Denervación microquirúrgica del cordón espermático asistida por Doppler microvascular en el tratamiento de la orquialgia crónica

En este trabajo se presenta un protocolo para el tratamiento de la orquialgia crónica mediante denervación microquirúrgica del cordón espermático. Combinado con el uso de un doppler microvascular, los procedimientos se pueden implementar más fácilmente.

La orquialgia crónica es una enfermedad común en el departamento de urología y andrología. La etiología es compleja y el tratamiento es difícil. En casos graves, incluso es necesaria la orquiectomía. En los últimos años, la denervación microquirúrgica del cordón espermático (MDSC) es un método quirúrgico mínimamente invasivo y eficaz para el tratamiento de la orquialgia crónica. Su mayor ventaja es preservar el testículo y el epidídimo, evitando la posible resección de órganos. La clave de la operación es diseccionar todos los tejidos fibrosos del cordón espermático, a la vez que se protegen las arterias (especialmente las arterias testiculares) y varios vasos linfáticos. Combinado con el uso de doppler microvascular en la operación, al separar la estructura del cordón espermático bajo el microscopio, las arterias testiculares se pueden proteger de manera objetiva y precisa (se puede escuchar el sonido del "silbido" del pulso cuando el doppler microvascular sondea la superficie arterial), mientras que se puede evitar la lesión arterial y la ligadura venosa perdida. El suministro de sangre postoperatoria de los testículos también está garantizado al máximo. Al mismo tiempo, podemos ser más intrépidos para cortar el músculo cremaster, los tejidos grasos y conectivos que rodean los vasos sanguíneos del cordón espermático y los conductos deferentes después de que las arterias y los vasos linfáticos se protejan con precisión bajo el microscopio, finalmente logren el cordón espermático completamente "esqueletizado" (solo quedaron las arterias testiculares, los vasos linfáticos y los conductos deferentes después de la cirugía). De este modo, podemos asegurar mejor el efecto curativo clínico (denervación a fondo), evitar complicaciones graves (atrofia testicular) y conseguir mejores resultados quirúrgicos.

La orquialgia crónica es una enfermedad frecuente que representa entre el 2,5% y el 4,8% de todas las visitas a la consulta de urología¹, que se ha definido como más de 3 meses de dolor escrotal unilateral o bilateral que interfiere con la vida diaria y que, en última instancia, conduce a la búsqueda de tratamiento ^2,3. La etiología es compleja y hasta el 50% de los pacientes no tienen una etiología evidente⁴. El mecanismo exacto aún no está claro. Se ha demostrado que la degeneración walleriana en los nervios periféricos es una causa potencial de dolor crónico ^5,6.

La denervación microquirúrgica del cordón espermático (MDSC) es un tratamiento eficaz para los pacientes con orquialgia crónica tras el fracaso de los tratamientos conservadores, especialmente para los pacientes con una respuesta positiva al bloqueo del cordón espermático (definido como una reducción temporal del dolor mayor o igual al 50% según la EVA)^7,8. La clave de la operación es diseccionar y ligar todas las estructuras del cordón espermático excepto las arterias testiculares, algunos vasos linfáticos y los conductos deferentes⁹. A veces, es difícil dividir las pequeñas arterias testiculares y las venas espermáticas internas. Se necesita un poco más de tiempo para diseccionar cuidadosamente las arterias y preservarlas.

Combinamos de forma rutinaria el uso de doppler microvascular durante la MDSC para evitar la lesión arterial y la ligadura venosa perdida. Se puede escuchar un sonido de "silbido" de pulso cuando el doppler microvascular sondea la superficie arterial mientras no hay sonido en las venas. Por lo tanto, se puede reducir la dificultad de la cirugía y mejorar los resultados del tratamiento.

El protocolo se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki, y el protocolo fue aprobado por el comité de ética del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen. Los pacientes con orquialgia crónica que fracasaron al tratamiento conservador fueron admitidos y firmaron el consentimiento informado.

