大面积不可修复的肩袖撕裂的关节镜治疗：使用近端二头肌肌腱自体移植物重建全肩索

大面积不可修复的肩袖撕裂 （MIRCTs） 由于其复杂的病理和有限的治疗选择而带来了重大的临床挑战。本研究介绍了使用近端二头肌肌腱自体移植物的全旋索重建 （WRCR） 作为 MIRCT 的一种新型手术技术。

大面积不可修复的肩袖撕裂 （MIRCTs） 在临床实践中并不少见，会显著影响肩部功能和日常活动。肩袖内的广泛撕裂大小、肌腱挛缩和脂肪浸润对患者和临床医生都构成了重大挑战。这种类型的撕裂是一个关键的兴趣领域，也是研究和治疗中的一个挑战。目前的治疗选择包括保守治疗、清创、部分修复、上囊重建 （SCR）、肌腱转移和反向全肩关节置换术 （RTSA）。然而，临床结果差异很大。

肩索 （RC） 相对于肩袖上部表现出垂直方向，从而形成与肱骨近端的弧形附件，它在维持肩袖的力对中起着至关重要的作用。前部和后部 RC 的附件在促进头顶运动中起着至关重要的作用。当无法实现对足迹的完全无张力覆盖时，全旋转电缆重建 （WRCR） 作为 MIRCT 的替代方法。我们利用从近端肱二头肌肌腱采集的自体肌腱进行关节镜 WRCR。所提出的技术具有明显的优势：自体组织利用消除了免疫原性;简化的收获降低了作复杂性;最大限度地减少锚栓的使用提高了成本效益。在这项研究中，12 例患者接受了 WRCR，在 1 年的随访中观察到肩功能和疼痛缓解的显着改善。

大面积肩袖撕裂 （MRCT） 定义为涉及至少两条肌腱的撕裂或宽度超过 5 厘米的撕裂。大约 20% 的原发性肩袖撕裂和 80% 的复发性撕裂属于这一类 ^1,2。MRCT 治疗失败的记录率约为 40%³。在某些情况下，由于肌肉萎缩、脂肪浸润和严重的肌腱挛缩，MRCT 被认为无法修复，因此无法进行低张力解剖修复 ^4,5。一些研究人员报告称，MIRCT 的发病率高达 30%^6,7。由于老年患者肩痛的患病率不断增加，日常活动和锻炼的需求不断升级，以及 MIRCT 的独特特性，其治疗需要一个高度复杂和关键的决策过程。

目前 MIRCT 的治疗策略包括一系列干预措施，从保守治疗到先进的手术技术，例如上囊重建 （SCR） 和反向全肩关节置换术 （RTSA） ⁸。适当的治疗取决于对各种因素的综合评估。重建肩袖被认为是需求低和非肩骨关节炎老年患者的主要治疗方法⁹。

从冈上前缘到冈下后缘的旋转索 （RC） 起到生物力学悬吊系统的作用，可保持肩袖复合体内的冠状平面力平衡¹⁰。有证据表明，利用肱二头肌近端肌腱的肩袖修复和前索重建的联合技术在大面积回缩的前上 L 形肩袖撕裂患者中取得了令人满意的功能和解剖结果¹¹。在之前的一项研究中，使用 V 形腘绳同种异体移植物成功实现了前旋索重建，用于管理 MIRCTs，显示出良好的生物力学功能¹²。

据报道，后电缆插入作为小圆肌 （TM）、冈下肌 （ISP） 和冈上肌 （SSP） 之间的连接结构起着至关重要的作用。因此，整个电缆的完全断裂会导致患者肩部功能的严重损害¹³。以前的研究旨在调查基于缝合的电缆重建在部分修复肩袖¹⁴ 中的疗效。从理论上讲，该技术为恢复最佳冠状面平衡提供了更大的潜力，并且当肩袖在不施加张力的情况下无法完全修复时，更有可能增强患者的肩部功能。

本研究遵循厦门大学医学院第 909 医院伦理委员会制定的指南。获得所有参与者的知情同意。该研究包括 12 名年龄在 50 至 70 岁之间的患者 （7 名女性和 5 名男性）。

