大規模な修復不可能な回旋腱板断裂の関節鏡視下管理:近位上腕二頭筋腱自家移植片を使用した回旋子ケーブル全体の再建

大規模な修復不可能な回旋筋腱板断裂症(MIRCT)は、その複雑な病状と限られた治療選択肢のために、重大な臨床的課題をもたらします。この研究では、近位上腕二頭筋腱自家移植片を使用した回旋子ケーブル全置換術 (WRCR) を MIRCT の新しい外科的技術として紹介します。

大規模な修復不可能な回旋筋腱板断裂(MIRCT)は、臨床現場では珍しくなく、肩の機能や日常生活に大きな影響を与えます。広範囲にわたる裂傷、腱拘縮、および回旋腱板内の脂肪浸潤は、患者と臨床医の両方にとって大きな課題となっています。このタイプの裂傷は、研究や治療における重要な関心分野であり、課題となっています。現在の治療オプションには、保守的管理、創面切除、部分修復、優れたカプセル再建術 (SCR)、腱移植、および逆人工肩関節全置換術 (RTSA) が含まれます。ただし、臨床転帰は大きく異なります。

ローテーターケーブル(RC)は、上ローテーターカフに対して垂直な配向を示し、それによって上腕骨近位部に円弧状のアタッチメントを形成し、ローテーターカフの力のカップルを維持する上で重要な役割を果たします。前方RCと後方RCの両方のアタッチメントは、頭上の動きを促進する上で重要な役割を果たします。フットプリントの完全な張力のないカバレッジを達成できない場合、MIRCTの代替アプローチとして、全回転子ケーブル再構築(WRCR)が提示されます。上腕二頭筋近位部腱から採取した自家腱を関節鏡視下WRCRに利用した。提案された技術は明確な利点を提供します:自家組織の利用は免疫原性を排除します。収穫の簡素化により、操作の複雑さが軽減されます。また、アンカーの使用を最小限に抑えることで、費用対効果が向上します。この研究では、12人の患者がWRCRを受け、1年間の追跡期間中に肩の機能と痛みの緩和に大幅な改善が観察されました。

大量回旋筋腱板断裂(MRCT)は、少なくとも2つの腱または幅が5cmを超える断裂を伴う断裂と定義されています。一次回旋筋腱板断裂の約20%と再発性裂傷の80%がこのカテゴリーに分類されます^1,2。MRCTの治療失敗率は約40^%3と記録されています。場合によっては、MRCTは筋萎縮、脂肪浸潤、および重度の腱拘縮のために修復不可能と見なされ、低圧の解剖学的修復が不可能になります^4,5。一部の研究者は、MIRCTの発生率が最大30%であると報告しています^6,7。高齢患者の間で肩の痛みの有病率が増加していること、日常生活や運動に対する要求の高まり、およびMIRCTのユニークな特性により、その治療は非常に複雑で重要な意思決定プロセスを必要とします。

MIRCTの現在の治療戦略には、保守的な管理から、優れた被膜再建術(SCR)や逆人工肩関節全置換術(RTSA ^)などの高度な外科的技術に至るまで、さまざまな介入が含まれます8。適切な治療は、さまざまな要因の包括的な評価にかかっています。回旋筋腱板の再建は、需要が低く、非肩関節症の高齢患者の主要な治療法と考えられています 変形性関節症⁹。

棘上筋の前縁から棘下後縁まで広がる回転子ケーブル(RC)は、回旋腱板複合体¹⁰内の冠状面力の平衡を維持する生体力学的懸濁システムとして機能する。証拠は、回旋筋腱板の修復と近位上腕二頭筋腱を利用した前方ケーブル再建の複合技術が、大規模な後退した前上 L 字型回旋筋腱板断裂の患者において満足のいく機能的および解剖学的結果を達成することを示しています¹¹。以前の研究では、MIRCT の管理に V 字型のハムストリング同種移植片を使用して、前回旋子ケーブルの再構築が成功し、良好な生体力学的機能が示されました¹²。

