Traitement par clouage intramédullaire verrouillable pour la fracture intertrochantérienne du fémur à l’aide d’un poinçon neuf avec un positionneur distal

Ici, nous présentons un protocole d’accès au fil-guide de clouage fémoral intramédullaire chez les patients obèses à l’aide d’un poinçon conçu en interne. L’utilisation du nouveau poinçon avec un positionneur distal pour l’insertion du fil-guide et l’ouverture de l’os peut augmenter l’efficacité de l’insertion du fil-guide et réduire la difficulté de la chirurgie.

Le clouage intramédullaire imbriqué est maintenant établi comme la méthode privilégiée de gestion des fractures intertrochantériennes fémorales. Le choix du point d’entrée idéal et l’insertion précise du fil-guide sont des étapes clés de la procédure. Plusieurs facteurs rendent la procédure plus difficile, tels que la position couchée, les patients obèses et l’extrémité du trochanter qui ne s’aligne pas de manière colinéaire avec l’axe anatomique du canal médullaire fémoral dans le plan frontal. Notre équipe a mis au point un nouveau poinçon avec un positionneur distal qui facilite l’insertion du fil-guide et le portail d’entrée des fémurs. Cette étude comparative a analysé 40 cas de fractures intertrochantériennes traités par clouage intramédullaire verrouillable, qui ont été randomisés pour recevoir soit le nouveau poinçon incorporant un positionneur distal (n = 20), soit l’appareil de guidage conventionnel (n = 20). Le temps de l’opération, la perte de sang, le taux de réussite de l’insertion unique, les temps de radiation et le temps de cicatrisation osseuse ont été enregistrés. Les patients (21 hommes et 19 femmes) ont été traités avec Gamma 3 et l’antirotation de l’ongle du fémur proximal (PFNA) à l’aide du nouveau poinçon avec un positionneur distal ou un appareil de guidage conventionnel. Il n’y a pas eu de complications transopératoires dans les deux groupes. Le temps chirurgical dans le groupe du nouvel appareil de guidage était significativement plus court par rapport au groupe témoin. Le nouveau groupe de poinçons a obtenu un taux de réussite de 100 % pour l’insertion unique d’une aiguille, dépassant le taux de 66,7 % du groupe témoin. Le temps de fluoroscopie requis pour le nouveau groupe de poinçon était évidemment plus court que celui du groupe témoin. Cependant, aucune différence significative n’a été observée en termes de perte de sang peropératoire ou de temps de cicatrisation osseuse entre les deux groupes. Le poinçon de guidage nouvellement conçu avec un positionneur distal pourrait réduire la difficulté d’ouverture du fémur pour l’insertion du clou intramédullaire imbriqué. Cet outil est particulièrement adapté aux patients obèses.

Des études épidémiologiques sur les fractures de la hanche ont montré que le nombre de fractures de la hanche a probablement augmenté de manière significative au cours des dernières années¹. La fracture intertrochantérienne du fémur en tant que fracture commune de la hanche représente environ 31 à 35 % de toutes les fractures de la hanche². Le clouage intramédullaire imbriqué est maintenant établi comme la méthode privilégiée de gestion des fractures intertrochantériennes fémorales, offrant une stabilité biomécanique supérieure par rapport aux systèmes de fixation extramédullaires. L’anti-rotation de l’ongle fémoral proximal (PFNA) de Depuy Synthes et le système d’ongles Gamma 3 de Stryker sont tous deux couramment utilisés pour le traitement de la fracture du fémur intertrochantérienne³. Cependant, lors de l’utilisation de ces systèmes, en particulier lors de l’identification des points d’entrée des clous et de l’insertion du fil-guide, il y a toujours de nombreux problèmes. Avant de choisir un point d’entrée, la première procédure consiste à effectuer l’adduction de la hanche. Cependant, le problème qui en résulte est que la réduction ne peut pas être maintenue ou perdue. En raison du valgus proximal des fémurs, l’orientation d’un fil-guide a tendance à être vers la paroi fémorale médiale et la volonté tout au long de la partie. Ces problèmes sont particulièrement aigus chez les patients obèses en position couchée.

