השפעות תפעוליות והתערבות של טווינא ממוקדת בארנבות מודל ניוון דיסק בין-חולייתי מותני

מערכת מדידת המישוש של האצבע מכמתת את לחץ המישוש על האצבע באמצעות חיישן לחץ אלקטרוכירורגי רגיש במיוחד, כאשר תוכנה מציגה ומתעדת במדויק את נתוני הלחץ והווידאו בזמן אמת. שני מודולי ניתוח מאחדים את עיבוד הנתונים למעקב אחר אגודל והתניה במהלך Tuina.

Tui Na או טיפול בעיסוי מקל על תסמינים הקשורים לניוון דיסק בין חולייתי (IDD). עם זאת, חסרות הוראות מדויקות, חוזרות וסטנדרטיות למניפולציה של Tuina. מחקר זה מבסס ארנבות מודל IDD המושרות על ידי ניקוב טבעת סיבי, יוצר פרוטוקולי גירוי ממוקדים של Tuina בנקודות הדיקור באזור המותני, ומתאר בפירוט את שיטות הפעולה והדרישות של לישה, הצבעה ותנועה. ארנבים לבנים זכרים מניו זילנד (n = 15) נבחרו וחולקו באופן אקראי לקבוצה ריקה, קבוצת מודל וקבוצת טוינה. הארנבים בקבוצת המודל ובקבוצת טווינא עוצבו על ידי ניקוב טבעת סיבי; הארנבים בקבוצת המודל היו משותקים רק על שולחן הניתוחים ללא טיפול. לעומת זאת, קבוצת טווינא השתמשה במרשם "8N/10N, 30 מחזורים/דקה" ללישה, הצבעה ותנועה כדי לבצע את ההתערבות, תוך שימוש בעזרי חישה מישוש כדי לנטר ולווסת את עוצמת פעולת Tuina. אבחון הדמיה ובדיקות פתולוגיות שימשו להערכת השפעת טווינא בארנבות, והתוצאות הראו תכונות הדמיה משופרות וירידה משמעותית בציוני הפתולוגיה של ניוון דיסק מותני בקבוצת טווינא בהשוואה לקבוצת המודל (P < 0.01). טווינא ממוקדת באזור המותני עשויה להועיל בהקלה על ניוון הדיסק המותני, אך יש צורך באימות נוסף. על ידי ביצוע קבוע של Tuina ורישום המידע המכני המעורב מאפשר מרשמים למניפולציה הניתנים לשחזור ועוזר להתבונן במאפיינים הבסיסיים של המנגנון הבסיסי של Tuina עבור IDD.

גיל הופעת ניוון דיסק בין-חולייתי (IDD) הופך צעיר יותר ויותר, כאשר מחקרים מראים¹ כי שכיחות ה-IDD היא כ-35% מהנבדקים בגילאי 20 עד 39 הכוללים לפחות רמה מותנית אחת, וכל האנשים בגילאי 60 עד 80 שנים סובלים מ-IDD. ההשפעות המזיקות הקשורות ל-IDD הן נרחבות, ונמצא כי הנכות קשורה באופן חיובי למידת ה-IDD במחקרי הדמיית תהודה מגנטית (MRI) ^2,3. למרות שטיפולים קונבנציונליים כגון מנוחה במיטה, פעילות גופנית פונקציונלית, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) וניתוחים נמצאים בשימוש נרחב, הייתה להם הצלחה מוגבלת בשיכוך כאבים⁴. לכן, אנו מדגישים את הצורך באסטרטגיות טיפול חדשות למניעה וטיפול במחלה זו ובתסמינים הנלווים לה. גישות רפואה משלימה ואלטרנטיבית (CAM) התקבלו בברכה על ידי מגוון רחב של חולים עם IDD, למשל⁵, בארצות הברית לבדה, 44% מהאוכלוסייה השתמשו לפחות ב-CAM אחד בשנת 1997, התסמין השכיח ביותר הוא כאבי גב תחתון עם IDD והפתולוגיה הנלווית אליו כגורם העיקרי. למעשה, מטופלים שאינם מרוצים מהשימוש בטיפול קונבנציונלי ל-IDD פונים לעתים קרובות ל-CAM כמו Tui Na או Tuina.

