טיפול בנעילת מסמר תוך-מדולרי לשבר אינטרטרוכנטרי של עצם הירך באמצעות מרצע חדש עם מיקום דיסטלי

כאן, אנו מציגים פרוטוקול לגישה לחוט המנחה של מסמר הירך התוך-מדולרי בחולים שמנים באמצעות מרצע מעוצב בבית. שימוש במרצע החדש עם מיקום דיסטלי להחדרת חוט ההנחיה ופתיחת העצם יכול להגביר את היעילות בהחדרת חוט ההנחיה ולהפחית את קושי הניתוח.

מסמר תוך-מדולרי משולב הוקם כיום כשיטה המועדפת לניהול שברים בין-טרוכנטריים בעצם הירך. בחירת נקודת הכניסה האידיאלית והכנסת חוט ההנחיה במדויק הם שלבי מפתח בהליך. מספר גורמים הופכים את ההליך למאתגר יותר, כגון תנוחת שכיבה, חולים שמנים וקצה הטרוכנטר שאינו מיושר עם הציר האנטומי של התעלה המדולרית של עצם הירך במישור הקדמי. הצוות שלנו פיתח מרצע חדש עם מיקום דיסטלי המסייע לשער הכניסה והכניסה של חוט הירך. מחקר השוואתי זה ניתח 40 מקרי שבר אינטרטרוכנטרי שטופלו במסמר תוך-מדולרי נעילה, אשר חולקו באקראי לקבלת המרצע החדש המשלב מיקום דיסטלי (n = 20) או את מנגנון ההנחיה הקונבנציונאלי (n = 20). נרשמו זמן הניתוח, אובדן הדם, אחוזי ההצלחה של ההחדרה החד פעמית, זמני הקרינה וזמן ריפוי העצם. המטופלים (21 גברים ו-19 נשים) טופלו בגמא 3 ובאנטי-סיבוב ציפורן הירך הפרוקסימלי (PFNA) בעזרת המרצע החדש עם מיקום דיסטלי או מכשיר הנחיה קונבנציונלי. לא היו סיבוכים טרנס-ניתוחיים בשתי הקבוצות. זמן הניתוח בקבוצת מכשירי ההנחיה החדשים היה קצר משמעותית בהשוואה לקבוצת הביקורת. קבוצת המרצע החדש השיגה שיעור הצלחה של 100% בהחדרת מחט חד פעמית, ועקף את שיעור הביקורת של 66.7%. זמן הפלואורוסקופיה הנדרש לקבוצת המרצע החדש היה כמובן קצר יותר בהשוואה לזה של קבוצת הביקורת. עם זאת, לא נצפו הבדלים משמעותיים מבחינת אובדן דם תוך ניתוחי או זמן ריפוי עצם בין שתי הקבוצות. מרצע ההנחיה המעוצב החדש עם מיקום דיסטלי יכול להפחית את הקושי בפתיחת עצם הירך להחדרת הציפורן התוך-מדולרית המשולבת. כלי זה מתאים במיוחד לחולים שמנים.

מחקרים אפידמיולוגיים של שברים בירך דיווחו כי מספר השברים בירך כנראה גדל משמעותית בשנים האחרונות¹. שבר אינטרטרוכנטרי של עצם הירך כשבר ירך נפוץ מייצג כ-31%-35% מכלל שברי-הירך². מסמר תוך-מדולרי משולב הוקם כיום כשיטה המועדפת לניהול שברים אינטרטרוכנטריים בעצם הירך, ומציע יציבות ביומכנית מעולה בהשוואה למערכות קיבוע חוץ-מדולריות. האנטי-סיבוב של ציפורן הירך הפרוקסימלי (PFNA) מבית Depuy Synthes ו-Gamma 3 Nail System מבית Stryker משמשים שניהם בדרך כלל לטיפול בשבר בין-טרוכנטרי³. עם זאת, כאשר משתמשים במערכות אלו, במיוחד בזיהוי נקודות כניסה לציפורניים והכנסת חוט מנחה, תמיד יש בעיות רבות. לפני בחירת נקודת כניסה, ההליך הראשון הוא ביצוע התקרבות הירך. עם זאת, הבעיה הנובעת מכך היא שלא ניתן לשמור על ההפחתה או לאבד אותה. בגלל הוולגוס הפרוקסימלי של עצם הירך, הכיוון של חוט מנחה נוטה להיות לכיוון דופן הירך האמצעית ולכל אורכו. בעיות אלו חמורות במיוחד בחולים שמנים העוברים מצב שכיבה.

