Ossigenazione extracorporea veno-arteriosa della membrana per shock cardiogeno

Il seguente articolo evidenzia vari passaggi coinvolti nell'avvio e nel mantenimento dell'ossigenazione extracorporea della membrana veno-arteriosa nei pazienti con shock cardiogeno.

Lo shock cardiogeno (CS) è una condizione clinica caratterizzata da un'inadeguata perfusione tissutale nel contesto di una bassa gittata cardiaca. La CS è la principale causa di morte a seguito di infarto miocardico acuto (AMI). Sono disponibili diversi dispositivi di supporto meccanico temporaneo per il supporto emodinamico nella CS fino al successivo recupero clinico o fino all'esecuzione di procedure chirurgiche più definitive. L'ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO) veno-arteriosa (VA) si è evoluta come una potente opzione di trattamento per il supporto circolatorio a breve termine nella CS refrattaria. In assenza di studi clinici randomizzati, l'utilizzo dell'ECMO è stato guidato dall'esperienza clinica e basato su dati provenienti da registri e studi osservazionali. La sopravvivenza alla dimissione dall'ospedale con l'uso di VA-ECMO varia dal 28 al 67%. L'inizio dell'ECMO richiede l'incannulamento venoso e arterioso, che può essere eseguito per via percutanea o chirurgicamente ridotto. I componenti di un circuito ECMO includono una cannula di afflusso che preleva il sangue dal sistema venoso, una pompa, un ossigenatore e una cannula di efflusso che restituisce il sangue al sistema arterioso. Le considerazioni sulla gestione dopo l'inizio dell'ECMO includono l'anticoagulazione sistemica per prevenire la trombosi, le strategie di scarico del ventricolo sinistro per aumentare il recupero miocardico, la prevenzione dell'ischemia degli arti con un catetere di perfusione distale nei casi di incannulamento arterioso femorale e la prevenzione di altre complicanze come emolisi, embolia gassosa e sindrome di Arlecchino. L'ECMO è controindicata nei pazienti con sanguinamento incontrollato, dissezione aortica non riparata, grave insufficienza aortica e in casi futili come gravi lesioni neurologiche o neoplasie metastatiche. Si raccomanda un approccio multidisciplinare di shock team durante la valutazione dei pazienti per l'ECMO. Gli studi in corso valuteranno se l'aggiunta di ECMO di routine migliora la sopravvivenza nei pazienti con infarto miocardico acuto sottoposti a rivascolarizzazione.

Lo shock cardiogeno (CS) è una condizione clinica caratterizzata da un'inadeguata perfusione tissutale nel contesto di una bassa gittata cardiaca. Nonostante i progressi nella terapia di riperfusione, l'infarto miocardico acuto (IMA) rimane la principale causa di CS. Secondo un'analisi del database National Inpatient Sample (NIS), che raccoglie i dati di circa il 20% di tutti i ricoveri negli Stati Uniti, il 55,4% dei 144.254 casi di CS tra il 2005 e il 2014 erano secondari all'IMA¹. Altre eziologie della CS includono l'insufficienza cardiaca scompensata, la miocardite fulminante, lo shock post-cardiotomia e l'embolia polmonare (EP). La CS è associata a un alto tasso di mortalità intraospedaliera, compreso tra il 45 e il 65%^1,2. Pertanto, la rapida identificazione della CS e la correzione delle cause reversibili sono fondamentali per migliorare la sopravvivenza dei pazienti. Ad esempio, lo studio SHOCK (Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock) ha dimostrato che una strategia di rivascolarizzazione precoce era associata a una migliore sopravvivenza a 6 mesi³ e 1 anno⁴ rispetto a una strategia di stabilizzazione medica iniziale in pazienti con complicazione dell'IMA CS.