לטיפול בטווינא יש היסטוריה ארוכה והוא מקובל כשיטה יעילה לשיקום תפקוד הרקמות, הקלה על כאבים ומתח רקמות וקידום הבריאות הכללית. לדברי וו⁶, הצעד הראשון בטיפול במחלת IDD הוא שימוש בגישות שמרניות כמו טיפולי כירופרקטיקה ודיקור. כירופרקטיקה או עיסוי (60% מה-CAM) הוא טיפול מורשה והוא הנפוץ ביותר מבין אפשרויות הטיפול הרבות ב-CAM בארצות הברית. גוף הולך וגדל של ראיות⁷ אישר את היתרונות הקליניים הניכרים של כירופרקטיקה או עיסוי לטיפול בכאבי גב תחתון, לא רק מבחינת בטיחות אלא גם מבחינת הפחתה משמעותית בעלויות לאחר טיפול ראשוני בהשוואה לאפשרויות CAM אחרות כגון דיקור סיני. ההנחיות משנת 2007 של הקולג' האמריקאי לרופאים (ACP) והאגודה האמריקאית לכאב (APS)⁸, כמו גם הערכות וסקירות שיטתיות קשורות ^9,10, המליצו על כירופרקטיקה כאפשרות טיפול לא תרופתית לכאבי גב תחתון חריפים, תת-חריפים או כרוניים. הממצאים של מחקר רטרוספקטיבי משנת 2017 על היתרונות והנזקים של טיפול לא תרופתי לכאבי גב תחתון¹¹ היו עקביים גם עם המלצות הנחיות קודמות. הסקירה לא מצאה נזק חמור וכמה עדויות להטייה איכותית וסיכון נמוך ליעילות הכירופרקטיקה והעיסוי לכאבי גב תחתון. מחקר שנערך לאחרונה¹² מצא כי מבוגרים בארה"ב עם פריצת דיסק שקיבלו מניפולציה כירופרקטית בעמוד השדרה היו בעלי סיכוי נמוך יותר לעבור כריתת דיסק בהשוואה לאלה שקיבלו טיפולים אחרים. טווינא או עיסוי כטיפול העיקרי ב- IDD יכולים להפחית כאב ולשפר את תפקוד שרירי השלד בטווח הקצר על ידי הרפיית שרירים ספסטיים בגב התחתון, שיפור המיקום האנטומי החריג של עמוד השדרה המותני, הפחתת תסמינים של דחיסת עצבים ולחץ דיסק מותני, והגברת יציבות עמוד השדרה^{הפנימי 13}, ויכולים גם להראות יתרונות טובים מבחינת שיפור הסימפטומים, סימנים וציוני כאב¹⁴.

