Oxigenação por Membrana Veno-Arterial Extracorpórea para Choque Cardiogênico

O artigo a seguir destaca várias etapas envolvidas no início e manutenção da oxigenação por membrana extracorpórea veno-arterial em pacientes com choque cardiogênico.

O choque cardiogênico (SC) é uma condição clínica caracterizada por perfusão tecidual inadequada no contexto de baixo débito cardíaco. A SC é a principal causa de morte após infarto agudo do miocárdio (IAM). Vários dispositivos de suporte mecânico temporário estão disponíveis para suporte hemodinâmico na EC até que a recuperação clínica ocorra ou até que procedimentos cirúrgicos mais definitivos tenham sido realizados. A oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) veno-arterial (VA) evoluiu como uma poderosa opção de tratamento para suporte circulatório de curto prazo na SC refratária. Na ausência de ensaios clínicos randomizados, a utilização da ECMO tem sido guiada pela experiência clínica e baseada em dados de registros e estudos observacionais. A sobrevida até a alta hospitalar com o uso de VA-ECMO varia de 28 a 67%. O início da ECMO requer canulação venosa e arterial, que pode ser realizada por via percutânea ou por corte cirúrgico. Os componentes de um circuito de ECMO incluem uma cânula de entrada que retira sangue do sistema venoso, uma bomba, um oxigenador e uma cânula de saída que retorna o sangue ao sistema arterial. As considerações de manejo após o início da ECMO incluem anticoagulação sistêmica para prevenir trombose, estratégias de descarga do ventrículo esquerdo para aumentar a recuperação miocárdica, prevenção de isquemia de membro com cateter de perfusão distal em casos de canulação arterial femoral e prevenção de outras complicações, como hemólise, embolia gasosa e síndrome de Arlequim. A ECMO é contraindicada em pacientes com sangramento descontrolado, dissecção aórtica não reparada, insuficiência aórtica grave e em casos fúteis, como lesão neurológica grave ou malignidades metastáticas. Recomenda-se uma abordagem multidisciplinar da equipe de choque ao considerar os pacientes para ECMO. Estudos em andamento avaliarão se a adição de ECMO de rotina melhora a sobrevida em pacientes com IAM com SC submetidos à revascularização.

O choque cardiogênico (SC) é uma condição clínica caracterizada por perfusão tecidual inadequada no contexto de baixo débito cardíaco. Apesar dos avanços na terapia de reperfusão, o infarto agudo do miocárdio (IAM) continua sendo a principal causa de SC. De acordo com uma análise do banco de dados National Inpatient Sample (NIS), que coleta dados de aproximadamente 20% de todas as hospitalizações nos Estados Unidos, 55,4% dos 144.254 casos de SC entre 2005 e 2014 foram secundários ao IAM¹. Outras etiologias da SC incluem insuficiência cardíaca descompensada, miocardite fulminante, choque pós-cardiotomia e embolia pulmonar (EP). A SC está associada a uma alta taxa de mortalidade intra-hospitalar, variando entre 45-65%^1,2. Assim, a rápida identificação da SC e a correção de causas reversíveis são fundamentais para melhorar a sobrevida do paciente. Por exemplo, o estudo Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock (SHOCK) demonstrou que uma estratégia de revascularização precoce foi associada a uma melhor sobrevida em 6 meses³ e 1 ano⁴ em comparação com uma estratégia de estabilização médica inicial em pacientes com SC complicando o IAM.

Vasopressores e inotrópicos podem ser usados para corrigir a hipotensão associada à SC, mas nenhum deles demonstrou ter qualquer benefício de mortalidade ^5,6,7. Os dispositivos de suporte circulatório mecânico (MCS) de curto prazo, por outro lado, podem fornecer suporte hemodinâmico em pacientes com SC refratária como uma ponte para a recuperação ou como uma ponte para uma terapia mais definitiva. O uso de MCS aumentou na última década; no entanto, a incidência de hospitalizações por SC ultrapassou a utilização do MCS⁸. Uma tendência de declínio na utilização de bombas de balão intra-aórtico (BIA) foi contrariada por um aumento relativo na aplicação de dispositivos de assistência ventricular esquerda micro-axiais intravasculares (LVAD) (por exemplo, Impella e TandemHeart) e oxigenação por membrana extracorpórea veno-arterial (VA-ECMO).