Les progrès récents dans les techniques de clouage intramédullaire ont souligné le rôle central d’une localisation précise du point d’entrée pour obtenir une réduction et une stabilité optimales des fractures intertrochantériennes. Les dispositifs d’entrée conventionnels, tels que les poinçons standard ou les systèmes de fil-guide, rencontrent fréquemment des difficultés pour maintenir l’alignement en raison des variations anatomiques, de la déformation proximale du fémur valgus et de l’interférence des tissus mous, en particulier chez les patients obèses. La recherche souligne qu’un mauvais placement du fil-guide augmente considérablement le risque de perforation corticale médiale, de retard de consolidation et d’échec de l’implant, avec des taux d’erreur dépassant 15 % dans les cas impliquant de l’os ostéoporotique ou des fractures complexes⁴. Bien que les solutions actuelles, telles que la navigation assistée par fluoroscopie et les manchons de ciblage réglables, atténuent partiellement ces problèmes, elles nécessitent souvent une exposition prolongée aux radiations ou des procédures chirurgicales complexes.

Nous avons conçu un nouveau poinçon avec un positionneur distal, qui minimisait la malposition du fil-guide et préservait la stabilité de la réduction pendant l’adduction de la hanche. Dans le protocole ci-dessous, les détails du nouveau poinçon et de la procédure sont décrits. Nous avons utilisé un clou intramédullaire fémoral proximal pour traiter les 40 patients présentant des fractures du fémur intertrochantérien. Dans cette étude, 20 patients ont subi la procédure à l’aide du guide nouvellement conçu. À titre de comparaison, les patients restants ont subi l’intervention chirurgicale à l’aide de l’appareil de guidage habituel.

L’application clinique de ce nouvel appareil a été approuvée par le Comité d’éthique de l’hôpital de Tongji, du Collège médical de Tongji, de l’Université des sciences et de la technologie de Huazhong. Le nouvel appareil de guidage est illustré à la figure 1. L’appareil de guidage se compose de plusieurs parties, dont une excellente poignée de préhension, un poinçon incurvé canulé pouvant insérer un fil-guide de 3 mm, une pointe de martelage et le positionneur distal. Le fil-guide traversant le poinçon déviera de 15° à 20° vers le côté du tronc, augmentant ainsi l’espace de travail.

1. Préparation

1. Position du patient : Placez le patient en décubitus dorsal sur une table radiotransparente. Positionnez le membre controlatéral dans un support de jambe réglable. Abductez le torse de 10°-15° pour permettre un accès dégagé au canal intramédullaire.
2. Position de l’intensificateur d’image : Positionnez l’intensificateur d’image (bras G) dans l’ipsilatéral pour obtenir à la fois des projections antéro-postérieures et latérales.

