Técnicas quirúrgicas para optimizar la reserva ovárica durante la cistectomía laparoscópica para el endometrioma ovárico. Este protocolo describe varias técnicas de preservación de la fertilidad realizadas durante la cistectomía para el endometrioma ovárico. Estas técnicas demuestran formas de limitar el daño quirúrgico al tejido ovárico, permiten una evaluación completa de la anatomía pélvica e identifican y tratan la patología del tracto genital.
Lo siguiente se demuestra con un ejemplo de paciente obtenido con consentimiento informado por escrito para el uso y publicación de datos médicos, videos e imágenes relacionadas con fines educativos y científicos. Este protocolo sigue los lineamientos del Comité de Ética en Investigación Humana de nuestra institución. Discutiremos el caso de una mujer de 32 años que desea fertilidad futura.
Ella tiene endometriosis probada por biopsia de un procedimiento de diagnóstico previo, que dejó su enfermedad incompletamente resecada y resultó en dolor médicamente refractario. Ella era una candidata para el enfoque mínimamente invasivo para la resección de la endometriosis. Paso uno, la evaluación preoperatoria.
Cada paciente debe completar una consulta en persona para obtener una historia completa y un examen físico. Además, el paciente debe ser examinado para determinar qué estudio de imágenes preoperatorias puede ser útil. La ecografía transvaginal es una modalidad de imagen estándar, ya que generalmente proporciona una visualización y resolución adecuadas del útero, el callejón sin salida posterior, los anexos derechos y los anexos izquierdos.
Los pacientes hospitalizados con endometriosis, consideren la posibilidad de obtener una resonancia magnética para evaluar la presencia de patología anexial, adenomiosis, hidronefrosis y evidencia de endometriosis infiltrante profunda, que puede requerir una planificación quirúrgica adicional. Estos hallazgos pueden evaluarse de manera confiable con ultrasonido solo en la mayoría de los pacientes con un radiólogo experimentado y ayuda para la preparación intestinal. Determinar si el paciente es un candidato quirúrgico apropiado.
Las indicaciones para la cistectomía incluyen un tamaño superior a cuatro centímetros con dolor o infertilidad o un tamaño inferior a cuatro centímetros con dolor médicamente refractario o preocupación por el recuento de folículos o la accesibilidad durante la reproducción asistida. El paciente no debe tener otras contraindicaciones quirúrgicas. Este paciente presentaba lesiones de hasta cinco centímetros más dolor médicamente refractario y por lo tanto era candidato a cistectomía.
El paciente debe ser informado sobre los riesgos y beneficios potenciales de la cirugía propuesta. Una resección más completa corre el riesgo de una mayor disminución de la reserva ovárica. El paciente debe ser informado de las opciones de manejo con respecto a los salpinges anormales.
En los casos de endometriosis infiltrante profunda, se debe abordar la morbilidad quirúrgica significativa y la necesidad de resección intestinal. Después de una discusión de consentimiento informado, este paciente elige una laparoscopia diagnóstica, escisión de endometriosis, cistectomía, cromopertubación y posiblemente salpingectomía. Ahora comenzamos nuestra demostración de los pasos quirúrgicos indicados durante las cirugías para la resección del endometrioma con la discusión del examen bajo anestesia y la laparoscopia diagnóstica.
Después de un examen bajo anestesia, cree un neumoperitoneo con técnicas estándar, con entrada ya sea periumbilicalmente o en el punto de Palmer, como lo denotan usted y P en la figura. Coloque al menos dos puertos abdominales inferiores adicionales, como se muestra aquí en la figura. Primero, realice una laparoscopia diagnóstica para excluir la lesión quirúrgica e identificar la anatomía, las adherencias y los posibles implantes de endometriosis en la cavidad peritoneal.
Coloque un manipulador uterino y utilice la posición empinada de Trendelenburg para optimizar la visualización de las estructuras pélvicas. Evaluar sistemáticamente todas las estructuras y espacios pélvicos. Para fines de diagnóstico, realice una biopsia de todos los posibles implantes endometriósicos.
La endometriosis se puede calificar para describir de manera confiable la condición del paciente utilizando el Sistema Revisado de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva o el Índice de Fertilidad de Endometriosis, que es el más apropiado para predecir los resultados de fertilidad. A menudo, se requiere adhesiólisis para una exposición adecuada. La lisis de las adherencias permite un manejo adecuado de los tejidos.
Una vez que la colocación del puerto es óptima, preparado para diseccionar adherencias para exponer los anexos. Divida los ovarios besantes y lise las adherencias tubáricas. Comience con la disección contundente del tejido sano proximalmente, trabajando hacia adherencias densas y anatomía anormal.
Triangulate aplicó fuerzas para permitir una disección eficiente. Los agarradores atraumáticos pueden aplicar tracción a tejidos sensibles, mientras que el irrigador de succión puede empujar, barrer, hidrodiseccionar y aspirar para una visualización mejorada. Continúe a lo largo de un plano de disección hasta que ya no se pueda desarrollar fácilmente sin rodeos.
Use tijeras o dispositivos de energía como cizallas ultrasónicas para diseccionar adherencias densas. Asegúrese de que la longitud completa de la trompa se libere de adherencias, incluidas las fimbrias. Cuando trabaje cerca de estructuras principales, el cirujano debe estar preparado para realizar la disección retroperitoneal y la ureterólisis para la identificación segura de la anatomía antes de dividir las estructuras adherentes.