後部ケーブル挿入は、Teres minor(TM)、棘下(ISP)、および棘上筋(SSP)の接続構造として重要な役割を果たすことが報告されています。その結果、ケーブル全体の完全な破裂は、患者の肩機能の重大な障害につながる可能性があります¹³。以前の研究では、縫合糸ベースのケーブル再建の有効性を調査するために実施されました 回旋筋腱板¹⁴ の部分修復における再建。先行研究に基づいて、MIRCTs.Theoreticallyを治療するために全回転子ケーブル再建術(WRCR)技術を採用し、この技術は最適な冠状面平衡を回復するより大きな可能性を提供し、回転筋腱板を完全に修復できない場合に患者の肩機能を強化する可能性が高くなります。

この研究は、厦門大学医学部第909病院の倫理委員会によって設定されたガイドラインに準拠していました。インフォームドコンセントは、すべての参加者から得られました。この研究には、50歳から70歳の12人の患者(女性7人、男性5人)が含まれていました。

1. 術前準備

1. 次の選択基準を設定します: 磁気共鳴画像法 (MRI) による MIRCT の予備診断を受けた患者と、濱田 2 型または 1 型の MIRCT¹⁵ 50 歳から 70 歳までの患者、および標準的な保存的治療後に治療に失敗した患者。
   注: 張力のない縫合糸がフットプリントを適切にカバーできない場合は、関節鏡検査下で MIRCT を確認してください。
2. 次の除外基準を設定します: 以前に肩の手術を受けたことがある患者。グレード4の脂肪浸潤のある人¹⁶;上腕二頭筋の長頭の腱の半分以上が関与する損傷または腱の欠如;全身麻酔に不耐性のある患者;また、前回旋筋腱板または後回旋筋腱板の断裂が修復不能で、水平方向の力のカップルバランスを回復できなかった人もいました。

2. 関節鏡手術

1. 麻酔と患者のポジショニング
   1. 全身麻酔下で腕神経叢ブロックを使用して手術を行います。患者を横に置きます。すべての骨の隆起をスポンジパッドでクッションにして、褥瘡を防ぎます。肩関節の接着度を評価し、手動で関節を解放します。
   2. フォームトラクションスリーブを使用して手術アームを固定します。シンプルな牽引フレームを使用して3〜6kgの牽引力を加えます。胴体を30°の角度で後ろに傾け、手術腕の外転を60°に保ち、屈曲を30°に設定します。ヨウ素チンキ剤とアルコールを使用して消毒する前に、解剖学的ランドマークとポータル位置をマークします(図1)。
2. 関節鏡アプローチの確立
   1. 標準の事後ポータルを作成します。11Gの刃を使用して0.5cmの皮膚切開を行います。
   2. 30°の関節鏡を回転子間隔に向けて挿入します。外側の烏口突起に沿った切開を通じて前方の光点をターゲットにします。肩腔の内容物を観察し、上腕二頭筋の長い頭腱を評価し、付着している場合は回旋子間隔を解放します。
   3. 後部関節鏡視下アプローチで肩峰下腔に入ります。外側肩峰の境界から4cm離れたところに前外側アプローチと横アプローチを確立します(図2)。
3. 肩峰下腔の評価
   1. 後門から肩峰下腔を観察し、前外側アプローチを通じてシェーバーを挿入して、デブライドの肥厚した滑液包と接着組織をデブライドします。止血には高周波プローブを使用し、過形成またはインピンジメントが観察された場合は前外側肩峰に印を付けます。関節鏡視下シェーバーを使用して過形成を伴う肩峰下軟組織を創面切除し、バリで肩峰下棘を除去します。
   2. 側方ポータルからの回旋筋腱板の断裂を再評価します(裂傷パターン、伸展、脂肪萎縮、収縮、位置など)。上腕二頭筋の長い頭の腱を評価します。リリース後に張力をかけずにMIRCTをフットプリントに復元できない場合は、WRCRに進みます(図3)。
4. 上腕二頭筋の長頭腱の準備
   1. 高周波プローブを使用して、上腕二頭筋の長頭の遠位端を細心の注意を払って解剖し、完全に露出させ、周囲の構造を明確に視覚化します。バスケットパンチを使用して挿入部で腱を慎重に切断し、全体を通して6〜7cmの腱の長さを維持します(図4)。
   2. 両端と中央に4つのNo.2オルソコード編組複合縫合糸を使用して、長頭腱を編みます(図5)。
5. 回旋筋腱板の解放とフットプリントの準備
   1. バリを使用して骨表面の足跡を慎重にリフレッシュします。軟骨縁から大結節の遠位端まで伸びる「U」字型の溝を作成し、元のケーブルの前部と後部の位置に配置します(図6)。
      注:収縮した回旋筋腱板組織は、肩甲骨上神経損傷を防ぐために完全に解放する必要があります。もしあれば、断裂した肩甲下腱はアンカー縫合糸を使用して修復する必要があります。
6. ローテーターケーブル全体の再構築
   1. 2つの4.5mmアンカーを配置します(それぞれに2つの#2縫合糸が装填されています)。最初のアンカーを軟骨の縁に沿った「U」字型の溝の前端に配置します。次に、2番目のアンカーを溝の後端に配置します。編まれた長い頭腱を肩峰下腔に慎重に引き込み、2つのフットプリントアンカーを使用して「U」字型の溝の遠位端に腱を固定します。上腕二頭筋腱の長頭の両端が「U」字型の溝の遠位部分にしっかりと固定されていることを確認します(図7)。
   2. 軟骨縁アンカーから白い縫合糸を選択し、白い縫合糸を長頭腱に通してしっかりと保持します。SMCノットを使用して白い縫合糸を結び、腱を骨の溝内にしっかりと固定します。溝の腱の張力と適切な着座を確保します。縫合した尾を切らず、引っ込められた回旋腱板のその後の縫合のためにそれを残してください。
   3. 縫合糸シャトルを使用して、軟骨縁アンカーからの縫合糸と上腕二頭筋腱の長頭の中心にある編組縫合糸を、引っ込められた回旋筋腱板組織に順次通過させます。フルループノットマニピュレーターの助けを借りて、SMCノットで修理を固定します。カニューレを使用して縫合糸を管理し、手順全体でのもつれを防ぎます。(図 8)。
   4. 関節鏡視下プローブフックで縫合を評価します。必要に応じて、肩甲上腕関節と肩峰下腔を閉じるための補強のためにアンカーまたは複合縫合糸を追加します。
      注:縫合糸を補強するために必要なアンカーまたは複合縫合糸の数は、術中の状況に基づいて決定する必要があります。これは、ビデオで紹介されているケースで示されています。
7. 切開部の縫合糸
   1. 止血のためにラジオ波アブレーションを行います。肩峰下腔から液体を排出します。切開部を3-0シルク編組縫合糸で縫合します。

