腹腔鏡下解剖学的肝臓セグメント 7 切除と、優先アプローチに続く肝実質離断術。紹介。肝臓セグメント7と8を隔てる平面を特定するのは困難です。主な課題の1つは、解剖のために肝臓の解剖面を決定することです。
実は、これには2つの説があります。最初の考慮事項は、肝臓セグメント8の肝椎弓根の背側枝が、右肝静脈が肝臓のセグメント7を神経支配する領域を横切って頻繁に分岐することです。別の考慮事項は、肝臓セグメント7と8の間の虚血境界が腫瘍領域を完全に覆っていないか、または十分な腫瘍マージンを提供していない可能性があることです。
したがって、現在のところ、セグメント7の肝茎のみを解剖することにより、肝臓のセグメント7とセグメント8との間に適切な境界を作り出すことは不可能である。当センターでは、長年の経験を経て、肝実質優先法を実施し、肝椎弓根の切断よりも肝実質の解剖を優先し、これらの手術を行う際に、肝実質が断続的に剥離したため、肝の血液供給全体が遮断されました。手術範囲を広げることなく、すべて拡張することなく行われました。行われた唯一の変更は、外科的プロセスの順序に対するものであり、入ってくる肝臓の血流を遮断しやすくし、肺門郭清からの出血の可能性を減らしました。
肝実質優先法は、右肝静脈を横切る肝椎弓根の背側枝による肝セグメント7の神経支配などの解剖学的変動の影響を受けず、解剖学的肝切除手術を進行および使用するのに有利です。2022年9月に当院に入院した54歳の男性患者様で、肝腫瘤が1週間前から存在していた症例について紹介します。彼の病歴はB型肝炎を明らかにしました.腹部造影コンピュータ断層撮影は、肝臓のセグメント7に位置する不均一な増強を伴う腫瘤を明らかにしました。
この患者のαフェトプロテインの測定値は、559.6ナノグラム/ミリリットルでした。Child-Pughスコアは肝機能グレードAを示し、ICGクリアランス率R15は6.2%でしたがんはBCLCアルゴリズムに従ってステージAに、CNLCアルゴリズムに従ってステージIに分類されました。さらに、3D再構成により、肝椎弓根の8セグメントの背側枝が右肝静脈を横切り、肝臓のセグメント7領域に供給されていることが明らかになりました。
従来の優先的解剖アプローチを使用してセグメント7の肝椎弓に到達し、虚血性線を明らかにするか、蛍光染色を使用する場合、切除範囲はセグメント7領域全体を完全にカバーするわけではありません。したがって、セグメント 7 の解剖学的切除には肝実質優先アプローチを採用し、この特定の切除範囲の変動によって引き起こされるエラーを回避しました。この手術は、特殊な門脈のバリエーションを含む7つのセグメント切除すべてに適用されます。議定書。
この研究で説明されているすべての方法は、広東省伝統中国医学病院の倫理委員会によって承認されました。外科的適応および禁忌は、CSCO原発性肝がんの診断および治療ガイドラインに基づいていた。選択基準。
腫瘤が肝臓のセグメント7に位置していることを確認し、それを原発性または続発性の悪性腫瘍または良性肝疾患として識別します。計画されている外科的処置が、実質優先法を使用した肝臓のセグメント 7 の切除であることを確認します。術前のChild-PughグレードがAであることを確認してください将来の肝臓の残骸が標準的な肝臓量の40%以上を表していることを確認します。
除外基準。腫瘍が門脈または肝静脈に浸潤する症例は除外します。腫瘍の肝内または遠隔転移のある症例は除外します。
麻酔投与と外科的介入耐性を妨げる重要な臓器の病状を持つ患者を除外します。術前の準備。腹腔鏡イメージングシステム、気腹画像、超音波メスの利用可能性を確保します。
麻酔投与前に、患者が術前の腸の準備と術前のリスク評価を受けていることを確認してください。アスピリンを服用している患者さんは、手術前にアスピリンを中止する必要があります。手術の30分前に抗生物質を静脈内投与します。
セフロキシムナトリウム1.5グラムを100ミリリットルの0.9%塩化ナトリウム溶液に希釈します。全身麻酔下で気管挿管を行います。動脈カテーテルと中心静脈カテーテルを留置します。
中心静脈圧を水銀柱の2〜3ミリメートルに保ちます。手術の位置。患者を仰臥位のスプリットレッグの位置に置きます。
右腰を15度上げ、主任外科医が患者の足の間に立つようにします。手術。準備段階。手術前に外科医が手を洗うことを確認してください。
15センチメートルの手術部位の皮膚を5%のヨウ素で2回、75%アルコールで3回消毒します。乳頭ライン、左鎖骨中央ライン、右腋窩中央ライン、および手術領域を露出させる両側上前腸骨棘に滅菌タオルを置きます。トロカールの配置。
腹腔鏡穴として臍の右側に2センチの切開を行います。Veress法に従って気腹針を挿入し、気腹を確立します。気腹圧を12〜14ミリメートル水銀柱に維持します。
肋骨の縁から右鎖骨の正中線から4センチメートル下に12ミリメートルのトロカールを置きます。肋骨縁から4cm下の右前腋窩線に5mmのトロカールを置きます。次に、胸骨の正中線の前面に5ミリメートルと10ミリメートルのトロカールを、剣状突起の下端からそれぞれ2センチメートルの位置に配置します。
手術台の角度を調整して、患者の頭が足よりも高く、右側が高く、左側が低くなるようにします。右肝臓を解剖し、右肝静脈を懸濁します。腹腔の日常的な探索の後、超音波ナイフを使用して、下大静脈と第3肝門の前にある腹膜のサイズと解剖を行います。
