العلاج بقفل التسمير داخل النخاع للكسر بين المدورين في عظم الفخذ باستخدام مخر جديد مع محدد موضع بعيد

هنا ، نقدم بروتوكولا للوصول إلى السلك التوجيهي للتسمير داخل النخاع في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة باستخدام المخرز المصمم داخليا. يمكن أن يؤدي استخدام المخرز الجديد مع محدد الموضع البعيد لإدخال سلك التوجيه وفتح العظم إلى زيادة الكفاءة في إدخال سلك التوجيه وتقليل صعوبة الجراحة.

تم الآن تأسيس التسمير داخل النخاع المتشابك كطريقة مفضلة لإدارة الكسور بين المدورين الفخذية. يعد اختيار نقطة الدخول المثالية وإدخال سلك التوجيه بدقة من الخطوات الرئيسية للإجراء. هناك عدة عوامل تجعل الإجراء أكثر صعوبة ، مثل وضع الاستلقاء ، والمرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة ، وطرف المدور الذي لا يتماشى مع المحور التشريحي للقناة النخاعية الفخذية في المستوى الأمامي. طور فريقنا مخرز جديدا مع محدد موضع بعيد يساعد في إدخال سلك التوجيه وبوابة دخول عظم الفخذ. حللت هذه الدراسة المقارنة 40 حالة كسر بين المدور عولجت بقفل التسمير داخل النخاع ، والتي تم توزيعها بشكل عشوائي لتلقي إما المخرز الجديد الذي يشتمل على محدد موضع بعيد (ن = 20) أو جهاز التوجيه التقليدي (ن = 20). تم تسجيل وقت العملية وفقدان الدم ومعدل نجاح الإدخال لمرة واحدة وأوقات الإشعاع ووقت التئام العظام. تم علاج المرضى (21 ذكرا و 19 أنثى) ب Gamma 3 و antirotation أظافر عظم الفخذ القريبة (PFNA) بمساعدة المخرز الجديد مع جهاز تحديد المواقع البعيد أو جهاز التوجيه التقليدي. لم تكن هناك مضاعفات عبر الجراحة في المجموعتين. كان الوقت الجراحي في مجموعة جهاز التوجيه الجديد أقصر بكثير مقارنة بالمجموعة الضابطة. حققت مجموعة المخرز الجديدة معدل نجاح بنسبة 100٪ لإدخال الإبرة لمرة واحدة ، متجاوزة معدل المجموعة الضابطة البالغ 66.7٪. من الواضح أن وقت التنظير الفلوري المطلوب لمجموعة المخرز الجديدة كان أقصر مقارنة بوقت المجموعة الضابطة. ومع ذلك ، لم تلاحظ فروق ذات دلالة إحصائية من حيث فقدان الدم أثناء الجراحة أو وقت التئام العظام بين المجموعتين. يمكن أن يقلل المخرز الإرشادي المصمم حديثا مع محدد الموضع البعيد من صعوبة فتح عظم الفخذ لإدخال الظفر داخل النخاع المتشابك. هذه الأداة مناسبة بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة.

أفادت الدراسات الوبائية لكسور الورك أن عدد كسور الورك ربما زاد بشكل كبير في السنوات^{الأخيرة 1}. يمثل الكسر بين المدورين لعظم الفخذ ككسر شائع في الورك حوالي 31٪ -35٪ من جميع كسور الورك². تم الآن تأسيس التسمير داخل النخاع المتشابك كطريقة مفضلة لإدارة الكسور بين المدور الفخذية ، مما يوفر استقرارا ميكانيكيا حيويا فائقا مقارنة بأنظمة التثبيت خارج النخاع. يشيع استخدام كل من مضاد الدوران للأظافر الفخذية القريبة (PFNA) من Depuy Synthes و Gamma 3 Nail System من Stryker لعلاج كسر عظم الفخذ بين^{المدورين 3}. ومع ذلك ، عند استخدام هذه الأنظمة ، خاصة في تحديد نقاط دخول الأظافر وإدخال الأسلاك التوجيهية ، هناك دائما العديد من المشاكل. قبل اختيار نقطة الدخول ، فإن الإجراء الأول هو إجراء تقريب الورك. ومع ذلك ، فإن القضية المترتبة على ذلك هي أنه لا يمكن الحفاظ على التخفيض أو فقده. بسبب الأروح القريبة لعظم الفخذ ، يميل اتجاه الأسلاك التوجيهية إلى أن يكون نحو جدار الفخذ الإنسي والإرادة طوال الوقت. هذه المشاكل حادة بشكل خاص في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة الذين يخضعون لوضعية الاستلقاء.