3. リハビリテーションとフォローアップ

1. 術後6週間、外転装具を着用するように患者に指示します。術後 1 日目から手首と肘の動きを許可します。3週間で受動的な肩の動き、6週間でアクティブな動き、12週間で筋力トレーニングを開始します。6か月でのコンタクトスポーツを含む完全な活動を許可します。
2. 術後 2 日目に患者に歩行を勧めます。
3. ドレッシングは3日ごとに交換してください。術後14日で抜糸します。
4. 退院前に肩部X線撮影(APおよび棘上筋出口ビュー)を実施します。
5. 痛みが軽減したら患者を退院させます(VAS ≤ 4)。
6. 術後 3 週間と 6 週間、3 か月と 6 か月、および 1 年後にフォローアップ訪問をスケジュールします。
7. VAS スコア、肩 ROM、ASES スコア、X 線、および MRI を 6 か月後、12 か月後、およびその後毎年評価します。

近位上腕二頭筋腱自家移植片を使用したWRCRは、2021年2月から2023年3月の間に12人の患者で実施され、肩甲下筋部分断裂の4例で縫合修復が行われました。12人の患者のうち7人はさまざまな程度の癒着があり、全員が麻酔後に手動で解放されました。術後合併症は観察されませんでした。1年間の追跡調査により、手術前と比較して、肩の機能(P < 0.05)と痛みの緩和(P < 0.05)の有意な改善が明らかになりました。術後の活動可動域(ROM)は、追跡期間を通じて有意に増加しました(表1)。1人の患者はポパイの徴候を示し、2人の患者は再裂傷を経験し、3人の患者は棘上筋萎縮を示しました。それにもかかわらず、彼らの術後の臨床機能は改善されました。

