Mikrovaskuläre Doppler-assistierte mikrochirurgische Denervierung des Samenstrangs bei der Behandlung chronischer Orchialgie

Hier stellen wir ein Protokoll zur Behandlung chronischer Orchialgie durch mikrochirurgische Denervierung des Samenstrangs vor. In Kombination mit dem Einsatz eines mikrovaskulären Dopplers können die Verfahren einfacher umgesetzt werden.

Chronische Orchialgie ist eine häufige Erkrankung in der Abteilung für Urologie und Andrologie. Die Ätiologie ist komplex und die Behandlung schwierig. In schweren Fällen ist sogar eine Orchiektomie notwendig. Die mikrochirurgische Denervierung des Samenstrangs (MDSC) ist in den letzten Jahren eine minimalinvasive und effektive Operationsmethode zur Behandlung der chronischen Orchialgie. Sein größter Vorteil ist die Erhaltung der Hoden und Nebenhoden, die Vermeidung einer möglichen Organresektion. Der Schlüssel der Operation besteht darin, das gesamte fibröse Gewebe im Samenstrang zu zerlegen und gleichzeitig die Arterien (insbesondere die Hodenarterien) und mehrere Lymphgefäße zu schützen. In Kombination mit der Verwendung von mikrovaskulärem Doppler bei der Operation können bei der Trennung der Struktur des Samenstrangs unter dem Mikroskop die Hodenarterien objektiv und genau geschützt werden (das Pfeifen des Pulses ist zu hören, wenn der mikrovaskuläre Doppler die Arterienoberfläche sondiert), während Arterienverletzungen und venöse verpasste Ligatur vermieden werden können. Auch die postoperative Blutversorgung des Hodens ist maximal gesichert. Gleichzeitig können wir furchtloser sein, wenn es darum geht, die Cremaster-Muskeln, das Fett- und Bindegewebe, das die Blutgefäße der Samenkette und den Samenleiter umgibt, zu durchtrennen, nachdem die Arterien und Lymphgefäße unter dem Mikroskop genau geschützt wurden, um schließlich den Samenstrang vollständig "skelettiert" zu erreichen (nur die Hodenarterien, die Lymphgefäße und der Samenleiter blieben nach der Operation übrig). Auf diese Weise können wir die klinisch-kurative Wirkung besser sicherstellen (gründliche Denervierung), schwerwiegende Komplikationen (Hodenatrophie) vermeiden und bessere Operationsergebnisse erzielen.

Chronische Orchialgie ist eine häufige Erkrankung, die etwa 2,5 % bis 4,8 % aller urologischen Klinikbesuche ausmacht¹, die definiert wurde als mehr als 3 Monate lang einseitige oder bilaterale Skrotalschmerzen, die das tägliche Leben beeinträchtigen und letztendlich zur Fortsetzung der Behandlung führen ^2,3. Die Ätiologie ist komplex, und bis zu 50 % der Patienten haben keine offensichtliche Ätiologie⁴. Der genaue Mechanismus ist noch unklar. Es wurde gezeigt, dass die Wallersche Degeneration der peripheren Nerven eine mögliche Ursache für chronische Schmerzen^{ist 5,6}.

Die mikrochirurgische Denervierung des Samenstrangs (MDSC) ist eine wirksame Behandlung für Patienten mit chronischer Orchialgie nach Versagen konservativer Behandlungen, insbesondere für Patienten mit einem positiven Ansprechen auf eine Samenstrangblockade (definiert als mehr als oder gleich 50 % vorübergehende Schmerzreduktion basierend auf VAS)^7,8. Der Schlüssel zur Operation besteht darin, alle Strukturen im Samenstrang mit Ausnahme der Hodenarterien, einiger Lymphgefäße und der Samenleiter zu präparieren und zu ligatisieren⁹. Manchmal ist es schwierig, kleine Hodenarterien und die inneren Samenvenen zu trennen. Es braucht etwas mehr Zeit, um die Arterien sorgfältig zu präparieren und zu erhalten.

Wir kombinieren routinemäßig den Einsatz von mikrovaskulärem Doppler während der MDSC, um Arterienverletzungen und venöse verpasste Ligatur zu vermeiden. Ein Pulspfeifen ist zu hören, wenn der mikrovaskuläre Doppler die arterielle Oberfläche sondiert, während in den Venen kein Ton zu hören ist. So kann die Schwierigkeit der Operation reduziert und die Behandlungsergebnisse verbessert werden.

Das Protokoll wurde in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki durchgeführt und von der Ethikkommission des Ersten angeschlossenen Krankenhauses der Sun Yat-sen Universität genehmigt. Patienten mit chronischer Orchialgie, bei denen die konservative Behandlung versagte, wurden aufgenommen und unterschrieben eine Einverständniserklärung.