أكدت التطورات الحديثة في تقنيات التسمير داخل النخاع على الدور المحوري للتوطين الدقيق لنقطة الدخول لتحقيق التخفيض الأمثل والاستقرار في الكسور بين المدورين. غالبا ما تواجه أجهزة الدخول التقليدية ، مثل المخرز القياسي أو أنظمة الأسلاك التوجيهية ، تحديات في الحفاظ على المحاذاة بسبب الاختلافات التشريحية ، وتشوه أروح الفخذ القريب ، وتداخل الأنسجة الرخوة ، خاصة في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة. تسلط الأبحاث الضوء على أن وضع سلك التوجيه غير الصحيح يزيد بشكل كبير من خطر الانثقاب القشري الإنسي ، وتأخر الاتحاد ، وفشل الزرع ، مع معدلات خطأ تتجاوز 15٪ في الحالات التي تنطوي على هشاشة العظام أو أنماط الكسر المعقدة⁴. في حين أن الحلول الحالية ، مثل الملاحة بمساعدة التنظير الفلوري وأكمام الاستهداف القابلة للتعديل ، تخفف جزئيا من هذه المشكلات ، إلا أنها غالبا ما تتطلب التعرض للإشعاع لفترات طويلة أو إجراءات جراحية معقدة.

لقد صممنا مخرز جديدا مع محدد موضع بعيد ، مما قلل من سوء وضع سلك التوجيه وحافظ على استقرار التخفيض أثناء تقريب الورك. في البروتوكول أدناه ، يتم وصف تفاصيل المخرز الجديد والإجراء. استخدمنا مسمارا داخل النخاع الفخذي القريب لعلاج 40 مريضا يعانون من كسور عظم الفخذ بين المدورين. في هذه الدراسة ، خضع 20 مريضا لهذا الإجراء بمساعدة المرشد المصمم حديثا. على سبيل المقارنة ، خضع المرضى الباقون للجراحة بمساعدة جهاز التوجيه العادي.

تمت الموافقة على التطبيق السريري لهذا الجهاز الجديد من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى تونغجي ، كلية الطب تونغجي ، جامعة هواتشونغ للعلوم والتكنولوجيا. يظهر جهاز التوجيه المصمم حديثا في الشكل 1. يتكون جهاز التوجيه من عدة أجزاء ، بما في ذلك مقبض قبضة ممتاز ، ومخرز منحني مقنب يمكنه إدخال سلك توجيه 3 مم ، ونقطة طرق ، ومحددات الموضع البعيدة. سوف ينحرف سلك التوجيه الذي يمر عبر المخرز بمقدار 15 درجة -20 درجة إلى الجانب الجانبي للجذع ، مما يزيد من مساحة التشغيل.

1. التحضير

1. وضعية المريض: ضع المريض مستلقا على طاولة مشعة. ضع الطرف المقابل في حامل ساق قابل للتعديل. اختطاف الجذع 10 درجة -15 درجة للسماح بالوصول الواضح إلى القناة داخل النخاع.
2. موضع مكثف الصورة: ضع مكثف الصورة (G-arm) في الجانب نفسه للحصول على نتوءات أمامية خلفية وجانبية.

