ניהול ארתרוסקופי של קרעים מסיביים בלתי הפיכים בשרוול המסובב: שחזור כבל מסובב שלם באמצעות השתלת גיד שריר הזרוע הפרוקסימלי

קרעים מסיביים בלתי הפיכים בשרוול המסובב (MIRCTs) מהווים אתגרים קליניים משמעותיים בשל הפתולוגיה המורכבת ואפשרויות הטיפול המוגבלות שלהם. מחקר זה מציג שחזור כבל מסובב שלם (WRCR) באמצעות השתלה אוטומטית של גיד שריר הזרוע הפרוקסימלי כטכניקה כירורגית חדשה עבור MIRCTs.

קרעים מסיביים בלתי הפיכים בשרוול המסובב (MIRCTs) אינם נדירים בפרקטיקה הקלינית, ומשפיעים באופן משמעותי על תפקוד הכתפיים והפעילויות היומיומיות. גודל קרע נרחב, התכווצות גידים וחדירת שומן בתוך השרוול המסובב מהווים אתגרים משמעותיים הן למטופלים והן לרופאים. סוג זה של קרע הוא תחום עניין מרכזי ואתגר במחקר ובטיפולים. אפשרויות הטיפול הנוכחיות כוללות ניהול שמרני, דברידמנט, תיקון חלקי, שחזור קפסולה מעולה (SCR), העברות גידים וניתוח מפרק כתף מלא הפוך (RTSA). עם זאת, התוצאות הקליניות משתנות מאוד.

כבל המסובב (RC) מציג כיוון מאונך ביחס לאזיקים המסובבים העליונים, ובכך יוצר חיבור בצורת קשת לעצם הזרוע הפרוקסימלית, והוא ממלא תפקיד חיוני בשמירה על צמד הכוח של השרוול המסובב. החיבורים של RC קדמי ואחורי ממלאים תפקיד מכריע בהקלת תנועות תקורה. כאשר לא ניתן להשיג כיסוי מלא נטול-מתח של חתימת-השטח, שחזור כבל מסובב שלם (WRCR) מוצג כגישה חלופית עבור MIRCTs. השתמשנו בגיד אוטולוגי שנקטף מגיד הזרוע הפרוקסימלי ל-WRCR ארתרוסקופי. הטכניקה המוצעת מציעה יתרונות ברורים: ניצול רקמות אוטולוגיות מבטל את האימונוגניות; קציר פשוט מפחית את המורכבות האופרטיבית; ושימוש ממוזער בעוגנים משפר את העלות-תועלת. במחקר זה, 12 מטופלים עברו WRCR, עם שיפורים משמעותיים בתפקוד הכתפיים והקלה בכאבים שנצפו במהלך מעקב של שנה.

קרעים מסיביים בשרוול המסובב (MRCTs) מוגדרים כקרעים הכוללים לפחות שני גידים או קרעים ברוחב של יותר מ-5 ס"מ. כ-20% מהקרעים בשרוול המסובב הראשוני ו-80% מהקרעים החוזרים נכנסים לקטגוריה זו ^1,2. שיעור כישלון הטיפול המתועד ב-MRCTs הוא כ-40%³. במקרים מסוימים, MRCTs נחשבים בלתי הפיכים עקב ניוון שרירים, חדירת שומן והתכווצות גידים חמורה, מה שהופך את התיקון האנטומי במתח נמוך לבלתי אפשרי ^4,5. חלק מהחוקרים דיווחו על שכיחות של MIRCT עד 30%^6,7. בשל השכיחות הגוברת של כאבי כתפיים בקרב מטופלים קשישים והדרישות ההולכות וגדלות של פעילויות יומיומיות ופעילות גופנית, כמו גם המאפיינים הייחודיים של MIRCTs, הטיפול בו מחייב תהליך קבלת החלטות מורכב ומכריע ביותר.