ההתקדמות האחרונה בטכניקות מסמר תוך-מדולרי הדגישו את התפקיד המרכזי של לוקליזציה מדויקת של נקודת הכניסה להשגת הפחתה ויציבות אופטימלית בשברים אינטרטרוכנטריים. התקני כניסה קונבנציונליים, כגון מרצעים סטנדרטיים או מערכות חוטי מנחה, נתקלים לעתים קרובות באתגרים בשמירה על יישור עקב וריאציות אנטומיות, עיוות ולגוס עצם הירך הפרוקסימלי והפרעות ברקמות רכות, במיוחד בחולים שמנים. מחקרים מדגישים כי מיקום לא נכון של חוט מנחה מעלה משמעותית את הסיכון לניקוב קליפת המוח המדיאלי, איחוד מאוחר וכשל בשתל, כאשר שיעורי השגיאה עולים על 15% במקרים הכוללים עצם אוסטאופורוטית או דפוסי שבר מורכבים⁴. בעוד שהפתרונות הנוכחיים, כגון ניווט בעזרת פלואורוסקופיה ושרוולי מטרה מתכווננים, מקלים חלקית על בעיות אלה, הם מחייבים לעתים קרובות חשיפה ממושכת לקרינה או הליכים כירורגיים מורכבים.

עיצבנו מרצע חדש עם מיקום דיסטלי, אשר מזער את מיקום החוט הלא נכון ושמר על יציבות ההפחתה במהלך התקרבות הירך. בפרוטוקול שלהלן מתוארים פרטי המרצע החדש וההליך. השתמשנו בציפורן תוך-מדולרית פרוקסימלית של עצם הירך כדי לטפל ב-40 החולים עם שברים בעצם הירך האינטרטרוכנטרית. במחקר זה, 20 מטופלים עברו את ההליך בעזרת המדריך החדש שעוצב. לשם השוואה, שאר החולים עברו את הניתוח בעזרת מנגנון ההנחיה הרגיל.

היישום הקליני של מכשיר חדש זה אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים טונגג'י, המכללה הרפואית טונגג'י, אוניברסיטת הוא-ג'ונג למדע וטכנולוגיה. מנגנון ההנחיה החדש שתוכנן מוצג באיור 1. מנגנון ההנחיה מורכב ממספר חלקים, כולל ידית אחיזה מעולה, מרצע מעוקל קנולטי שיכול להכניס חוט מנחה 3 מ"מ, נקודת פטיש והמיקום הדיסטלי. חוט ההנחיה העובר דרך המרצע יסטה ב-15°-20° לרוחב תא המטען, ויגדיל את שטח ההפעלה.

1. הכנה

1. תנוחת המטופל: מקם את המטופל בשכיבה על שולחן רדיו-לוסנט. מקם את הגפה הנגדית במחזיק רגליים מתכוונן. חטפו את פלג הגוף העליון 10°-15° כדי לאפשר גישה ברורה לתעלה התוך-מדולרית.
2. מיקום מגביר תמונה: מקם את מגביר התמונה (זרוע G) במקביל כדי לקבל הקרנות קדמיות-אחוריות ורוחביות כאחד.