2. الإجراء التشغيلي

1. تقليل الكسر: الحفاظ على الجر والدوران الداخلي للساق المماثلة تحت التحكم في مكثف الصورة.
2. ثنى المريض لإجراء أظافر الفخذ القياسي. تطهير المجال الجراحي باليود بوفيدون ، الممتد طوليا من الحافة الساحلية إلى القدم وعرضيا من خط الوسط الأمامي خارج العمود الفقري الخلفي.
3. ضع أربع مناشف معقمة بشكل استراتيجي.
   1. قم بتغطية الورك الخلفي الوحشي بالأول ، والمنطقة الأربية بالثانية ، ولف الفخذ الأمامي والجانبي بالثالث والرابع ، وقم بتثبيتهما بمشابك منشفة أو ستائر لاصقة.
   2. قم بتمديد الحقل المعقم بأوراق متوسطة ، ثم قم بتوسيط ستارة كبيرة محسوبة فوق الورك أثناء تغليف الطرف البعيد باستخدام مخزون معقم وضمادة مرنة.
4. قم بعمل شق طولي في الجلد بطول 3-5 سم تقريبا ، ووضعه على بعد 2-3 سم بالقرب من قمة المدور ويمتد على طول محور عمود الفخذ. تشريح اللفافة الألوية المتوسطة. جس طرف المدور الأكبر.
5. اختر نقطة دخول مثالية عند طرف المدور الأكبر. تحت التنظير الفلوري الأمامي الخلفي (AP) ، قم بمحاذاة نقطة الدخول مع طرف المدور ؛ تحت التنظير الفلوري الجانبي ، تأكد من المحاذاة المحورية مع القناة النخاعية عن طريق توسيط نقطة الدخول داخل ملف تعريف المدور.
6. ضع طرف المخرز عند نقطة الدخول المثالية. ثم قم بعمل شق صغير في موقع أنبوب الموضع البعيد وأدخل سلكا مخصصا مقاس 3 مم عبر الأنبوب. تأكد من وضع طرف السلك K على طول الجانب الجانبي لعظم الفخذ.
7. قم بدفع السلك المخصص إلى العمق الصحيح لتعويض أروح عظم الفخذ القريب. تحت عرض AP والنظرة الجانبية ، تأكد من تمديد طرف المخرز واستمرار التجويف النخاعي الفخذي.
8. أدخل سلكا توجيهيا قطره 2.5 مم من خلال أنبوب المخرز في التجويف النخاعي الفخذي بعمق 15 سم تقريبا. تحقق من موضع السلك التوجيهي أسفل مكثف الصورة.
9. قم بتدوير ودفع أو الضغط برفق بمطرقة لفتح القشرة القريبة ، مع الحفاظ على طرف المخرز على مستوى المدور الأصغر أثناء العملية.
10. قم بتوصيل الظفر داخل النخاع بمقبض الإدخال باستخدام آلية القفل القريبة الملولبة. قم بمحاذاة الطرف القريب من الظفر مع واجهة اقتران المقبض وقم بتأمين الاتصال عن طريق إحكام ربطه بمفتاح ربط يحد من عزم الدوران.
11. أدخل الظفر داخل النخاع أثناء محاذاة نهايته القريبة مع طرف المدور الأكبر وإنهاء الطرف البعيد عند تقاطع metaphyseal-diaphyseal لعمود الفخذ ، مع الحفاظ على فجوة 10-20 مم قريبة من اللقمة الفخذية.
12. تحقق من تقليل الكسر وموضع القفل القريب أسفل مكثف الصورة. قم بتجميع ذراع التصويب على المقبض.
13. أدخل السلك التوجيهي وتحقق من عمق الظفر وموضعه للشفرة الحلزونية أو المسمار. بعد إدخال الشفرة أو المسمار القريب ، أكمل القفل البعيد.

3. ما بعد العملية

1. حدد مدة الجراحة على أنها الفترة الفاصلة بين شق الجلد الأولي وتطبيق الضمادة النهائي. سجل إجمالي وقت التنظير الفلوري في ثوان باستخدام آلات G-arm.
2. توثيق معدل نجاح إدخال السلك التوجيهي لمرة واحدة من السجلات الجراحية لتحليلها.
3. احصل على صور شعاعية كل 3-4 أسابيع حتى يتم تحقيق التئام العظام والحكم من خلال المعايير الشعاعية لشفاء الكسور⁵.