I vasopressori e gli inotropi possono essere utilizzati per correggere l'ipotensione associata alla CS, ma nessuno dei due ha dimostrato di avere alcun beneficio in termini di mortalità ^5,6,7. I dispositivi di supporto circolatorio meccanico (MCS) a breve termine, d'altra parte, possono fornire supporto emodinamico nei pazienti con CS refrattaria come ponte per il recupero o come ponte per una terapia più definitiva. L'uso di MCS ha visto un aumento nell'ultimo decennio; tuttavia, l'incidenza dei ricoveri per CS ha superato l'utilizzo di MCS⁸. Una tendenza al ribasso nell'utilizzo di pompe a palloncino intra-aortico (IABP) è stata contrastata da un aumento relativo dell'applicazione di dispositivi di assistenza ventricolare sinistra micro-assiali intravascolari (LVAD) (ad esempio, Impella e TandemHeart) e di ossigenazione extracorporea a membrana veno-arteriosa (VA-ECMO).

VA-ECMO può generare flussi fino a 4-6 L/min e la sua applicazione in CS ha guadagnato una notevole popolarità⁹. Secondo un registro globale gestito dall'Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), l'uso di VA-ECMO è aumentato da meno di 500 corse all'anno prima del 2010 a 2.157 corse nel 2015¹⁰. Tuttavia, l'ECMO VA è una modalità che richiede molte risorse e richiede la disponibilità continua di attrezzature specializzate e personale qualificato. Pertanto, la selezione dei pazienti è di fondamentale importanza prima dell'inizio e del mantenimento dell'ECMO al fine di migliorare i risultati e ridurre al minimo gli eventi avversi. Questo articolo discute le fasi coinvolte nell'inizio dell'VA-ECMO, il mantenimento post-inizio, le prove a sostegno del suo uso e le complicanze associate.

Un circuito ECMO è costituito da una cannula di afflusso, una pompa centrifuga, un ossigenatore e una cannula di efflusso (Figura 1)¹¹. La cannula di afflusso è collegata tramite un tubo a una pompa centrifuga, in cui un rotore rotante genera flusso e pressione. Dalla pompa, il sangue scorre verso un ossigenatore a membrana dove avviene lo scambio di gas¹². Qui, l'emoglobina è satura di ossigeno e il grado di ossigenazione è controllato modificando la velocità di flusso e aumentando o diminuendo la frazione di ossigeno inspirato (FiO₂) fornita all'ossigenatore. La rimozione dell'anidride carbonica è controllata regolando la velocità di scansione del gas in controcorrente che passa attraverso l'ossigenatore. Uno scambiatore di calore è solitamente collegato all'ossigenatore e la temperatura del sangue che ritorna al corpo può quindi essere regolata. Dall'ossigenatore, il sangue viene restituito al paziente attraverso una cannula di deflusso, perifericamente nell'arteria femorale o centralmente nell'aorta.

Questo protocollo segue le linee guida del comitato etico istituzionale per la ricerca umana presso il Medical Center dell'Università del Nebraska.

1. Selezione del paziente

1. Considerare l'ECMO VA nei pazienti con CS refrattaria come un ponte per il recupero quando si prevede che la funzione miocardica migliorerà dopo l'insulto iniziale, come un ponte per il processo decisionale o come un ponte per una terapia più definitiva come LVAD duraturo o trapianto cardiaco quando la disfunzione miocardica è irreversibile.
   NOTA: Varie indicazioni includono CS secondaria a AMI, insufficienza cardiaca allo stadio terminale, miocardite fulminante e cuore polmonare dovuto a EP massiva 13,14,15,16,17. Un'altra area di crescente utilizzo è nei pazienti sottoposti a cardiochirurgia che sviluppano una cardiotomia refrattaria post cardiotomia CS¹⁸.
2. Utilizzare VA-ECMO in pazienti selezionati con arresto cardiaco extraospedaliero secondario a fibrillazione ventricolare refrattaria/tachicardia ventricolare per il supporto cardiopolmonare come parte della rianimazione cardiopolmonare extracorporea (ECPR).
   NOTA: Prove limitate suggeriscono che l'ECPR è associato a un miglioramento della sopravvivenza ed è ora incorporato nelle linee guida per la RCP^19,20.
3. Astenersi dall'utilizzare VA-ECMO in scenari che comportano una grave insufficienza d'organo terminale irreversibile che limita la sopravvivenza, come neoplasie maligne avanzate, lesioni cerebrali, dissezione aortica e quando gli obiettivi di cura del paziente non sono in linea con l'uso di MCS²¹.
   NOTA: Alcune controindicazioni relative includono la malattia vascolare periferica che ostacola l'incannulamento, il sanguinamento incontrollato o una controindicazione all'uso di anticoagulanti. La vecchiaia (>70 anni) non è una controindicazione assoluta; Tuttavia, questa popolazione ha storicamente mostrato una scarsa sopravvivenza in ospedale rispetto ai giovani adulti di²² anni.

