腰仙神経弓弦症に対する脊椎短縮術:外科的技術

腰仙神経弓弦症(LNBD)は、先天性、医原性、およびその他の要因による腰仙神経の高い軸方向の緊張によって引き起こされる一連の神経学的症状を含む症候群です。ここでは、脊椎短縮術によるLNBDの治療のための手術技術をご紹介します。

腰仙神経弓弦症(LNBD)は、腰仙骨組織と神経組織の発達速度の違いによって引き起こされる神経症状の症候群であり、その結果、成長の遅い神経組織が縦方向に伸びます。LNBDは通常、先天性要因によって引き起こされ、腰椎脊柱管狭窄症、腰椎すべり症、医原性因子などの他の腰仙骨疾患を伴います。LNBDの主な症状は、下肢の神経症状と便機能障害です。LNBDの保存的治療には、休息、機能的運動、薬物療法が含まれますが、通常、満足のいく臨床結果を得ることはできません。LNBDの外科的治療について報告された研究はほとんどありません。この研究では、脊椎を短縮するために後部腰椎椎体間固定術(PLIF)を使用しました(0.6-0.8mm /セグメント)。これにより、腰仙神経の軸方向の張力が軽減され、患者の神経学的症状が緩和されました。本稿では、左下肢の痛み、筋力低下、感覚鈍麻を主な症状とした45歳男性患者の症例について報告する。上記の症状は手術後6ヶ月で有意に緩和されました。

腰仙神経弓弦症(LNBD)は、神経損傷に関連する一連の症状で構成されています。LNBDは、先天性の発達因子、医原性損傷、およびその他のさまざまな理由による腰仙神経の緊張の増加によって引き起こされます¹。LNBDは、腰椎椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、腰椎すべり症、脊柱側弯症^{などの他の}腰仙骨疾患を伴うこともあります2。以前の研究では、神経根の延長は、それらの断面積の減少を伴うことがわかっています^3,4。電気生理学的モニタリングは、神経伝導速度が徐々に減少し、神経根の張力が増加するにつれて最終的に完全にブロックされることを示しています⁵。人間の腰仙部の生理学的湾曲は弓のようなものです。軸方向の張力の増加により、患者の硬膜嚢と神経根は弓の弦に似ています。したがって、LNBDは弓弦病¹とも呼ばれます。腰痛や脚の痛みは、緊張が高まるため、時間の経過とともに悪化します。

脊椎手術によって引き起こされる脊椎の生理学的湾曲もLNBDの重要な原因です^6,7。LNBDの典型的な臨床症状と画像症状がないため、過小診断されています。その病因により、LNBDは発達性弓弦疾患と変性弓弦病¹に分類できます。この病気には通常、発生率のピークが2つあります。この年齢の患者は急速な成長と発達の段階にあり、脊椎の骨組織は神経組織よりも速く成長するため、神経組織が伸びて患者が症状を発症するため、最初のピークは思春期の子供です。これらの患者は通常、さまざまな程度の腰痛と下肢の痛みを呈します^8,9。2番目のピークは高齢者で、LNBDは通常、他の腰仙骨疾患を伴います。腰仙椎疾患(脊柱側弯症、腰椎すべり症、腰椎椎間板ヘルニアなど)は神経根の緊張の増加を引き起こし、これが高齢者のLNBDの原因にもなり得る¹⁰。多くの場合、LNBDは見過ごされ、腰仙骨疾患のみが治療されます。これらの患者の症状は通常より深刻で、難治性の腰痛、足の落ち込み、腸機能障害として現れます¹¹。

LNBDの保存的治療には、薬物療法、安静、理学療法¹が含まれます。しかし、これらの治療法のいずれも、伸張した神経の高緊張状態を根本的に解決することはできず、通常、期待される治療効果¹²を達成することはできません。手術はLNBDの有望で効果的な治療法です。いくつかの骨切り術は、椎骨切除術や椎弓根減算骨切り術(PSO)13,14,15など、LNBDの治療で脊椎を短縮することが報告されています。後部腰椎椎体間固定術(PLIF)は、脊椎外科医に一般的に使用される外科的技術であり、さまざまな脊椎疾患に適用できる¹⁶。他の外科技術と比較して、この技術は比較的単純であり、ほとんどの脊椎外科医はこの技術を巧みに習得することができます。PLIFは安全性が高く、他の組織を損傷するリスクを軽減します¹⁷。

ここでは、修飾PLIFによるLNBDの治療のための手術技術を紹介します。本稿では、左下肢の痛み、筋力低下、感覚鈍麻を主な症状とした45歳男性患者の症例について報告する。

