Lumbosakral Sinir Kiriş Hastalığında Omurga Kısaltma Ameliyatı: Bir Cerrahi Teknik

Lumbosakral sinir kiriş hastalığı (LNBD), konjenital, iyatrojenik ve diğer faktörlere bağlı olarak lumbosakral sinirin yüksek aksiyel tansiyonunun neden olduğu bir dizi nörolojik semptomdan oluşan bir sendromdur. Burada, omurga kısaltma ameliyatı ile LNBD tedavisi için bir cerrahi teknik sunuyoruz.

Lumbosakral sinir kiriş hastalığı (LNBD), lumbosakral kemik dokusu ve sinir dokusunun gelişme hızındaki farklılıkların neden olduğu ve yavaş büyüyen sinir dokusunun uzunlamasına gerilmesine neden olan nörolojik semptomların bir sendromudur. LNBD genellikle konjenital faktörlerden kaynaklanır ve lomber spinal stenoz, lomber spondilolistezi ve iyatrojenik faktörler gibi diğer lumbosakral hastalıklarla birlikte görülür. LNBD'nin ana semptomları alt ekstremite nörolojik semptomları ve dışkı disfonksiyonudur. LNBD'nin konservatif tedavisi istirahat, fonksiyonel egzersiz ve ilaç tedavisini içerir, ancak genellikle tatmin edici klinik sonuçlar elde edemez. LNBD'nin cerrahi tedavisi ile ilgili az sayıda çalışma bildirilmiştir. Bu çalışmada omurgayı kısaltmak için posterior lomber interbody füzyon (PLIF) kullandık (0.6-0.8mm/segment). Bu, lumbosakral sinirlerin eksenel gerginliğini azalttı ve hastanın nörolojik semptomlarını hafifletti. Başlıca semptomları sol alt ekstremite ağrısı, azalmış kas kuvveti ve hipoestezi olan 45 yaşında bir erkek hastayı sunuyoruz. Yukarıdaki semptomlar ameliyattan 6 ay sonra önemli ölçüde hafifledi.

Lumbosakral sinir kiriş hastalığı (LNBD), sinir hasarı ile ilişkili bir dizi semptomdan oluşur. LNBD, konjenital gelişimsel faktörler, iyatrojenik yaralanma ve çeşitli diğer nedenlere bağlı olarak artmış lumbosakral sinir gerginliğinden kaynaklanır¹. LNBD'ye lomber disk hernisi, spinal stenoz, lomber spondilolistezi ve skolyoz² gibi diğer lumbosakral hastalıklar da eşlik edebilir. Önceki çalışmalar, sinir köklerinin uzamasına kesit alanlarında bir azalma eşlik ettiğini bulmuştur ^3,4. Elektrofizyolojik izleme, sinir iletim hızının giderek azaldığını ve sinir kökü üzerindeki gerilim arttıkça sonunda tamamen bloke olduğunu göstermiştir⁵. İnsan lumbosakral bölgesinin fizyolojik eğriliği bir yay gibidir. Aksiyel gerginliğin artması nedeniyle hastanın dural kesesi ve sinir kökleri kirişe benzer; bu nedenle LNBD aynı zamanda bowstring hastalığı¹ olarak da adlandırılır. Bel ve bacak ağrısının belirtileri, gerginliğin artmasına bağlı olarak zamanla kötüleşir.

Omurga cerrahisinin neden olduğu fizyolojik omurga eğriliği de LNBD'nin önemli bir nedenidir ^6,7. LNBD için tipik klinik semptomların ve görüntüleme bulgularının olmaması nedeniyle yetersiz tanı konulmaktadır. Patogenezine göre LNBD, gelişimsel kiriş hastalığı ve dejeneratif kiriş hastalığı olarak sınıflandırılabilir¹. Hastalığın genellikle iki insidans zirvesi vardır. İlk zirve ergenlik çağındaki çocuklardadır çünkü bu yaştaki hastalar hızlı büyüme ve gelişme evresindedir ve omurganın kemik dokusu sinir dokusundan daha hızlı büyür, bu da sinir dokusunun gerilmesine ve hastanın semptomatik hale gelmesine neden olur. Bu hastalar genellikle değişen derecelerde bel ağrısı ve alt ekstremite ağrısı ile başvururlar ^8,9. İkinci zirve, LNBD'ye genellikle diğer lumbosakral hastalıkların eşlik ettiği yaşlılardadır. Lumbosakral hastalıklar (skolyoz, lomber spondilolistezi veya lomber disk hernisi gibi) sinir kökü gerginliğinin artmasına yol açar ve bu da yaşlılarda LNBD'nin nedeni olabilir¹⁰. Sıklıkla LNBD göz ardı edilir ve sadece lumbosakral hastalıklar tedavi edilir. Bu hastalarda semptomlar genellikle daha şiddetlidir ve inatçı bel ağrısı, ayak düşmesi ve bağırsak disfonksiyonu olarak kendini gösterir¹¹.