下大静脈を足側から頭側に向かってなぞります。太い右後下肝静脈と短い肝静脈を露出させます。縫合糸を使用して右後下肝静脈を結紮し、超音波ナイフを使用して切断します。
血管クリップを使用して短い肝静脈を結紮し、後部肝トンネルを解放します。これにより、下大静脈の前部間質腔と下大静脈に隣接する間質腔の適切な露出が可能になります。超音波ナイフを使用して肝臓の右三角靭帯と冠状靭帯を剥離し、適切な曝露を行うアシスタントとともに、右肝臓を完全に解放します。
超音波NIFを使用してMakuuchi靭帯を分離します。助手の助けを借りて右肝臓を左腹部に向かって引っ張り、右肝静脈の根元と下大静脈を露出させます。右肝静脈を肝静脈の陥凹と下大静脈の前方空間に沿って鈍く分離し、右肝静脈の根元を血管識別ストラップで懸濁します。
肝臓の部分。超音波ナイフを使用して肝臓の裸の領域に沿って肝実質を解剖し、右肝静脈の主幹を特定します。右肝静脈を解剖するために、超音波ナイフを使用して鈍器と鋭角な分離の組み合わせを使用します。
右肝静脈結紮の主幹の前にある肝椎弓根のセグメント8切断背枝を見つけて、それを切断します。右肝主静脈の後ろにあるセグメント7の肝臓椎弓根を見つけ、Hem-o-loを使用してクランプし、超音波ナイフまたはハサミを使用して切断します。右肝静脈の根元を頭側に目印、下大静脈を裏側に目印にして、右肝静脈に沿って足側から頭側にかけて肝実質を切除し、肝解剖のレベルを決定します。
プロセス全体を通じて、右肝静脈に沿って肝臓セグメント内の右肝静脈の主幹を露出させます。麻酔チームは、中心静脈圧を下げ、静脈充填によって引き起こされる表面の CIV 穴の出血を最小限に抑える必要があります。バイポーラ電気凝固術を使用して、小さなCIV穴の出血を行います。
大きなCIV穴は、出血を止めるために縫合が必要になることがよくあります。右肝静脈から右肝静脈の前に戻るセグメント8の背側枝を保護しながら、肝実質をセグメント7とセグメント8の間でセグメント化することに注意してください。セグメント8の背側枝から逆流する肝静脈の右側にある肝臓を解剖します。
さらに、右肝静脈に逆流する肝静脈の枝を1本ずつ切り落とします。主幹から根元まで右肝静脈を完全に露出させ、右肝静脈の右側にある肝実質を主幹静脈と下大静脈を平面として切断し、肝臓のセグメント7を完全に除去します。標本を取り出します。
手術用検体を検体袋に入れます。状況に応じて、スリーブAの切開部を伸ばし、検体を取り出します。腹部ドレーンを肝切除部位に、もう1つをウィンズローの孔に配置します。
すべてのトロカール切開部を層ごとに縫合します。術後ケア。手術後、患者が完全に覚醒するまで約1時間、患者を麻酔回復室に横たわらせます。
この期間中、患者の酸素供給を確保するために酸素供給を監視します。患者が完全に目覚めたら、手術室から患者を病棟に戻します。フォローしてください。
患者に1か月後に病院に戻るように指示し、その後3〜6か月ごとに血液検査と強化されたCT検査のためのフォローアップを行います。代表的な結果。この代表的なケースでは、肝臓セグメント7の解剖学的切除のための肝実質優先アプローチが54歳の男性患者で成功裏に追跡されました。
総手術時間は 110 分で、術中の失血は 100 ミリリットルと推定されました。術後7日目に無事に回復し、出血、腸漏出、横垂膜感染症、右胸部水疱瘡、肝不全などの術後合併症もなく退院しました。病理学的結果からHCCが示され、術後CTでは腫瘍の完全切除が示唆されました。
2019年1月から2023年4月までに、27人の患者が肝実質優先腹腔鏡下解剖学的肝臓セグメント7切除術で治療に成功し、開腹手術に転換された手術はありませんでした。患者の平均年齢は56.8歳±13.0歳であった。平均腫瘍径は3.24±1.47センチメートルであった。
そして、平均手術時間は74.5分±49.7分でした。手術中に遭遇した平均失血は260.9±391.8ミリリットルでした。手術中に輸血が必要な患者はいませんでした。
ドレナージチューブの抜去期間は7.7±1.9日、術後の入院期間は8.6±2.1日であった。術後の病理学的解析により、肝細胞腺腫1例、胆管癌1例、HCC25例が確認された。すべての患者が無事に退院し、手術後に2人の患者が右胸水を発症し、胸部穿刺ドレナージによって治癒しました。
胆道瘻、横隔膜下感染症、肝不全などの重篤な合併症を経験した患者はいませんでした。手術後、22人の患者が経動脈的化学塞栓術、TACE、アジュバント治療を受け、通常の外来診療所で臨床検査と画像検査を受けました。術後肝機能の再検査では、アラニントランスアミナーゼ、ALT、アルカリホスファターゼ、血清ビリルビン、血漿アルブミンなどの指標が急速に回復し、術後5日目までに正常に戻ることが明らかになりました。
手術中に死者は出ませんでした。追跡期間は1か月から44か月で、中央値は13か月でした。2人の患者が術後に腫瘍の再発を経験しました。
すべての患者の詳細データを表3に示します。この手順は、研究に含まれる 27 人の患者全員の外科的治療に使用されました。従来の腹腔鏡下7解剖学的肝臓セグメント切除と比較して、優先的な肝椎弓根アプローチにより、この手順は、術中出血、術後の入院期間、または合併症の発生を増加させることなく、手術時間を大幅に短縮します。