図1:60歳男性の左回旋筋腱板断裂の代表的な手術位置。 患者は、骨盤固定具の助けを借りて、手術台の横臥位に置かれました。手術に関与する左腕は発泡スチロール牽引スリーブに固定され、基本的な牽引フレームを使用して3〜6kgの範囲の牽引力が加えられました。さらに、胴体を30°後ろに傾け、左腕の外転角度と屈曲角度をそれぞれ60°と30°に設定しました。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:左肩のポータル。 略語:A =前門;B =前上部ポータル; L =横方向のポータル。AL = アクセサリーの前外側ポータル;P =後部ポータル;ACRO = 骨のランドマーク肩峰;C =遠位鎖骨。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3:関節鏡検査下でのMIRCTの確認。 リリース後、評価により、修復不可能な大規模な回旋筋腱板断裂は、過度の緊張のために解剖学的に修復できないことが明らかになりました。(A)断裂した棘上筋および棘下筋腱の収縮を示す概略図。(B)側方ポータルからの関節鏡視下図は、関節窩腔内に引っ込められた棘上筋および棘下筋腱の「U」字型の裂傷を示しています。略語:SS = supraspinatus;IS = 棘下筋;BT = 上腕二頭筋腱;SSC = 肩甲下筋;G =関節窩;HH =上腕骨頭。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図4:上腕二頭筋腱の腱切開術。 上腕二頭筋腱の長頭の遠位端を解放し、高周波プローブを使用して動員し、続いて遠位端と近位端の両方を切断します。(A)上腕二頭筋腱の長頭の近位端と遠位端での切断を示す模式図。(B) バスケットパンチを使用した上腕二頭筋腱の長頭の近位挿入の関節鏡視下切断。略語:SS = supraspinatus;IS = 棘下筋;BT = 上腕二頭筋腱;SSC = 肩甲下筋;G =関節窩;HH =上腕骨頭。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図5:4つの縫合糸による上腕二頭筋腱の編組 #2 紫編組複合縫合糸の両端と中央。(B)上腕二頭筋腱の長頭の編組縫合修復後の外観。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図6:骨の溝の作成。 溝は、軟骨の縁から大結節の遠位端まで、正確には前部と後部の元のケーブルがケーブルで結ばれている位置に伸びています。(A)高速バリを用いた骨溝の作成を示す模式図。(B)関節鏡視下図は、新鮮な骨の溝を示しています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図7:骨溝内の4つのアンカーを使用して編組上腕二頭筋腱を固定する(A)図は、ポイントI、II、III、およびIVに配置された4つの縫合アンカーを使用して、骨溝内の長頭上腕二頭筋腱の固定を示しており、ケーブル構造を作成しています。(B)関節鏡視下図4つのアンカーがしっかりと固定され、中央部分は回旋筋腱板に縫合されていないままです。I / II、フットプリントアンカー。III/IV、#2 縫合アンカー。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図8:編組上腕二頭筋腱で縫合することにより、収縮した回旋腱板の外科的修復を行い、WRCRを形成する (A)模式図は、上腕二頭筋腱の長頭が大結節の骨溝内にU字型に固定され、回旋腱板と合体縫合した後にWRCRを形成することを示しています。(B)関節鏡視下図:棘上筋腱、棘下筋腱、および上腕二頭筋の長頭を縫合した後のWRCRの形成。最小限の張力で、肩甲上腕関節を閉じるための補強のための追加のアンカーまたは複合縫合糸。略語:SS = supraspinatus;IS = 棘下筋;SSC = 肩甲下筋;BT = 上腕二頭筋腱;HH =上腕骨頭。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。 

表1:手術前および術後のフォローアップにおける患者の臨床症状。背部の内旋については、測定値を数値データに変換しました:T1からT12から20から9、L1からL5から8から4、仙骨を3、臀部を2、大腿部を1に。1年間の追跡調査では、手術前と比較して臨床症状、VASスコア、およびASESスコアが改善されました(P < 0.05)。