2. נוהל תפעולי

1. הפחתת שברים: שמור על מתיחה וסיבוב פנימי של הרגל המקבילה תחת בקרת מגביר תמונה.
2. עטפו את המטופל להליך ציפורן הירך הסטנדרטי. לחטא את השדה הניתוחי עם יוד פובידון, המשתרע לאורך משולי החוף לכף הרגל ולרוחב מקו האמצע הקדמי מעבר לעמוד השדרה האחורי.
3. מקם ארבע מגבות סטריליות בצורה אסטרטגית.
   1. מכסים את הירך האחורית בראשון, את האזור המפשעתי בשני, ועוטפים את הירך הקדמית והרוחבית בשלישית וברביעית, מאבטחים אותם בעזרת קליפס מגבת או וילונות דבק.
   2. הרחב את השדה הסטרילי עם סדינים אמצעיים, ואז מרכז וילון גדול מעל הירך תוך כדי עטיפת הגפה הדיסטלית באמצעות סטוקינט סטרילי ותחבושת אלסטית.
4. בצע חתך עור אורכי באורך של כ-3-5 ס"מ, הניח אותו 2-3 ס"מ פרוקסימלי לקודקוד הטרוכנטרי והשתרע לאורך ציר פיר הירך. לנתח את העכוז הבינוני (gluteus medius fascia). משש את קצה הטרוכנטר הגדול יותר.
5. בחר נקודת כניסה אידיאלית בקצה הטרוכנטר הגדול יותר. תחת פלואורוסקופיה אנטרופוסטריורה (AP), יישר את נקודת הכניסה עם הקצה הטרוכנטרי; תחת פלואורוסקופיה לרוחב, אשר יישור צירי עם התעלה המדולרית על ידי ריכוז נקודת הכניסה בתוך הפרופיל הטרוכנטרי.
6. הנח את קצה המרצע בנקודת הכניסה האידיאלית. לאחר מכן בצע חתך קטן באתר צינור המיקום הדיסטלי והכנס חוט 3 מ"מ מותאם אישית דרך הצינור. אשר את קצה מיקום חוט ה- K לאורך לרוחב עצם הירך.
7. קדם את החוט המותאם אישית לעומק הנכון כדי לקזז את הוולגוס של עצם הירך הפרוקסימלית. תחת תצוגת AP ומבט לרוחב, אשר את הארכת קצה המרצע ואת המשך חלל הירך המדולרי.
8. הכנס חוט מנחה בקוטר 2.5 מ"מ דרך צינור המרצע לחלל המדולרי של עצם הירך בעומק של כ -15 ס"מ. בדוק את מיקום חוט ההנחיה מתחת למגביר התמונה.
9. סובב ודחף או הקש בעדינות עם פטיש כדי לפתוח את קליפת המוח הפרוקסימלית, תוך שמירה על קצה המרצע בגובה הטרוכנטר הקטן במהלך התהליך.
10. חבר את הציפורן התוך-מדולרית לידית ההחדרה באמצעות מנגנון הנעילה הפרוקסימלי המושחל שלה. יישר את הקצה הפרוקסימלי של המסמר עם ממשק הצימוד של הידית ואבטח את החיבור על ידי הידוקו באמצעות מפתח ברגים מגביל מומנט.
11. הכנס את הציפורן התוך-מדולרית תוך יישור הקצה הפרוקסימלי שלה עם קצה הטרוכנטר הגדול יותר וסיום הקצה הדיסטלי בצומת המטאפיזיה-דיאפיזה של פיר הירך, תוך שמירה על פער של 10-20 מ"מ פרוקסימלי לקונדיל הירך.
12. ודא את הפחתת השבר ואת מיקום הנעילה הפרוקסימלי מתחת למגביר התמונה. הרכיבו את זרוע הכוונה לידית.
13. הכנס את חוט ההנחיה וודא את עומק המסמר ומיקומו של הלהב הסליל או הבורג. לאחר הכנסת הלהב או הבורג הפרוקסימלי, השלם את הנעילה הדיסטלית.

3. לאחר הניתוח

1. הגדר את משך הניתוח כמרווח בין החתך הראשוני בעור למריחת החבישה הסופית. רשום את זמן הפלואורוסקופיה הכולל בשניות באמצעות מכונות G-arm.
2. תעד את אחוזי ההצלחה של החדרה חד פעמית של חוט ההנחיה מהרשומות הכירורגיות לניתוח.
3. קבל צילומי רנטגן כל 3-4 שבועות עד להשגת ריפוי העצם ושפוט לפי הקריטריונים הרדיוגרפיים של ריפוי שברים⁵.