האסטרטגיות הטיפוליות הנוכחיות עבור MIRCTs מקיפות קשת של התערבויות החל מניהול שמרני ועד לטכניקות כירורגיות מתקדמות כגון שחזור קפסולה מעולה (SCR) וניתוח מפרקי כתף מלא הפוך (RTSA) ⁸. הטיפול המתאים תלוי בהערכה מקיפה של גורמים שונים. שחזור השרוול המסובב נחשב לטיפול העיקרי בחולים קשישים עם ביקוש נמוך ודלקת מפרקים ניוונית שאינה כתף⁹.

הכבל המסובב (RC), המשתרע מהשוליים הקדמיים של הסופרספינטוס ועד לגבול האחורי של האינפראספינטוס, מתפקד כמערכת מתלים ביומכנית השומרת על שיווי המשקל של כוח המישור העטרתי בתוך קומפלקס השרוול המסובב¹⁰. הראיות מצביעות על כך שהטכניקה המשולבת של תיקון השרוול המסובב ושחזור הכבלים הקדמיים תוך שימוש בגיד הזרוע הפרוקסימלי משיגה תוצאות תפקודיות ואנטומיות משביעות רצון בחולים עם קרעים מסיביים בשרוול המסובב בצורת L¹¹. במחקר קודם, שחזור כבל מסובב קדמי הושג בהצלחה באמצעות אלוגרפט בצורת V לניהול MIRCTs, המדגים פונקציונליות ביומכנית חיובית¹².

דווח כי החדרת כבל אחורי ממלאת תפקיד מכריע כמבנה מחבר בין Teres minor (TM), infraspinatus (ISP) ו-supraspinatus (SSP). כתוצאה מכך, קרע מוחלט של הכבל כולו יכול להוביל לפגיעה משמעותית בתפקוד הכתף בחולים¹³. מחקר קודם נערך כדי לחקור את היעילות של שחזור כבלים מבוסס תפרים בתיקון חלקי של השרוול המסובב¹⁴. בהסתמך על מחקר קודם, אנו מאמצים את כל טכניקת שחזור הכבל המסובב (WRCR) לטיפול ב-MIRCTs.תיאורטית, טכניקה זו מציעה פוטנציאל גדול יותר להחזיר את שיווי המשקל האופטימלי של מישור העטרה וסביר יותר לשפר את תפקוד הכתף של המטופל כאשר לא ניתן לתקן לחלוטין את השרוול המסובב מבלי להפעיל מתח.

מחקר זה עמד בהנחיות שנקבעו על ידי ועדת האתיקה של בית החולים 909, בית הספר לרפואה של אוניברסיטת שיאמן. הסכמה מדעת הושגה מכל המשתתפים. המחקר כלל 12 חולים (7 נשים ו-5 גברים) בגילאי 50 עד 70 שנים.

1. הכנה טרום ניתוחית

1. קבעו את קריטריוני ההכללה הבאים: חולים עם אבחנה ראשונית של MIRCT על ידי הדמיית תהודה מגנטית (MRI) וחמאדה סוג 2 או MIRCT¹⁵ מסוג 1, בגילאי 50 עד 70, וכאלה עם כישלון טיפול לאחר טיפול שמרני סטנדרטי.
   הערה: אשר MIRCT תחת ארתרוסקופיה אם תפרים נטולי מתח אינם יכולים לכסות כראוי את טביעת הרגל.
2. הגדר את קריטריוני ההחרגה הבאים: מטופלים עם היסטוריה של ניתוחי כתף קודמים; אלה עם הסננת שומן דרגה^{4 16}; פציעה המערבת יותר ממחצית הגיד של הראש הארוך של שריר הזרוע או היעדר הגיד; חולים עם אי סבילות להרדמה כללית; ואלה עם קרעים בלתי הפיכים בשרוול המסובב הקדמי או האחורי שלא יכלו להחזיר את איזון זוג הכוח האופקי.