MIRCTの管理は、整形外科手術において依然として重要な課題であり、生体力学的に健全な再建技術の継続的な探求が必要です。断裂した回旋筋腱板の緊張のない解剖学的修復は、私たちの臨床診療における最適な治療アプローチを表しています。MIRCT患者における広範な裂傷および重度の腱拘縮の存在は、緊張のない解剖学的修復の達成に悪影響を及ぼします。これらの患者が利用できる治療法は、その有効性が限られており、現在、決定的で信頼できる治療選択肢はありません^8,17。本研究では、WRCR治療は、肩の温存に対する需要が低く、希望のある50〜70歳のMIRCT患者に採用されました。手術後、これらの患者の肩の機能は手術前に比べて大幅に改善され、日常生活の要件を効果的に満たしました。

MIRCTが完全に放出された後、張力のないフットプリントを修復できない場合、WRCRは、上腕二頭筋の長頭の腱の重度の変性なしに患者に使用できます。肩甲下筋腱または小腱裂(TM)のいずれかに断裂が発生した場合は、それらの修復を優先することが重要であり、必要に応じて、部分的な断裂もISPで対処されます。このアプローチは、水平面の平衡を回復し、術後偽麻痺のリスクを最小限に抑えることを目的としています¹⁸。この技術の基本原理は、RCの破裂に基づいており、回旋筋腱板の解剖学的修復を張力なしでは不可能にすると同時に、上腕二頭筋腱の変性が許容範囲内にとどまるようにします。上腕二頭筋腱の損傷の場合に許可されていない場合は、部分修復、SCR、およびその他の肩の保存技術などの代替アプローチを採用できます。

MIRCTと診断された個人のうち、保存療法の失敗率は30%で、患者の30%が最終的に外科的介入を必要とし、部分修復は再裂傷率が45%、再手術率が10%です¹⁷。Mihata et ^al.19 は、上関節窩縁の内側に固定され、より大きな結節に対して横方向に固定された大肋骨筋膜の自家移植片を採用しました。この技術は、上腕骨頭の優れた移動に対して静的な拘束を提供します。現在、関連する手順で頻繁に利用される移植片の中で、自家筋膜、無細胞性皮膚同種移植片、および上腕二頭筋腱が目立つようにランク付けされています 20,21,22。SCRは、その生体力学的有効性と良好な早期臨床転帰により、注目を集めています。前の技術では、上腕骨の関節窩と大結節の両方に6つまたは7つのアンカーを配置する必要があり、これには技術的な複雑さと比較的高いコストが伴います^21,23。近位上腕二頭筋腱は、その解剖学的アクセス性、免疫原性リスクが無視できること、アンカー要件の減少 (4-5 アンカー)、および同種移植片の代替品と比較して有利な費用便益プロファイルにより、自家移植片の供給源として優先されました。上腕二頭筋腱の重度の断裂と生存不能が術前または術中に特定された場合、外科的代替案には、半腱様筋腱を使用した自家移植片置換または長腓骨筋腱の部分的な採取が含まれる場合があります。さらに、優れた被膜再建術(SCR)や縫合糸ベースのケーブル再建^術14などの外科的介入が、これらの臨床状態に対する実行可能な代替治療薬として確立されている。

この技術は、「U」字型の病変に特に適していることに注意すべきです。同様に、コリン¹⁸ 型CおよびD型にも適用できることが示唆されています。最初のステップでは、肩甲下筋腱を前方に修復し、小腱を後方に修復し、部分的に修復可能な棘下筋とともに、前後の力のカップルバランスを回復させます。この技術は、大結節の後部と前部の両方の挿入部位に骨溝を作成することを含み、ケーブル全体の再建のための長頭腱の遠位固定を容易にします。より大きな結節フットプリント領域の微小骨折は、治癒を促進し、「U」字型の長頭腱内に位置する回旋筋腱板の三日月形に対応します。棘上筋と棘下筋の肩を長頭腱に縫合した後、張力がかからないことが観察された場合、三日月形領域の閉鎖は、2列固定、縫合糸ベースのケーブル再構築によって達成できます。

WRCRで上腕二頭筋腱の近位長頭を使用することは、MIRCTの代替手段であり、肩の保存を希望する需要の低い中高年の患者に適しています。この手法は要件が低く、SCRよりもコストが低くなります。ただし、この手順の実行には、肩の外科技術に高いレベルの習熟度を持つ経験豊富な外科医の専門知識が必要です。しかし、これは単一中心の研究であり、当社の技術を確認するためにはさらなる臨床研究が必要です。

著者は、宣言する利益相反を持っていません。

何一つ。