דמוגרפיה של הקבוצה
בין יוני 2020 לפברואר 2023, 40 חולים (21 גברים ו-19 נשים) בגיל ממוצע של 52 שנים (טווח 20-63) אושפזו בבית החולים טונג'י עם שברים בין-טרוכנטריים. המטופלים טופלו במסמר תוך-מדולרי נעול בעזרת מכשיר מנחה חדש שתוכנן או מכשיר הנחיה קונבנציונאלי. על סמך מנגנון ההנחיה ששימש במהלך הניתוח, חולקו המטופלים לשתי קבוצות: קבוצת הביקורת (n = 20) וקבוצת מכשירי ההנחיה החדשה (n = 20). החולים מעל גיל 60 (≥60) טופלו ב-PFNA, והחולים מתחת לגיל 60 (<60) טופלו במערכת הציפורניים גמא 3. היישום הקליני של מכשיר חדש זה אושר על ידי ועדת האתיקה של אוניברסיטת Huazhong ונערך בהתאם להצהרת הלסינקי משנת 1975, כפי שתוקנה בשנת 2013. כל המטופלים חתמו על טופס הסכמה מדעת. המאפיינים הדמוגרפיים מוצגים בטבלה 1. לא ראינו הבדלים בנתונים בין שתי הקבוצות.

תוצאות הערכה קלינית ורדיוגרפית לאחר הניתוח
זמן הפעולה הממוצע בקבוצת המדריכים החדשה שתוכננה היה 45.8 ±-1.6 דקות, שהיה נמוך יותר בהשוואה לזמן הפעולה הממוצע בקבוצת המדריכים הקונבנציונלית, שעמד על 58.0 ±-2.3 דקות. אובדן הדם תוך הניתוחי בקבוצת המדריך החדשה היה 104.3 ±-5.8 מ"ל, ובקבוצת הביקורת הוא היה 122.8 ±-7.2 מ"ל. אין שינוי משמעותי בין שתי הקבוצות. שיעור ההצלחה של חוט ההנחיה המוכנס חד פעמי הוא 100% בקבוצת המנחים המתוכננת החדשה. בקבוצת הביקורת, שיעור ההצלחה היה 66.7%. זמני הקרינה היו נמוכים יותר עבור קבוצת המדריך החדשה (14.9 ± 0.7) מאשר עבור קבוצת הביקורת (19.5 ± 0.9). אין שינוי משמעותי בזמן ריפוי העצם בין שתי הקבוצות. כל הנתונים מוצגים בטבלה 2.

היעילות התוך-ניתוחית של מנגנון ההנחיה החדש מודגמת באופן שיטתי באיור 2 ובאיור 3. איור 2 ממחיש את זרימת העבודה הפרוצדורלית הקריטית לגישה למדולרית עצם הירך. רכיב המיקום הדיסטלי איפשר יישור מסלול אופטימלי של חוט ההנחיה דרך קצה הטרוכנטר הגדול יותר לתוך התעלה המדולרית, והפחית ביעילות את סיכוני הניקוב בקליפת המוח (איור 2A,B). כניסה טרוכנטרית מבוקרת הושגה על ידי הקשה עדינה בפטיש בנקודת הכניסה המוגדרת מראש (איור 2C), ואחריה אימות רב-מישורי מקיף של מיקום השתל באמצעות פלואורוסקופיה תוך ניתוחית (איור 2D).