1. 术前准备

1. 设定以下纳入标准：通过磁共振成像 （MRI） 和 Hamada 2 型或 1 型 MIRCT¹⁵ 初步诊断为 MIRCT 的患者，年龄在 50 至 70 岁之间，以及标准保守治疗后治疗失败的患者。
   注意：如果无张力缝合线不能充分覆盖足迹，请在关节镜下确认 MERCT。
2. 设定以下排除标准： 有肩部手术史的患者;4 级脂肪浸润者¹⁶;损伤涉及肱二头肌长头肌腱的一半以上或肌腱缺失;对全身麻醉不耐受的患者;以及那些肩袖前部或后部撕裂无法修复且无法恢复水平力对平衡的患者。

2. 关节镜手术

1. 麻醉和患者体位
   1. 在全身麻醉下使用臂丛神经阻滞进行手术。将患者侧卧。用海绵垫缓冲所有骨突起，以防止压疮。评估肩关节的粘连程度并手动释放关节。
   2. 使用泡沫牵引套固定手术臂。使用简单的牵引架施加 3-6 公斤的牵引力。将躯干向后倾斜 30°，保持手术臂外展 60°，屈曲 30°。使用碘酊剂和酒精消毒前标记解剖标志和门口位置（图 1）。
2. 建立关节镜入路
   1. 创建标准后门。使用 0.5 G 刀片做一个 11 cm 的皮肤切口。
   2. 将 30° 关节镜插入旋转器间隔。通过沿外侧喙突的切口瞄准前光点。观察肩腔内容物，评估二头肌长头肌腱，如果依从，则释放旋转肌间期。
   3. 通过后关节镜入路进入肩峰下间隙。在肩峰外侧边界外 4 cm 处建立前外侧和外侧入路（图2）。
3. 肩峰下间隙的评估
   1. 从后门观察肩峰下间隙，并通过前外侧入路插入剃须刀以清创增厚的滑囊和粘连组织。使用射频探头止血，如果观察到增生或撞击，则标记前外侧肩峰。使用关节镜剃须刀清创增生的肩峰下软组织，并用 Burr 去除肩峰下骨刺。
   2. 重新评估肩袖外侧门撕裂，包括撕裂模式、伸展、脂肪萎缩、回缩和位置。评估二头肌长头肌腱。如果 MIRCT 在释放后无法在没有张力的情况下恢复到足迹，请继续进行 WRCR（图 3）。
4. 准备肱二头肌的长头肌腱
   1. 使用射频探头仔细解剖并完全暴露肱二头肌腱长头的远端，确保清晰可见周围结构。使用 Basket Punch 在插入处小心地横切肌腱，并在整个过程中保持 6-7 厘米的肌腱长度（图 4）。
   2. 在两端和中心使用四根 2 号正弦编织复合缝合线编织长头肌腱（图 5）。
5. 松开肩袖并准备足迹
   1. 使用毛刺小心地刷新骨表面的脚印。创建一个从软骨边缘延伸到大结节远端的“U”形凹槽，位于原始的前索和后索位置（图6）。
      注意：应彻底释放回缩的肩袖组织，以防止肩胛上神经损伤。如果存在撕裂的肩胛下肌腱，应使用锚固缝合线修复。
6. 整个旋转电缆重建
   1. 放置两个 4.5 毫米锚（每个锚栓装有两条 #2 缝合线）。将第一个锚点沿软骨边缘定位在“U”形槽的前缘;然后，将第二个锚点放在凹槽的后边缘。小心地将编织的长头肌腱拉入肩峰下间隙，并使用两个脚印锚将肌腱固定在“U”形槽的远端。确保肱二头肌腱长头的两端牢固地固定在“U”形槽的远端部分内（图7）。
   2. 从软骨边缘锚点中选择白色缝合线，并将白色缝合线穿过长头肌腱，以确保牢固固定。使用 SMC 结系住白色缝合线，将肌腱牢固地固定在骨槽内。确保肌腱均匀张力和正确固定在凹槽中。不要剪断缝合的尾巴，留给随后缝合缩回的肩袖。
   3. 使用缝合梭，依次将来自软骨边缘锚的缝合线和肱二头肌腱长头中心的编织缝线穿过回缩的肩袖组织。在全环打结机械手的帮助下，用 SMC 打结固定修复。使用套管来管理缝合线并防止整个手术过程中缠结。（图 8）。
   4. 使用关节镜探针钩评估缝合。如果需要，添加锚栓或复合缝合线进行加固，以闭合盂肱关节和肩峰下间隙。
      注意： 加固缝合线所需的锚栓或复合缝合线的数量应根据术中情况确定。这在视频中展示的案例中得到了说明。
7. 切口缝合
   1. 进行射频消融术以进行止血。从肩峰下间隙引流液体。用 3-0 丝编织缝合线缝合切口。

