下向きに転回したパッチラッププロテーゼ法の経腋窩シングルポート内視鏡的乳房再建法への応用

乳がんの即時乳房再建を伴うシングルポート内視鏡アプローチを使用したプロトコルを提示します。パッチ操作技術は、プロテーゼを包んで保護することを含み、従来の方法に対する安全性と利点を示しています。

この研究では、乳がんの即時乳房再建を伴う腋窩シングルポート内視鏡アプローチを使用した革新的な乳房再建技術を紹介します。この手順は、センチネルリンパ節生検および内視鏡アクセスとして機能する腋窩襞に沿った隠された切開から始まります。高精細な内視鏡的可視化では、大胸筋の後部空間と乳房後腔を詳細に解剖し、重要な神経血管構造を温存します。長い湾曲したハサミを使用した独自の皮下トンネル技術により、乳房実質と皮下組織を完全に分離し、乳腺の一括切除を容易にします。乳頭乳輪複合体は、マージンクリアランスを確認するために術中凍結切片分析にかけられました。重要なステップは、パッチを巧みに折りたたんで上向きに回してから、大胸筋の自由端に沿って挿入し、連続縫合によって所定の位置に固定することです。外科的イノベーションは、パッチ操作プロトコルを中心としています。プロテーゼは、下向きに配置されたパッチで細心の注意を払って包まれており、完全なエンクロージャーと保護を確保しています。この研究の結果は、このシングルポート腋窩内視鏡的根治的乳房切除術が、革新的な下向きパッチラッピング技術によって補完され、乳がんの治療に効果的で優れたアプローチを表し、良好な結果と改善された回復体験を提供することを強く示唆しています。本手術は当院の患者様30名に実施され、平均手術時間は147.73分、経過観察期間は平均17ヶ月で、術後のBREAST-Qスコアは術前よりも高かった。これらの結果は、審美的な結果と術後の回復に関して、従来の再建方法よりも大きな利点を示しています。

乳がんは、世界中の女性に最も多く見られる悪性腫瘍です¹。包括的な治療戦略の進歩により、患者の予後は大幅に改善され、生存率が向上し、審美的な結果が重視されるようになりました²。しかし、乳房切除は、身体の醜さ、女性らしさの低下、術後の不安やうつ病などの心理的苦痛を引き起こす可能性があります。その後の自信の低下は、性機能障害や夫婦関係や対人関係の緊張をさらに助長する可能性があります。

乳がんの外科的治療は、根治的切除に当初の焦点から、乳頭乳輪複合体の保存と乳房再建を優先するより包括的なアプローチへと進化しました。乳房温存手術は優れた選択肢ですが^3,4、より大きな腫瘍、多発性または疑わしいがん病変、または微小石灰化^5の患者には適していない可能性があります。さらに、中国人女性の胸のサイズが一般的に小さいため、乳房温存手術後に術後の非対称性が頻繁に観察されます⁶。術後放射線療法の必要性は、意思決定プロセスをさらに複雑にします。その結果、多くの患者、特にI期またはII期の乳がん患者は、乳房再建手術を受けることを選択します⁷。しかし、従来の再建方法では、乳房表面に切開されたため、目に見える傷跡が残ることがよくあります。

近年、胸筋再建術に続く二重平面乳房再建術が新たな技術として注目されています。このアプローチは、乳房再建の審美的な結果を改善するだけでなく、特に^肌の質が悪い患者において、術後の痛みや不快感をある程度軽減します8。さらに、胸部後二面再建術は、特に放射線療法を受けている患者において、術後の筋収縮と運動機能障害の発生率を低下させることが示されています⁹。

胸筋後人工乳房再建術では、パッチの使用が術後転帰の改善に役立ちます。研究によると、パッチは感染症やカプセル拘縮などの術後合併症の発生率を大幅に減らすことができます¹⁰。さらに、それらを使用することで、乳房再建の審美的な結果を改善し、患者が自信と身体イメージを取り戻すのを助けることができます^11,12。

トラクションラインパラシュート法は、合併症の発生率が低く、審美的な効果が高いため、パッチを使用してプロテーゼを包むために使用されます。しかし、この方法は複雑で、特に経験の浅い外科医にとっては、手術時間が長くなることになります。この課題に対処するために、パッチを大胸筋の下端まで連続的に縫合し、その下端を上向きにすることで外科的修正が行われました。プロテーゼを挿入した後、プロテーゼの自然な弧をたどり、パッチを再度下げてプロテーゼを完全に包み込みました。これらの改良により、手順が簡素化され、手術時間が短縮されました。