このプロトコルは、河北医科大学第三病院の倫理委員会によって承認されました。インフォームドコンセントは、研究に含める前に患者から得られました。

1. 包含基準と除外基準

1. 以下の選択基準および除外基準に従って患者を選定します。
   1. 包含基準: 1)重度の神経学的症状のあるLNBD患者。2) 基礎データ、治療記録、画像データなど、完全な臨床データを有する患者
   2. 除外基準: 1) 腰椎椎間板ヘルニアによる神経学的症状;2)骨折、変性、脊椎すべり症、感染症、およびその他の要因によるより複雑な外科的技術。
2. 患者が手術前に完全な身体検査と画像検査を受けていることを確認し、患者に外科的禁忌がないことを確認します。すべての準備ができたら、患者の手術を手配します。

2. 術前・外科手術

1. 外科的麻酔を行う前に、患者情報を再確認してください。
2. 気管内挿管による全身麻酔の後、患者を腹臥位に置き、患者の腹腔内の圧力を下げるためにフレームを使用します。ヨードフォアを使用して手術領域を滅菌し、患者を滅菌シートで覆います。
3. 手術部位の正中線 15 cm 切開部を通る定期的な後方アプローチを使用します。
4. メスを使用して、皮膚と組織の各層を順番に切開し、棘突起、椎椎板、および関節突起の周りの組織を分離します。
5. リトラクターの助けを借りて、L3、L4、およびL5の棘突起、椎弓板、および関節突起を露出させます。この過程で止血に注意してください。
6. 椎骨板の外側の端と横突起との間の三角形の溝の頂点を釘の入口点として取ります。
7. 画像データに示されている椎弓根の角度に従って、椎弓根プローブの指導の下で椎弓根ネジを椎弓根と椎体に配置します。6本の椎弓根ネジをL3、L4、L5に挿入します。
8. 対応するセグメントの棘突起、椎弓板、および関節突起を骨ナイフとロンジャーで切除します。硬膜嚢の周りの脊柱管にある靭帯や脂肪などの他の組織を慎重に剥がし、硬膜嚢と神経根を圧迫する要因を排除します。
   注:このプロセス中に神経根と硬膜嚢を損傷しないでください。
9. L3/L4とL4/L5の椎間板を露出させた後、メスとロンジャーで表面の線維リングを切除し、キュレットで椎間板腔前の髄核と線維リングを切除します。最後に、適切なサイズのディスクシェーバーを使用して、軟骨終板の凹凸のある表面を滑らかにします。
10. 切除された患者の棘突起、横突起、および椎骨椎弓板からの自家骨を適切なサイズのケージに充填し、ケージを椎間腔の中央に配置します。残りの自家ボーンをケージの周りに置きます。自家骨が不足している場合は、患者の腸骨の一部を採取します。
11. 茎ネジの傾きに合わせてロッドを曲げ、両側の茎ネジの溝にロッドを置き、ナットを使用してロッドと茎ネジをしっかりと接続します。ロッドと椎弓根スクリューの正しい位置を術中X線検査で確認してください。
12. コンプレッサーを使用して、ネジ間の距離を縮め、背骨を短くします。距離を短くすると、ケージが椎間空間にしっかりと固定できることを確認してください。すべてのナットをロックします。椎間孔の神経根の張力をチェックして、神経根が圧迫されていないことを確認します。
13. 切開部位の遠位端にシリコンドレナージチューブ(F18)を留置し、ドレナージチューブを縫合糸で固定します。手術野を大量の生理食塩水で洗い流します。バイポーラ電気凝固術で出血を完全に止めます。組織と皮膚の各層を順番に縫合します。最後に、滅菌包帯で傷口に包帯を巻きます。

3. 術後の治療

1. 手術後24時間以内に、ガイドラインに従って患者に第1世代のセファロスポリン治療を行います。
2. 手術後2〜3日で、ドレナージ量が50mL未満になったら、ドレナージチューブを抜いてください。
3. 禁忌がない場合は、低分子ヘパリン(4,250IU、毎日皮下注射)を使用し、退院まで深部静脈血栓症を予防します。
4. 術後の深部静脈超音波スキャンで静脈血栓塞栓症が検出されない場合は、手術の3日後に胸腰仙椎装具の助けを借りて患者が歩くことができます。装具を少なくとも3か月間使用してください。

4. 患者様のフォローアップ

1. 手術後1〜2か月と6か月後に外来で経過観察を受けるようにすべての患者に指示し、身体検査(主に感覚と筋力)と放射線検査(X線、CT、MRI)を確実に受けるようにします。

左下肢の痛みとしびれを半年間訴えていた45歳の男性患者が河北医科大学第三病院脊椎外科に紹介されました。関連情報を使用する前に、患者からインフォームドコンセントが得られました。この患者の主な症状は活動とともに悪化し、安静とともに減少しました。患者は5ヶ月間投薬を受けましたが、症状は大幅に緩和されませんでした。

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