3. 康复和随访

1. 指导患者在术后 6 周内佩戴外展支具。从术后第 1 天开始允许手腕和肘部活动。在 3 周时开始被动肩部运动，在 6 周时开始主动运动，在 12 周时开始肌肉力量训练。允许 6 个月大时进行充分活动，包括接触性运动。
2. 鼓励患者在术后第 2 天走动。
3. 每 3 天更换一次敷料。术后 14 天拆线。
4. 出院前进行肩部 X 线检查（正门和冈上肌出口片）。
5. 疼痛减轻后患者出院 （VAS ≤ 4）。
6. 安排在术后 3 周和 6 周、3 个月和 6 个月以及 1 年进行随访。
7. 在 6 个月、12 个月和此后每年评估 VAS 评分、肩关节 ROM、ASES 评分、X 线和 MRI。

2021 年 2 月至 2023 年 3 月期间，对 12 例患者进行了使用近端二头肌肌腱自体移植术的 WRCR，其中 4 例肩胛下肌部分撕裂进行了缝合修复;12 例患者中有 7 例出现不同程度的粘连，均在麻醉后接受人工松解。未观察到术后并发症。为期一年的随访显示，与手术前相比，肩部功能 （P < 0.05） 和疼痛缓解 （P < 0.05） 有显著改善。在整个随访期间，术后主动运动范围 （ROM） 显着增加（表1）。1 例患者出现 Popeye 征，2 例患者出现再撕裂，3 例患者出现冈上肌萎缩。尽管如此，他们的术后临床功能得到了改善。

图 1：一名 60 岁男性左肩袖撕裂的代表性手术位置。 在骨盆固定器的帮助下，将患者置于手术台一侧的卧位。参与手术的左臂固定在泡沫牵引套中，并使用基本的牵引框架施加 3 至 6 公斤的牵引力。此外，躯干向后倾斜 30°，左臂外展和屈曲角度分别设置为 60° 和 30°。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 2：左肩门户。 缩写： A = 前门;B = 前上门; L = 外侧门;AL = 副前外侧门;P = 后门;ACRO = 骨标志肩峰;C = 锁骨远端。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 3：关节镜下的 MIRCT 确认。 出院后，评估显示由于过度紧张，大面积无法修复的肩袖撕裂无法在解剖学上修复。（A） 显示撕裂的冈上肌和冈下肌腱回缩的示意图。（B） 外侧门的关节镜视图显示冈上肌和冈下肌腱的“U”形撕裂回缩到关节盂腔中。缩写： SS = 冈上肌;IS = 冈下肌;BT = 二头肌肌腱;SSC = 肩胛下肌;G = 关节盂;HH = 肱骨头。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 4：肱二头肌肌腱的肌腱切开术。 使用射频探针释放和动员肱二头肌腱长头的远端，然后横切远端和近端。（A） 示意图，显示肱二头肌腱长头在其近端和远端的横断面。（B） 使用篮式冲头对二头肌肌腱长头近端插入处的关节镜横切。缩写： SS = 冈上肌;IS = 冈下肌;BT = 二头肌肌腱;SSC = 肩胛下肌;G = 关节盂;HH = 肱骨头。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 5：两端和中心用四条缝合线编织肱二头肌肌腱 #2 紫色编织复合缝合线。 （A） 示意图说明四条编织缝合线的位置。（B） 肱二头肌腱长头辫状缝合修复后的外观。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 6：创建骨槽。 凹槽从软骨边缘延伸到大结节的远端，正好位于前后原始电缆的位置。（A） 使用高速毛刺创建骨槽的示意图。（B） 关节镜视图显示新鲜骨沟。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 7：使用骨槽内的四个锚固件牢固固定编织的二头肌肌腱。 （A） 该示意图说明了使用位于点 I、II、III 和 IV 的四个缝合锚将长头二头肌肌腱固定在骨槽内，形成电缆结构。（B） 关节镜视图 四个锚固件牢固固定，中央部分未缝合到肩袖。I/II，足迹锚;III/IV， #2 缝合锚。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 8： 通过用编织的肱二头肌腱缝合手术修复回缩的肩袖，形成 WRCR。 （A） 示意图表明，肱二头肌腱的长头呈 U 形固定在大结节的骨槽内，与肩袖联合缝合后形成 WRCR。（B） 关节镜下观察缝合冈上肌腱、冈下肌腱和肱二头肌腱长头后 WRCR 的形成。在最小张力下，额外的锚或复合缝合线进行加固，以闭合盂肱关节。缩写： SS = 冈上肌;IS = 冈下肌;SSC = 肩胛下肌;BT = 二头肌肌腱;HH = 肱骨头。 请单击此处查看此图的较大版本。