1. Instrumentos de funcionamiento

1. Asegurar la disponibilidad del microscopio quirúrgico y del doppler microvascular.

2. Preparación para la operación

1. Limpie y afeite la piel inguinal/subinguinal y el escroto antes de la cirugía.
   NOTA: Antes de la cirugía, no es necesario esterilizar el sitio quirúrgico. Como procedimiento de rutina, se usa jabón para limpiar la piel inguinal/subinguinal y el escroto, y luego se usa una navaja para afeitar el área.
2. Deje que el paciente se acueste en la mesa de operaciones en posición supina después de la anestesia espinal y epidural combinada.
   NOTA: El anestesista realiza la anestesia. Los agentes anestésicos son principalmente rutinarios, aunque a veces personalizados. La elección y la dosis del agente anestésico utilizado son hechas por el anestesista.

3. Procedimiento

1. Exponga y levante el cordón espermático para sacarlo de la incisión.
   1. Realizar una incisión cutánea oblicua de 2 cm por debajo del anillo inguinal externo con un bisturí circular.
   2. Luego, diseccione el cordón espermático y colóquelo a través de la incisión con la ayuda de pinzas de apéndice (véase la figura 1).
2. Varicocelectomía microquirúrgica
   1. Lleve un microscopio quirúrgico al campo operativo y examine el cable con un aumento de potencia de 8 a 12x.
   2. Use un cuchillo eléctrico para cortar la fascia externa y las fibras cremastéricas aproximadamente 1 cm. Separe sin rodeos la fascia espermática interna con sus estructuras de los conductos deferentes y sus vasos mediante un bucle. Libar los vasos espermáticos externos con suturas de seda 4-0.
   3. Gotee una solución de lidocaína al 1% en el cordón espermático. Utilice un detector de flujo Doppler vascular intraoperatorio (ver Figura 2) para localizar las arterias espermáticas internas (se puede escuchar el sonido del "silbido" del pulso cuando el Doppler microvascular sondea la superficie arterial mientras no hay sonido en las venas).
   4. Liga dos veces todas las venas espermáticas internas con lazos de seda 4-0 y divídelas. Separe y conserve con precisión todas las arterias y linfáticos identificados por bucles (véase la figura 3). Utilice el doppler microvascular para distinguir las arterias de las venas cuando sea necesario.
3. Denervación microquirúrgica (ver figura 4)
   1. A continuación, divida cuidadosamente el músculo cremastérico anterior. Corte completamente los tejidos grasos y conectivos que rodean el cordón espermático, los vasos sanguíneos y los conductos deferentes con un cuchillo eléctrico. Identificar y preservar los conductos deferentes y sus vasos asociados.
   2. Ligar y dividir las venas vasallas unidas a los conductos deferentes cuando los vasos se agrandan. Divida las fibras cremastéricas posteriores y los componentes grasos.
4. Finalizar la operación
   1. Esqueletizar (solo quedaron las arterias testiculares, los vasos linfáticos y los conductos deferentes después de la cirugía) el cordón espermático por completo. Utilice el doppler microvascular para examinar de nuevo las arterias testiculares (véase la figura 5).
   2. Luego, vuelva a colocar manualmente el cordón en la incisión. Suturar el tejido profundo y la piel.

En total, 26 pacientes con orquialgia crónica ingresaron en la División Este del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen, Guangzhou, China, entre marzo de 2011 y junio de 2021 (Tabla 1). La edad media de los pacientes fue de 39,9 ± 13,4 años. Dentro de este grupo, 23 hombres se sometieron a MDSC unilateral y tres hombres se sometieron sucesivamente a MDSC bilateral. Antes del MDSC, todos los pacientes se sometieron a un bloqueo del cordón espermático...

La denervación microquirúrgica del cordón espermático (MDSC) es una opción quirúrgica mínimamente invasiva para el tratamiento de la orquialgia crónica tras el fracaso de los tratamientos conservadores ^7,8. La reducción o eliminación significativa del dolor se reporta en varios estudios; La tasa de alivio del dolor es de aproximadamente el 80%^4,10,11<...

Los autores no tienen nada que revelar.

Este estudio contó con el apoyo del Programa de Capacitación en Investigación Clínica, la División Este del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen (No.2019002, No.2019008).