患者は、インプラントによる胸筋の再建を伴うシングルポート腋窩内視鏡的根治的乳房切除術を受けました。解析に含まれた30人の患者から包括的なデータが収集された。選択基準には、(1)20〜65歳の患者が含まれていました。(2) 術前化学療法後の腫瘍最大直径が≤5.0cmまたは≤5.0cmであった。(3) 術前の磁気共鳴画像法により、乳頭乳輪複合体、皮膚、または大胸筋または遠隔転移への浸潤がないことが確認された人。(4) 術前のコア針生検により乳房悪性腫瘍の存在が確認された患者(5) Eastern Cooperative Oncology Group のパフォーマンス ステータス スコアが 0-2 の方。(6)乳房再建を受ける意欲を示した人。

対照的に、患者は: (1) 乳房の容積が大きいか、眼瞼下垂が著しいため、乳房の容積が不足しているか、単純な移植によって比較的対称的な外観であるために手術が妨げられます。(2)術前検査または術中迅速病理検査で乳頭乳輪複合体、皮膚、または大胸筋に腫瘍浸潤が認められた患者または (3) 臨床病期 IIIB 以降の腫瘍が手術前に除外された。

臨床データの遡及的分析は、2020年8月から2023年3月にかけて寧夏医科大学総合病院で実施されました。この研究は、寧夏医科大学総合病院の医学研究倫理審査委員会(KYLL-2021-915)によって承認されました。すべての手続きは、確立された規制と倫理ガイドラインに従って行われました。

1. 免疫組織化学染色(IHC)による乳がんの存在の同定

注:ヒト上皮成長因子受容体2(HER2)の過剰発現を 図1に示します。HER2の過剰発現は、乳がんの治療に大きな影響を与えます。

1. 中空針生検を使用して乳房組織を採取し、すぐに10%中性緩衝ホルマリン固定剤に浸します。
2. 組織を病理学部門に送り、専門の病理医によるIHC染色を行い、乳がんの病理学的タイプを特定します。
   注:以前の研究¹³で説明されているIHC染色手順に従ってください。

2. 乳房の大きさ、腫瘍の特性、個人の好みに応じた適切なプロテーゼの選択

注:SNは胸骨ノッチの中点から乳頭までの距離を示し、NNは2つの乳首間の距離を示し、SN-NNはSNからNNを引いたものを意味します。 内視鏡インプラント乳房再建は、切開がプロテーゼによって引き起こされる張力ゾーンから離れているため、プロテーゼの凸面または体積を減らす必要はありません。

1. キャリパーを使用して、正中線の横の1.5〜2.0cmから前腋窩線までの距離を測定します。これを乳房の最大基底径(X)として識別します。乳房の外側の軟部組織(Y)と内側の軟部組織(Z)の厚さを測定します。最後に、インプラントの基底径をX −(Y / 2 + Z / 2)として計算します。
2. SN-NNの距離に応じてプロテーゼの高さを選択します。SN-NNの距離が0cmから2cmの間の場合は、中高さの義肢を選択してください。SN-NNの距離が0cm未満の場合は、高さの低いプロテーゼを選択してください。SN-NNの距離が2cmを超える場合は、フルまたはエクストラフルのプロテーゼを選択します。
3. 眼瞼下垂または皮膚の弛緩が著しい乳房に全凸型プロテーゼを使用します。それ以外の場合は、中型または小型のプロテーゼを使用してください。
   注: 術後患者の眼瞼下垂の程度は 、補足図 1 に示されています。

