ponta de martelar. Nos casos de fraturas cominutivas do trocânter maior, este protocolo envolve redução anatômica preliminar e estabilização dos fragmentos da fratura antes da inserção do furador. Isso é conseguido através de uma combinação de fixação temporária com fio de Kirschner (fio K) e aplicação precisa de pinças de redução pontiagudas. A configuração côncava da ponta do furador facilita o engate ideal com a superfície cortical pré-reduzida. Ao mesmo tempo, seu design canulado integrado permite o avanço controlado ao longo de uma trajetória de fio K pré-inserida de 2,5 mm. Este mecanismo de fixação dupla que combina intertravamento de superfície cortical com orientação de fio intramedular mitiga efetivamente o risco de migração lateral para linhas de fratura existentes.

O risco potencial de desvio do fio-guia para a artéria femoral profunda durante os procedimentos femorais proximais representa um desafio anatômico bem reconhecido, particularmente na bifurcação da artéria femoral. Embora essa complicação continue sendo uma preocupação nas técnicas convencionais, nosso furador canulado redesenhado incorpora recursos específicos para mitigar efetivamente esse risco. Primeiro, a curvatura aprimorada da cabeça e da haste da punção se alinha mais precisamente com a anatomia natural do colo do fêmur e da cavidade medular, facilitando o avanço anterógrado do fio-guia ao longo do eixo central do colo do fêmur. Esse alinhamento reduz o desvio lateral e minimiza a probabilidade de perfuração da cortical medial ou entrada inadvertida na artéria femoral profunda. Em segundo lugar, o posicionador distal tem uma função dupla: garante a colocação intramedular precisa do fio-guia enquanto fornece feedback tátil durante a inserção. Ao manter uma margem de segurança de 1-2 cm entre a ponta do fio-guia e o córtex medial, o dispositivo estabelece uma "trajetória protegida" que respeita os limites anatômicos do canal femoral. Esse controle espacial é essencial para evitar uma ruptura da cortical medial, que poderia direcionar o fio-guia para a artéria femoral profunda. Além disso, o design ergonômico permite que os cirurgiões alcancem o posicionamento ideal do quadril (por exemplo, abdução neutra ou leve) sem comprometer a precisão da colocação do fio-guia. Isso contrasta com os métodos tradicionais, que muitas vezes requerem adução exagerada do quadril para evitar estruturas vasculares - uma manobra que pode inadvertidamente aumentar a tensão na artéria femoral profunda.

McKee e Waddell¹³ relataram haste intramedular fechada em um grupo de pacientes obesos mórbidos, com ênfase particular nas técnicas intraoperatórias. Dois dos sete pacientes sofreram fratura do grande trocanter durante a fresagem e inserção da haste devido à dificuldade decorrente da proeminência do tecido adiposo da nádega e do flan e da adução das pernas dos pacientes na mesa de fratura. Eles pensaram que esses problemas poderiam ser menos significativos devido ao posicionamento lateral dos pacientes.

Em nossa experiência, para pacientes com fraturas pélvicas ou lesões torácicas e abdominais que impedem o decúbito lateral, a abertura do córtex do trocânter maior é particularmente difícil. Há apenas uma oportunidade, e operações repetidas podem levar à fratura no ponto de entrada. Tucker et ^al.16 realizaram uma análise multicêntrica de 151 casos de fratura diafisária do fêmur tratados com procedimentos de haste intramedular em quatro centros de trauma de nível 1. A coorte foi estratificada por índice de massa corporal, com 32 pacientes (IMC ≥30) categorizados como o grupo obeso e 119 pacientes (IMC < 30) designados como o grupo não obeso. Notavelmente, sua investigação demonstrou tempos operatórios significativamente estendidos e aumento da duração da exposição à radiação na população obesa submetida a hastes anterógradas versus controles não obesos. Outro estudo avaliou a eficácia terapêutica da haste femoral anterógrada em 12 casos de lipodistrofia com fraturas agudas e pseudoartroses¹⁷. Os critérios de inclusão exigiam um diagnóstico confirmado de lipodistrofia trocantérica ou um índice de massa corporal (IMC) ≥ 27. Todas as intervenções cirúrgicas foram realizadas com pacientes mantidos em decúbito dorsal, utilizando uma abordagem padronizada da fossa piriforme como porta de entrada inicial. A imagem intraoperatória demonstrou consistentemente desvios críticos das trajetórias do fio-guia excedendo a angulação aceitável, com deslocamento medial pronunciado em direção ao trocânter menor. A modificação técnica de Ostrum envolvendo deslocamento lateral para o ápice trocantérico maior melhorou significativamente a precisão da trajetória. A análise biomecânica indica que pequenas variações na seleção do ponto de entrada combinadas com as características dimensionais do implante podem precipitar deformidades angulares na interface da fratura. Especificamente, os portais de entrada lateralizados foram correlacionados com o mau posicionamento iatrogênico em varo, necessitando de evitar rigorosamente essa abordagem¹⁸.

O uso do novo aparato-guia para guiar a inserção e abertura do osso do fio-guia proporcionou alta precisão, com curto tempo operatório e poucos tempos de radiação. A taxa de sucesso dos dados de inserção única é de 100%. A exposição à radiação durante a operação é uma preocupação tanto para o cirurgião quanto para o paciente. A baixa exposição à radiação usando o aparelho guia projetado beneficia tanto o cirurgião quanto o paciente.

Embora esta série seja composta por um pequeno número de pacientes, acreditamos que o novo guia que usamos é seguro e preciso para a inserção do fio-guia.

Os autores declaram que não têm interesses conflitantes.

Nenhum