Хирургические методики оптимизации овариального резерва при лапароскопической цистэктомии при эндометриоме яичников. Этот протокол описывает несколько методов сохранения фертильности, выполняемых во время цистэктомии для эндометриомы яичников. Эти методы демонстрируют способы ограничения хирургического повреждения ткани яичников, позволяют полностью оценить анатомию таза, а также выявить и лечить патологию половых путей.
Ниже приведен пример пациента, полученный с письменного информированного согласия на использование и публикацию медицинских данных, видео и связанных с ними изображений в образовательных и научных целях. Этот протокол соответствует руководящим принципам Комитета по этике человеческих исследований нашего учреждения. Мы обсудим случай 32-летней женщины, желающей будущей фертильности.
У нее есть биопсийный эндометриоз от предыдущей диагностической процедуры, которая оставила ее болезнь неполностью резецированной и привела к рефрактерной боли с медицинской точки зрения. Она была кандидатом на минимально инвазивный подход к резекции эндометриоза. Шаг первый, предоперационная оценка.
Каждый пациент должен пройти личную консультацию, чтобы получить тщательный анамнез и физический осмотр. Кроме того, пациент должен пройти скрининг, чтобы определить, какое предоперационное исследование визуализации может быть полезным. Трансвагинальное УЗИ является стандартным методом визуализации, поскольку оно обычно обеспечивает адекватную визуализацию и разрешение матки, заднего тупика, правого придатка и левого придатка.
Стационарные пациенты с эндометриозом рассматривают возможность получения МРТ для оценки наличия патологии придатков, аденомиоза, гидронефроза и признаков глубокого инфильтрирующего эндометриоза, что может потребовать дальнейшего хирургического планирования. Эти результаты могут быть надежно оценены только с помощью ультразвука у большинства пациентов с опытным радиологом и помощью в подготовке кишечника. Определите, является ли пациент подходящим кандидатом на хирургическое вмешательство.
Показания к цистэктомии включают размер более четырех сантиметров с болью или бесплодием или размер менее четырех сантиметров с рефрактерной болью с медицинской точки зрения или беспокойство о количестве фолликулов или доступности во время вспомогательной репродукции. У пациента не должно быть других хирургических противопоказаний. Этот пациент имел поражения до пяти сантиметров плюс рефрактерную боль с медицинской точки зрения и, таким образом, был кандидатом на цистэктомию.
Пациент должен быть проинформирован о потенциальных рисках и преимуществах предлагаемой операции. Более полная резекция рискует дальнейшим снижением овариального резерва. Пациент должен быть проинформирован о вариантах лечения в отношении аномальных сальпингов.
В случаях глубокого инфильтрирующего эндометриоза необходимо учитывать значительную хирургическую заболеваемость и необходимость резекции кишечника. После обсуждения информированного согласия этот пациент выбирает диагностическую лапароскопию, иссечение эндометриоза, цистэктомию, хромопертубацию и, возможно, сальпингэктомию. Теперь мы начинаем демонстрацию показанных оперативных шагов во время операций по резекции эндометриомы с обсуждения обследования под наркозом и диагностической лапароскопии.
После обследования под наркозом создайте пневмоперитонеум стандартными методиками, с записью либо периумбилически, либо в точке Палмера, как обозначено вами и P на рисунке. Поместите по крайней мере два дополнительных нижних брюшных порта, как показано здесь на рисунке. Во-первых, выполнить диагностическую лапароскопию, чтобы исключить хирургическое повреждение и выявить анатомию, спайки и возможные эндометриозные имплантаты в брюшной полости.
Поместите маточный манипулятор и используйте крутое положение Тренделенбурга для оптимизации визуализации тазовых структур. Систематически оценивать все тазовые структуры и пространства. В диагностических целях проводят биопсию всех возможных эндометриоидных имплантатов.
Эндометриоз может быть оценен для надежного описания состояния пациентки, используя либо пересмотренную систему Американского общества репродуктивной медицины, либо индекс фертильности эндометриоза, который наиболее подходит для прогнозирования результатов фертильности. Часто адгезиолиз требуется для адекватного воздействия. Лизис спаек позволяет адекватно обрабатывать ткани.
Как только размещение порта является оптимальным, готовится к рассечению спаек для обнажения придатков. Разделите целующиеся яичники и лизируйте трубные спайки. Начните с тупого рассечения из здоровой ткани проксимально, работая в направлении плотных спаек и аномальной анатомии.
Триангулят приложил усилия, чтобы обеспечить эффективное рассечение. Атравматические захватчики могут применять тягу к чувствительным тканям, в то время как всасывающий ирригатор может толкать, размахивать, гидрорассектировать и аспирировать для улучшения визуализации. Продолжайте вдоль плоскости рассечения до тех пор, пока она больше не может быть легко развита тупо.
Используйте ножницы или энергетические устройства, такие как ультразвуковые ножницы, для рассечения плотных спаек. Обеспечьте полную длину труб от спаек, в том числе фимбрий. При работе в непосредственной близости от основных структур хирург должен быть готов выполнить забрюшинную диссекцию и уретеролиз для безопасной идентификации анатомии до разделения адгезивных структур.