2. פרוצדורות כירורגיות ארתרוסקופיה

1. הרדמה ומיקום המטופל
   1. בצע את הניתוח בהרדמה כללית עם חסימת מקלעת הזרוע. הניחו את המטופל על צדו. רפדו את כל הבליטות הגרמיות עם רפידות ספוג כדי למנוע פצעי לחץ. העריכו את מידת ההידבקות במפרק הכתף ושחררו את המפרק באופן ידני.
   2. לשתק את הזרוע האופרטיבית באמצעות שרוול מתיחה מוקצף. הפעל כוח משיכה של 3-6 ק"ג באמצעות מסגרת משיכה פשוטה. הטה את פלג הגוף העליון לאחור בזווית של 30°, שמור על חטיפת הזרוע המבצעית ב-60°, והגדר את הכיפוף ב-30°. סמן ציוני דרך אנטומיים ומיקומי פורטל לפני חיטוי באמצעות תמיסת יוד ואלכוהול (איור 1).
2. ביסוס הגישות הארתרוסקופיות
   1. צור פורטל אחורי רגיל. בצע חתך עור של 0.5 ס"מ באמצעות להב 11 גרם.
   2. הכנס ארתרוסקופ של 30 מעלות לכיוון מרווח המסובב. כוון לנקודת האור הקדמית דרך חתך לאורך תהליך הקורקואיד הרוחבי. התבונן בתכולת חלל הכתפיים, הערך את גיד הראש הארוך של שריר הזרוע ושחרר את מרווח המסובב אם נדבק.
   3. היכנס לחלל התת-אקרומיאלי באמצעות הגישה הארתרוסקופית האחורית. קבע גישות אנטרולטרליות ורוחביות 4 ס"מ מעבר לגבול האקרומיון הרוחבי (איור 2).
3. הערכת המרחב התת-אקרומיאלי
   1. התבונן בחלל התת-אקרומיאלי מהשער האחורי והכנס מכונת גילוח דרך הגישה האנטרולטרלית כדי להסיר בורסה מעובה ורקמות דבק. השתמש בבדיקה בתדר רדיו להמוסטזיס וסמן את האקרומיון האנטרולטרלי אם נצפתה היפרפלזיה או פגיעה. הסר רקמות רכות תת-אקרומיאליות עם היפרפלזיה באמצעות מכונת גילוח ארתרוסקופית, והסר דורבנים תת-אקרומיאליים בעזרת בר.
   2. הערך מחדש קרעים בשרוול המסובב מהשער הרוחבי, כולל דפוס קרעים, הארכה, ניוון שומני, נסיגה ומיקום. העריכו את גיד הראש הארוך של שרירי הזרוע. המשך עם WRCR אם לא ניתן לשחזר MIRCTs לטביעת הרגל ללא מתח לאחר השחרור (איור 3).
4. הכנת גיד הראש הארוך של שרירי הזרוע
   1. השתמש בבדיקה בתדר רדיו כדי לנתח ולחשוף בקפידה את הקצה הדיסטלי של הראש הארוך של גיד הזרוע, מה שמבטיח הדמיה ברורה של המבנים שמסביב. חצו בזהירות את הגיד בעת ההחדרה באמצעות אגרוף סל, ושמרו על אורך גיד של 6-7 ס"מ לכל אורכו (איור 4).
   2. קלעו את גיד הראש הארוך באמצעות ארבעה תפרים מרוכבים קלועים מס' 2 בשני הקצוות ובמרכז (איור 5).
5. שחרור השרוול המסובב והכנת טביעת הרגל
   1. רענן בזהירות את טביעת הרגל על פני העצם באמצעות קוצים. צור חריץ בצורת 'U' המשתרע משולי הסחוס ועד לקצה הדיסטלי של הפקעת הגדולה יותר, הממוקם במיקומי הכבלים הקדמיים והאחוריים המקוריים (איור 6).
      הערה: יש לשחרר היטב רקמות שרוול מסובב נסוג כדי למנוע פגיעה בעצב העל-סקפולרי. אם קיימים, יש לתקן גידים תת-שכמה קרועים באמצעות תפרי עוגן.
6. שחזור כבל מסובב שלם
   1. הנח שני עוגנים בקוטר 4.5 מ"מ (כל אחד טעון בשני תפרים #2). מקם את העוגן הראשון בקצה הקדמי של החריץ בצורת 'U' לאורך שפת הסחוס; לאחר מכן, הנח את העוגן השני בקצה האחורי של החריץ. משוך בזהירות את גיד הראש הארוך הארוג לתוך החלל התת-אקרומיאלי, ואבטח את הגיד בקצה הדיסטלי של החריץ בצורת 'U' באמצעות שני עוגני טביעת רגל. ודא ששני הקצוות של הראש הארוך של גיד הזרוע מעוגנים היטב בתוך החלק הדיסטלי של החריץ בצורת 'U' (איור 7).
   2. בחר את התפר הלבן מעוגן שולי הסחוס והעביר את התפר הלבן דרך גיד הראש הארוך כדי להבטיח אחיזה בטוחה. קשרו את התפר הלבן באמצעות קשר SMC כדי לאבטח היטב את הגיד בתוך חריץ העצם. הקפידו על מתח אחיד וישיבה נכונה של הגיד בחריץ. אל תחתוך את הזנב התפור, השאר אותו לתפירה הבאה של השרוול המסובב הנסוג.
   3. בעזרת מעבורת תפרים, העבירו ברצף את התפרים מעוגן שולי הסחוס ואת התפרים הקלועים במרכז הראש הארוך של גיד הזרוע דרך רקמת השרוול המסובב הנסוגה. בעזרת מניפולטור קשר בלולאה מלאה, אבטח את התיקון באמצעות קשר SMC. השתמש בצינורית כדי לנהל את התפרים ולמנוע הסתבכות לאורך כל ההליך. (איור 8).
   4. העריכו את התפירה עם וו בדיקה ארתרוסקופית. הוסף עוגנים או תפרים מרוכבים לחיזוק כדי לסגור את המפרק הגלנוהומרלי ואת החלל התת-אקרומיאלי, במידת הצורך.
      הערה: יש לקבוע את מספר העוגנים או התפרים המורכבים הנדרשים לחיזוק התפר על סמך המצב התוך ניתוחי. זה מומחש במקרה המוצג בסרטון.
7. תפר החתך
   1. בצע אבלציה בגלי רדיו להמוסטזיס. מסננים נוזלים מהחלל התת-אקרומיאלי. תפר את החתך בתפר קלוע משי 3-0.