איור 3 מתעד את היישום הקליני של מערכת זו בגבר בן 56 עם שבר אינטרטרוכנטרי ימני. הדמיה טרום ניתוחית אישרה מורפולוגיה של שברים (איור 3A), בעוד שהפחתה בעזרת מתיחה בהנחיה פלואורוסקופית השיגה התאמה אנטומית (איור 3B). מנגנון ההנחיה איפשר לוקליזציה מדויקת של נקודת הכניסה הטרוכנטרית (איור 3C) ובקרת פנסטרציה קליפת המוח באמצעות האימפקטור המשולב (איור 3D). צילומי רנטגן לאחר ההשתלה אישרו מיקום ציפורניים תוך-מדולרי מתאים במישור העטרה ובמישור הסגיטלי (איור 3E). חשוב לציין, הדמיית מעקב של 14 חודשים (איור 3F) הדגימה איחוד שברים ללא אירועים והסרת חומרה מוצלחת, ואישרה את התאימות הביולוגית ארוכת הטווח של המערכת ואת יכולת השחזור הפרוצדורלית.

איור 1: תרשים סכמטי של המרצע החדש עם ממקם דיסטלי. (A) מנגנון ההנחיה מכיל מספר חלקים, והוכנסו חוטי מנחה. (ב)מודל עצם הירך משמש כדי להראות כיצד פועל מנגנון ההנחיה במהלך הפעולה. חוט ההנחיה העובר דרך המרצע יסטה ב-15°-20° לרוחב תא המטען, ויגדיל את שטח ההפעלה. ניתן להכניס את הממקם הדיסטלי לחוט ה-K המותאם אישית ולמקם אותו באמצע השוליים הקדמיים והאחוריים של עצם הירך בקליפת המוח הרוחבית. ודא שהחוט המותאם אישית מוכנס לעומק הנכון, המהווה גורם מכריע בקיזוז הוולגוס של עצם הירך הפרוקסימלית. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: יישום תוך-ניתוחי של מנגנון ההנחיה החדש שתוכנן . (א,ב) בעזרת הממקם הדיסטלי של המדריך, חוט ההנחיה הוכנס דרך קצה הטרוכנטר הגדול יותר לחלל המדולרי של עצם הירך בצורה בטוחה ויעילה. (C) הקישו בעדינות על חוד הפטיש עם פטיש כדי לפתוח את קצה הטרוכנטר הגדול יותר בקלות. (D) נבדקו גם מבט קדמי-אחורי (A-P) וגם מבט רוחבי של הקיבוע הפנימי. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 3: צילומי רנטגן לפני הניתוח, תוך כדי הניתוח ואחרי הניתוח של גבר בן 56 עם שבר אינטרטרוכנטרי ימני שטופל בניתוח עם מנגנון ההנחיה החדש שתוכנן לאחרונה. (א) גבר בן 56 אושפז עם שבר אינטרטרוכנטרי ימני של עצם הירך. (B) מתיחה מתמשכת וסיבוב פנימי של המקביל מסייעים להשלים את הפחתת השבר. ה-A-P ותמונות רוחביות של צילום הרנטגן של זרוע G. (C) החוט המנחה הוכנס דרך קצה המרצע לחלל המדולרי של עצם הירך. (D) יישום תוך ניתוחי של מרצע ההנחיה החדש שתוכנן . על נקודת הפטיש הקישו בעדינות עם פטיש כדי לפתוח את קצה הטרוכנטר הגדול יותר, ואז החדירו את המסמר. (E) נבדקו הן המבט הקדמי-אחורי והן הצדדי של הקיבוע הפנימי. (ו) הקיבוע הפנימי הוסר לבקשת המטופל 14 חודשים לאחר מכן. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

טבלה 1: סקירת נתוני המטופלים. # הנתונים הושוו באמצעות חי בריבוע והמבחנים המדויקים של פישר; *הנתונים הושוו באמצעות מבחן t של סטודנט.

טבלה 2: השוואה בין זמן הניתוח, איבוד הדם, זמני הקרינה, אחוזי ההצלחה של החדרה חד פעמית וזמן ריפוי העצם בין שתי הקבוצות. * P<0.05, בהשוואה לקבוצת הביקורת.