A VA-ECMO pode gerar fluxos de até 4-6 L/min e sua aplicação em CS ganhou popularidade significativa⁹. De acordo com um registro global mantido pela Organização de Suporte à Vida Extracorpórea (ELSO), o uso de VA-ECMO aumentou de menos de 500 execuções por ano antes de 2010 para 2.157 execuções em 2015¹⁰. No entanto, a VA-ECMO é uma modalidade intensiva em recursos e requer disponibilidade ininterrupta de equipamentos especializados e pessoal treinado. Portanto, a seleção do paciente é extremamente importante antes do início e manutenção da ECMO, a fim de melhorar os resultados e minimizar os eventos adversos. Este artigo discute as etapas envolvidas no início da VA-ECMO, manutenção pós-início, evidências por trás de seu uso e complicações associadas.

Um circuito de ECMO consiste em uma cânula de entrada, bomba centrífuga, oxigenador e cânula de saída (Figura 1)¹¹. A cânula de entrada é conectada por meio de tubulação a uma bomba centrífuga, na qual um rotor giratório gera fluxo e pressão. Da bomba, o sangue flui para um oxigenador de membrana, onde ocorre a troca gasosa¹². Aqui, a hemoglobina é saturada com oxigênio, e o grau de oxigenação é controlado alterando a taxa de fluxo e aumentando ou diminuindo a fração inspirada de oxigênio (FiO₂) fornecida ao oxigenador. A remoção do dióxido de carbono é controlada ajustando a velocidade de varredura do gás em contracorrente que passa pelo oxigenador. Um trocador de calor geralmente é conectado ao oxigenador, e a temperatura do sangue que retorna ao corpo pode ser ajustada. A partir do oxigenador, o sangue é devolvido ao paciente através de uma cânula de saída, seja perifericamente na artéria femoral ou centralmente na aorta.

Este protocolo segue as diretrizes do comitê institucional de ética em pesquisa humana do Centro Médico da Universidade de Nebraska.

1. Seleção de pacientes

1. Considere a AV-ECMO em pacientes com SC refratária como uma ponte para a recuperação quando se prevê que a função miocárdica melhore após o insulto inicial, como uma ponte para a tomada de decisão ou como uma ponte para uma terapia mais definitiva, como LVAD durável ou transplante cardíaco quando a disfunção miocárdica é irreversível.
   NOTA: Várias indicações incluem EC secundária ao IAM, insuficiência cardíaca terminal, miocardite fulminante e cor pulmonale devido a EP maciça 13,14,15,16,17. Outra área de uso crescente é em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca que desenvolvem pós-cardiotomia refratária SC¹⁸.
2. Utilize VA-ECMO em pacientes selecionados com parada cardíaca fora do hospital secundária a fibrilação ventricular refratária/taquicardia ventricular para suporte cardiopulmonar como parte da ressuscitação cardiopulmonar extracorpórea (ECPR).
   NOTA: Evidências limitadas sugerem que a ECPR está associada à melhora da sobrevida e agora está incorporada nas diretrizes para RCP^19,20.
3. Evite usar VA-ECMO em cenários que envolvam falência grave irreversível de órgãos-alvo que limita a sobrevida, como malignidade avançada, lesão cerebral, dissecção da aorta e quando os objetivos de tratamento do paciente não estiverem alinhados com o uso do MCS²¹.
   NOTA: Algumas contra-indicações relativas incluem doença vascular periférica que dificulta a canulação, sangramento descontrolado ou contra-indicação ao uso de anticoagulantes. A velhice (>70 anos) não é uma contraindicação absoluta; no entanto, essa população historicamente tem apresentado baixa sobrevida intra-hospitalar em comparação com adultos mais jovens²².