التركيبة السكانية الجماعية
بين يونيو 2020 وفبراير 2023 ، تم إدخال 40 مريضا (21 ذكرا و 19 أنثى) بمتوسط عمر 52 عاما (النطاق 20-63) إلى مستشفى تونغجي مصابين بكسور عظم الفخذ بين المدورين. تم علاج المرضى بقفل التسمير داخل النخاع بمساعدة جهاز توجيه مصمم حديثا أو جهاز توجيه تقليدي. بناء على جهاز التوجيه المستخدم أثناء العملية ، تم تقسيم المرضى إلى مجموعتين: المجموعة الضابطة (العدد = 20) ومجموعة جهاز التوجيه الجديد (العدد = 20). تم علاج المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عاما (≥60) ب PFNA ، وعولج المرضى الذين تقل أعمارهم عن 60 عاما (<60) بنظام أظافر جاما 3. تمت الموافقة على التطبيق السريري لهذا الجهاز الجديد من قبل لجنة الأخلاقيات بجامعة Huazhong وتم إجراؤه وفقا لإعلان هلسنكي لعام 1975 ، بصيغته المنقحة في عام 2013. وقع جميع المرضى على نموذج موافقة مستنيرة. يتم عرض الخصائص الديموغرافية في الجدول 1. لم نلاحظ أي فروق في البيانات بين المجموعتين.

نتائج التقييم السريري والإشعاعي بعد الجراحة
كان متوسط وقت التشغيل في مجموعة الدليل المصممة حديثا 45.8 ± 1.6 دقيقة ، وهو أقل مقارنة بمتوسط وقت التشغيل في مجموعة الدليل التقليدية ، والذي كان 58.0 ± 2.3 دقيقة. كان فقدان الدم أثناء الجراحة في مجموعة التوجيه المصممة حديثا 104.3 ± 5.8 مل ، وفي المجموعة الضابطة ، كان 122.8 ± 7.2 مل. لا يوجد تغيير كبير بين المجموعتين. معدل نجاح سلك التوجيه الذي يتم إدخاله لمرة واحدة هو 100٪ في مجموعة التوجيه المصممة حديثا. في المجموعة الضابطة ، كان معدل النجاح 66.7٪. كانت أوقات الإشعاع أقل بالنسبة للمجموعة الإرشادية المصممة حديثا (14.9 ± 0.7) منها بالنسبة للمجموعة الشاهدة (19.5 ± 0.9). لا يوجد تغيير كبير في وقت التئام العظام بين المجموعتين. وترد جميع البيانات في الجدول 2.

يتم توضيح الفعالية أثناء الجراحة لجهاز التوجيه الجديد بشكل منهجي في الشكل 2 والشكل 3. يوضح الشكل 2 سير العمل الإجرائي الحاسم للوصول إلى النخاع الفخذي. سهل مكون محدد الموضع البعيد محاذاة مسار سلك التوجيه الأمثل من خلال طرف المدور الأكبر في القناة النخاعية ، مما يقلل بشكل فعال من مخاطر الانثقاب القشري (الشكل 2 أ ، ب). تم تحقيق دخول المدور المتحكم فيه عن طريق إيقاع المطرقة اللطيف عند نقطة الدخول المحددة مسبقا (الشكل 2C) ، متبوعا بالتحقق الشامل متعدد المستويات لوضع الغرسة عن طريق التنظير الفلوري أثناء الجراحة (الشكل 2 د).

يوثق الشكل 3 التنفيذ السريري لهذا النظام في رجل يبلغ من العمر 56 عاما مصاب بكسر بين المدورين الأيمن. أكد التصوير قبل الجراحة مورفولوجيا الكسر (الشكل 3 أ) ، بينما حقق التخفيض بمساعدة الجر تحت التوجيه التنظيري الفلوري تطابقا تشريحيا (الشكل 3 ب). مكن جهاز التوجيه من تحديد موقع نقطة دخول المدور الدقيق (الشكل 3C) والتحكم في التشكيل القشري باستخدام الاصطدام المتكامل (الشكل 3D). أكدت الصور الشعاعية بعد الزرع وضع الأظافر داخل النخاع المناسب في كل من المستويين الإكليلي والسهمي (الشكل 3 ه). الأهم من ذلك ، أظهر تصوير المتابعة لمدة 14 شهرا (الشكل 3F) توحيدا هادئا للكسر وإزالة الأجهزة بنجاح ، مما يثبت صحة التوافق الحيوي طويل المدى للنظام وقابلية التكاثر الإجرائية.