3. 乳房内視鏡的再建術の計画

1. 外科的処置の変更、皮膚皮弁壊死、切開裂裂、切開感染、被膜拘縮などのリスクと潜在的な合併症について患者に知らせます。
2. インフォームドコンセントを取得した後、手術の1日前に周術期血栓症予防のために低分子ヘパリンカルシウム注射(100 AXaIU / kg)を投与します。
3. 感染を防ぐために、手術の30分前にセファゾリンナトリウム(1 g)を1回静脈内投与します。.
   注:手術が3時間以上続く場合は追加の用量を投与し、手術の6時間後に別の用量を投与します。.
4. 麻酔科医による気管内挿管を伴う全身麻酔を投与します。患者を仰臥位に置き、肩パッドで患部の肩を25°上げ、上腕を60°外転させて適切な外科的位置を確保します(図2)。バイタルサインを継続的に監視します。
5. 麻酔薬(プロポフォールまたはレミフェンタニル)を静脈内注入でゆっくりと注射し、徐々に意識を失うように誘導します。ロクロニウムなどの筋弛緩薬を投与して、気管挿管を促進します。
6. 意識の喪失と筋の弛緩が達成されたら、喉頭鏡を使用して声門を露出させ、気管チューブを気管に挿入し、麻酔器を接続して人工呼吸器を装着します。

4. 経腋窩シングルポート内視鏡的乳房再建術における下向きに回したパッチラッププロテーゼ法

1. センチネルリンパ節生検(SLNB)を実施します。
   1. 手術の10分前に、患側の乳頭乳輪複合体に2mLのメチレンブルーを注入します。
   2. 腋窩襞に隠蔽切開(約6cm)を行い、皮下組織を解剖し、大胸筋の外縁でSLNBを行います。
   3. 青く染まったリンパ管を特定し、それらを追跡して、染色されたリンパ節、センチネルリンパ節を特定します。
   4. センチネルリンパ節を解剖して完全に取り除き、リンパ節の破裂や周囲の組織の損傷を防ぎます。
   5. 切除したセンチネルリンパ節を病理科に送り、腫瘍転移の存在を判断するための迅速な病理学的分析を行います。SLNBが陽性の場合は、腋窩リンパ節郭清を行います。
2. 後肋間筋を分離します。
   1. 腋窩切開部に切開プロテクターを挿入し、巻き上げた#6.5グローブをプロテクターの内側に置きます。
   2. 穿刺装置を5 mm、12 mm、および5mmをそれぞれグローブの親指、中指、小指に配置します(図3)。
   3. 吸引カテーテル(16#)を手袋の人差し指に挿入して、煙の蓄積を防ぎます。
   4. 皮下組織と筋膜を分離して、大胸筋の後ろのスペースを露出させます。
   5. 吸引装置を使用して大胸筋を上に押し上げ、屋根のようなスペースを作ります。
   6. 超音波メスを使用して、大胸筋の後部空間を鋭く解剖し、分離します。
   7. 大胸筋には、肋骨3から5に複数の付着点があります。これらの筋肉の付着点を分離するときは、筋肉 をその場で 切断し、血管を凝固させて出血を防ぎます。CO₂ インフレーションでキャビティを 10-12 mmHg の圧力で維持します。
3. 乳房の後部の隙間を分離します。
   1. 乳房の境界マーキングポイントに基づいて手術前の分離範囲を決定し、通常はマーキングポイントを1cm超えます。
      1. 乳房が著しく眼瞼下垂の場合は、鎖骨下から腹部直腸の前鞘まで、および胸骨から癒合筋膜まで、マーキングポイントを超えて下端を2〜3 cm伸ばします。
   2. 乳房腺を上に押し上げて、大胸筋の顔面を露出させます。
   3. 電気凝固フックを使用して、乳房腺と大胸筋の間の緩い組織を切断します。
   4. 出血を防ぐために、リブの内側の端に近づくときは速度を落としてください。
   5. 3mmを超える血管を超音波メスで凝固させて切断し、出血を防ぎます。
4. ティッシュシザートンネル法を用いて皮下組織を分離します。
   注:肋間腔からの血管は前のステップですでに凝固しているため、皮下出血のリスクは低いです。.そのため、皮下組織を分離するためにティッシュハサミを使用します。
   1. 膨潤液100〜150mLを皮下に注入し、液の膨張と脂肪溶解効果により皮下に皮下腔を作ります。
      注:膨潤液には、1:500,000のアドレナリンと20mLの塩酸リドカインが含まれています。.
   2. ティッシュハサミを皮下腔に挿入して皮下トンネルを4つ形成し、シザーヘッドを使って拡張します。
   3. ティッシュハサミを使用して、乳首と乳輪の下の組織を含む、確立されたトンネルに沿って腺縁の内側の皮下組織(0.5 cm)を鋭く分離します。.
   4. 4つの皮下トンネルを徐々に接続して、連続した皮下空間を形成します。
5. 乳房腺を完全に取り除きます。
   注:腺と皮膚の間の接続は、乳房の皮下空間と乳房後部の隙間がすでに分離されているため、腺の周りの少量の組織で構成されています。
   1. 内視鏡を穿刺装置に沿って慎重に置きます。
   2. CO₂ 圧力を8mmHgに保ちます。
   3. 超音波または電気メスを使用して、CO₂ 圧力によって形成された腺の自然な弧を切断し、分離し、腺を完全に除去します。
   4. 徹底的な止血を行い、42°Cの蒸留水1,000mLで創傷をすすぎます。
   5. 乳頭乳輪複合体の4つのポイントから組織サンプルを採取し、手術中の迅速な病理学的検査のためにそれらを送ります。
   6. 乳頭切除縁にがん細胞が存在しない場合は、乳頭を保存します。それ以外の場合、切開縁に癌腫細胞が検出された場合は、乳頭を切除します。
      注:病理レポートは専門の病理医によって提供されます。
6. 大胸筋の下端と内端をカットします。
   1. 大胸筋の前隙間と後隙間を分離します。
   2. 超音波メスを使用して、大胸筋の下端に沿って内側の縁に向かって切り込み、内側の縁を4番目の肋骨の近くで切ります。
7. パッチを縫合します。
   1. パッチを半分に折り、下端を跳ね上げ、3-0吸収性縫合糸を使用して内側の端を縫合します
   2. パッチを大胸筋の自由端に沿って挿入し、平らにします。
   3. パッチを大胸筋の下端と内側の自由端に縫合します。
8. プロテーゼを下向きのパッチで包みます。
   1. パッチの下にプロテーゼを挿入し、下に包みます。
   2. アウターパッチをプロテーゼの背面と上部に向かって押し、オーバルクランプを使用して下部パッチをインナー上部に向かって繰り返し押し、パッチがアウタープロテーゼのエッジに沿ってプロテーゼを完全に包み込みます。
   3. 両面を比較して整形を行います。
   4. 15#の高陰圧ドレナージチューブを腋窩内と両側の胸のしわの下に配置します。

