9.2 : Назначение медицинских записей I

Жизненно важной целью медицинских записей является предоставление полного и точного отчета об истории болезни пациента, включая коммуникацию, назначения диагностики и лечения, планирование ухода, исследования и проверку качества.

Вот примеры того, как медицинские записи служат этим целям:

• Коммуникация: Медицинские записи являются важнейшим инструментом коммуникации между различными членами медицинской команды. Эти записи помогают обеспечить пациентам наилучший уход, обеспечивая непрерывность связи между различными отделениями, участвующими в их лечении. Предоставляя полное представление об истории болезни пациента, текущем состоянии здоровья и текущем лечении или приеме лекарств, медицинские записи помогают минимизировать ошибки, повышать эффективность и снижать риск недопонимания между поставщиками медицинских услуг.
• Поддержка принятия диагностических и терапевтических решений: Медицинские записи играют решающую роль в здравоохранении, облегчая рассмотрение диагностических и терапевтических назначений. Точно описывая историю болезни пациента, медицинские работники могут принимать обоснованные решения о том, какие диагностические тесты и какое лечение назначить.
• Планирование ухода: Записи необходимы для планирования и оказания помощи пациентам. Исходные данные и текущий прогресс документируются, чтобы информировать медицинский персонал о потребностях пациента и дать им возможность иметь полную информацию, чтобы сделать выбор, обеспечивая наилучший уход, соответствующий индивидуальным целям пациента.
• Справочные материалы для исследований: Записи имеют решающее значение как ценный справочный материал для исследовательских целей. Они способствуют разработке новых и инновационных подходов к уходу за пациентами, одновременно значительно расширяя профессиональные навыки в различных областях знаний.
• Например, в недавнем исследовании, опубликованном в «Журнале инновационного здравоохранения», исследователи подчеркнули решающую роль расширенных медицинских записей в улучшении ухода за пациентами. В ходе исследования было проанализировано более 10 000 записей пациентов из нескольких больниц, причем особое внимание уделялось результатам лечения и демографическим характеристикам пациентов. Результаты выявили новые закономерности в прогрессировании заболеваний и эффективности лечения, особенно при хронических заболеваниях, таких как диабет и болезни сердца. Используя эти записи, исследователи могли бы предложить новые протоколы лечения, что значительно улучшило бы показатели выздоровления пациентов. Это исследование показывает, как тщательное ведение медицинских записей может стать живительным источником ресурсов для исследований, ведущих к революционным достижениям в здравоохранении.
• Кроме того, медицинские записи служат краеугольным камнем для изучения и анализа, позволяя специалистам облегчить принятие обоснованных решений и способствовать постоянному совершенствованию ухода за пациентами.
• Проверка и обеспечение качества: Медсестринская документация, важнейший компонент медицинской документации, является неотъемлемой частью оценки качества медицинской помощи. Агентства по аккредитации, такие как Joint Commission International (JCI) и Национальный комитет по обеспечению качества (NCQA), проводят аудит чартов и записей в рамках программы обеспечения качества для проверки эффективности работы медсестры в обеспечении качественного ухода за пациентами. Эти проверки помогают выявить пробелы или ошибки в уходе за пациентами, помогая улучшить общее качество предоставляемой помощи. Просматривая медицинские записи, агентства по аккредитации могут оценить соблюдение медсестрой протоколов, точность документирования информации о пациенте и эффективность предоставляемой помощи.

Подводя итог, медицинские записи — это многогранные инструменты, которые поддерживают эффективную коммуникацию, принятие решений, планирование лечения, исследования и обеспечение качества в системе здравоохранения. Они способствуют достижению общей цели – обеспечить пациентам наилучший уход, сохраняя при этом точность, эффективность и постоянное совершенствование практики здравоохранения.