الشكل 1: رسم تخطيطي للمخرز الجديد مع محدد موضع بعيد. (أ) يحتوي جهاز التوجيه على عدة أجزاء ، وتم إدخال أسلاك التوجيه. (ب)يتم استخدام نموذج عظم الفخذ لإظهار كيفية عمل جهاز التوجيه أثناء العملية. سوف ينحرف سلك التوجيه الذي يمر عبر المخرز بمقدار 15 درجة -20 درجة إلى الجانب الجانبي للجذع ، مما يزيد من مساحة التشغيل. يمكن إدخال جهاز تحديد المواقع البعيد في سلك K المخصص ووضعه في منتصف الهوامش الأمامية والخلفية لعظم الفخذ على القشرة الجانبية. تأكد من إدخال السلك المخصص إلى العمق الصحيح ، وهو عامل حاسم في تعويض أروح عظم الفخذ القريب. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 2: التطبيق أثناء الجراحة لجهاز التوجيه المصمم حديثا. (أ ، ب) بمساعدة محدد الموضع البعيد للدليل ، تم إدخال سلك التوجيه من خلال طرف المدور الأكبر في التجويف النخاعي لعظم الفخذ بأمان وفعالية. (ج) تم النقر على نقطة الطرق برفق بمطرقة لفتح طرف المدور الأكبر بسهولة. (د) تم فحص كل من المنظر الأمامي الخلفي (A-P) والعرض الجانبي للتثبيت الداخلي. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 3: الأشعة السينية قبل الجراحة وأثناء الجراحة وما بعد الجراحة لرجل يبلغ من العمر 56 عاما مصاب بكسر بين المدور الأيمن تم علاجه جراحيا باستخدام جهاز التوجيه المصمم حديثا. (أ) أدخل رجل يبلغ من العمر 56 عاما مصابا بكسر بين المدورين الأيمن في عظم الفخذ. (ب) يساعد الجر المستمر والدوران الداخلي للجزء المماثل على تقليل الكسر بشكل كامل. الصور الإيجابية والجانبية للأشعة السينية لذراع G. (ج) تم إدخال السلك التوجيهي من خلال طرف المخرز في التجويف النخاعي لعظم الفخذ. (د) تطبيق المخرز الإرشادي المصمم حديثا أثناء الجراحة. تم النقر على نقطة الطرق برفق بمطرقة لفتح طرف المدور الأكبر ، ثم إدخال الظفر. (ه) تم فحص كل من الرؤية الأمامية الخلفية والجانبية للتثبيت الداخلي. (و) تمت إزالة التثبيت الداخلي بناء على طلب المريض بعد 14 شهرا. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الجدول 1: نظرة عامة على بيانات المرضى. # تمت مقارنة البيانات باستخدام مربعات كاي واختبارات فيشر الدقيقة. * تمت مقارنة البيانات باستخدام اختبار t للطالب.

الجدول 2: مقارنة بين وقت العملية ، وفقدان الدم ، وأوقات الإشعاع ، ومعدل نجاح الإدخال لمرة واحدة ، ووقت التئام العظام بين المجموعتين. * P<0.05 مقارنة بالمجموعة الضابطة.