2. Procédure opérationnelle

1. Réduction des fractures : Maintenir la traction et la rotation interne de la jambe ipsilatérale sous contrôle de l’intensificateur d’image.
2. Drapez le patient pour la procédure standard de l’ongle fémoral. Désinfectez le champ opératoire avec de la povidone iodée, s’étendant longitudinalement du bord costal au pied et transversalement de la ligne médiane antérieure au-delà de la colonne vertébrale postérieure.
3. Positionnez quatre serviettes stériles de manière stratégique.
   1. Couvrez la hanche postérolatérale avec le premier, la région inguinale avec le second et enveloppez la cuisse antérieure et latérale avec le troisième et le quatrième, en les fixant avec des pinces à serviettes ou des champs adhésifs.
   2. Étendez le champ stérile avec des feuilles centrales, puis centrez un grand drapé fenêtré sur la hanche tout en encapsulant le membre distal à l’aide d’un jersey stérile et d’un bandage élastique.
4. Faites une incision cutanée longitudinale d’environ 3 à 5 cm de longueur, en la plaçant de 2 à 3 cm à proximité de l’apex trochantérien et en l’étendant le long de l’axe de la diaphyse fémorale. Disséquer le fascia moyen fessier. Palper l’extrémité du grand trochanter.
5. Choisissez un point d’entrée idéal à l’extrémité du grand trochanter. Sous fluoroscopie antéropostérieure (AP), alignez le point d’entrée avec l’extrémité trochantérienne ; Sous fluoroscopie latérale, confirmer l’alignement axial avec le canal médullaire en centrant le point d’entrée dans le profil trochantérien.
6. Placez la pointe du poinçon au point d’entrée idéal. Ensuite, faites une petite incision sur le site du tube de position distale et insérez un fil personnalisé de 3 mm à travers le tube. Confirmez le positionnement de l’extrémité du fil K le long du côté du fémur.
7. Avancez le fil personnalisé à la bonne profondeur pour décaler le valgus du fémur proximal. Sous la vue A-P et la vue latérale, confirmez l’extension de la pointe du poinçon et la continuation de la cavité médullaire fémorale.
8. Insérez un fil-guide de 2,5 mm de diamètre à travers le tube du poinçon dans la cavité médullaire fémorale avec une profondeur d’environ 15 cm. Vérifiez la position du fil-guide sous l’intensificateur d’image.
9. Tournez et poussez ou tapotez doucement avec un marteau pour ouvrir le cortex proximal, en maintenant la pointe du poinçon au niveau du petit trochanter pendant le processus.
10. Fixez le clou intramédullaire à la poignée d’insertion à l’aide de son mécanisme de verrouillage proximal fileté. Alignez l’extrémité proximale du clou avec l’interface d’accouplement de la poignée et sécurisez la connexion en la serrant à l’aide d’une clé limiteur de couple.
11. Insérez le clou intramédullaire tout en alignant son extrémité proximale au ras de l’extrémité du grand trochanter et en terminant l’extrémité distale à la jonction métaphysaire-diaphysaire de la diaphyse fémorale, en maintenant un espace de 10 à 20 mm à proximité des condyles fémoraux.
12. Vérifiez la réduction des fractures et la position de verrouillage proximale sous l’intensificateur d’image. Assemblez le bras de visée à la poignée.
13. Insérez le fil-guide et vérifiez la profondeur et la position du clou pour la lame hélicoïdale ou la vis. Après avoir inséré la lame proximale ou la vis, terminez le verrouillage distal.

3. Après l’opération

1. Définir la durée opératoire comme l’intervalle entre l’incision cutanée initiale et l’application finale du pansement. Enregistrez le temps total de fluoroscopie en secondes à l’aide des machines G-arm.
2. Documenter le taux de réussite de l’insertion unique du fil-guide à partir des dossiers chirurgicaux à des fins d’analyse.
3. Obtenez des radiographies toutes les 3-4 semaines jusqu’à ce que la cicatrisation osseuse soit obtenue et jugez à l’aide des critères radiographiques de guérison des fractures⁵.

Données démographiques de la cohorte
Entre juin 2020 et février 2023, 40 patients (21 hommes et 19 femmes) d’un âge moyen de 52 ans (fourchette de 20 à 63 ans) ont été admis à l’hôpital de Tongji pour des fractures intertrochantériennes du fémur. Les patients ont été traités par clouage intramédullaire verrouillable à l’aide d’un appareil de guidage nouvellement conçu ou d’un appareil de guidage conventionnel. Sur la base de l’appareil guide utilisé pendant l’opération, les patients ont été divisés en deux groupes : le groupe témoin (n = 20) et le groupe nouvel appareil guide (n = 20). Les patients de plus de 60 ans (≥60) ont été traités avec le PFNA, et les patients de moins de 60 ans (<60) ont été traités avec le système d’ongles Gamma 3. L’application clinique de ce nouvel appareil a été approuvée par le Comité d’éthique de l’Université de Huazhong et menée conformément à la Déclaration d’Helsinki de 1975, telle que révisée en 2013. Tous les patients ont signé un formulaire de consentement éclairé. Les caractéristiques démographiques sont présentées au tableau 1. Nous n’avons observé aucune différence dans les données entre les deux groupes.