2. Incannulamento e inizio dell'VA-ECMO

1. Facilitare una discussione interdisciplinare basata su team che includa specialisti avanzati dell'insufficienza cardiaca, cardiologi interventisti, chirurghi cardio-toracici e intensivisti di terapia intensiva prima di iniziare i pazienti con CS su VA-ECMO²³.
2. Eseguire l'incannulamento nel laboratorio di cateterismo cardiaco, nel pronto soccorso o nell'unità di terapia intensiva per un approccio percutaneo (incannulamento periferico), o in sala operatoria per un approccio chirurgico (incannulamento centrale)²⁴.
3. Per l'approccio percutaneo, pulire e preparare i siti di accesso utilizzando una soluzione antisettica come la clorexidina.
4. Sotto guida ecografica, ottenere l'accesso venoso femorale utilizzando una tecnica di Seldinger modificata con un ago e posizionare una micro guaina da 5 Fr²⁵.
5. Far avanzare un filo guida flessibile con punta a J (0,038 pollici x 180 cm) attraverso la vena femorale nella vena cava inferiore (IVC) e dirigerlo verso l'atrio destro.
6. Dilatare il sito di accesso venoso utilizzando dilatatori sequenziali per dilatare in serie il passaggio della cannula, aumentando di un dilatatore (misure da 2 Fr). Quindi posizionare una cannula venosa di dimensioni adeguate (lume singolo).
   NOTA: La dimensione della cannula è determinata in base all'età, al sesso e al diametro del vaso sull'ecografia, nonché ai flussi desiderati. La cannula venosa è disponibile nelle misure da 21 Fr a 25 Fr e una cannula da 25 Fr è solitamente sufficiente per la maggior parte degli adulti.
7. Verificare che la punta della cannula venosa si trovi all'incrocio tra la porzione intraepatica dell'IVC e l'atrio destro con fluoroscopia o radiografia semplice.
8. Ottenere l'accesso arterioso, di solito nell'arteria femorale controlaterale, in modo simile utilizzando la tecnica di Seldinger modificata e quindi posizionare una micro guaina (5 Fr).
9. Far avanzare un filo guida flessibile con punta a J (0,038 pollici X 180 cm) o un filo guida rigido nell'arteria femorale comune e quindi nell'aorta.
10. Posizionare una cannula arteriosa di dimensioni adeguate (15-21 Fr) dopo la progressiva dilatazione della cute e del tessuto sottocutaneo con dilatatori.
    NOTA: La dimensione della cannula è selezionata per fornire un indice cardiaco di >2,4 L/min/m². Una cannula arteriosa da 19 Fr fornirà un supporto sufficiente per la maggior parte degli adulti; Tuttavia, per le femmine più piccole, è necessario utilizzare una cannula di dimensioni più piccole.
11. Posizionare un catetere per perfusione distale (DPC) per la perfusione anterograda nell'arteria femorale superficiale omolaterale mediante la tecnica di Seldinger modificata utilizzando un ago per micropuntura. Introdurre un DPC da 5 Fr e collegarlo alla porta laterale della cannula arteriosa utilizzando un tubo di prolunga da 6-7"²⁶.
    NOTA: Le cannule arteriose di dimensioni progressivamente maggiori aumentano il rischio di complicanze ischemiche nell'arto omolaterale, specialmente nei pazienti con malattia vascolare periferica sottostante.
12. Fissare in posizione sia le cannule venose che quelle arteriose suturandole sulla pelle con suture di seta 2.0 non assorbibili.
    NOTA: L'incannulamento centrale viene eseguito di routine in sala operatoria e in genere richiede la sternotomia.
13. Eseguire l'incannulamento diretto dell'atrio destro e dell'aorta dopo la toracotomia. Fissali in posizione utilizzando suture in prolene 4.0 con cordino da borsa, snugg e rubinetti.
14. Quindi, fissare le cannule alla parete toracica dall'interno della cavità utilizzando più suture.
15. Lasciare il torace aperto con una medicazione occlusiva o chiuso alla conclusione. Scavare le cannule attraverso la pelle quando il torace è chiuso.
16. Collegare le cannule (arteriose e venose) al circuito ECMO e aumentare il flusso sanguigno fino al raggiungimento dei parametri respiratori ed emodinamici.