5. 手術後のマネジメント

1. 手術時間、入院期間、費用、手術後のドレーン出力、ボディマス指数、腫瘍サイズなど、必要なデータを収集します。
2. 切開感染、皮弁壊死、切開裂開、インプラント除去、再建後の患者満足度スコアなど、関連する合併症を記録し、評価します。
3. 手術後3か月ごとに患者のフォローアップを行います。
4. 身体検査、超音波、陽電子放出断層撮影-コンピューター断層撮影(PET-CT)、およびその他の転移が疑われる検査を実施します。
5. BREAST-Q (乳がんモジュール) を使用して、治療コンプライアンス、再発または遠隔転移、および乳房の外観を評価します。

6. データ分析。

1. 適切な統計ソフトウェアを使用してデータを分析します。正規分布の定量的データを標準偏差±平均として表し、非正規分布の定量的データを中央値(四分位範囲)として表します。
2. カテゴリデータを度数とパーセンテージで表現します。

一般的な患者データ
患者の特性を 表1に示します。.分析には、平均年齢が43.17歳で、平均ボディマス指数が23.04kg /^m2の30人の女性患者が含まれていました。腫瘍の平均直径は1.77cmであった。TNMの病期は次の通りでした:ステージ0、3人の患者。ステージI、患者数15人。ステージII、11人の患者;およびステージIII、1人の患者。

SLNBはすべての患者で実施され、平均9.43の腋窩リンパ節が検査されました。患者の臨床状態に基づいて、11人の患者(36.67%)で腋窩リンパ節郭清が行われました。手術時間は55〜420分で、平均時間は147.73分でした。平均入院日数は約8日であったのに対し、術後平均退院日数は2.2日であった。

術後合併症とフォローアップ
5人の患者(16.6%)が術後合併症を発症し、そのうち2人は切開感染、1人は切開裂開、1人は切開感染と裂開、4人は切開、1人の患者は切開感染、裂開、および皮弁壊死を経験しました。術後放射線療法後の放射線皮膚炎のため、最終的にプロテーゼが取り除かれました。30人の患者全員が術後3ヶ月間追跡され、再発、転移、死亡を経験した患者はいませんでした。しかし、切開、裂開、感染は、ドレナージと患者の満足度に悪影響を及ぼしました。