האינטרטרוכנטרי של עצם הירך הוא עמוד חשוב לנשיאת משקל דרך מערכת השלד. האזור מועד לשברים עקב טראומה ברמה גבוהה אצל צעירים וטראומה טריוויאלית אצל קשישים. העיקרון בניהול שברים בין-טרוכנטריים הוא הפחתה טובה וקיבוע פנימי חזק. האפשרויות מכילות קיבוע חוץ-מדולרי^ותוך מדולרי ^6,7. עבור שברים אינטרטרוכנטריים יציבים, שני מכשירי הקיבוע הועילו למטופלים, אך קיבוע חוץ-מדולרי עדיף⁸. כמו כן, זה שנוי במחלוקת⁹. בחולים עם שברים לא יציבים, הקיבוע התוך-מדולרי בטוח ויעיל בהשוואה לקיבוע החוץ-מדולרי^10,11. לכן, קיבוע תוך-מדולרי הועדף בדרך כלל בחולים עם שברים אינטרטרוכנטריים. התקני הקיבוע התוך-מדולריים הנוכחיים כוללים בעיקר PFN, מסמר גמא ו-PFNA. מחקר זה בחר במסמר גמא וב-PFNA, שהשיגו תוצאות נהדרות בחולי שבר אינטרטרוכנטרי כפי שדווח במחקר הקודם¹².

כאשר המנתח ניתח את המטופלים עם קיבוע תוך-מדולרי, היו כמה בעיות שהיה צריך לפתור בפתיחת קצה האינטרטרוכנטרי הגדול יותר של עצם הירך. ישנן שלוש בעיות עיקריות, המפורטות כאן: (1) שטח הפעלה לא מספיק בעת הכנסת חוט ההנחיה. במיוחד חולים שמנים או חזקים במצב שכיבה, בשל הרקמה הרכה יותר שיש להם בהשוואה לחולה הרזה. בינתיים, תנוחת השכיבה מעצימה את הקשיים הטכניים. ההיקף המוגדל של הירכיים והבולטות המוגברת של האגף מקשים על השכיבה. כמו כן, עם רדיאן קטן יותר במנגנון ההנחיה הרגיל, לרוב אין מקום למנתח להכניס את חוט ההנחיה¹³. במצבים מסוימים, הגפיים התחתונות של המטופל עשויות להיות במצב ניטרלי, אפילו בתנוחת החטיפה לאחר ההפחתה. אם מקרבים את הגפה, ההפחתה הולכת לאיבוד. במקרה זה, יש מעט מאוד מקום להכניס את חוט המנחה. (2) החוט המנחה נוטה לחדור לדופן המדיאלית של עצם הירך. הציפורן מתקדמת דרך נקודת הכניסה, מחייבת שתל המתאים הן לעקמומיות הקמורה מדיאלית בעצם הירך הפרוקסימלית והן לעקמומיות הקדמית של הדיאפיזה של עצם הירך כדי למנוע הפחתה לקויה; אחרת, זה יגביר את הלחץ המקומי בקליפת המוח, יגרום להתפוצצות עצם הירך ולשבר יאטרוגני במהלך החדרת הציפורן^14,15. כאשר נקודת הכניסה על הטרוכנטר הגדול יותר נמצאת ונקודת הרישום הדיסטלית אינה ודאית, החוט המנחה עשוי לצאת דרך דופן הירך האמצעית, אפילו הקיר הקדמי והקיר האחורי. זה מסוכן לחוט המנחה החוצה מדופן עצם הירך, פוגע בעצב ובכלי הדם וגורם לסיבוכים חמורים. (3) בעת שימוש במקדחה מעל חוט ההנחיה ודרך שרוול ההגנה לפתיחת התעלה, על המנתח לדחוף את ידית שרוול ההגנה פנימה כדי לשמור על המקדחה בקו אחד עם החלל המדולרי של עצם הירך. קשה לדחוף את הידית עקב חסימת מפרק הירך בחולים שמנים. יתר על כן, אוסטאופורוזיס בהיבט הצדדי של השבר הלא כשיר בדופן הגדולה או הצדדית הופך באופן לא מודע את תעלת עצם הירך הפרוקסימלית לרוחבית יותר.