3. שיקום ומעקב

1. הנחו את המטופלים ללבוש סד חטיפה במשך שישה שבועות לאחר הניתוח. אפשר תנועת שורש כף היד והמרפק החל מהיום הראשון לאחר הניתוח. התחל תנועות כתפיים פסיביות בגיל 3 שבועות, תנועות אקטיביות בגיל 6 שבועות ואימוני כוח שרירים בגיל 12 שבועות. אפשר פעילות מלאה, כולל ספורט מגע בגיל 6 חודשים.
2. עודדו את המטופלים להתנייד ביום השני שלאחר הניתוח.
3. יש להחליף תחבושות כל 3 ימים. הסר תפרים 14 יום לאחר הניתוח.
4. בצע רדיוגרפיה של הכתף (AP ו-supraspinatus outlet view) לפני השחרור.
5. שחרור חולים ברגע שהכאב פוחת (VAS ≤ 4).
6. קבעו ביקורי מעקב לאחר 3 ו-6 שבועות, 3 ו-6 חודשים ושנה לאחר הניתוח.
7. להעריך ציון VAS, ROM כתף, ציון ASES, צילום רנטגן ו-MRI לאחר 6 חודשים, 12 חודשים ומדי שנה לאחר מכן.

WRCR באמצעות השתלה אוטומטית של גיד הדו-ראשי הפרוקסימלי בוצעה ב-12 חולים בין פברואר 2021 למרץ 2023, עם תיקון תפרים בארבעה מקרים של קרע חלקי בשריר התת-שכמי; 7 מתוך 12 מטופלים סבלו מהידבקויות בדרגות שונות, וכולם עברו שחרור ידני לאחר הרדמה. לא נצפו סיבוכים לאחר הניתוח. המעקב של שנה הראה שיפור משמעותי בתפקוד הכתף (P < 0.05) והקלה בכאב (P < 0.05) בהשוואה לאלו שלפני הניתוח. טווח התנועה הפעיל (ROM) לאחר הניתוח גדל באופן משמעותי לאורך תקופת המעקב (טבלה 1). מטופל אחד הראה את סימן פופאי, בעוד ששני חולים חוו קרע חוזר ושלושה חולים הציגו ניוון שרירים סופרספינטוס. עם זאת, התפקודים הקליניים שלהם לאחר הניתוח השתפרו.