平均総ドレナージ量は、切開裂裂のない患者で285.04mL、切開感染のない患者で491.67mLであり、切開裂裂および切開感染のある患者よりも大幅に減少しました。さらに、乳房満足度スコアは、切開裂裂または切開感染のない患者で著しく高かった(表2 および 表3)。

乳房満足度スコアは、さまざまなTNMステージ間で有意差(約70)を示さなかった(表4)。手術後の乳房満足度スコア(71.9)は、手術前(64.58)よりも有意に高かった(表5)。追跡期間の中央値は512.5日でした(表6)。

図1:術前の病理組織学的結果。 HER2過剰発現乳がんの代表画像。スケールバー:10μmこの 図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:腋窩シングルホール内視鏡プロテーゼを使用したI期乳房再建のための外科的切開と患者の位置決め。 白い矢印は切開部を指していました。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3:腋窩シングルホール内視鏡プロテーゼを使用したステージIの乳房再建のためのトロカール挿入。 この図の拡大版を見るには、ここをクリックしてください。

表1:30人の患者の一般的な臨床データ。

表2:切開裂開と患者満足度。

表3:切開感染、患者満足度、およびドレナージ量。

舞台		n	乳房満足度スコア ()
T	1	22	71.82 ± 7.71
	2	8	75.06 ± 4.12
N	0	21	74.31±5.75
	1	8	67.56±8.06
	2	1	79.50±0.00
M	0	30	72.68±7.02

表4:乳房満足度スコアとTNM病期分類の分析。

表5:手術前後の乳房満足度スコアの分析。

表6:フォローアップ期間。

補足図1.術後の乳房下垂症。 (A)眼瞼下垂はありません。(B)軽度の眼瞼下垂。(C)中等度の眼瞼下垂。 このファイルをダウンロードするには、ここをクリックしてください。

乳房再建術は、広範な乳がん手術を受ける患者の生活の質を向上させるための重要な要素となっています。補綴物ベースの再建に関しては、補綴物の安定性を確保し、最適な審美的結果を達成するためには、パッチの利用が不可欠です^14,15。小児の乳房再建における従来の牽引ラインパラシュートの使用には一定の利点がありますが、手術期間を延長することは臨床診療における重要な課題となっています¹⁶。この方法は、パッチの周囲に複数の縫合糸を必要とし、プロテーゼ¹⁷を囲むためのパラシュートのプルスレッドと同様の方法で機能する。これらの線を引っ張ることにより、義肢は¹⁸で囲まれる。ただし、このアプローチには一定の制限があります。縫合糸の牽引は脇の下に向けられますが、パッチはプロテーゼを内側に包む必要があります。この方向性の矛盾は、パッチの配置を複雑にし、手術時間を延長します。さらに、手順の複雑さと外科医の経験は、手術の期間に大きく影響します¹⁹。経験の浅い外科医は、トラクションラインパラシュート法の技術的側面を習得するためにより多くの時間を必要とすることが多く、手術時間がさらに長くなります。したがって、手術プロセスを最適化し、手術時間を短縮することが、この研究の主な目的となっています。

この手法は、2 つの重要なステップで構成されています。まず、根治的乳がんの完成後、プロテーゼ再建後にパッチを大胸筋の下端に縫合します。吸収性糸による連続縫合を採用しているため、従来の技術に比べて無駄なステップを省き、手術時間を大幅に短縮することができます。次に、プロテーゼは大胸筋の後ろに埋め込まれ、パッチはプロテーゼの自然な弧に沿って下向きにガイドされ、非の打ちどころのないラップを実現します。

プロテーゼの留置時には、プロテーゼの正確な位置決めが再建を成功させるために重要です。しかし、複数の縫合糸を固定すると、プロテーゼの位置を調整するのが難しくなります。研究によると、トラクションラインは移植中にプロテーゼの移動を引き起こし、再建結果に悪影響を与える可能性があります²⁰。さらに、手術中の補綴物の位置に関する外科医の評価は、経験、手術野の明瞭さ、および解剖学的なバリエーションによって異なります。したがって、プロテーゼの位置決めの精度を高め、術後合併症の可能性を減らすことは、依然として研究の重要な領域です。この技術では、プロテーゼを配置し、所定の位置に到達すると包んで固定します。従来の外科的方法と比較して、このアプローチにより、プロテーゼの位置の調整が容易になり、より正確な配置が可能になります。