2. Canulação e início da VA-ECMO

1. Facilitar uma discussão interdisciplinar baseada em equipe composta por especialistas avançados em insuficiência cardíaca, cardiologistas intervencionistas, cirurgiões cardiotorácicos e intensivistas de cuidados intensivos antes de iniciar pacientes com SC em VA-ECMO²³.
2. Realizar a canulação no laboratório de hemodinâmica cardíaca, no pronto-socorro ou na unidade de terapia intensiva para uma abordagem percutânea (canulação periférica) ou na sala de cirurgia para uma abordagem cirúrgica (canulação central)²⁴.
3. Para a abordagem percutânea, limpe e prepare os locais de acesso usando uma solução anti-séptica como a clorexidina.
4. Sob orientação de ultrassom, obtenha acesso venoso femoral usando uma técnica de Seldinger modificada com uma agulha e coloque uma microbainha de 5 Fr²⁵.
5. Avance um fio-guia flexível da ponta J (0,038 pol x 180 cm) através da veia femoral até a veia cava inferior (VCI) e direcione-o para o átrio direito.
6. Dilate o local de acesso venoso usando dilatadores sequenciais para dilatar em série a passagem da cânula, aumentando em um dilatador (tamanhos de 2 Fr). Em seguida, coloque uma cânula venosa de tamanho apropriado (lúmen único).
   NOTA: O tamanho da cânula é determinado com base na idade, sexo e diâmetro do vaso no ultrassom, bem como nos fluxos desejados. A cânula venosa está disponível nos tamanhos de 21 Fr a 25 Fr, e uma cânula de 25 Fr geralmente é suficiente para a maioria dos adultos.
7. Confirme se a ponta da cânula venosa está na junção da porção intra-hepática da VCI e do átrio direito com fluoroscopia ou radiografia simples.
8. Obtenha acesso arterial, geralmente na artéria femoral contralateral, de maneira semelhante usando a técnica de Seldinger modificada e, em seguida, coloque uma microbainha (5 Fr).
9. Avance um fio-guia flexível com ponta em J (0,038 pol X 180 cm) ou um fio-guia rígido na artéria femoral comum e depois na aorta.
10. Coloque uma cânula arterial de tamanho apropriado (15-21 Fr) após a dilatação progressiva da pele e do tecido subcutâneo com dilatadores.
    NOTA: O tamanho da cânula é selecionado para fornecer um índice cardíaco de >2.4 L/min/m². Uma cânula arterial de 19 Fr fornecerá suporte suficiente para a maioria dos adultos; no entanto, para mulheres menores, uma cânula de tamanho menor deve ser usada.
11. Colocar um cateter de perfusão distal (CPD) para perfusão anterógrada na artéria femoral superficial ipsilateral pela técnica de Seldinger modificada usando uma agulha de micropunção. Introduza um DPC de 5 Fr e conecte-o à porta lateral da cânula arterial usando um tubo de extensão de 6-7"²⁶.
    NOTA: Cânulas arteriais de tamanho progressivamente maior aumentam o risco de complicações isquêmicas no membro ipsilateral, especialmente em pacientes com doença vascular periférica subjacente.
12. Prenda as cânulas venosas e arteriais no lugar, suturando-as na pele com pontos de seda 2.0 não absorvíveis.
    NOTA: A canulação central é feita rotineiramente na sala de cirurgia e normalmente requer esternotomia.
13. Realizar canulação direta do átrio direito e aorta após toracotomia. Prenda-os no lugar usando suturas, snuggers e torneiras de prolene 4.0 de cordão de bolsa.
14. Em seguida, fixe as cânulas na parede torácica de dentro da cavidade usando várias suturas.
15. Deixe o peito aberto com um curativo oclusivo ou fechado na conclusão. Passe as cânulas através da pele quando o tórax estiver fechado.
16. Conecte as cânulas (arterial e venosa) ao circuito de ECMO e aumente o fluxo sanguíneo até que os parâmetros respiratórios e hemodinâmicos sejam alcançados.