3. Gestione post avvio

1. Monitoraggio del paziente
   1. Posizionare un catetere dell'arteria polmonare da 7,5 Fr per facilitare il processo decisionale clinico con misurazioni periodiche della pressione dell'arteria polmonare e della pressione di incuneamento del capillare polmonare come surrogato delle pressioni di riempimento del ventricolo sinistro.
      NOTA: Questo aiuta a identificare i pazienti che sono a rischio di sviluppare edema polmonare, poiché il VA-ECMO crea uno shunt da destra a sinistra drenando il sangue venoso dall'atrio destro e restituendo il sangue ossigenato alle arterie iliache/aorta discendente. Mentre il precarico è ridotto, un aumento del postcarico con VA-ECMO può aumentare il rischio di edema polmonare nei pazienti con CS che hanno già una disfunzione LV sottostante.
   2. Posizionare le linee arteriose nelle arterie radiali destre o sinistre utilizzando la tecnica della micropuntura con l'aiuto del filo guida²⁷.
      NOTA: Questo aiuta a determinare la posizione dello spartiacque (area nell'arco aortico in cui il flusso anterogrado dal ventricolo sinistro incontra il flusso retrogrado dalla cannula arteriosa)²⁸.
   3. Monitorare le saturazioni di ossigeno dal sito dell'arteria radiale destra per valutare l'ossigenazione della parte superiore del corpo (cerebrale e degli arti superiori destri). Eseguire l'emogasanalisi arteriosa ogni 8-12 ore per garantire un'adeguata ossigenazione²⁹.
   4. Regolare FiO₂ sull'ossigenatore (manopola verso l'alto) per mantenere 60-100 mmHg PaO₂.
      NOTA: FiO₂ viene solitamente impostato al 100% all'inizio del VA-ECMO e viene successivamente titolato verso il basso man mano che l'ossigenazione migliora.
   5. Ottimizza la ventilazione e, quindi, la rimozione dell'anidride carbonica regolando la velocità di scansione tra 3 e 7 L/min per correggere eventuali acidosi respiratorie.
   6. Monitorare in serie i marcatori di perfusione d'organo terminale come lattato, SvO2, transaminasi e clearance della creatinina mediante analisi dei gas venosi^30,31.
      NOTA: L'obiettivo SvO₂ deve essere del >70% e il lattato inferiore a 2,2 mmol/L.
2. Regolazione del flusso e gestione del chatter venoso
   1. Regolare il flusso attraverso il circuito per consentire un'adeguata perfusione degli organi terminali (flusso target di 60 cc/kg/min). Modificare il flusso regolando la velocità della pompa. Mantenere un flusso di 4-6 L/min inizialmente dopo l'incannulamento.