El siguiente paso es evaluar la permeabilidad del tracto genital. Lo demostramos con la cromopertubación. A través del manipulador uterino, inyecte azul de metileno diluido.
Evaluar laparoscópicamente para detectar la distensión de la trompa de Falopio y el derrame de colorante de las fimbrias. Cuando no se demuestre la permeabilidad tubárica, asegure una fimbriólisis satisfactoria. A continuación, use pinzas atraumáticas para ocluir el tubo permeable proximalmente.
Esto favorecerá el flujo de tinte a través del lado contralateral. Finalmente, el cirujano puede reemplazar el manipulador uterino por un catéter dedicado comúnmente utilizado durante la histerosalpingografía para volver a intentar la distensión. Después de identificar y evaluar la patología tubárica, considere la extirpación de las porciones enfermas si es consistente con el plan quirúrgico.
Aquí, realizamos una salpingectomía derecha parcial después de la identificación del ligamento infundibulopélvico, marcado con una estrella. Exponiendo el tubo con agarradores, comience la disección de la luz tubárica del mesosalpinx en su extremo fimbriado. Limite la cantidad de consumo de mesosalpinx para preservar las conexiones vasculares anastomóticas que suministran tejido ovárico.
Al llegar al istmo, transecte a través de toda la luz tubárica para completar este paso. La paciente debe ser informada de su estado tubárico, así como de la presencia de cualquier tejido tubárico restante después de la cirugía. El siguiente paso es la cistectomía para el endometrioma ovárico.
Divida las adherencias restantes para liberar el ovario. Cualquier interrupción de la pared del quiste del endometrioma producirá líquido de color chocolate. Elevar el ovario con agarradores para facilitar la exposición de la lesión.
Incise la porción más delgada de la corteza ovárica para exponer la pared del quiste. En este ejemplo, el endometrioma se drena para identificar el plano de escisión. Usando tracción y contratracción, separe la pared del quiste del parénquima ovárico normal.
Este paso es difícil, ya que la pared del quiste adherente a menudo se elimina con tejido ovárico normal. La disección eficiente requiere la colocación cercana de agarradores con fuerza aplicada perpendicular al plano de disección. Esto evitará el desgarro.
En este ejemplo, la técnica óptima también habría utilizado agarradores colocados en el lado ovárico, más cercano al plano de disección. Después de la escisión completa, evalúe el lecho operatorio para la hemostasia. Use irrigación copiosa y aspiración para extirpar el hemoperitoneo y evaluar el sangrado activo.
Comience observando el ovario durante uno a tres minutos a medida que se activa la cascada de coagulación endógena. Si el sangrado continúa, pruebe con agentes hemostáticos tópicos. Considere la posibilidad de suturar para lesiones vasculares que sangran activamente.
En el ejemplo de nuestro paciente, aplicamos energía ultrasónica enfocada ya que se nos aseguró un margen seguro lejos de las estructuras genitourinarias y gastrointestinales. Los cirujanos deben minimizar la aplicación de energía a los tejidos sensibles, como el ovario y su suministro de sangre relacionado. Considere las fuentes con el menor potencial de propagación térmica lateral, como la vaporización láser con dióxido de carbono, energía ultrasónica, seguida de la electrocirugía bipolar y, por último, monopolar, que tiene el mayor potencial de daños colaterales y lesiones inadvertidas.
Una vez que se asegure la hemostasia, reúna todas las muestras para su recuperación en una bolsa para reducir el riesgo de endometriosis en el sitio del puerto. La eliminación de muestras debe estar bajo visualización directa. Abordar los sitios restantes de endometriosis.
Los enfoques y técnicas específicos para esto varían, dependiendo del sitio de implantación. Los implantes peritoneales pueden ser biopsiados y despojados, mientras que la eliminación de enfermedades profundas que no se pueden afeitar puede requerir coordinación con especialistas, como cirujanos urológicos o colorrectales. Confirmar hemostasia en el lecho operatorio.
Los defectos fasciales mayores de un centímetro se cierran, seguidos del cierre de la piel. El tiempo operativo total fue de 251 minutos. Hubo una pérdida total estimada de sangre de 200 cc.
El período de recuperación fue sencillo y el examen histopatológico reveló un hidrosalpinx derecho con quiste paratubal, endometrioma bilateral de 3,7 y 4,5 centímetros, y tejido ovárico. En conclusión, este es un protocolo detallado que describe los pasos necesarios para realizar una cistectomía ovárica laparoscópica para el endometrioma utilizando un enfoque ahorrador de fertilidad. El manejo quirúrgico de la endometriosis se favorece para el diagnóstico, la escisión de la enfermedad, lo que reduce el dolor médicamente refractario, la recurrencia y mejora las tasas de embarazo espontáneo.
La cistectomía puede ser útil en pacientes que buscan tecnologías de reproducción asistida. Sin embargo, la escisión solo debe realizarse si se espera que la paciente tenga una reserva ovárica adecuada después de la operación. El cirujano debe equilibrar la eliminación satisfactoria de la patología ovárica para tratar los síntomas al tiempo que limita el daño iatrogénico al parénquima ovárico normal.
La permeabilidad tubárica se evalúa con frecuencia y el manejo debe adaptarse a los planes reproductivos de la paciente.