1. Instrumente für den Betrieb

1. Stellen Sie die Verfügbarkeit des Operationsmikroskops und des mikrovaskulären Dopplers sicher.

2. Vorbereitung für den Betrieb

1. Reinigen und rasieren Sie die Leisten-/Subinguinalhaut und den Hodensack vor der Operation.
   HINWEIS: Vor der Operation muss die Operationsstelle nicht sterilisiert werden. Als Routineverfahren wird Seife verwendet, um die Leisten-/Unterleistenhaut und den Hodensack zu reinigen, und dann wird ein Rasiermesser verwendet, um den Bereich zu rasieren.
2. Lassen Sie den Patienten nach der kombinierten Spinal-Epiduralanästhesie in Rückenlage auf dem Operationstisch liegen.
   HINWEIS: Der Anästhesist führt die Anästhesie durch. Die Betäubungsmittel sind hauptsächlich routinemäßig, manchmal aber auch personalisiert. Die Wahl und die Dosis des verwendeten Anästhetikums trifft der Anästhesist.

3. Vorgehensweise

1. Legen Sie den Samenstrang frei und heben Sie ihn aus dem Schnitt heraus.
   1. Führen Sie mit einem kreisförmigen Skalpell einen 2 cm langen schrägen Hautschnitt unterhalb des äußeren Leistenrings durch.
   2. Anschließend wird der Samenstrang präpariert und mit Hilfe einer Blinddarmzange durch den Schnitt geführt (siehe Abbildung 1).
2. Mikrochirurgische Varikotektomie
   1. Nehmen Sie ein Operationsmikroskop mit in das Operationsfeld und untersuchen Sie das Kabel unter 8- bis 12-facher Vergrößerung.
   2. Schneiden Sie mit einem elektrischen Messer die äußere Faszie und die Cremasteric-Fasern ca. 1 cm ab. Trennen Sie die innere Samenfaszie mit ihren Strukturen durch eine Schlaufe stumpf von den Samenleitern und ihren Gefäßen. Ligatschen Sie die äußeren Samengefäße mit 4-0 Seidennähten.
   3. 1% ige Lidocainlösung auf den Samenstrang träufeln. Verwenden Sie einen intraoperativen vaskulären Doppler-Durchflussdetektor (siehe Abbildung 2), um die inneren Samenarterien zu lokalisieren (ein Impulspfeifton ist zu hören, wenn der mikrovaskuläre Doppler die arterielle Oberfläche sondiert, während kein Ton in den Venen zu hören ist).
   4. Ligatschen Sie alle inneren Samenvenen mit 4-0 Seidenbändern doppelt und teilen Sie sie. Trennen und erhalten Sie alle identifizierten Arterien und Lymphgefäße durch Schlingen genau (siehe Abbildung 3). Verwenden Sie bei Bedarf den mikrovaskulären Doppler, um Arterien von Venen zu unterscheiden.
3. Mikrochirurgische Denervierung (siehe Abbildung 4)
   1. Als nächstes teilen Sie vorsichtig den vorderen cremasterischen Muskel. Schneiden Sie das Fett- und Bindegewebe, das den Samenstrang, die Blutgefäße und den Samenleiter umgibt, mit einem elektrischen Messer vollständig ab. Identifizieren und erhalten Sie den Samenleiter und die zugehörigen Gefäße.
   2. Lizieren und teilen Sie die Vasallenvenen, die an den Samenleitern befestigt sind, wenn sich die Gefäße vergrößern. Teilen Sie die hinteren Kremasterfasern und Fettbestandteile.
4. Beenden Sie den Vorgang
   1. Skelettieren Sie den Samenstrang vollständig (nur die Hodenarterien, Lymphgefäße und Samenleiter blieben nach der Operation übrig). Verwenden Sie den mikrovaskulären Doppler, um die Hodenarterien erneut zu untersuchen (siehe Abbildung 5).
   2. Setze dann die Nabelschnur manuell wieder in den Schnitt ein. Vernähen Sie das tiefe Gewebe und die Haut.

Insgesamt wurden zwischen März 2011 und Juni 2021 26 Patienten mit chronischer Orchialgie in die Ostabteilung des First Affiliated Hospital der Sun Yat-sen University, Guangzhou, China, aufgenommen (Tabelle 1). Das Durchschnittsalter der Patienten lag bei 39,9 ± 13,4 Jahren. Innerhalb dieser Gruppe unterzogen sich 23 Männer einer unilateralen MDSC und drei Männer nacheinander einer bilateralen MDSC. Vor der MDSC wurden alle Patienten einer Samenstrangblockade unterzo...

Die mikrochirurgische Denervierung des Samenstrangs (MDSC) ist eine minimal-invasive chirurgische Option zur Behandlung der chronischen Orchialgie nach Versagen konservativer Behandlungen ^7,8. In verschiedenen Studien wird über eine signifikante Verringerung oder Beseitigung von Schmerzen berichtet; Die Schmerzlinderungsrate liegt bei etwa 80%^4,10,11

Die Autoren haben nichts offenzulegen.

Diese Studie wurde vom Clinical Research Training Program, der East Division des First Affiliated Hospital der Sun Yat-sen University (Nr. 2019002, Nr. 2019008), unterstützt.