      NOTA: Velocità più elevate della pompa, ipovolemia e cannula venosa malposizionata possono portare a chiacchiere venose, che si manifestano come aspirazione o "sbuffo" della cannula venosa³². Le chiacchiere venose possono portare all'emolisi provocando un vuoto nella testa della pompa, poiché il rotore della pompa continua a girare ed evacuare il sangue dalla pompa.
   2. Correggere il chiacchiericcio venoso mediante rianimazione con liquidi in caso di ipovolemia. Riposizionare la cannula venosa in caso di malposizionamento o attorcigliamento. Ridurre la velocità della pompa in caso di alta velocità^33,34.
   3. Ridurre al minimo il chatter venoso collegando un serbatoio venoso o una vescica pieghevole alla cannula di afflusso. Ciò consente di ridurre l'aspirazione della cannula di afflusso fornendo volume alla pompa.
3. Discarico ventricolare sinistro
   NOTA: Un aumento del postcarico dal flusso retrogrado di VA-ECMO può portare a un aumento della pressione telediastolica del ventricolo sinistro (LVEDP) e quindi a peggiorare l'edema polmonare, e i casi gravi di arresto del ventricolo sinistro possono portare alla formazione di trombi dal sangue stagnante³⁵.
   1. Per scaricare il ventricolo sinistro e ridurre il postcarico, utilizzare inotropi come la dobutamina (dose iniziale di 1-2 μg/kg/min) o vasodilatatori come l'idralazina o i nitrati 36,37,38.
      NOTA: Tuttavia, questi sono generalmente insufficienti e potrebbe essere necessario lo scarico meccanico del ventricolo sinistro.
   2. Posizionare un dispositivo di supporto ventricolare (ad es. Impella) o una pompa a palloncino intra-aortico (IABP) per via percutanea per eseguire lo scarico diretto del ventricolo sinistro. Per eseguire lo scarico indiretto del ventricolo sinistro, posizionare una cannula dell'arteria polmonare per via percutanea o eseguire la settostomia con palloncino.
      NOTA: Le tecniche chirurgiche, tra cui il drenaggio transettale dell'atrio sinistro o l'incannulamento diretto dell'apice del ventricolo sinistro, possono essere impiegate anche per lo scarico del ventricolo sinistro³⁹.
4. Anticoagulazione
   1. Iniziare l'anticoagulazione sistemica al momento dell'incannulamento. Utilizzare un bolo di 50-100 UI/kg di eparina EV (consigliato) seguito da eparina continua come di seguito.
   2. Continuare con l'eparina non frazionata per mantenere un tempo di tromboplastina parziale attivata o un tempo di coagulazione attivato di almeno 1,5 volte il limite superiore della norma durante i controlli di laboratorio (ogni 4-6 ore).
   3. Nei pazienti con trombocitopenia indotta da eparina, utilizzare inibitori diretti della trombina come bivalirudina (dose iniziale di 0,025-0,05 mg/kg/h)⁴⁰ o argatroban (dose iniziale di 0,05-2 μg/kg/min)⁴¹ per raggiungere i livelli terapeutici.

