Resezione anatomica laparoscopica del segmento epatico sette con transezione del parenchima epatico seguendo un approccio prioritario. Introduzione. Il piano che separa il segmento epatico sette e otto è difficile da identificare. Una delle sfide principali è determinare il piano anatomico del fegato per la dissezione.
In realtà, ci sono due teorie per questo. La prima considerazione è che il ramo dorsale del peduncolo epatico nel segmento otto del fegato si ramifica frequentemente attraverso l'area in cui la vena epatica destra innerva il segmento sette del fegato. Un'altra considerazione è che il confine ischemico tra il segmento epatico sette e otto potrebbe non coprire completamente l'area tumorale o fornire margini tumorali sufficienti.
Pertanto, al momento non è possibile creare un confine adeguato tra il segmento sette e l'otto del fegato sezionando solo il peduncolo epatico nel segmento sette. Il nostro centro ha implementato il metodo prioritario del parenchima epatico dopo anni di esperienza, dando priorità alla dissezione del parenchima epatico rispetto alla disconnessione del peduncolo epatico durante l'esecuzione di questi interventi chirurgici, l'intero afflusso di sangue epatico è stato bloccato poiché il parenchima epatico è stato staccato in modo intermittente, il tutto senza estendere l'ambito chirurgico. L'unica modifica apportata è stata l'ordine dei processi chirurgici, rendendo più facile bloccare il flusso sanguigno epatico in entrata e diminuendo la possibilità di sanguinamento da dissezione ilare.
Il metodo di priorità del parenchima epatico non è influenzato da variazioni anatomiche, come le sette innervazioni del segmento epatico da parte del ramo dorsale del peduncolo epatico che attraversa la vena epatica destra, che è vantaggiosa per l'avanzamento e l'utilizzo della chirurgia anatomica di resezione epatica. Presentiamo il caso di un paziente di sesso maschile di 54 anni ricoverato nel nostro ospedale nel settembre 2022, la cui massa epatica era presente da una settimana. La sua storia medica ha rivelato l'epatite B. La tomografia computerizzata con contrasto addominale ha rivelato una massa con enhancement eterogeneo localizzata al segmento sette del fegato.
Il valore misurato di alfa fetoproteina in questo paziente era di 559,6 nanogrammi per millilitro. Il punteggio di Child-Pugh indicava un grado di funzionalità epatica A e il tasso di clearance ICG R15 era del 6,2%Il cancro è stato classificato come stadio A secondo l'algoritmo BCLC e stadio I secondo l'algoritmo CNLC. Inoltre, la ricostruzione 3D ha rivelato che il ramo dorsale dell'ottavo segmento del peduncolo epatico attraversa la vena epatica destra e fornisce l'area del segmento sette del fegato.
Se si utilizza il tradizionale approccio di dissezione preferenziale per raggiungere il peduncolo epatico del segmento sette per rivelare la linea ischemica o si utilizza una colorazione fluorescente, l'intervallo di resezione non coprirà completamente l'intera area del segmento sette. Pertanto, abbiamo adottato l'approccio prioritario del parenchima epatico per la resezione anatomica del settimo segmento, evitando così gli errori causati da questa specifica variazione nell'intervallo di resezione. Questo intervento chirurgico si applica a tutte e sette le resezioni del segmento contenenti speciali variazioni della vena porta. Protocollo.
Tutti i metodi descritti in questo studio sono stati approvati dal comitato etico dell'ospedale provinciale del Guangdong di medicina tradizionale cinese. Le indicazioni chirurgiche e le controindicazioni si basavano sulle linee guida per la diagnosi e il trattamento del cancro al fegato primario CSCO. Criteri di inclusione.
Confermato che la massa si trova nel segmento sette del fegato e identificarla come un tumore maligno primario o secondario o malattie epatiche benigne. Verificare che la procedura chirurgica prevista sia la resezione del segmento sette del fegato utilizzando il metodo di priorità del parenchima. Assicurarsi che il grado Child-Pugh preoperatorio sia A.Verificare che il futuro residuo epatico rappresenti più del 40% del volume epatico standard.
Criteri di esclusione. Escludere i casi in cui i tumori invadono le vene portale o epatiche. Escludere i casi con metastasi intraepatiche o a distanza del tumore.
Escludere i pazienti con patologia d'organo vitale che impedisce la somministrazione dell'anestesia e la tolleranza all'intervento chirurgico. Preparazione preoperatoria. Garantisci la disponibilità di sistemi di imaging laparoscopico, immagini pneumoperitoneo e bisturi a ultrasuoni.
Assicurarsi che il paziente sia sottoposto a preparazione intestinale preoperatoria e valutazione del rischio preoperatorio prima della somministrazione dell'anestesia. Per i pazienti che assumono aspirina, l'aspirina deve essere interrotta prima dell'intervento chirurgico. Somministrare antibiotici per via endovenosa 30 minuti prima dell'intervento.