טיפולים בגירוי גופני, כמו טווינא, יכולים להקל על תסמינים הקשורים ל-IDD, אך אחד האתגרים המשמעותיים ביותר בביצוע מחקר הוא היעדר מרשמים הניתנים לשחזור לטווינא והיעדר סטנדרטים נורמטיביים אחידים לטיפול בטווינא, מה שמגביל את ההתקדמות בתחום ואינו תורם להערכה מדעית של ההשפעות של טיפולי טווינא. חשוב מכך, היעדר טיפול סטנדרטי גם פחות תורם לחקר הסוג והתכונות של טווינא ביחס לעקרונות הפעילות והמנגנון הטיפולי. חלק מהמחקרים דיווחו על תדירות התערבות אך התעלמו מהאפשרות של קשר מינון-תגובה לטיפול בטווינא; כלומר, תיתכן משרעת, משך ותדירות אופטימליים של טווינא המייצרת התאוששות מקסימלית של תפקוד השרירים והמפרקים¹⁵. כתוצאה מכך, פרמטרי הטיפול צריכים לכלול את סוג העיסוי, משך הזמן והעוצמה או רמת הלחץ או העומק שהושגו¹⁶. כדי לטפל בבעיות אלה, השתמשנו במגן אצבע למדידת כוח מישוש כדי לכמת ולנטר את גודל ותדירות הכוח במהלך מניפולציה של Tuina במחקר זה. מערכות המדידה והתוכנה (ראו טבלת חומרים) מקורן במעבדת המחקר לרובוטיקה אנושית באוניברסיטת הרווארד ופותחו בתמיכת הסוכנות לפרויקטי מחקר מתקדמים של ההגנה (DARPA), מעבדת המחקר של הצבא והמכונים הלאומיים לבריאות (NIH), וכיום הם המכשירים המדויקים ביותר לכימות מגע אנושי. בהתאם לצרכי סביבת השטח, המשתמש יכול לבחור להעביר נתונים, לצפות ולתעד שינויים מישוש קוויים או אלחוטיים.

הרפואה הסינית המסורתית מציעה טיפול אלטרנטיבי ותהליך חשיבה לחולים הסובלים מ-IDD. ביססנו את הפרוטוקול המוצג כאן על תיאוריית המרידיאנים¹⁷ של הרפואה הסינית המסורתית (TCM), הקובעת כי לנקודות דיקור פרוקסימלי יש השפעה טיפולית על האזור הפגוע. הרפואה הסינית המסורתית מצביעה גם על כך שמרידיאן שלפוחית השתן ממוקם בעיקר משני צידי עמוד השדרה, ומיקום זרימת הדם שלו קשור קשר הדוק לאזור המותני, שקשור קשר הדוק גם לתסמינים של כאבי מותניים, חוסר תחושה ברגליים וכאבי רגליים המופיעים בחולים עם IDD. מרידיאן שלפוחית השתן משמש לעתים קרובות כמרידיאן המועדף לטיפול ב-IDD במרפאות לרפואה סינית. יינג¹⁸ בדק 240 חולים עם IDD שעמדו בקריטריונים לחקר נקודות דיקור רגישות לכוח¹⁹, ולאחר מכן קבע אם אלו נקודות רגישות לכוח על סמך נוכחות או היעדר מאפייני הרגישות של הנקודה. נקודות הדיקור הרגישות לכוח ב-IDD חולקו בעיקר במרידיאן שלפוחית השתן (41.37%). על פי ממצאי מחקר כריית נתונים²⁰, נקודות דיקור מפוזרות בעיקר במרידיאנים העוקבים אחר אזורי האזורים המועדים לכאב בגב התחתון וברגליים, כלומר בעיקר על מרידיאן שלפוחית השתן. כתוצאה מכך, במחקר זה, הגבלנו את טווח הטיפול על ידי בחירת שלוש נקודות ליד החוליות המותניות, פישו (BL20), סנג'יאושו (BL22) ושנשו (BL23), כאתרי הפעולה למוקד הגירוי בשילוב עם התפלגות נקודות הדיקור בארנבים תוך התייחסות להנחיות הדיקור הניסיוני²¹.

ועדת האתיקה לניסויים בבעלי חיים באוניברסיטת צ'נגדו לרפואה סינית מסורתית בחנה ואישרה את כל פרוטוקולי המחקר (מספר אישור CUTCM-2021-23), וכל הפעולות של פרוטוקול זה פעלו בהתאם להנחיות הוועדה. ארנבים לבנים צעירים וחזקים מניו זילנד (n = 15) נבחרו במשקל של 2.5 ± 0.2 ק"ג, שסופקו על ידי Chengdu Dashuo Experimental Animal Co., Ltd., מספר רישיון לחיות ניסוי: SCXK (Su) 2017-0002. תנאי המגורים הסטנדרטיים של בעלי חיים היו 20-26 מעלות צלזיוס, 50%-70% לחות, מחזורי אור וחושך לסירוגין של 12 שעות, תזונה חופשית וצריכת מים. הקבוצה הריקה כללה ארנבים ללא כל עיבוד (ללא חתך כירורגי וניקוב של ה-IVD).