איור 1: המיקום הכירורגי המייצג לקרע בשרוול המסובב השמאלי אצל גבר בן 60. המטופלת הונחה בשכיבה על הצד על שולחן ניתוחים בעזרת מקבע אגן. הזרוע השמאלית שהייתה מעורבת במבצע הייתה מהודקת בשרוול מתיחה מוקצף, ומסגרת משיכה בסיסית שימשה להפעלת כוח משיכה שנע בין 3 ל-6 ק"ג. בנוסף, פלג הגוף העליון הוטה לאחור ב-30 מעלות, וזוויות החטיפה והכיפוף של הזרוע השמאלית נקבעו ל-60 מעלות ו-30 מעלות, בהתאמה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: פורטל הכתף השמאלית. קיצורים: A = שער קדמי; B = שער עליון קדמי; L = פורטל לרוחב; AL = פורטל אנטרולטרלי אביזר; P = פורטל אחורי; ACRO = אקרומיון ציוני דרך בעצם; C = עצם הבריח הדיסטלית. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 3: אישור MIRCT תחת ארטרוסקופיה. לאחר השחרור, ההערכה מגלה כי לא ניתן לתקן אנטומית את הקרעים המסיביים הבלתי הפיכים בשרוול המסובב עקב מתח יתר. (A) תצוגה סכמטית המציגה נסיגה של גידי הסופראספינטוס והאינפראספינטוס הקרועים. (B) מבט ארתרוסקופי מהשער הצדדי מדגים קרע בצורת "U" של גידי הסופראספינטוס והאינפראספינטוס שנסוגים לתוך חלל הגלנואיד. קיצורים: SS = supraspinatus; IS = infraspinatus; BT = גיד שריר הזרוע; SSC = subscapularis; G = גלנואיד; HH = ראש עצם הזרוע. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 4: טנוטומיה של גיד הזרוע. הקצה הדיסטלי של הראש הארוך של גיד הזרוע משתחרר ומגויס באמצעות בדיקה בתדר רדיו, ואחריו חתך של הקצוות הדיסטליים והפרוקסימליים. (A) מבט סכמטי המדגים את חתך הראש הארוך של גיד הזרוע הדו-ראשי בקצותיו הפרוקסימליים והדיסטליים. (B) חתך ארתרוסקופי של ההחדרה הפרוקסימלית של הראש הארוך של גיד הזרוע באמצעות אגרוף סל. קיצורים: SS = supraspinatus; IS = infraspinatus; BT = גיד שריר הזרוע; SSC = subscapularis; G = גלנואיד; HH = ראש עצם הזרוע. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 5: קליעה של גיד הדו-ראשי עם ארבעה תפרים #2 תפר מרוכב קלוע סגול בשני הקצוות ובמרכז. (A) סכמטי הממחיש את מיקומם של ארבעה תפרים קלועים. (B) הופעה לאחר תיקון תפר קלוע של הראש הארוך של גיד הזרוע. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 6: יצירת חריץ עצם. החריץ נמתח משולי הסחוס לקצה הדיסטלי של הפקעת הגדולה, בדיוק במקום בו הכבל המקורי הקדמי והאחורי. (A) סכמטי שממחיש את היצירה של חריץ עצם באמצעות חריץ במהירות גבוהה. (B) מבט ארתרוסקופי מראה חריץ עצם טרי. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 7: הידוק מאובטח של גיד הזרוע הקלוע באמצעות ארבעה עוגנים בתוך חריצי העצם. (A) הסכמטי ממחיש את הקיבוע של גיד הזרוע עם הראש הארוך בתוך חריץ עצם באמצעות ארבעה עוגני תפרים הממוקמים בנקודות I, II, III ו-IV, ויוצרים מבנה כבל. (B) מבט ארתרוסקופי ארבעה עוגנים קבועים היטב, כאשר החלק המרכזי נשאר ללא תפר לשרוול המסובב. I/II, עוגני טביעת רגל; III/IV, #2 תופרים עוגנים. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 8: תיקון כירורגי של השרוול המסובב הנסוג על ידי תפירה עם גיד שריר הזרוע הקלוע, היוצר את ה-WRCR. (A) תצוגה סכמטית מדגימה כי הראש הארוך של גיד הזרוע הוא בצורת U קבוע בתוך חריץ העצם של השחפת הגדולה יותר ויוצר WRCR לאחר תפירה משולבת עם השרוול המסובב. (B) מבט ארתרוסקופי על היווצרות WRCR לאחר תפירת גיד הסופרספינטוס, גיד האינפראספינטוס והראש הארוך של גיד הזרוע. במתח מינימלי, עוגנים נוספים או תפרים מרוכבים לחיזוק לסגירת המפרק הגלנוהומרלי. קיצורים: SS = supraspinatus; IS = infraspinatus; SSC = subscapularis; BT = גיד שריר הזרוע; HH = ראש עצם הזרוע. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה. 