Diluire la cefuroxima sodica 1,5 grammi in 100 millilitri di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%. Eseguire l'intubazione tracheale in anestesia generale. Posizionare un catetere arterioso e un catetere venoso centrale.
Garantire la pressione venosa centrale a due o tre millimetri di mercurio. Posizione chirurgica. Posizionare il paziente in posizione supina con le gambe divise.
Alzare la vita destra di 15 gradi e assicurarsi che il capo chirurgo si trovi tra le gambe del paziente. Chirurgia. Fase di preparazione. Assicurati che il chirurgo si lavi le mani prima della procedura.
Disinfettare la pelle nel sito chirurgico estendendosi per 15 centimetri due volte con tintura di iodio al 5% e tre volte con alcol al 75%. Posizionare asciugamani sterili sulla linea del capezzolo, sulla linea medioclavicolare sinistra, sulla linea ascellare media destra e sulle spine iliache bilaterali antero-superiori che espongono l'area chirurgica. Posizionamento del trocar.
Praticare un'incisione di due centimetri a destra dell'ombelico come un foro laparoscopico. Inserire un ago per pneumoperitoneo seguendo il metodo Veress per stabilire il pneumoperitoneo. Mantenere la pressione del pneumoperitoneo a 12-14 millimetri di mercurio.
Posizionare un trocar da 12 millimetri a quattro centimetri sotto la linea mediana della clavicola destra dal margine della costola. Posizionare un trocar di cinque millimetri nella linea ascellare anteriore destra quattro centimetri sotto il margine della costola. Successivamente, posizionare trocar da cinque millimetri e 10 millimetri nella parte anteriore della linea mediana dello sterno e a due centimetri dal bordo inferiore del processo xifoideo, rispettivamente.
Regolare l'angolazione del tavolo operatorio, in modo che la testa del paziente sia posizionata più in alto dei piedi, in alto a destra e in basso a sinistra. Sezionare il fegato destro e sospendere la vena epatica destra. Sezionare il peritoneo davanti alla vena cava inferiore e al terzo portale epatico utilizzando un bisturi ad ultrasuoni dopo l'esplorazione di routine della cavità addominale.
Traccia la vena cava inferiore dal lato dei piedi verso il lato della testa. Esporre la vena epatica inferiore posteriore destra spessa e le vene epatiche corte. Usa i punti di sutura per legare la vena epatica posteriore inferiore destra e poi tagliala usando un coltello a ultrasuoni.
Utilizzare clip vascolari per legare le vene epatiche corte liberando i tunnel epatici posteriori. Ciò consente un'adeguata esposizione dello spazio interstiziale anteriore della vena cava inferiore e dello spazio interstiziale adiacente alla vena cava inferiore. Staccare il legamento triangolare destro e il legamento coronarico del fegato utilizzando un bisturi ad ultrasuoni con un assistente che esegue un'adeguata esposizione, liberando così completamente il fegato destro.
Separare il legamento di Makuuchi utilizzando un NIF ad ultrasuoni. Tirare il fegato destro verso l'addome sinistro con l'aiuto di un assistente per esporre la radice della vena epatica destra e la vena cava inferiore. Separare la vena epatica destra senza mezzi termini lungo il recesso della vena epatica e lo spazio anteriore della vena cava inferiore e sospendere la radice della vena epatica destra con una cinghia di identificazione vascolare come marcatore per la successiva dissezione del parenchima epatico.
Sezione epatica. Sezionare il parenchima epatico lungo l'area nuda del fegato utilizzando un coltello a ultrasuoni e individuare il tronco principale della vena epatica destra. Utilizzare una combinazione di separazione smussata e netta utilizzando un coltello a ultrasuoni per sezionare la vena epatica destra.
Individuare il segmento otto ramo dorsale reciso del peduncolo epatico davanti al tronco principale della vena epatica destra e scollegarlo. Trova il peduncolo epatico del segmento sette dietro la vena epatica destra principale e usa Hem-o-lo per bloccarlo e scollegarlo usando un coltello ad ultrasuoni o forbici. Tagliare il parenchima epatico lungo la vena epatica destra dal lato del piede al lato della testa con la radice della vena epatica destra come marcatore sul lato della testa e la vena cava inferiore come marcatore sul retro per determinare il livello di dissezione epatica.
Esporre il tronco principale della vena epatica destra all'interno del segmento epatico lungo la vena epatica destra durante l'intero processo. L'équipe di anestesia deve ridurre la pressione venosa centrale e ridurre al minimo il sanguinamento del foro CIV superficiale causato dal riempimento venoso. Utilizzare l'elettrocoagulazione bipolare per il sanguinamento di piccoli fori CIV.