3. Gerenciamento pós-iniciação

1. Monitoramento de pacientes
   1. Coloque um cateter de artéria pulmonar de 7,5 Fr para auxiliar na tomada de decisões clínicas com medições periódicas da pressão da artéria pulmonar e da pressão capilar pulmonar como substituto das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo.
      NOTA: Isso ajuda a identificar pacientes com risco de desenvolver edema pulmonar, uma vez que a VA-ECMO cria um shunt da direita para a esquerda, drenando o sangue venoso do átrio direito e retornando o sangue oxigenado para as artérias ilíacas / aorta descendente. Embora a pré-carga seja reduzida, um aumento na pós-carga com VA-ECMO pode aumentar o risco de edema pulmonar em pacientes com SC que já apresentam uma disfunção subjacente do VE.
   2. Colocar as linhas arteriais nas artérias radial direita ou esquerda usando a técnica de micropunção com o auxílio de fio-guia²⁷.
      NOTA: Isso ajuda a determinar a localização do divisor de águas (área no arco aórtico onde o fluxo anterógrado do ventrículo esquerdo encontra o fluxo retrógrado da cânula arterial)²⁸.
   3. Monitore as saturações de oxigênio do local da artéria radial direita para avaliar a oxigenação da parte superior do corpo (cerebral e membro superior direito). Realizar gasometria arterial a cada 8-12 h para garantir oxigenação adequada²⁹.
   4. Ajuste FiO₂ no oxigenador (disque o botão para cima) para manter 60-100 mmHg PaO₂.
      NOTA: FiO₂ é geralmente ajustado em 100% no início da VA-ECMO e é subsequentemente titulado para baixo à medida que a oxigenação melhora.
   5. Otimize a ventilação e, assim, a remoção de dióxido de carbono, ajustando a velocidade de varredura para entre 3-7 L/min para corrigir qualquer acidose respiratória.
   6. Monitore seriadamente marcadores de perfusão de órgãos-alvo, como lactato, SvO2, transaminases e clearance de creatinina por meio de análise de gases venosos^30,31.
      NOTA: A meta SvO₂ deve ser de >70% e lactato inferior a 2,2 mmol / L.
2. Ajustando o fluxo e o manejo da vibração venosa
   1. Ajustar o fluxo através do circuito para permitir uma perfusão adequada dos órgãos-alvo (fluxo-alvo de 60 cc/kg/min). Altere o fluxo ajustando a velocidade da bomba. Mantenha um fluxo de 4-6 L/min inicialmente após a canulação.
      NOTA: Velocidades mais altas da bomba, hipovolemia e cânula venosa mal posicionada podem levar a vibração venosa, que se manifesta como sucção ou "chugging" da cânula venosa³². A vibração venosa pode levar à hemólise, causando vácuo na cabeça da bomba, pois o rotor da bomba continua a girar e evacuar o sangue da bomba.
   2. Corrija a vibração venosa por ressuscitação fluídica em casos de hipovolemia. Reposicione a cânula venosa em caso de mau posicionamento ou torção. Reduza a velocidade da bomba em caso de alta velocidade^33,34.
   3. Minimize a vibração venosa conectando um reservatório venoso ou uma bexiga dobrável à cânula de entrada. Isso permite reduzir a sucção da cânula de entrada, fornecendo volume à bomba.
3. Descarga do ventrículo esquerdo
   NOTA: Um aumento na pós-carga do fluxo retrógrado de VA-ECMO pode levar a uma pressão diastólica final do VE (LVEDP) mais alta e, assim, piorar o edema pulmonar, e casos graves de paralisação do VE podem levar à formação de trombo a partir de sangue estagnado³⁵.
   1. Para descarregar o VE e diminuir a pós-carga, utilizar inotrópicos como a dobutamina (dose inicial de 1-2 μg/kg/min) ou vasodilatadores como hidralazina ou nitratos 36,37,38.
      NOTA: No entanto, estes são geralmente insuficientes, podendo ser necessária a descarga mecânica de BT.
   2. Coloque um dispositivo de suporte ventricular (por exemplo, Impella) ou bomba de balão intra-aórtico (BIA) por via percutânea para realizar a descarga direta do VE. Para realizar a descarga indireta do VE, coloque uma cânula da artéria pulmonar por via percutânea ou realize a septostomia com balão.
      NOTA: Técnicas cirúrgicas, incluindo drenagem transeptal do átrio esquerdo ou canulação direta do ápice do VE, também podem ser empregadas para a descarga do^{VE 39}.
4. Anticoagulação
   1. Inicie a anticoagulação sistêmica no momento da canulação. Use um bolus de 50-100 UI / kg de heparina IV (recomendado) seguido de heparina contínua conforme abaixo.
   2. Continue a heparina não fracionada para manter um tempo de tromboplastina parcial ativada ou tempo de coagulação ativado de pelo menos 1,5 vezes o limite superior do normal durante as verificações laboratoriais (a cada 4-6 h).
   3. Em pacientes com trombocitopenia induzida por heparina, use inibidores diretos da trombina, como bivalirudina (dose inicial de 0,025-0,05 mg/kg/h)⁴⁰ ou argatrobana (dose inicial de 0,05-2 μg/kg/min)⁴¹ para atingir níveis terapêuticos.