1. הקמת מודל הארנב IDD

הערה: הפרוטוקולים הבאים שימשו ליצירת מודל ה-IDD.

1. ודא שהארנבים בקבוצות המודל והטווינא היו מקובעים על שולחן נתיחה שלאחר המוות ומרוסנים במצב שכיבה. לגלח את עמוד השדרה המותני התחתון הימני (אזור הניתוח ולהתכונן לטיפול בעור.
2. להרדים את הארנבים דרך הווריד בשולי האוזן באמצעות תמיסת נתרן פנטוברביטל 3% בקצב של 1.2 מ"ל/ק"ג, תלוי במשקל גופם. שימו לב לקצב הנשימה של הארנב ולשינויים באישון העין במהלך ההרדמה ודחפו את התרופה לאט ככל האפשר.
3. הנח את הארנב המורדם על שולחן הניתוחים הסטרילי במצב נוטה כשעמוד השדרה מרובע והצד הימני של הארנב פונה למפעיל.
4. יש לחטא את תכשיר העור ביוד ולאחר מכן להשתמש באזמל כדי לבצע חתך 3 ס"מ מקו עמוד השדרה החציוני, באורך של כ -5 ס"מ. למרוט את העור, הפאשיה והשרירים, להימנע מכלי דם ברורים ולהרגיש את האצבעות לכיוון עמוד השדרה כדי להגיע למקטעי החוליות המותניות.
5. דמיין את הקטע הימני של עמוד השדרה המותני בעזרת מקור אור. אם דם נוטף מסתיר את הנוף, הסר אותו בעזרת צמר גפן יבש סטרילי. בחר מחט לניקוב עצם 16 גרם (ראה טבלת חומרים). לאחר הסרת הליבה הפנימית של מחט הניקוב, עטפו את קצה המחט של המחט החיצונית בבלוק גזה סטרילי מקופל והניחו אותה על כף ידו של המנתח המנקב.
6. החזק את המחט במקומה על ידי צביטה של הגוף בחמש אצבעות, ולאחר מכן נקב אנכית את הצד הימני של הדיסק בקטע המותני L3-L6, בהתאמה.
7. לאחר הניקוב המוצלח, סובב את המחט במעגל פעם אחת, השאיר למשך 10 שניות ואז נסוג. לאחר החדרת התוסף בחזרה למחט הניקוב, דחוף החוצה רקמת גרעין ג'לטיני לבנה.
8. לתפור את השכבות הפשיאליות וקליפת המוח, ולחטא את החתך. יש לתת מנה של 400,000 יח' לחיה של אשלגן פניצילין תוך שרירי למשך 7 ימים כדי למנוע זיהום לאחר הניתוח.
9. בצע הדמיית תהודה מגנטית (MRI) וקבל תמונות כדי לקבוע אם המודל מצליח. בצע בדיקות הדמיית תהודה מגנטית (MRI) באמצעות הדמיית SPEC 0.35-T. רכוש תמונות משוקללות T2 (T2WI) במישור הסגיטלי עם ההגדרות הבאות: רצף הד ספין מהיר (SE) עם זמן לחזרה (TR) של 3100 אלפיות השנייה, זמן להדהוד (TE) של 115 אלפיות השנייה, עובי חתך של 3 מ"מ ופער של 0.8 מ"מ.