I fori CIV di grandi dimensioni spesso richiedono la sutura per fermare l'emorragia. Prestare attenzione a proteggere il ramo dorsale del segmento otto che rifluisce dalla vena epatica destra davanti alla vena epatica destra mentre si segmenta il parenchima epatico tra il segmento sette e il segmento otto. Sezionare il fegato sul lato destro della vena epatica che rifluisce dal ramo dorsale dell'ottavo segmento.
Tagliare ulteriormente i rami della vena epatica che rifluiscono verso la vena epatica destra, uno per uno. Esporre completamente la vena epatica destra dal tronco principale alla radice e tagliare il parenchima epatico sul lato destro della vena epatica destra con il tronco principale della vena e la vena cava inferiore come piano per rimuovere completamente il segmento sette del fegato. Estrarre l'esemplare.
Mettere il campione chirurgico nella sacca per campioni. A seconda della situazione, estendere l'incisione del manicotto A e rimuovere il campione. Posizionare un drenaggio addominale nel sito dell'epatectomia e uno nel forame di Winslow.
Sutura tutte le incisioni del trocar strato per strato. Cure postoperatorie. Far sdraiare il paziente nella sala di risveglio dell'anestesia dopo l'intervento chirurgico per circa un'ora fino a quando il paziente non è completamente sveglio.
Monitorare l'apporto di ossigeno per garantire l'ossigenazione del paziente durante questo periodo. Riportando il paziente in reparto dalla sala operatoria una volta che il paziente è completamente sveglio. Seguire.
Istruire il paziente a tornare in ospedale dopo un mese con successivi follow-up ogni tre-sei mesi per esami del sangue ed esami TC avanzati. Risultati rappresentativi. In questo caso rappresentativo, l'approccio prioritario del parenchima epatico per la resezione anatomica del segmento epatico sette è stato seguito con successo in un paziente di sesso maschile di 54 anni.
Il tempo operatorio totale è stato di 110 minuti con una perdita di sangue intraoperatoria stimata di 100 millilitri. Il paziente si è ripreso con successo il settimo giorno postoperatorio ed è stato dimesso dall'ospedale senza complicazioni postoperatorie, come sanguinamento, perdite intestinali, infezione subfrenica, idropisia del torace destro o insufficienza epatica. I risultati patologici hanno mostrato che l'HCC e la TC postoperatoria suggerivano una resezione completa del tumore.
Da gennaio 2019 ad aprile 2023, 27 pazienti sono stati trattati con successo con resezioni anatomiche del segmento epatico sette volte prioritarie per il parenchima epatico e nessuno degli interventi chirurgici è stato convertito in chirurgia a cielo aperto. L'età media dei pazienti era di 56,8 anni più o meno 13,0 anni. Il diametro medio del tumore era di 3,24 più o meno 1,47 centimetri.
E la durata media dell'intervento chirurgico è stata di 74,5 minuti più o meno. La perdita media di sangue riscontrata durante l'intervento chirurgico è stata di 260,9 più o meno 391,8 millilitri. Nessun paziente ha richiesto trasfusioni di sangue durante l'operazione.
Il tempo di rimozione del tubo di drenaggio è stato di 7,7 più o meno 1,9 giorni e il tempo di ospedalizzazione postoperatoria è stato di 8,6 più o meno 2,1 giorni. L'analisi patologica postoperatoria ha confermato un caso di adenoma epatocellulare, un caso di colangiocarcinoma e 25 casi di HCC. Tutti i pazienti sono stati dimessi con successo e due pazienti hanno sviluppato versamento pleurico destro dopo l'intervento chirurgico, che è stato curato mediante drenaggio con puntura toracica.
Nessun paziente ha avuto complicanze gravi, come fistola biliare, infezione subfrenica o insufficienza epatica. Dopo l'intervento chirurgico, 22 pazienti hanno ricevuto chemioembolizzazione transarteriosa, TACE, trattamento adiuvante e sono stati sottoposti a esami di laboratorio e di imaging in ambulatori di routine. Il riesame postoperatorio della funzionalità epatica ha rivelato che indicatori come l'alanina transaminasi, l'ALT, la fosfatasi alcalina, la bilirubina sierica e l'albumina plasmatica si sono rapidamente ripresi e sono tornati alla normalità entro il quinto giorno dopo l'intervento chirurgico.
Non ci sono stati morti durante l'operazione. Il periodo di follow-up variava da uno a 44 mesi con una mediana di 13 mesi. Due pazienti hanno avuto una recidiva postoperatoria del tumore.
I dati dettagliati per tutti i pazienti sono riportati nella tabella tre. Questa procedura è stata utilizzata per il trattamento chirurgico di tutti i 27 pazienti inclusi nello studio. Rispetto alla tradizionale resezione laparoscopica a sette segmenti epatici anatomici con un approccio peduncolare epatico prioritario, questa procedura riduce significativamente il tempo chirurgico senza aumentare il sanguinamento intraoperatorio, la durata postoperatoria del ricovero o gli incidenti di complicanze.