Résultats de l’évaluation clinique et radiographique postopératoire
Le temps de fonctionnement moyen dans le groupe de guidage nouvellement conçu était de 45,8 ± 1,6 min, ce qui était inférieur au temps de fonctionnement moyen dans le groupe de guidage conventionnel, qui était de 58,0 ± 2,3 min. La perte de sang peropératoire dans le groupe guide nouvellement conçu était de 104,3 ± 5,8 ml, et dans le groupe témoin, elle était de 122,8 ± 7,2 ml. Il n’y a pas de changement significatif entre les deux groupes. Le taux de réussite du fil-guide inséré une fois est de 100 % dans le groupe de guidage nouvellement conçu. Dans le groupe témoin, le taux de réussite était de 66,7 %. Les temps de rayonnement étaient inférieurs pour le groupe guide nouvellement conçu (14,9 ± 0,7) que pour le groupe témoin (19,5 ± 0,9). Il n’y a pas de changement significatif du temps de cicatrisation osseuse entre les deux groupes. Toutes les données sont présentées dans le tableau 2.

L’efficacité peropératoire du nouvel appareil de guidage est systématiquement démontrée dans les figures 2 et 3. La figure 2 illustre le flux de travail procédural critique pour l’accès médullaire fémoral. Le composant du positionneur distal a facilité l’alignement optimal de la trajectoire du fil-guide à travers la pointe du grand trochanter dans le canal médullaire, réduisant ainsi efficacement les risques de perforation corticale (Figure 2A,B). L’entrée trochantérienne contrôlée a été obtenue par une douce percussion à percussion du marteau au point d’entrée prédéfini (Figure 2C), suivie d’une vérification multiplanaire complète du positionnement de l’implant par fluoroscopie peropératoire (Figure 2D).

La figure 3 documente la mise en œuvre clinique de ce système chez un homme de 56 ans souffrant d’une fracture de l’intertrochantère droit. L’imagerie préopératoire a confirmé la morphologie de la fracture (Figure 3A), tandis que la réduction assistée par traction sous guidage fluoroscopique a permis d’obtenir une congruence anatomique (Figure 3B). L’appareil de guidage a permis de localiser avec précision le point d’entrée du trochantre (figure 3C) et de contrôler la fenestration corticale à l’aide de l’impacteur intégré (figure 3D). Les radiographies postimplantatoires ont confirmé le positionnement approprié de l’ongle intramédullaire dans les plans coronal et sagittal (Figure 3E). Il est important de noter que l’imagerie de suivi à 14 mois (figure 3F) a démontré une consolidation sans incident des fractures et un retrait réussi du matériel, validant la biocompatibilité à long terme et la reproductibilité procédurale du système.

Figure 1 : Schéma de principe du nouveau poinçon avec un positionneur distal. (A) L’appareil de guidage contient plusieurs parties, et des fils-guides ont été insérés. (B)Un modèle de fémur est utilisé pour montrer comment fonctionne l’appareil de guidage pendant l’opération. Le fil-guide traversant le poinçon déviera de 15° à 20° vers le côté du tronc, augmentant ainsi l’espace de travail. Le positionneur distal peut être inséré dans le fil K personnalisé et positionné au milieu des marges antérieure et postérieure du fémur sur le cortex latéral. Assurez-vous que le fil personnalisé est inséré à la bonne profondeur, ce qui est un facteur décisif dans le décalage du valgus du fémur proximal. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Application peropératoire de l’appareil de guidage nouvellement conçu. (A,B) À l’aide du positionneur distal du guide, le fil-guide a été inséré à travers l’extrémité du grand trochanter dans la cavité médullaire du fémur de manière sûre et efficace. (C) La pointe du martelage a été frappée doucement avec un marteau pour ouvrir facilement la pointe du grand trochanter. (D) Les vues antéropostérieure (A-P) et latérale de la fixation interne ont été vérifiées. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : Radiographies préopératoires, peropératoires et postopératoires d’un homme de 56 ans souffrant d’une fracture de l’intertrochantère droit traité chirurgicalement avec le nouvel appareil de guidage. (A) Un homme de 56 ans a été admis pour une fracture de l’intertrochantre droit du fémur. (B) La traction persistante et la rotation interne de l’ipsilatéral aident à compléter la réduction de la fracture. Les images A-P et latérales de la radiographie du bras G. (C) Le fil-guide a été inséré à travers l’extrémité du poinçon dans la cavité médullaire du fémur. (D) Application peropératoire du poinçon guide nouvellement conçu. La pointe du marteau a été tapotée doucement avec un marteau pour ouvrir la pointe du grand trochanter, puis a inséré le clou. (E) Les vues antéropostérieure et latérale de la fixation interne ont été vérifiées. (F) La fixation interne a été retirée à la demande du patient 14 mois plus tard. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Tableau 1 : Aperçu des données des patients. # Les données ont été comparées à l’aide du chi carré et des tests exacts de Fisher ; *Les données ont été comparées à l’aide du test t de Student.