يعد المدور الداخلي لعظم الفخذ ركيزة مهمة لتحمل الوزن من خلال نظام الهيكل العظمي. المنطقة عرضة للكسور بسبب الصدمات عالية المستوى عند الشباب والصدمات التافهة عند كبار السن. المبدأ في إدارة الكسور بين المدورين هو تخفيض جيد وتثبيت داخلي قوي. تحتوي الخيارات على تثبيت خارج النخاع وداخل^{النخاع 6,7}. بالنسبة للكسور المستقرة بين المدورين ، أفاد كلا جهازي التثبيت المرضى ، لكن التثبيت خارج النخاع أفضل⁸. أيضا ، هذا مثير للجدل⁹. في المرضى الذين يعانون من كسور غير مستقرة ، يكون التثبيت داخل النخاع آمنا وفعالا مقارنة بالتثبيت خارج النخاع^10،11. لذلك ، كان التثبيت داخل النخاع مفضلا بشكل عام في المرضى الذين يعانون من كسور بين المدورين. تشمل أجهزة التثبيت داخل النخاع الحالية بشكل أساسي PFN و Gamma nail و PFNA. اختارت هذه الدراسة مسمار جاما و PFNA ، والتي اكتسبت نتائج رائعة في مرضى الكسر بين المدورين كما ورد في الدراسة السابقة¹².

عندما أجرى الجراح عملية جراحية للمرضى الذين يعانون من التثبيت داخل النخاع ، كانت هناك بعض المشكلات التي يجب حلها في فتح طرف الجزء الداخلي الأكبر لعظم الفخذ. هناك ثلاث مشاكل رئيسية مدرجة هنا: (1) مساحة تشغيل غير كافية عند إدخال سلك التوجيه. خاصة المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة أو الأقوياء في وضع الاستلقاء ، بسبب الأنسجة الرخوة الأكثر مقارنة بالمريض النحيف. وفي الوقت نفسه ، فإن وضع ضعيف يضخم الصعوبات الفنية. زيادة محيط الفخذين وزيادة بروز الجناح كلها تجعل الاستلقاء أكثر صعوبة. أيضا ، مع وجود راديان أصغر في جهاز التوجيه العادي ، لا توجد في الغالب مساحة للجراح لإدخال سلك التوجيه¹³. في بعض الحالات ، قد تكون الأطراف السفلية للمريض في الوضع المحايد ، حتى في وضع الاختطاف بعد التخفيض. في حالة تقريب الطرف ، يتم فقد التخفيض. في هذه الحالة ، هناك مساحة صغيرة جدا لإدخال السلك التوجيهي. (2) يميل سلك التوجيه إلى اختراق الجدار الإنسي لعظم الفخذ. يتم تقدم الظفر من خلال نقطة الدخول ، ويستلزم غرسة تستوعب كلا من الانحناء المحدب الإنسي في عظم الفخذ القريب والانحناء الأمامي للحجاب الحاجز الفخذي لتجنب سوء التصغير. خلاف ذلك ، سيزيد من إجهاد القشرة الموضعية ، ويسبب انفجارا عظميا ، وكسر علاجي المنشأ أثناء إدخال الأظافر^14،15. عندما يتم العثور على نقطة الدخول على المدور الأكبر ونقطة التسجيل البعيدة غير مؤكدة ، قد يخرج سلك التوجيه من خلال جدار الفخذ الإنسي ، حتى الجدار الأمامي ، والجدار الخلفي. إنه أمر خطير على سلك التوجيه خارج جدار عظم الفخذ ، مما يؤدي إلى إصابة الأعصاب والأوعية الدموية ويسبب مضاعفات خطيرة. (3) عند استخدام لقمة الحفر فوق سلك التوجيه ومن خلال غلاف الحماية لفتح القناة ، يجب على الجراح دفع مقبض غلاف الحماية إلى الداخل للحفاظ على المثقاب متماشيا مع التجويف النخاعي لعظم الفخذ. يصعب دفع المقبض بسبب انسداد الورك لدى المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة. علاوة على ذلك ، فإن هشاشة العظام على الجانب الجانبي للكسر غير الكفء للجدار الأكبر أو الجانبي يجعل قناة عظم الفخذ القريبة أكثر جانبية.