LNBD için konservatif tedaviler arasında ilaç tedavisi, yatak istirahati ve fizyoterapi ^{yer alır 1}. Bununla birlikte, bu tedavi yöntemlerinin hiçbiri gerilmiş sinirin yüksek gerilim durumunu temelden çözemez ve genellikle beklenen terapötik etkiyi elde edemez¹². Cerrahi, LNBD için umut verici ve etkili bir tedavi yöntemidir. LNBD tedavisinde vertebrektomi ve pedikül çıkarma osteotomisi (PSO) gibi çeşitli osteotomilerin omurgayı kısalttığı bildirilmiştir13,14,15. Posterior lomber interbody füzyon (PLIF), omurga cerrahları için yaygın olarak kullanılan bir cerrahi tekniktir ve farklı omurga hastalıklarına uygulanabilir¹⁶. Diğer cerrahi tekniklerle karşılaştırıldığında, bu teknik nispeten basittir ve çoğu omurga cerrahı bu teknikte ustaca ustalaşabilir. PLIF daha yüksek güvenliğe sahiptir ve diğer dokulara zarar verme riskini azaltır¹⁷.

Burada, modifiye PLIF ile LNBD tedavisi için bir cerrahi teknik sunuyoruz. Başlıca semptomları sol alt ekstremite ağrısı, kas kuvvetinde azalma ve hipoestezi olan 45 yaşında erkek hastayı sunuyoruz.

Protokol, Hebei Tıp Üniversitesi Üçüncü Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylandı. Çalışmaya dahil edilmeden önce hastadan bilgilendirilmiş onam alındı.

1. Dahil etme ve hariç tutma kriterleri

1. Hastaları aşağıdaki dahil etme kriterlerine ve dışlama kriterlerine göre seçin.
   1. Dahil edilme kriterleri: 1) Şiddetli nörolojik semptomları olan LNBD hastaları; 2) Temel veriler, tedavi kayıtları ve görüntüleme verileri dahil olmak üzere eksiksiz klinik verilere sahip hastalar.
   2. Dışlama kriterleri: 1) bel fıtığına bağlı nörolojik semptomlar; 2) Kırık, dejenerasyon, spondilolistezis, enfeksiyon ve diğer faktörler nedeniyle daha karmaşık cerrahi teknikler.
2. Hastaların ameliyattan önce tam bir fizik muayene ve görüntüleme muayenesi aldığından emin olun ve hastaların cerrahi kontrendikasyonları olmadığını onaylayın. Her şey hazır olduğunda, hasta için ameliyatı ayarlayın.