さらに、パッチの平坦性を確保することは重要な考慮事項です。研究によると、術後のパッチのしわや凹凸は、審美性に影響を与えるだけでなく、術後合併症の発症にも寄与する可能性があることが示されています²¹。パッチの平坦性には、外科医のスキルレベル、パッチ材料の特性、術後ケアなど、いくつかの要因が影響します²²。したがって、よりフラットなパッチアプリケーションを確保することが不可欠です。この技術強化では、プロテーゼの直接可視化と下向きラッピング技術を活用しました。直接内視鏡下では、最初に人工股関節を自然な弧に沿って包み込み、スムーズで均一な塗布を確保しました。続いて、プロテーゼの下端を囲むために、外側のラッピングラインをたどった。最後に内視鏡検査を行い、均一な包み込みを確保するために必要な調整を行いました。この手法は、直接観察下で行われ、シンプルで正確です。

さらに、パッチを大胸筋に縫合することは、手順の重要なステップです。縫合糸は、パッチと大胸筋を固定するだけでなく、大胸筋の損傷を防ぐ必要があります。研究によると、継続的な縫合に Vicryl スレッドを使用すると、術後の回復中の合併症率の低下と患者の満足度の向上と関連していることが示されています²³。プロテーゼのアンダーカットパッチラッピング中に、連続縫合技術の適用はかなりの利点を提供します。まず、Vicryl糸は優れた生体適合性と引張強度を示し、術後感染のリスクを減らしながら、よりスムーズな縫合プロセスを促進します。第二に、継続的な縫合は効果的に緊張を分散し、局所組織への損傷を最小限に抑え、胸筋の裂傷の可能性を減らします。胸筋の断裂やプロテーゼの変位の事例は、どの患者にも観察されませんでした。

術後の審美性の評価は、患者の生活の質と密接に関連しているため、乳房再建手術における重要な指標です。審美的な結果は、患者の自尊心、社会的相互作用、心理的健康に大きな影響を与える可能性があります。プロテーゼの形状は、再建手術後の審美性に影響を与えます。プロテーゼは、主に円形と解剖学的(つまり、水滴の形状)に分けられます。円形の補綴物は比較的丸く、完全な形をしています。水滴状のプロテーゼは、立ったときの自然な乳房の形状をシミュレートし、上半分はわずかにお世辞になり、下半分はふっくらと、人体の自然な乳房の形状により一致しています²⁴。研究によると、水滴形状のプロテーゼの満足度スコアと全体的な生活の質は、円形プロテーゼの満足度スコアと全体的な生活の質が円形プロテーゼ^10,25よりも有意に高いことが示されています。したがって、この研究に配置されたすべてのプロテーゼは水滴型であり、美的感覚はBREAST-Qアンケート²⁵を通じて評価されました。専門的な評価を通じて、術後転帰を包括的に理解することができ、臨床上の意思決定の基盤として機能します。手術後3ヶ月の患者の平均乳房満足度スコアは70ポイントを超え、これは他の研究で報告されたものよりも著しく高かった²⁶。

要約すると、腹腔鏡下根治的乳房切除術と腋窩シングルホールアプローチを使用した乳房再建技術は、乳がんの根治的治療と審美的な形成において有望な結果を示しています。下向きプロテーゼラッピング法は、施術が簡単で、手術時間を節約できます。この技術は、優れたプロテーゼラッピング特性を示し、高いレベルの乳房満足度につながる可能性があります。この研究は前向き調査ではなかったため、手術時間、切開感染、および皮膚壊死を科学的に比較する能力は限られています。その後の結論のさらなる検証が必要です。

著者は、この記事の内容に関連して宣言する利益相反はありません。

この研究は、寧夏回族自治区自然科学基金会(2024AAC03619、2020AAC03385)と寧夏医科大学科学研究資金特別人材スタートアッププロジェクト(XT2023039)の支援を受けました。