4. Prevenção e manejo de complicações

1. Síndrome de Arlequim (Norte-Sul)
   NOTA: A cianose diferencial da parte superior do corpo pode ocorrer quando o divisor de águas (a área onde o fluxo retrógrado contendo sangue oxigenado da cânula de saída encontra o sangue anterógrado do VE) é distal à origem dos vasos do ramo do arco aórtico no cenário de insuficiência respiratória concomitante. O sangue desoxigenado do VE supre a parte superior do corpo através das artérias carótida e subclávia, enquanto a parte inferior do corpo é suprida pelo sangue da cânula de saída da VA-ECMO. Esse fenômeno é chamado de síndrome arlequim ou síndrome norte-sul (a parte superior do corpo é azul e a parte inferior do corpo é rosa).
   1. Gerencie essa cianose diferencial aumentando a saturação de oxigênio do sangue que retorna ao VE, aumentando a FiO₂ ou a pressão expiratória final positiva se o paciente estiver em ventilação mecânica ou retornando o sangue oxigenado para o átrio direito, geralmente por meio de outra cânula introduzida na veia jugular interna conectada ao ramo arterial do circuito de ECMO (ECMO V-A-V).
   2. Monitore a saturação de oxigenação da parte superior do corpo a cada 8-12 h com análise de gás arterial (ABG) da artéria radial direita. A oxigenação tecidual adequada é garantida com 60-100 mmHg de PaO₂ na gasometria arterial⁴².
2. Isquemia de membros inferiores
   NOTA: Uma das complicações mais graves da canulação arterial periférica é a isquemia anterógrada na extremidade inferior que raramente leva à síndrome compartimental e, em situações extremas, pode exigir amputação⁴³. A incidência de isquemia de membros é variável, variando de 10% a 70%, conforme relatado por diferentes estudos⁴⁴.
   1. Escolha uma cânula de tamanho apropriado com base no diâmetro das artérias femorais no ultrassom, diminuindo potencialmente as complicações isquêmicas dos membros inferiores.
   2. Monitore a circulação dos membros inferiores após a canulação usando doppler de pulso serial ou espectroscopia de infravermelho próximo (NIRS)⁴⁴. O NIRS é uma ferramenta de imagem não invasiva para acessar a oxigenação tecidual⁴⁵.
   3. Realize a avaliação contínua da oxigenação do tecido dos membros inferiores usando NIRS. Coloque as almofadas do sensor nos músculos da panturrilha conectadas a um oxímetro para detectar prontamente qualquer alteração na oxigenação do tecido, que é um indicador de perfusão.
   4. Insira um cateter de perfusão anterógrado (5-7 Fr) na artéria femoral superficial no momento da canulação da ECMO para evitar complicações isquêmicas no membro inferior.
3. Sangramento e hemólise
   NOTA: Um pequeno grau de hemólise é comum após o início da VA-ECMO. As causas de hemólise significativa incluem trombose da bomba e coagulação no circuito de ECMO.
   1. Monitore cuidadosamente a hemólise clinicamente significativa. Meça os níveis de hemoglobina, lactato desidrogenase, bilirrubina e creatinina diariamente.
   2. Considerar a interrupção da anticoagulação sistêmica em pacientes com sangramento grave e trombocitopenia⁴⁶. No entanto, isso pode aumentar o risco de complicações trombóticas; portanto, uma avaliação cuidadosa dos riscos hemorrágicos e trombóticos deve ser feita antes de manter a anticoagulação.
4. Embolia gasosa
   NOTA: O aprisionamento de ar no circuito de ECMO pode ocorrer a partir de conexões soltas, acesso venoso periférico ou central ou ruptura da membrana do oxigenador⁴⁷. Pode levar à embolia gasosa, que pode causar um derrame se bolhas de ar entrarem na circulação cerebral.
   1. Deite o paciente na posição de Trendelenburg enquanto estiver em suporte ventilatório e aperte o circuito de ECMO para controlar a embolia gasosa
   2. Desar e preparar novamente o circuito quando houver suspeita de embolia gasosa. Ocasionalmente, todo o circuito pode precisar de substituição.