בשל הבעיה, הצוות שלנו עיצב מרצע קנולטי חדש. העיקרון העיצובי של המרצע פותר את הבעיות בהן נתקלנו במהלך הניתוח. רכשנו שטח גדול להכנסת חוט ההנחיה על ידי הגדלת הרדיאן ואורך ראש הפנצ'ר ומוט הפנצ'ר. קל להכניס את החוט המנחה גם ללא התקרבות מפרק הירך בגלל הרדיאן התואם את העקמומיות הקמורה מדיאלית (איור 1). למדריך החדש יש מיקום דיסטלי, המסייע לוודא שהחוט המנחה מוכנס לחלל העצם. המרחק בין קצה החוט המותאם אישית המוחדר על ידי המיקום הדיסטלי לחוט המנחה האופקי הוא כ-1-2 ס"מ, מה שמבטיח שהחוט המנחה נמצא בחלל המדולרי והימנעות מניקוב של קליפת המוח המדיאלית. זה יעיל בהגדלת אחוזי ההצלחה של החדרה חד פעמית של חוט המנחה. עיצבנו את המדריך עם ידית גדולה ונקודת פטיש, המסייעות למנתח להחזיק את המדריך בקלות ולפתוח את הטרוכנטר הגדול יותר ללא מאמץ על ידי פטיש על נקודת הפטיש. במקרים של שברים טרוכנטרים גדולים יותר, פרוטוקול זה כולל הפחתה אנטומית ראשונית וייצוב של שברי השבר לפני החדרת המרצע. זה מושג באמצעות שילוב של קיבוע זמני של חוט קירשנר (K-wire) ויישום מדויק של מלקחיים להפחתה מחודדת. תצורת הקצה הקעור של המרצע מאפשרת התקשרות אופטימלית עם פני השטח המצומצמים מראש. יחד עם זאת, העיצוב המשולב שלו מאפשר התקדמות מבוקרת לאורך מסלול חוט K של 2.5 מ"מ שהוכנס מראש. מנגנון קיבוע כפול זה המשלב נעילת משטח קליפת המוח עם הנחיית חוט תוך-מדולרי מפחית ביעילות את הסיכון לנדידה רוחבית לקווי שבר קיימים.

הסיכון הפוטנציאלי לסטיית חוט מנחה לעורק הירך העמוק במהלך פרוצדורות ירך פרוקסימלי מייצג אתגר אנטומי מוכר היטב, במיוחד בהתפצלות של עורק הירך. בעוד שסיבוך זה נותר דאגה בטכניקות קונבנציונליות, המרצע המשונן המחודש שלנו משלב תכונות ספציפיות כדי להפחית ביעילות את הסיכון הזה. ראשית, העקמומיות המשופרת של ראש הפנצ'ר והמוט מתיישרת בצורה מדויקת יותר עם האנטומיה הטבעית של צוואר הירך והחלל המדולרי, מה שמקל על התקדמות אנטרוגרדית של חוט ההנחיה לאורך הציר המרכזי של צוואר הירך. יישור זה מפחית את הסטייה הרוחבית וממזער את הסבירות לנקב קליפת המוח המדיאלי או כניסה לא מכוונת לעורק הירך העמוק. שנית, הממקם הדיסטלי משרת פונקציה כפולה: הוא מבטיח מיקום תוך-מדולרי מדויק של חוט ההנחיה תוך מתן משוב מישוש במהלך ההחדרה. על ידי שמירה על מרווח בטיחות של 1-2 ס"מ בין קצה חוט ההנחיה לקליפת המוח המדיאלית, המכשיר קובע "מסלול מוגן" המכבד את הגבולות האנטומיים של תעלת הירך. שליטה מרחבית כזו חיונית למניעת פריצה בקליפת המוח האמצעית, שאחרת עלולה לכוון את החוט המנחה לכיוון עורק הירך העמוק. יתר על כן, העיצוב הארגונומי מאפשר למנתחים להשיג מיקום אופטימלי של הירך (למשל, חטיפה ניטרלית או קלה) מבלי לפגוע בדיוק במיקום חוט המנחה. זאת בניגוד לשיטות מסורתיות, שלעתים קרובות מחייבות התקרבות מוגזמת של מפרק הירך כדי להימנע ממבני כלי דם - תמרון שעלול להגביר בטעות את המתח בעורק הירך העמוק.