Tableau 2 : Comparaison de la durée de l’opération, de la perte de sang, de la durée de l’irradiation, du taux de réussite de l’insertion unique et du temps de cicatrisation osseuse entre les deux groupes. * P<0,05, par rapport au groupe témoin.

L’intertrochantre du fémur est un pilier important pour la mise en charge à travers le système squelettique. La zone est sujette aux fractures dues à des traumatismes de haut niveau chez les jeunes et à des traumatismes triviaux chez les personnes âgées. Le principe dans la prise en charge des fractures intertrochantériennes est une bonne réduction et une forte fixation interne. Les options contiennent une fixation extramédullaire et intramédullaire ^6,7. Pour les fractures intertrochantériennes stables, les deux dispositifs de fixation ont bénéficié aux patients, mais la fixation extramédullaire est meilleure⁸. De plus, c’est controversé⁹. Chez les patients présentant des fractures instables, la fixation intramédullaire est sûre et efficace par rapport à la fixation extramédullaire^10,11. Par conséquent, la fixation intramédullaire était généralement préférée chez les patients présentant des fractures intertrochantériennes. Les dispositifs de fixation intramédullaire actuels comprennent principalement le PFN, le clou gamma et le PFNA. Cette étude a choisi Gamma nail et PFNA, qui ont obtenu d’excellents résultats chez les patients souffrant de fracture intertrochantérienne, comme indiqué dans l’étude précédente¹².

Lorsque le chirurgien a opéré les patients avec une fixation intramédullaire, il y avait quelques problèmes qui devaient être résolus lors de l’ouverture de l’extrémité du grand intertrochantre du fémur. Il y a trois problèmes principaux, qui sont énumérés ici : (1) Espace de fonctionnement insuffisant lors de l’insertion du fil-guide. Surtout les patients obèses ou forts en position couchée, en raison des tissus plus mous qu’ils ont par rapport au patient mince. Pendant ce temps, la position couchée sur le dos amplifie les difficultés techniques. L’augmentation de la circonférence des cuisses et l’augmentation de la proéminence des flancs rendent la position couchée plus difficile. De plus, avec un radian plus petit dans l’appareil de guidage régulier, il n’y a généralement pas d’espace pour que le chirurgien puisse insérer le fil-guide¹³. Dans certaines situations, les membres inférieurs du patient peuvent être en position neutre, même en position d’abduction après réduction. Si l’on adduit le membre, la réduction est perdue. Dans ce cas, il y a très peu d’espace pour insérer le fil-guide. (2) Le fil-guide a tendance à pénétrer la paroi médiale du fémur. L’ongle est avancé par le point d’entrée, nécessite un implant qui s’adapte à la fois à la courbure médialement convexe du fémur proximal et à l’antécourbure de la diaphyse fémorale pour éviter la malréduction ; Sinon, il augmentera le stress localisé du cortex, provoquera un éclatement fémoral et une fracture iatrogène lors de l’insertion de l’ongle^14,15. Lorsque le point d’entrée sur le grand trochanter est trouvé et que le point d’enregistrement distal est incertain, le fil-guide peut sortir par la paroi fémorale médiale, même la paroi antérieure et la paroi postérieure. Il est dangereux pour le fil-guide hors de la paroi du fémur, blessant les nerfs et les vaisseaux sanguins et provoquant de graves complications. (3) Lorsqu’il utilise le foret sur le fil-guide et à travers le manchon de protection pour ouvrir le canal, le chirurgien doit pousser la poignée du manchon de protection vers l’intérieur pour maintenir la mèche dans l’alignement de la cavité médullaire du fémur. La poignée est difficile à pousser en raison de l’obstruction de la hanche chez les patients obèses. De plus, l’ostéoporose sur la face latérale de la paroi supérieure ou latérale une fracture incompétente rend inconsciemment le canal du fémur proximal plus latéral.