טבלה 1: ביטויים קליניים של מטופלים לפני הניתוח ובמעקב שלאחר הניתוח. עבור סיבוב פנימי של האזור האחורי, הערכים הנמדדים תורגמו לנתונים מספריים: T1 עד T12 עד 20 עד 9, L1 עד L5 עד 8 עד 4, עצם העצה ל-3, הישבן ל-2 והירך ל-1. במעקב של שנה אחת, הביטויים הקליניים, ציון VAS וציון ASES השתפרו בהשוואה לאלו שלפני הניתוח (P < 0.05).

ניהול MIRCTs נותר אתגר קריטי בניתוחים אורתופדיים, המחייב המשך חקירה של טכניקות שחזור תקינות מבחינה ביומכנית. השיקום האנטומי נטול המתח של השרוול המסובב הקרוע מייצג את הגישה הטיפולית האופטימלית בפרקטיקה הקלינית שלנו. נוכחותם של קרעים נרחבים והתכווצות גידים חמורה בחולים עם MIRCTs משפיעה לרעה על השגת תיקון אנטומי ללא מתח. הטיפולים הזמינים לחולים אלה מוגבלים ביעילותם, ונכון לעכשיו, אין אפשרויות טיפול מוחלטות ואמינות ^8,17. במחקר הנוכחי, הטיפול ב-WRCR הופעל עבור חולי MIRCTs בגילאי 50-70 שנים עם ביקוש נמוך ורצון לשימור כתפיים. לאחר הניתוח, תפקוד הכתף של חולים אלה השתפר משמעותית בהשוואה לזה שלפני הניתוח, ועמד ביעילות בדרישות הפעילות היומיומית.

כאשר לא ניתן לתקן את טביעת הרגל נטולת המתח לאחר שחרור מלא של MIRCTs, ניתן להשתמש ב-WRCR בחולים ללא ניוון חמור של הגיד של הראש הארוך של שריר הזרוע. אם מתרחש קרע בגיד התת-שכמה או בגיד הטרס מינור (TM), חיוני לתעדף את תיקונם, ובמידת הצורך, כל קרע חלקי מטופל גם אצל ספק שירותי האינטרנט. גישה זו שואפת להחזיר את שיווי המשקל במישור האופקי ולמזער את הסיכון לפסאודו-שיתוק לאחר הניתוח¹⁸. העיקרון הבסיסי של טכניקה זו מבוסס על קרע ב-RC, מה שהופך את התיקון האנטומי של השרוול המסובב לבלתי אפשרי ללא מתח, ובמקביל מבטיח שניוון גיד הזרוע יישאר בסף מקובל. כאשר זה אסור במקרים של פגיעה בגיד הדו-ראשי, ניתן להשתמש בגישות חלופיות כגון תיקון חלקי, SCR וטכניקות אחרות לשימור כתף.