5. Desmame da ECMO

1. Avalie os pacientes para desmame assim que se recuperarem do insulto inicial que levou ao uso de VA-ECMO.
   NOTA: A insuficiência respiratória concomitante deve ter sido resolvida antes do desmame.
2. Realize ecocardiogramas seriados para avaliar a melhora da função cardíaca e a prontidão para o desmame.
3. Confirme a estabilidade hemodinâmica antes de desmamar um paciente da VA-ECMO.
   NOTA: Os pacientes devem ter recuperado a forma de onda arterial pulsátil por pelo menos 24 h, e a pressão arterial média deve ser de >60 mmHg na ausência ou com uso de vasopressor em baixa dose⁴⁸.
4. Durante o desmame, realize um estudo ecocardiográfico de redução de volume, onde o fluxo de ECMO é gradualmente diminuído para um mínimo de 1-1,5 L/min. Garanta a estabilidade hemodinâmica e avalie a função cardíaca em um ecocardiograma.
   NOTA: A fração de ejeção do ventrículo esquerdo (VE) de >20%-25%, a integral velocidade-tempo aórtica de >10 cm e a velocidade sistólica de pico do anel mitral lateral de >6 cm/s durante o estudo de abertura são preditores de sucesso no desmame⁴⁹.
5. Monitore os parâmetros laboratoriais da perfusão de órgãos-alvo, como lactato, SvO2 e função renal, enquanto os pacientes estão sendo desmamados.
6. Para facilitar o processo de desmame, coloque uma ponte de desmame simplificada⁵⁰ entre o paciente e o circuito de ECMO antes da decanulação (esta etapa é opcional).
   NOTA: A ponte de desmame permite que os pacientes sejam observados sem suporte de ECMO e oferece a oportunidade de ligar novamente o circuito de ECMO sempre que necessário em alguns minutos. Consiste em um longo tubo que conecta cânulas de entrada e saída.
7. Coloque pinças nas cânulas de entrada e saída proximais à ponte de desmame, em direção ao lado do paciente, separando assim o paciente do circuito de ECMO e permitindo que o sangue recircule dentro do circuito de ECMO.
8. Após clampear o circuito, observe os pacientes por até 24 h antes da decanulação. Caso seja necessário suporte hemodinâmico, reinicie o fluxo de ECMO simplesmente removendo as braçadeiras da tubulação.
9. Para aumentar ainda mais o desmame, use um dispositivo de suporte ventricular (por exemplo, Impella) que pode fornecer até 5 L/min de fluxo. Aumente o fluxo do dispositivo de suporte ventricular e diminua o fluxo VA-ECMO sistematicamente, garantindo a estabilidade hemodinâmica.
   NOTA: Um dos benefícios do dispositivo de suporte ventricular é que ele pode ser implantado por via axilar, permitindo assim a deambulação precoce após a retirada do VA-ECMO⁵¹.
10. Uma vez que o paciente seja considerado candidato à remoção de VA-ECMO, realize a decanulação na sala de cirurgia ou no laboratório de cateterismo cardíaco.
    NOTA: A maioria dos pacientes com canulação arterial periférica necessitará de algum grau de reparo vascular.

A sobrevida até a alta hospitalar após o uso de VA-ECMO em EC refratária varia de 28 a 67%13,15,52,53,54,55,56, conforme relatado por vários estudos observacionais (Tabela 1). Os desfechos variam de acordo com a etiologia da SC. No regis...

Neste protocolo, são descritas várias etapas envolvidas no início e manutenção da VA-ECMO em pacientes com SC refratária. Algumas das principais complicações, parâmetros de desmame e resultados com o uso de VA-ECMO também foram discutidos.

A VA-ECMO é geralmente empregada como terapia de resgate quando outras estratégias de manejo não fornecem suporte hemodinâmico adequado na SC. A canulação envolve acesso vascular de grande calibre, que deve s...

John Um é consultor da Abbott Laboratories e consultor da Medtronic. Poonam Velagapudi revela o recebimento de honorários de palestras da Abiomed, Medtronic, Opsens e Shockwave Medical e honorários por participar de conselhos consultivos na Abiomed e Sanofi. Os outros autores não têm nada a divulgar.

Nenhum.