2. Ameliyat öncesi ve cerrahi işlemler

1. Cerrahi anestezi vermeden önce hasta bilgilerini tekrar teyit edin.
2. Endotrakeal entübasyon ile genel anesteziden sonra hastayı yüzüstü pozisyona getirin ve hastanın karın boşluğundaki basıncı azaltmak için bir çerçeve kullanın. Cerrahi alanı sterilize etmek için iyodofor kullanın ve hastayı steril çarşaflarla örtün.
3. Ameliyat bölgesinde 15 cm'lik orta hat kesisinden rutin bir posterior yaklaşım kullanın.
4. Cildi ve her bir doku katmanını sırayla kesmek için bir neşter kullanın ve dokuları dikenli süreçler, vertebral laminalar ve eklem süreçleri etrafında ayırın.
5. Ekartörler yardımıyla L3, L4 ve L5 spinöz süreçlerini, lamina ve eklem süreçlerini ortaya çıkarın. Bu işlem sırasında hemostaza dikkat edin.
6. Vertebra laminanın yan kenarı ile enine işlem arasındaki üçgen oluğun tepesini tırnak giriş noktası olarak alın.
7. Görüntüleme verilerinde gösterilen pedikül açısına göre, pedikül vidalarını pedikül probunun rehberliğinde pedikül ve omur gövdesine yerleştirin. L3, L4 ve L5'e altı pedikül vidası yerleştirin.
8. Karşılık gelen segmentlerin dikenli süreçlerini, laminalarını ve eklem işlemlerini kemik bıçakları ve rongeurlarla çıkarın. Dural kese ve sinir köküne baskı yapan faktörleri ortadan kaldırmak için dural kese etrafındaki omurilik kanalındaki bağlar ve yağ gibi diğer dokuları dikkatlice soyun.
   NOT: Bu işlem sırasında sinir köklerine ve dural keseye zarar vermeyin.
9. L3 / L4 ve L4 / L5 disklerini açığa çıkardıktan sonra, yüzey fibröz halkasını çıkarmak için bir neşter ve bir rongeur kullanın ve intervertebral disk boşluğunun önündeki nükleus pulpozusu ve fibröz halkayı çıkarmak için bir küret kullanın. Son olarak, kıkırdak uç plakasının düzensiz yüzeyini düzleştirmek için uygun boyutta bir disk tıraş makinesi kullanın.
10. Hastanın rezeke edilen spinöz süreçlerden, transvers süreçlerden ve vertebral laminalarından otolog kemiği uygun büyüklükteki kafeslere doldurun ve kafesleri intervertebral boşlukların ortasına yerleştirin. Kalan otolog kemiği kafeslerin etrafına yerleştirin. Otolog kemik yetersizse, hastanın iliak kemiğinin bir kısmını alın.
11. Pedikül vidalarının eğimine uyum sağlamak için çubukları bükün, çubukları her iki taraftaki pedikül vidalarının oluğuna yerleştirin ve çubukları ve pedikül vidalarını yakından bağlamak için somunları kullanın. İntraoperatif X-ışını muayenesi ile çubukların ve pedikül vidalarının doğru konumunu onaylayın.
12. Vidalar arasındaki mesafeyi azaltmak ve omurgayı kısaltmak için kompresörler kullanın. Kısaltılmış mesafenin, kafesin intervertebral boşluğa sıkıca sabitlenmesine izin verdiğinden emin olun. Tüm somunları kilitleyin. Sinir köklerinin sıkışmadığından emin olmak için intervertebral foramendeki sinir köklerinin gerginliğini kontrol edin.
13. İnsizyon bölgesinin distal ucuna bir silikon drenaj tüpü (F18) yerleştirin ve drenaj tüpünü bir dikişle sabitleyin. Cerrahi alanı çok miktarda tuzlu su ile yıkayın. Bipolar elektrokoagülasyon ile kanamayı tamamen durdurun. Her bir doku ve cilt katmanını sırayla dikin. Son olarak, yarayı steril pansumanlarla sarın.

3. Ameliyat sonrası tedavi

1. Hastaya ameliyattan sonraki 24 saat içinde kılavuzlara göre birinci nesil sefalosporin tedavisi verin.
2. Ameliyattan iki ila üç gün sonra, drenaj hacmi 50 mL'den az olduğunda, drenaj tüpünü çıkarın.
3. Hastanın kontrendikasyonu yoksa, taburcu olana kadar derin ven trombozunu önlemek için düşük moleküler ağırlıklı heparin (4.250 IU, her gün deri altı enjeksiyon) kullanın.
4. Ameliyat sonrası derin ven ultrason taraması ile venöz tromboemboli saptanmazsa, ameliyattan 3 gün sonra hastanın torakolosakral ortez yardımıyla yürümesine izin verin. Ortezi en az 3 ay kullanın.

4. Hastaların takibi

1. Tüm hastalara ameliyattan 1-2 ay ve 6 ay sonra ayaktan tedavi görmelerini söyleyin ve fizik muayene (esas olarak duyu ve kas gücü) ve radyolojik muayene (röntgen, BT ve MRI) almalarını sağlayın.

Yarım yıldır sol alt ekstremitede ağrı ve uyuşukluk şikayeti ile başvuran 45 yaşında erkek hasta, Hebei Tıp Üniversitesi Üçüncü Hastanesi Omurga Cerrahisi Bölümü'ne sevk edildi. İlgili bilgiler kullanılmadan önce hastadan bilgilendirilmiş onam alındı. Bu hastanın ana semptomları aktivite ile kötüleşti ve dinlenme ile azaldı. Hasta, semptomlarda önemli bir rahatlama olmadan 5 ay boyunca ilaç aldı.

Bu hastaya ameliyat öncesi de...

LNBD, lumbosakral sinirin traksiyonuna ve aşırı aksiyel gerilime yol açan konjenital veya iyatrojenik faktörlerin neden olduğu bir dizi nörolojik semptomu içerir¹. LNBD'nin klinik semptomları, esas olarak alt ekstremitelerde ağrı, uyuşma ve güçsüzlük olarak ortaya çıkan alt ekstremite nörolojik semptomlarıdır. Şiddetli hastalarda perineal uyuşukluk ve dışkı disfonksiyonu olabilir. LNBD'nin görüntülenmesi genellikle ekstranöral doku lo...

Yazarların ifşa edecek hiçbir şeyi yok.

Bu çalışmada herhangi bir fon kullanılmamıştır.