2. שימוש במגן האצבעות

1. עקר את יד המפעיל והנח בזהירות את מגן האצבע על יד ימין. כוונן את הכפפות כך שהחיישן המוסתר בבטן האצבע של מגן האצבע יוכל לפנות לבטן האצבע של המפעיל לרכישת מידע טוב יותר.
2. הכנס את קצה החיישן על מגן האצבע לממשק המעגל וודא שהחיבור יציב כדי לא להפריע להעברת המידע במהלך הפעולה.
3. השתמש בכבל מסוג אפיק טורי אוניברסלי (USB)-C כדי לחבר את המחשב ליציאת הקלט של המעגל של שרוול האצבע ולהתאים את מיקום כבל השידור כך שהוא לא יתנתק מהמגע במהלך הפעולה או שהמפעיל לא ייקשר.
4. פתח את התוכנה במערכת המחשב. הקפד לחבר את מגן האצבע למחשב לפני פתיחת התוכנה.
5. בתיבת הבחירה טווח חיישנים (N) בצד שמאל של ממשק התוכנה, לחץ על כפתור למטה ו-10N כדי להגביל את טווח המדידה של החיישן. כשהוא מוכן, ניתן לראות כוח מסוים בתרשים הניטור הדינמי: לחץ המגע בין אצבע המפעיל למגן האצבע. לחץ על Tare במערכת כדי לאפס את הכוח.
6. שמור על כוח המפעיל קבוע כך שעקומת הכוח תישאר בערך הרצוי.
7. עקוב אחר עקומת הכוח והתאם את רמת הכוח בהתאם לשינוי העקומה.
8. בסיום הפעולה, לחץ על תאריך תרשים הייצוא בתוכנה כדי לייצא את טבלת המידע, המשקפת את רמות הכוח לכל פרק זמן.