Следующим шагом является оценка проходимости половых путей. Мы демонстрируем это с помощью хромопертубации. Через маточный манипулятор вводят разбавленный метиленовый синий.
Лапароскопически оценивают растяжение маточной трубы и разлив красителя из фимбрий. Когда проходимость маточных труб не проявляется, обеспечьте удовлетворительный фимбриолиз. Затем используйте атравматические захватчики, чтобы закрыть патентную трубку проксимально.
Это будет способствовать протеканию красителя через контралатеральную сторону. Наконец, хирург может заменить маточный манипулятор на специальный катетер, обычно используемый во время гистеросальпингограммы для повторного ослабления. После того, как патология маточных труб выявлена и оценена, рассмотрите возможность удаления больных участков, если это соответствует плану операции.
Здесь мы выполняем частичную правую сальпингэктомию после идентификации инфундибулопелвической связки, помеченной звездой. Обнажив трубку захватчиками, начинайте рассечение просвета трубы от мезосальпинкса на его фимбриированном конце. Ограничьте количество иссечения мезосальпинкса, чтобы сохранить анастомотические сосудистые связи, которые снабжают ткань яичников.
Достигнув перешейка, пройдите по всему просвету трубы, чтобы завершить этот шаг. Пациентка должна быть проинформирована о своем трубном состоянии, а также о наличии любой оставшейся трубной ткани после операции. Следующим шагом является цистэктомия при эндометриоме яичников.
Разделите оставшиеся спайки, чтобы освободить яичник. Любое нарушение стенки кисты эндометриомы даст жидкость шоколадного цвета. Приподнимите яичник с помощью захватов, чтобы облегчить обнажение поражения.
Разрезать самый тонкий участок коры яичников, чтобы обнажить стенку кисты. В этом примере эндометриому затем дренируют для идентификации плоскости расщепления. Используя вытяжение и встречное вытяжение, отделите стенку кисты от нормальной паренхимы яичника.
Этот этап затруднен, так как стенка адгезивной кисты часто удаляется с нормальной тканью яичника. Эффективное рассечение требует близкого размещения захватов с приложенной силой, перпендикулярной плоскости рассечения. Это позволит избежать разрыва.
В этом примере оптимальная техника также использовала бы захваты, размещенные на стороне яичника, ближе всего к плоскости рассечения. После полного иссечения оценить оперативную кровать на предмет гемостаза. Используйте обильное орошение и аспирацию, чтобы удалить гемоперитонеум и оценить наличие активного кровотечения.
Начните с наблюдения за яичником в течение одной-трех минут, когда активируется каскад эндогенной коагуляции. Если кровотечение продолжается, попробуйте местные кровоостанавливающие средства. Рассмотрите возможность наложения швов при активно кровоточащих поражениях сосудов.
В примере нашего пациента мы применили сфокусированную ультразвуковую энергию, поскольку нас заверили в безопасном запасе от мочеполовых и желудочно-кишечных структур. Хирурги должны свести к минимуму применение энергии к чувствительным тканям, таким как яичник и связанное с ним кровоснабжение. Рассмотрим источники с наименьшим потенциалом для бокового теплового распространения, такие как лазерное испарение с углекислым газом, ультразвуковая энергия, за которой следует биполярная и, наконец, монополярная электрохирургия, которая имеет наибольший потенциал для сопутствующего повреждения и непреднамеренного повреждения.
Как только гемостаз будет обеспечен, соберите все образцы для извлечения в мешок, чтобы снизить риск эндометриоза портового участка. Удаление образцов должно осуществляться под прямой визуализацией. Устранение оставшихся участков эндометриоза.
Конкретные подходы и методы для этого варьируются в зависимости от места имплантации. Перитонеальные имплантаты могут быть биопсированы и удалены, в то время как удаление глубокого заболевания, которое не может быть выбрито, может потребовать координации со специалистами, такими как урологические или колоректальные хирурги. Подтвердить гемостаз на операционной кровати.
Фасциальные дефекты размером более одного сантиметра закрываются с последующим закрытием кожи. Общее оперативное время составило 251 минуту. По оценкам, общая кровопотеря составила 200 куб. см.
Восстановительный период был неосложненным и гистопатологическое исследование выявило правый гидросальпинкс с паратубальной кистой, двустороннюю эндометриому размером 3,7 и 4,5 сантиметра и ткань яичника. В заключение, это подробный протокол, описывающий шаги, необходимые для выполнения лапароскопической цистэктомии яичников при эндометриоме с использованием фертильно-щадящего подхода. Хирургическое лечение эндометриоза благоприятствует диагностике, иссечению заболевания, что уменьшает рефрактерную боль, рецидив и улучшает показатели спонтанной беременности.
Цистэктомия может быть полезна пациентам, использующим вспомогательные репродуктивные технологии. Однако иссечение следует проводить только в том случае, если ожидается, что пациентка будет иметь достаточный овариальный резерв после операции. Хирург должен сбалансировать удовлетворительное удаление патологии яичников для лечения симптомов, ограничивая ятрогенное повреждение нормальной паренхимой яичника.
Проходимость маточных труб часто оценивается, и управление должно быть адаптировано к репродуктивным планам пациента.