En raison du problème, notre équipe a conçu un nouveau poinçon canulé. Le principe de conception du poinçon est de résoudre les problèmes que nous avons rencontrés pendant l’opération. Nous avons acquis un grand espace pour insérer le fil-guide en augmentant le radian et la longueur de la tête de perforation et de la tige de perforation. Il est facile d’insérer le fil-guide même sans adduction de la hanche en raison du radian qui correspond à la courbure médialement convexe (Figure 1). Le nouveau guide est doté d’un positionneur distal, qui permet de s’assurer que le fil-guide est inséré dans la cavité osseuse. La distance entre l’extrémité du fil personnalisé inséré par le positionneur distal et le fil-guide horizontal est d’environ 1 à 2 cm, ce qui permet de s’assurer que le fil-guide se trouve dans la cavité médullaire et d’éviter la perforation du cortex médial. Il est efficace pour augmenter le taux de réussite de l’insertion unique du fil-guide. Nous avons conçu le guide avec une grande poignée et une pointe de martelage, ce qui aide le chirurgien à tenir facilement le guide et à ouvrir le grand trochanter sans effort en martelant la pointe de martelage. Dans les cas de fractures comminutives du grand trochanter, ce protocole implique une réduction anatomique préliminaire et une stabilisation des fragments de fracture avant l’insertion du poinçon. Ceci est réalisé grâce à une combinaison de fil Kirschner (fil K), de fixation temporaire et d’application précise de pinces de réduction pointues. La configuration de l’extrémité concave du poinçon facilite un engagement optimal avec la surface corticale pré-réduite. Dans le même temps, sa conception canulée intégrée permet une progression contrôlée le long d’une trajectoire de fil K pré-insérée de 2,5 mm. Ce double mécanisme de fixation combinant l’emboîtement de la surface corticale avec le guidage par fil intramédullaire atténue efficacement le risque de migration latérale dans les lignes de fracture existantes.

Le risque potentiel de déviation du fil-guide dans l’artère fémorale profonde lors d’interventions fémorales proximales représente un défi anatomique bien connu, en particulier lors de la bifurcation de l’artère fémorale. Bien que cette complication reste une préoccupation dans les techniques conventionnelles, notre poinçon canulé redessiné intègre des caractéristiques spécifiques pour atténuer efficacement ce risque. Tout d’abord, la courbure améliorée de la tête de ponction et de la tige s’aligne plus précisément avec l’anatomie naturelle du col du fémur et de la cavité médullaire, facilitant l’avancement antérograde du fil-guide le long de l’axe central du col du fémur. Cet alignement réduit la déviation latérale et minimise la probabilité de perforation corticale médiale ou d’entrée par inadvertance dans l’artère fémorale profonde. Deuxièmement, le positionneur distal remplit une double fonction : il assure un placement intramédullaire précis du fil-guide tout en fournissant un retour tactile lors de l’insertion. En maintenant une marge de sécurité de 1 à 2 cm entre l’extrémité du fil-guide et le cortex médial, le dispositif établit une « trajectoire protégée » qui respecte les limites anatomiques du canal fémoral. Un tel contrôle spatial est essentiel pour prévenir une brèche corticale médiale, qui pourrait autrement diriger le fil-guide vers l’artère fémorale profonde. De plus, la conception ergonomique permet aux chirurgiens d’obtenir un positionnement optimal de la hanche (par exemple, une abduction neutre ou légère) sans compromettre la précision du placement du fil-guide. Cela contraste avec les méthodes traditionnelles, qui nécessitent souvent une adduction exagérée de la hanche pour éviter les structures vasculaires, une manœuvre qui peut augmenter par inadvertance la tension sur l’artère fémorale profonde.