4. Prevenzione e gestione delle complicanze

1. Sindrome di Arlecchino (Nord-Sud)
   NOTA: La cianosi differenziale della parte superiore del corpo può verificarsi quando lo spartiacque (l'area in cui il flusso retrogrado contenente sangue ossigenato dalla cannula di deflusso incontra il sangue anterogrado dal ventricolo sinistro) è distale all'origine dei vasi di branca dell'arco aortico nel contesto di insufficienza respiratoria concomitante. Il sangue deossigenato dal ventricolo sinistro fornisce la parte superiore del corpo attraverso le arterie carotide e succlavia, mentre la parte inferiore del corpo è fornita dal sangue dalla cannula di deflusso del VA-ECMO. Questo fenomeno è chiamato sindrome di Arlecchino o sindrome Nord-Sud (la parte superiore del corpo è blu e la parte inferiore del corpo è rosa).
   1. Gestire questa cianosi differenziale aumentando la saturazione di ossigeno del sangue che ritorna al ventricolo sinistro aumentando la FiO₂ o la pressione positiva di fine espirazione se il paziente è in ventilazione meccanica o restituendo il sangue ossigenato all'atrio destro, tipicamente attraverso un'altra cannula introdotta nella vena giugulare interna collegata all'arto arterioso del circuito ECMO (V-A-V ECMO).
   2. Monitorare la saturazione di ossigenazione della parte superiore del corpo ogni 8-12 ore con l'analisi dei gas arteriosi (ABG) dall'arteria radiale destra. Un'adeguata ossigenazione dei tessuti è assicurata con 60-100 mmHg di PaO₂ su ABG⁴².
2. Ischemia degli arti inferiori
   NOTA: Una delle complicanze più gravi dell'incannulamento arterioso periferico è l'ischemia anterograda degli arti inferiori che raramente porta alla sindrome compartimentale e, in situazioni estreme, può richiedere l'amputazione⁴³. L'incidenza dell'ischemia degli arti è variabile, va dal 10% al 70%, come riportato da diversi studi⁴⁴.
   1. Scegli una cannula di dimensioni adeguate in base al diametro delle arterie femorali sull'ecografia, riducendo così potenzialmente le complicanze ischemiche degli arti inferiori.
   2. Monitorare la circolazione degli arti inferiori dopo l'incannulamento utilizzando l'impulso doppler seriale o la spettroscopia nel vicino infrarosso (NIRS)⁴⁴. NIRS è uno strumento di imaging non invasivo per accedere all'ossigenazione tissutale⁴⁵.
   3. Eseguire una valutazione continua dell'ossigenazione dei tessuti degli arti inferiori utilizzando NIRS. Posizionare i cuscinetti del sensore sui muscoli del polpaccio collegati a un ossimetro per rilevare prontamente qualsiasi cambiamento nell'ossigenazione dei tessuti, che è un indicatore di perfusione.
   4. Inserire un catetere di perfusione anterograda (5-7 Fr) nell'arteria femorale superficiale al momento dell'incannulamento dell'ECMO per prevenire complicanze ischemiche negli arti inferiori.
3. Sanguinamento ed emolisi
   NOTA: Un piccolo grado di emolisi è comune dopo l'inizio dell'VA-ECMO. Le cause di emolisi significativa includono la trombosi di pompa e la coagulazione nel circuito ECMO.
   1. Monitorare attentamente l'emolisi clinicamente significativa. Misurare quotidianamente i livelli di emoglobina, lattato deidrogenasi, bilirubina e creatinina.
   2. Prendere in considerazione l'interruzione dell'anticoagulazione sistemica nei pazienti con sanguinamento grave e trombocitopenia⁴⁶. Tuttavia, questo può aumentare il rischio di complicanze trombotiche; Pertanto, un'attenta valutazione dei rischi di sanguinamento e trombosi deve essere effettuata prima di sospendere l'anticoagulazione.
4. Embolia gassosa
   NOTA: L'intrappolamento dell'aria nel circuito ECMO può verificarsi a causa di connessioni allentate, accesso venoso periferico o centrale o rottura della membrana dell'ossigenatore⁴⁷. Può portare a embolia gassosa, che può causare un ictus se le bolle d'aria entrano nella circolazione cerebrale.
   1. Sdraiare il paziente in posizione di Trendelenburg mentre è in supporto ventilatorio e bloccare il circuito ECMO per gestire l'embolia gassosa
   2. Disarieggiare e reinnescare il circuito quando si sospetta un'embolia gassosa. Occasionalmente, potrebbe essere necessario sostituire l'intero circuito.