بسبب المشكلة ، صمم فريقنا مخرز مقندا جديدا. مبدأ تصميم المخرز هو حل المشكلات التي واجهناها أثناء العملية. حصلنا على مساحة كبيرة لإدخال سلك التوجيه عن طريق زيادة راديان وطول رأس الثقب وقضيب الثقب. من السهل إدخال سلك التوجيه حتى بدون تقريب الورك بسبب الراديان الذي يتطابق مع الانحناء المحدب الإنسي (الشكل 1). يحتوي الدليل الجديد على محدد موضع بعيد ، مما يساعد على التأكد من إدخال سلك التوجيه في تجويف العظام. تبلغ المسافة بين طرف السلك المخصص الذي يتم إدخاله بواسطة محدد الموضع البعيد وسلك التوجيه الأفقي حوالي 1-2 سم ، مما يضمن وجود سلك التوجيه في التجويف النخاعي وتجنب ثقب القشرة الإنسية. إنه فعال في زيادة معدل نجاح إدخال السلك التوجيهي لمرة واحدة. لقد صممنا الدليل بمقبض كبير ونقطة طرق ، مما يساعد الجراح على إمساك الدليل بسهولة وفتح المدور الأكبر دون عناء عن طريق دق نقطة الطرق. في حالات كسور المدور الأكبر المفتتة ، يتضمن هذا البروتوكول تصغيرا تشريحيا أوليا وتثبيت شظايا الكسر قبل إدخال المخرز. يتم تحقيق ذلك من خلال مزيج من التثبيت المؤقت لسلك كيرشنر (K-wire) والتطبيق الدقيق لملقط التخفيض المدبب. يسهل تكوين الطرف المقعر للمخرز التفاعل الأمثل مع السطح القشري المخفض مسبقا. في الوقت نفسه ، يسمح تصميمه المدمج المعنف بالتقدم المتحكم فيه على طول مسار سلك K 2.5 مم تم إدخاله مسبقا. تعمل آلية التثبيت المزدوجة هذه التي تجمع بين التعشيق السطحي القشري وتوجيه الأسلاك داخل النخاع بشكل فعال من خطر الهجرة الجانبية إلى خطوط الكسر الحالية.

يمثل الخطر المحتمل لانحراف الأسلاك التوجيهية إلى الشريان الفخذي القريب أثناء إجراءات الفخذ القريبة تحديا تشريحيا معترفا به جيدا ، لا سيما عند تشعب الشريان الفخذي. في حين أن هذه المضاعفات لا تزال مصدر قلق في التقنيات التقليدية ، فإن المخرز المعلن المعاد تصميمه يشتمل على ميزات محددة للتخفيف من هذا الخطر بشكل فعال. أولا ، يتماشى الانحناء المعزز لرأس الثقب والقضيب بشكل أكثر دقة مع التشريح الطبيعي لعنق الفخذ والتجويف النخاعي ، مما يسهل التقدم الأمامي للسلك التوجيهي على طول المحور المركزي لعنق الفخذ. تقلل هذه المحاذاة من الانحراف الجانبي وتقلل من احتمالية حدوث ثقب قشري إنسي أو دخول غير مقصود إلى الشريان الفخذي العميق. ثانيا ، يخدم جهاز تحديد المواقع البعيد وظيفة مزدوجة: فهو يضمن وضعا دقيقا داخل النخاع لسلك التوجيه مع توفير ردود فعل عن طريق اللمس أثناء الإدخال. من خلال الحفاظ على هامش أمان 1-2 سم بين طرف سلك التوجيه والقشرة الإنسية ، ينشئ الجهاز "مسارا محميا" يحترم الحدود التشريحية لقناة الفخذ. يعد هذا التحكم المكاني ضروريا لمنع حدوث اختراق قشري وسطي ، والذي يمكن أن يوجه السلك التوجيهي نحو الشريان الفخذي العميق. علاوة على ذلك ، يمكن التصميم المريح الجراحين من تحقيق الوضع الأمثل للورك (على سبيل المثال ، الاختطاف المحايد أو الطفيف) دون المساس بدقة وضع الأسلاك التوجيهية. يتناقض هذا مع الطرق التقليدية ، والتي غالبا ما تتطلب تقريب الورك بشكل مبالغ فيه لتجنب هياكل الأوعية الدموية - وهي مناورة قد تزيد عن غير قصد من التوتر على الشريان الفخذي العميق.