表 1：患者手术前和术后随访中的临床表现。对于背部区域的内旋，测量值被转换为数值数据：T1 到 T12 到 20 到 9，L1 到 L5 到 8 到 4，骶骨到 3，臀部到 2，大腿到 1。在 1 年随访时，临床表现、VAS 评分和 ASES 评分与术前相比有所改善 （P < 0.05）。

MIRCT 的管理仍然是骨科手术中的一个关键挑战，需要继续探索生物力学合理的重建技术。撕裂肩袖的无张力解剖修复代表了我们临床实践中的最佳治疗方法。MIRCT 患者存在大面积撕裂和严重的肌腱挛缩，对无张力解剖修复的实现产生不利影响。这些患者的可用治疗方法的疗效有限，目前没有明确可靠的治疗方案 ^8,17。在本研究中，WRCR 治疗用于 50-70 岁、需求低且希望保留肩部的 MIRCTs 患者。手术后，这些患者的肩部功能较术前明显改善，有效满足日常活动需求。

当 MIRCT 完全释放后无张力足迹无法修复时，WRCR 可用于二头肌长头肌腱没有严重退化的患者。如果肩胛下肌腱或小圆肌 （TM） 肌腱发生撕裂，则优先修复它们至关重要，如有必要，ISP 也会解决任何部分撕裂。这种方法旨在恢复水平面平衡并最大限度地降低术后假性麻痹的风险¹⁸。该技术的基本原理以 RC 断裂为前提，在没有张力的情况下无法对肩袖进行解剖修复，同时确保二头肌肌腱的退化保持在可接受的阈值内。当二头肌肌腱损伤的情况下不允许时，可以采用替代方法，例如部分修复、SCR 和其他肩部保留技术。

在诊断为 MIRCTs 的个体中，保守治疗的失败率为 30%，30% 的患者最终需要手术干预，部分修复的再撕裂率为 45%，再手术率为 10%¹⁷。Mihata 等人 ¹⁹ 采用了阔筋膜的自体移植物，固定在关节盂上缘内侧和大结节外侧。该技术对肱骨头的上移位提供静态约束。目前，在相关手术中经常使用的移植物中，自体阔筋膜、脱细胞真皮同种异体移植物和二头肌肌腱排名突出 20,21,22。SCR 因其生物力学功效和良好的早期临床结果而受到关注。以前的技术需要在肱骨的关节盂和大结节中放置 6 或 7 个锚，这需要技术复杂性和相对较高的成本^21,23。近端肱二头肌肌腱被优先作为自体移植物来源，因为它的解剖学可及性、免疫原性风险可忽略不计、锚要求减少（4-5 个锚）以及与同种异体移植替代方案相比有利的成本效益。当术前或术中发现肱二头肌肌腱严重撕裂和无法存活时，手术替代方案可能包括使用半腱肌腱进行自体移植物替代或部分收获腓骨长肌腱。此外，手术干预，包括上囊重建 （SCR） 和基于缝合的电缆重建¹⁴，已被确定为这些临床病症的可行治疗选择。

需要注意的是，这种技术特别适用于“U”形病变。同样，建议适用于 Collin¹⁸ C 型和 D 型。第一步包括修复肩胛下肌腱前部和后侧小圆肌，以及部分可修复的冈下肌，以恢复前后力对的平衡。该技术涉及在大结节的后插入部位和前插入部位创建骨槽，促进长头肌腱的远端固定以重建整个电缆。大粗隆起足迹区域的微骨折，促进愈合，对应于位于“U”形长头肌腱内的肩袖新月。如果在将冈上肌和冈下肌肩缝合到长头肌腱后观察到无张力，则可以通过双排固定、基于缝合的电缆重建来实现新月区的闭合。

在 WRCR 中使用肱二头肌腱近端长头是 MIRCT 的替代方案，适用于希望保留肩部的低需求中老年患者。该技术要求较低，成本低于 SCR。然而，执行此手术需要经验丰富的外科医生的专业知识，他们精通肩部手术技术。然而，这是一项单一中心的研究，需要进一步的临床研究来证实我们的技术。

作者没有需要声明的利益冲突。

没有。