5. Svezzamento dall'ECMO

1. Valutare i pazienti per lo svezzamento una volta che si sono ripresi dall'insulto iniziale che ha spinto l'uso di VA-ECMO.
   NOTA: L'insufficienza respiratoria concomitante deve essere stata risolta prima dello svezzamento.
2. Eseguire ecocardiogrammi seriali per valutare il miglioramento della funzione cardiaca e la prontezza per lo svezzamento.
3. Confermare la stabilità emodinamica prima di svezzare un paziente dal VA-ECMO.
   NOTA: I pazienti devono aver recuperato la forma d'onda arteriosa pulsatile per almeno 24 ore e la pressione arteriosa media deve essere di >60 mmHg in assenza o con l'uso di vasopressori a basso dosaggio⁴⁸.
4. Durante lo svezzamento, eseguire uno studio ecocardiografico di turndown, in cui il flusso ECMO viene gradualmente ridotto fino a un minimo di 1-1,5 L/min. Garantire la stabilità emodinamica e valutare la funzione cardiaca su un ecocardiogramma.
   NOTA: La frazione di eiezione ventricolare sinistra (LV) del >20%-25%, l'integrale velocità-tempo aortico di >10 cm e la velocità sistolica di picco dell'anulus mitralico laterale di >6 cm/s durante lo studio del turndown sono predittori di successo dello svezzamento⁴⁹.
5. Monitorare i parametri di laboratorio della perfusione d'organo terminale come lattato, SvO2 e funzionalità renale durante lo svezzamento dei pazienti.
6. Per facilitare il processo di svezzamento, posizionare un ponte di svezzamento semplificato⁵⁰ tra il paziente e il circuito ECMO prima della decannulazione (questo passaggio è facoltativo).
   NOTA: Il ponte di svezzamento consente di osservare i pazienti senza il supporto ECMO e offre l'opportunità di riattivare il circuito ECMO ogni volta che è necessario in pochi minuti. È costituito da un lungo tubo che collega le cannule di afflusso e di deflusso.
7. Posizionare i morsetti sulle cannule di afflusso e di deflusso prossimali al ponte di svezzamento, verso il lato del paziente, separando così il paziente dal circuito ECMO e consentendo al sangue di ricircolare all'interno del circuito ECMO.
8. Dopo aver bloccato il circuito, osservare i pazienti per un massimo di 24 ore prima della decannulazione. Nel caso in cui sia necessario un supporto emodinamico, riavviare il flusso ECMO semplicemente rimuovendo i morsetti del tubo.
9. Per aumentare ulteriormente lo svezzamento, utilizzare un dispositivo di supporto ventricolare (ad es. Impella) in grado di fornire fino a 5 L/min di flusso. Aumentare il flusso dal dispositivo di supporto ventricolare e ridurre sistematicamente il flusso VA-ECMO, garantendo al contempo la stabilità emodinamica.
   NOTA: Uno dei vantaggi del dispositivo di supporto ventricolare è che può essere impiantato utilizzando un approccio ascellare, consentendo così una deambulazione precoce dopo la rimozione di VA-ECMO⁵¹.
10. Una volta che il paziente è ritenuto un candidato per la rimozione del VA-ECMO, eseguire la decannulazione in sala operatoria o nel laboratorio di cateterismo cardiaco.
    NOTA: La maggior parte dei pazienti con incannulamento arterioso periferico richiederà un certo grado di riparazione vascolare.

La sopravvivenza alla dimissione ospedaliera dopo l'uso di VA-ECMO in CS refrattario varia dal 28 al 67%13,15,52,53,54,55,56, come riportato da vari studi osservazionali (Tabella 1). Gli esiti variano in base all'eziologia della CS. Nel regi...

In questo protocollo, vengono descritte varie fasi coinvolte nell'inizio e nel mantenimento dell'VA-ECMO nei pazienti con CS refrattaria. Sono state discusse anche alcune delle principali complicanze, parametri di svezzamento e risultati con l'uso di VA-ECMO.

L'ECMO VA viene solitamente impiegato come terapia di salvataggio quando altre strategie di gestione non riescono a fornire un adeguato supporto emodinamico nella CS. L'incannulamento comporta l'accesso v...

John Um è consulente per Abbott Laboratories e consulente per Medtronic. Poonam Velagapudi rivela di aver ricevuto un compenso per i relatori da Abiomed, Medtronic, Opsens e Shockwave Medical e un compenso per la partecipazione ai comitati consultivi di Abiomed e Sanofi. Gli altri autori non hanno nulla da rivelare.

Nessuno.