أبلغ ماكي وواديل¹³ عاما عن تسمير مغلق داخل النخاع في مجموعة من المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة مع التركيز بشكل خاص على التقنيات أثناء الجراحة. عانى اثنان من سبعة مرضى من كسر في المدور الكبير أثناء توسيع الظفر وإدخال الظفر بسبب الصعوبة الناشئة عن بروز الأرداف والأنسجة الدهنية الفطيرة وتقريب أرجل المرضى على طاولة الكسر. اعتقدوا أن هذه المشاكل قد تكون أقل أهمية بسبب الوضع الجانبي للمرضى.

من خلال تجربتنا ، بالنسبة للمرضى الذين يعانون من كسور الحوض أو إصابات الصدر والبطن التي تمنع الاستلقاء الجانبي ، فإن فتح قشرة المدور الأكبر أمر صعب بشكل خاص. هناك فرصة واحدة فقط ، ويمكن أن تؤدي العمليات المتكررة إلى كسر عند نقطة الدخول. أجرى Tucker et ^al.16 تحليلا متعدد المراكز ل 151 حالة كسر في عمود الفخذ عولجت بإجراءات التسمير داخل النخاع في أربعة مراكز صدمة من المستوى 1. تم تقسيم المجموعة إلى طبقات حسب مؤشر كتلة الجسم ، حيث تم تصنيف 32 مريضا (مؤشر كتلة الجسم ≥30) على أنهم مجموعة السمنة المفرطة و 119 مريضا (مؤشر كتلة الجسم < 30) على أنهم مجموعة غير بدينة. والجدير بالذكر أن تحقيقهم أظهر فترات جراحية ممتدة بشكل كبير وزيادة فترات التعرض للإشعاع لدى السكان الذين يعانون من السمنة المفرطة الذين يخضعون للتحكم المسبق مقابل الضوابط غير المفرطة. قيمت دراسة أخرى الفعالية العلاجية لتسمير الفخذ في 12 حالة من حالات الحثل الشحمي المصابة بكسور حادة وعدم الاقتران¹⁷. تطلبت معايير الاشتمال إما تشخيصا مؤكدا للحثل الشحمي المدوري أو مؤشر كتلة الجسم (BMI) ≥ 27. أجريت جميع التدخلات الجراحية مع المرضى الذين تم الاحتفاظ بهم في وضع ضعيف, باستخدام نهج الحفرة الكمثري الموحدة كبوابة دخول أولية. أظهر التصوير أثناء الجراحة باستمرار انحرافات حرجة لمسارات الأسلاك التوجيهية التي تتجاوز الزوايا المقبولة ، مع إزاحة وسطية واضحة نحو المدور الأقصى. أدى التعديل الفني ل Ostrum الذي يتضمن الإزاحة الجانبية إلى قمة المدور الأكبر إلى تحسين دقة المسار بشكل كبير. يشير التحليل الميكانيكي الحيوي إلى أن الاختلافات الطفيفة في اختيار نقطة الدخول جنبا إلى جنب مع خصائص أبعاد الغرسة قد تعجل بالتشوهات الزاوية في واجهة الكسر. على وجه التحديد ، ارتبطت بوابات الدخول الجانبية بسوء وضع التقوس علاجي المنشأ ، مما يستلزم التجنب الصارم لهذا^{النهج 18}.

يوفر استخدام جهاز التوجيه المصمم حديثا لتوجيه إدخال سلك التوجيه وفتح العظم دقة عالية ، مع وقت تشغيل قصير وبضع أوقات إشعاع. معدل نجاح بيانات الإدراج لمرة واحدة هو 100٪. التعرض للإشعاع أثناء العملية هو مصدر قلق لكل من الجراح والمريض. التعرض المنخفض للإشعاع باستخدام جهاز التوجيه المصمم يفيد كل من الجراح والمريض.

على الرغم من أن هذه السلسلة تتكون من عدد قليل من المرضى ، إلا أننا نعتقد أن الدليل الجديد الذي استخدمناه آمن ودقيق لإدخال سلك التوجيه.

ويعلن أصحاب البلاغ أنه ليس لديهم مصالح متنافسة.

اي