3. שיטות פעולת Tuina

1. על מנת למנוע טעויות הנגרמות כתוצאה מהבדלים במיומנות, דיוק ועוצמת נקודות הדיקור, יש למנות את אותו אדם לכל התערבויות Tuina.
   הערה: המפעיל חייב להיות מתרגל מיומן שמתרגל טווינא לפחות 5 שנים.
2. הנח בעדינות את ידו השמאלית של המפעיל על החלק האחורי של כתף הארנב והחזק אותה במקומה כדי למנוע מהגו של הארנב להיאבק ולנוע במהלך ההליך.
   1. אם הארנב נהיה עצבני ומסתובב במהלך ההליך, הרגיעו את הארנב לזמן קצר לפני ניתוח טוינה. השתמש ביד ימין כדי לפעול, נסה לשמור על הכתפיים, המותניים ופרקי כף היד רגועים ככל האפשר.
      הערה: הכתפיים צריכות להיות תלויות באופן טבעי, המרפקים צריכים להיות מכופפים באופן טבעי, ופרקי כף היד צריכים להיות גמישים ולא מתוחים ונוקשים.
3. לישה והצבעה של נקודות הדיקור. ללוש את נקודות הפישו (BL20), סנג'יאושו, (BL22) ושנשו (BL23) בצד שמאל של עמוד השדרה. הנח את בטן האגודל על נקודת הדיקור ואת האצבעות הנותרות באופן טבעי על העור השרירי הנגדי כדי לעגן את האגודל ואת ארבע האצבעות הנותרות במחווה.
   הערה: מיקום נקודות דיקור:
   BL20: 1.5 קון (כ-15 מ"מ) לרוחב קו האמצע האחורי בגבול התחתון של התהליך הקוצני של חוליית בית החזה^ה-11 .
   BL22: 1.5 cun (כ-15 מ"מ) לרוחב קו האמצע האחורי בגבול התחתון של התהליך הקוצני של החוליה המותנית^{הראשונה} .
   BL23: 1.5 cun (כ-15 מ"מ) לרוחב קו האמצע האחורי בגבול התחתון של התהליך הקוצני של החוליה המותנית^השנייה .
4. לחץ על הנקודה פעם אחת ולוש אותה 3 פעמים למשך מחזור אחד. במהלך פעולת הלישה, יש לתלות ולכופף את פרק כף היד, כאשר האמה מפעילה כוח באופן פעיל, ומניעה את האגודל להפעיל לחץ קצבי ומעגלי על נקודת הדיקור בכוח של 8 N ותדירות של 30 מחזורים לדקה.
5. לפעולת הלחיצה הנקודתית, הנח את האגודל בניצב לעור נקודת הדיקור והגביר לאט את הכוח ל-10 N. לאחר מכן לחץ עד שעורו של הארנב הלבן נלחץ ב -0.5 ס"מ לפני שמורידים לאט את הלחץ. בצע פעולה זו על כל נקודת דיקור למשך דקה אחת.
6. העיף את שרירי זוקף עמוד השדרה.
   1. החלק את שרירי עמוד השדרה האנכיים בגב התחתון השמאלי. הנח את האצבעות על ההיבט הצדדי של שרירי זוקף עמוד השדרה, והנח את ארבע האצבעות הנותרות באופן טבעי בצד הנגדי, עם לחץ מתאים המופעל אנכית לעומק של כ-0.5 ס"מ.
7. הרפו את מפרקי שורש כף היד ושורש כף היד, והשתמשו בכוח הזרוע המתנדנדת כדי להניע את האגודל לצד הפנימי של השריר בתנועת מריטה רוחבית בניצב לכיוון סיבי השריר, כאילו מורטים חוט. למרוט שריר שלוש פעמים במחזור, ולהזיז לאט את המיקום מלמעלה למטה. ודא שהכוח הוא 10 N, והתדר הוא 30 מחזורים/דקה, עם 2 דקות לכל צד.
   הערה: אסור למרוט שריר אחד במשך זמן רב.
8. ללוש כל צד של הארנב בשלוש נקודות הדיקור ולהחליק במשך 5 דקות, בסך הכל 10 דקות משני הצדדים, פעם ביום, 5 פעמים בשבוע למשך 4 שבועות. הקפד להימנע מהחתך הניתוחי בעת ניתוח בצד ימין.
9. היו מדויקים בחיפוש אחר נקודות דיקור, רצוי על פי סימונים גרמיים.
   הערה: חשוב לציין כי בניגוד לבני אדם, לארנב הלבן יש 7 חוליות מותניות, וניתן לראות את מיקום מקטעי החוליות המותניות על בסיס התמונות, וכי החוליות המותניות שונות מחוליות בית החזה למגע. בנוסף, יש שקע מובהק בנקודת המגע של הדיקור. התבוננות במצבו של הארנב הלבן במהלך המניפולציה תעזור גם היא, שכן זה יעזור בחיפוש אחר נקודת הדיקור. כאשר נוגעים בנקודת הדיקור הנכונה, שרירי הארנב הלבן יופיעו במצב מתוח.

מאפיינים בסיסיים של העקומה המכנית של פעולת Tuina
איור 1 מתאר את צילומי המסך של התוכנה המתעדים בזמן אמת את הגרפים של נתוני הלחץ לאורך זמן עבור שיטות הלישה, ההצבעה וההחלקה עם מאפייני מהירות מתאימים מסדר ראשון במהלך ארנבות מודל IDD של התערבות Tuina. העק?...

בהתחשב במורכבות המבנית והתפקודית של IVD, בחרנו בארנבים כמודל קונסטרוקטיבי למחלת IDD, המאופיינת בתגובה לא תקינה בתיווך תאים לנזק מבני מתקדם. מודלים של בעלי חיים ממינים שונים, כגון ארנבות, חולדות וכלבים, שימשו לחקר שינויים בתכונות מבניות, ביולוגיות וביוכימיות במהלך ניוון 23,24...

המחברים מצהירים שאין להם אינטרסים פיננסיים מתחרים לחשוף.

מחקר זה נתמך על ידי (1) הקרן הלאומית למדעי הטבע של סין (82004497); (2) תוכנית המדע והטכנולוגיה של סצ'ואן (2023YFS0323); (3) פרויקט מפתח של אוניברסיטת צ'נגדו לרפואה סינית מסורתית לנושאי חדשנות במחקר ופרקטיקה לתואר ראשון (KY-2023014).