McKee et Waddell¹³ ont rapporté l’onglage intramédullaire fermé dans un groupe de patients souffrant d’obésité morbide, en mettant l’accent sur les techniques peropératoires. Deux des sept patients ont subi une fracture du grand trochanter lors de l’alésage et de l’insertion de l’ongle en raison de la difficulté résultant de la proéminence de la fesse et du tissu adipeux du flan et de l’adduction des jambes des patients sur la table de fracture. Ils pensaient que ces problèmes pourraient être moins importants en raison du positionnement latéral des patients.

D’après notre expérience, pour les patients souffrant de fractures pelviennes ou de lésions thoraciques et abdominales qui excluent le décubitus latéral, l’ouverture du cortex du grand trochanter est particulièrement difficile. Il n’y a qu’une seule opportunité, et des opérations répétées peuvent entraîner une fracture au point d’entrée. Tucker et ^coll.16 ont effectué une analyse multicentrique de 151 cas de fracture de la diaphyse fémorale traités par des procédures de clouage intramédullaire dans quatre centres de traumatologie de niveau 1. La cohorte a été stratifiée par indice de masse corporelle, avec 32 patients (IMC ≥30) classés dans le groupe obèse et 119 patients (IMC < 30) désignés comme le groupe non obèse. Notamment, leur enquête a démontré des durées opératoires considérablement prolongées et des durées d’exposition aux rayonnements accrues chez la population obèse subissant un clouage antérograde par rapport aux témoins non obèses. Une autre étude a évalué l’efficacité thérapeutique de l’onglage fémoral antérograde dans 12 cas de lipodystrophie présentant des fractures aiguës et des non-consolidations¹⁷. Les critères d’inclusion nécessitaient soit un diagnostic confirmé de lipodystrophie trochantérienne, soit un indice de masse corporelle (IMC) ≥ 27. Toutes les interventions chirurgicales ont été menées avec des patients maintenus en position couchée, en utilisant une approche standardisée de la fosse piriforme comme porte d’entrée initiale. L’imagerie peropératoire a systématiquement montré des déviations critiques des trajectoires du fil-guide dépassant l’angulation acceptable, avec un déplacement médial prononcé vers le petit trochanter. La modification technique d’Ostrum impliquant un déplacement latéral vers le grand sommet trochantérien a considérablement amélioré la précision de la trajectoire. L’analyse biomécanique indique que des variations mineures dans la sélection du point d’entrée, combinées aux caractéristiques dimensionnelles de l’implant, peuvent précipiter des déformations angulaires à l’interface de la rupture. Plus précisément, les portes d’entrée latéralisées ont été corrélées avec une malposition en varus iatrogène, nécessitant d’éviter strictement cette approche¹⁸.

L’utilisation de l’appareil de guidage nouvellement conçu pour guider l’insertion du fil-guide et l’ouverture de l’os a fourni une grande précision, avec un temps opératoire court et quelques temps de rayonnement. Le taux de réussite des données d’insertion unique est de 100 %. L’exposition aux rayonnements pendant l’opération est une préoccupation à la fois pour le chirurgien et pour le patient. Une faible exposition aux rayonnements grâce à l’utilisation de l’appareil de guidage conçu profite à la fois au chirurgien et au patient.

Bien que cette série ne concerne qu’un petit nombre de patients, nous pensons que le nouveau guide que nous avons utilisé est sûr et précis pour l’insertion du fil guide.

Les auteurs déclarent qu’ils n’ont pas d’intérêts concurrents.

Aucun