McKee^{ו-Waddell, 13} , דיווחו על מסמר תוך מדולרי סגור בקבוצה של חולים עם השמנת יתר חולנית, עם דגש מיוחד על טכניקות תוך ניתוחותיות. שניים מתוך שבעה מטופלים סבלו משבר של הטרוכנטר הגדול במהלך קידוח והכנסת הציפורן עקב הקושי הנובע מבולטות רקמת השומן של הישבן והפלאן וקירוב רגלי המטופלים על שולחן השבר. הם חשבו שבעיות אלה עשויות להיות פחות משמעותיות בגלל המיקום הרוחבי של המטופלים.

מניסיוננו, עבור מטופלים עם שברים באגן או פציעות בית חזה ובטן המונעות דקוביטוס לרוחב, פתיחת קליפת המוח הטרוכנטר הגדולה יותר קשה במיוחד. יש רק הזדמנות אחת, וניתוחים חוזרים יכולים להוביל לשבר בנקודת הכניסה. Tucker et ^al.16 ערכו ניתוח רב-מרכזי של 151 מקרי שבר בפיר הירך שטופלו בהליכי ציפורניים תוך-מדולריים בארבעה מרכזי טראומה ברמה 1. העוקבה הייתה מרובדת לפי מדד מסת הגוף, כאשר 32 חולים (BMI ≥30) סווגו כקבוצה השמנת יתר ו-119 חולים (BMI < 30) סווגו כקבוצה ללא השמנת יתר. יש לציין כי המחקר שלהם הראה זמני ניתוח ארוכים משמעותית ומשך חשיפה מוגבר לקרינה באוכלוסייה השמנה שעברה מסמר מקדים לעומת בקרות שאינן שמנות. מחקר אחר העריך את היעילות הטיפולית של ציפורן עצם הירך הקדמית ב-12 מקרים של ליפודיסטרופיה המציגים שברים חריפים ואי-איחודים¹⁷. קריטריוני ההכללה דרשו אבחנה מאושרת של ליפודיסטרופיה טרוכנטרית או מדד מסת גוף (BMI) ≥ 27. כל ההתערבויות הכירורגיות נערכו עם חולים שהוחזקו במצב שכיבה, תוך שימוש בגישת piriformis fossa סטנדרטית כשער הכניסה הראשוני. הדמיה תוך ניתוחית הדגימה באופן עקבי סטיות קריטיות של מסלולי חוט מנחה העולים על הזווית המקובלת, עם תזוזה מדיאלית בולטת לכיוון הטרוכנטר הקטן יותר. השינוי הטכני של אוסטרום שכלל תזוזה רוחבית לקודקוד הטרוכנטרי הגדול יותר שיפר משמעותית את דיוק המסלול. ניתוח ביומכני מצביע על כך ששינויים קלים בבחירת נקודת הכניסה בשילוב עם מאפיינים ממדיים של השתל עלולים לזרז עיוותים זוויתיים בממשק השבר. באופן ספציפי, פורטלי כניסה רוחביים היו בקורלציה עם מיקום שגוי של varus יאטרוגני, מה שהצריך הימנעות קפדנית מגישה זו¹⁸.

השימוש במנגנון ההנחיה החדש שתוכנן להנחיית הכנסת חוט ההנחיה ופתיחת העצם סיפק דיוק גבוה, עם זמן פעולה קצר וכמה זמני קרינה. שיעור ההצלחה של נתוני הוספה חד-פעמית הוא 100%. חשיפה לקרינה במהלך הניתוח מהווה דאגה הן עבור המנתח והן עבור המטופל. חשיפה נמוכה לקרינה על ידי שימוש במנגנון המדריך המעוצב מועילה הן למנתח והן למטופל.

למרות שסדרה זו מורכבת ממספר בודד של מטופלים, אנו מאמינים שהמדריך החדש בו השתמשנו בטוח ומדויק להחדרת חוט המנחה.

המחברים מצהירים שאין להם אינטרסים מתחרים.

ללא