בקרב אנשים שאובחנו עם MIRCTs, לטיפול שמרני יש שיעור כישלון של 30%, ו-30% מהמטופלים זקוקים בסופו של דבר להתערבות כירורגית, לתיקון חלקי יש שיעור קריעה חוזרת של 45% ושיעור ניתוחים חוזרים של 10%¹⁷. Mihata et ^al.19 השתמשו בהשתלה אוטומטית של הפאשיה לאטה, קבועה מדיאלית לשפת הגלנואיד העליונה ולרוחב לשחפת הגדולה יותר. טכניקה זו מציעה ריסון סטטי כנגד הנדידה העליונה של ראש עצם הזרוע. נכון לעכשיו, בין השתלים המשמשים לעתים קרובות בהליכים רלוונטיים, פאשיה לאטה אוטולוגית, אלוגרפט עורי תאי וגיד שריר הזרוע מדורגים באופן בולט 20,21,22. ה-SCR צובר אטרקציה בשל יעילותו הביומכנית והתוצאות הקליניות המוקדמות החיוביות. הטכניקה הקודמת מחייבת הצבת שישה או שבעה עוגנים הן בפקעת הגלנואידית והן בפקעת הגדולה יותר של עצם הזרוע, מה שכרוך במורכבות טכנית ועלויות גבוהות יחסית^21,23. גיד הזרוע הפרוקסימלי קיבל עדיפות כמקור להשתלה אוטומטית בשל הנגישות האנטומית שלו, הסיכון החיסוני הזניח, דרישות עוגן מופחתות (4-5 עוגנים) ופרופיל עלות-תועלת חיובי בהשוואה לחלופות אלוגרפט. כאשר קרע חמור וחוסר כדאיות של גיד הזרוע מזוהים לפני הניתוח או תוך כדי הניתוח, חלופות כירורגיות עשויות לכלול החלפת השתל אוטומטי באמצעות גיד חצי הגיד או קציר חלקי של גיד הפרונאוס לונגוס. בנוסף, התערבויות כירורגיות, כולל שחזור קפסולה מעולה (SCR) ושחזור כבלים מבוסס תפרים¹⁴, הוקמו כחלופות טיפוליות ברות קיימא למצבים קליניים אלה.

יש לציין כי טכניקה זו מתאימה במיוחד לנגעים בצורת "U". באופן דומה, מוצע לחול על קולין¹⁸ סוגים C ו-D. השלב הראשוני כולל תיקון הגיד התת-שכמה מלפנים והטרס מינורי מאחור, יחד עם ה-infraspinatus הניתן לתיקון חלקית, כדי להחזיר את איזון זוג הכוח הקדמי והאחורי. הטכניקה כוללת יצירת חריץ עצם באתרי ההחדרה האחוריים והקדמיים של השחפת הגדולה יותר, מה שמקל על קיבוע דיסטלי של גיד הראש הארוך לשחזור הכבל כולו. מיקרו-שבר באזור טביעת הרגל הגדולה יותר, המקדם ריפוי, תואם את סהר השרוול המסובב הממוקם בתוך גיד הראש הארוך בצורת "U". אם נצפה ללא מתח לאחר תפירת כתפי הסופראספינטוס והאינפראספינטוס לגיד הראש הארוך, ניתן להשיג סגירת אזור הסהר באמצעות קיבוע בשורה כפולה, שחזור כבלים מבוסס תפרים.

השימוש בראש הארוך הפרוקסימלי של גיד הדו-ראשי ב-WRCR הוא אלטרנטיבה ל-MIRCTs, המתאים לחולים בגיל העמידה וקשישים עם ביקוש נמוך המעוניינים בשימור כתפיים. לטכניקה זו דרישות נמוכות יותר ועלותה נמוכה מזו של SCR. עם זאת, ביצוע הליך זה דורש מומחיות של מנתחים מנוסים בעלי מיומנות ברמה גבוהה בטכניקות כירורגיות כתף. עם זאת, זה היה מחקר ממוקד יחיד, ויש צורך במחקרים קליניים נוספים כדי לאשר את הטכנולוגיה שלנו.

למחברים אין ניגודי אינטרסים להצהיר עליהם.

ללא.